Bài Giảng Đặt Nội Khí Quản Khó Cần Linh Hoạt

• Đặt NKQ khó có thể biết trước hoặc không biết trước.không được biết trước, thường người thầy thuốc lúng túng, hốt hoảng do: nghiệm... hết khoang miệng, phân độ Lehan & Cormak độ IV ống

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN KHÓ

CẦN LINH HOẠT Nguyễn Thành*, Nguyễn Thị Lan Hương*, Nguyễn Văn Huấn*, Nguyễn Đồng**, Nguyễn Văn Chừng***

* Khoa gây mê hồi sức BVĐK tỉnh Bình Định

** Phó Giám đốc BVĐK tỉnh Bình Định

*** Gs.Ts Nguyễn Văn Chừng, nguyên chủ nhiệm bộ môn GMHS đại học Y dược Tp HCMH

• NKQ khó là một tình huống cấp cứu khẩn trương đường thở,

thường gặp trong gây mê và hồi sức.

• Tỉ lệ đặt ống nội khí quản khó chiếm khoảng 0,5%-2% các

trường hợp gây mê phẫu thuật

• Đặt NKQ thất bại khoảng từ 1/1000 – 1/2000 trường hợp PT

• Trên thế giới, tỷ lệ tử vong được quy cho thất bại đặt ống nội khí quản khó là 5/100.000 và đứng hàng thứ ba về biến chứng hô

hấp gây tử vong.

• Tỷ lệ tử vong do không thể thông khí, không thể đặt được ống NKQ (can not ventilation, can not intubation) chiếm khoảng

5,9% các trường hợp tử vong do gây mê

• Đặt NKQ khó có thể biết trước hoặc không biết trước.

không được biết trước, thường người thầy thuốc lúng túng, hốt hoảng do:

nghiệm

Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu

sau: Đánh giá thái độ xử trí khi đứng trước một số tình

đường thở khó “ đặc biệt”

BỆNH ÁN LÂM SÀNG VÀ BÀN LUẬN

Bệnh án 1:

U nắp thanh môn, mổ chương trình PPVC:GM NKQ

khi ngủ, thở rít, khi ngủ phải nằm nghiêng để thở U

lớn nắp thanh môn to bằng quả cam, kích thước # 4x5

cm phân độ Lehan & Cormak độ IV

được gây mê NKQ, tím tái, SpO2 25-30%, đặt NKQ >

3 lần bởi Bs và CNGM có kinh nghiệm thất bại

hết khoang miệng, phân độ Lehan & Cormak độ IV

ống nội soi TQ mềm, lighted stylet, video laryngoscope, đặt NKQ ngược dòng và cuối cùng mở khí quản cấp cứu

• Thực tiễn và điều kiện cơ sở: chúng tôi có thể áp dụng: đặt NKQ ngược dòng và mở khí quản cấp cứu

đặt NKQ ngược dòng bằng bộ catheter t/m TW 1 nòng của B/Braun BN của chúng tôi PT-TMH và PP đặt

ngược dòng đã thành công Tỷ lệ đặt NKQ khó tuỳ

theo từng tác giả, thay đổi từ 0,5%-13,6%, nhưng có

thể tăng tới 15- 20% ở những bệnh nhân phẫu thuật

TMH và RHM

Ở Úc tần suất đặt NKQ khó là 1-2% trong dân số, 2-3% trong sản khoa, đặt thất bai 0,05-0,2-3% Tỷ lệ đặt

thất bại tăng lên trong PT tuyến giáp, ung thư giáp, ở

BN bỏng vùng mặt cổ, BN béo phì, sản khoa

Bệnh án 2.

VFM muộn do thủng tạng rỗng/ k vòm họng gây cứng khớp thái dương hàm, mổ cấp cứu PPGM:GM-NKQ

nhân mở không đút lọt ngón tay út, độ há miệng

<0,5cm do dính khớp thái dương hàm

SpO2 99%, mạch, huyết áp ổn định Đặt mò đường mũi 2 lần thất bại

ống nội soi thanh quản mềm, đặt NKQ ngược dòng và cuối cùng mở khí quản cấp cứu

• Thực tiễn và điều kiện cơ sở: chỉ cho phép chúng tôi có thể áp dụng: đặt NKQ ngược dòng đường mũi và cuối cùng mở khí quản cấp cứu.

• Xử trí - kết quả và bàn luận: Đặt NKQ ngược dòng đường mũi: cách đặt như trường hợp 1 sau đó đặt 1 sonde dạ dày từ mũi

xuống và nối với dây catheter tại khoang miệng Tiến hành

luồn NKQ qua sonde dạ dày xuống Kết quả tốt, không cần

phải mở KQ cấp cứu, phẫu thuật an toàn Trong thực hành gây

mê phẫu thuật hàng ngày chúng ta gặp xử trí đặt NKQ khó

không phải là ít, nhưng trong một số trường hợp đặc biệt và sự đánh giá NKQ khó cũng như tiên lượng NKQ khó trước khi

gây mê chưa đúng, chưa được đánh giá kỹ gây cho người làm gây mê lúng túng, bối rối trong khi xử trí

Bệnh án 3.

chẩn đoán: Nang nhái sàn miệng

PP VC: GM- NKQ

bệnh nhị khi ngủ phải nằm sấp hoặc nghiêng để thở, thở

có tiếng rít thanh môn Khám thấy lưỡi to, nang nhái đẩy lưỡi choán hết khoang miệng, không nhìn thấy 2 dây

thanh, amydale, khẩu cái mềm

mê cho ngủ bằng sevoflurane qua mặt nạ vài phút sau

bệnh nhi tím đen ngay, SpO2 không đo được, rút lõm

lồng ngực, có tiếng rít thanh môn

• Về mặt lý thuyết: Chọc 1 kim luồn 18G qua màng giáp nhẫn bơm ôxy vào phổi cấp cứa khẩn cấp Đặt mask TQ cấp cứu ?? , đặt NKQ ngược dòng???

lý thuyết ở bệnh này

- Cho BN nằm nghiêng sang một

bên ngay, bóp bóng với oxy 100%,

cắt thuốc mê cho BN tỉnh lại

- Nhanh chóng hút dịch trong nang nhái,

vừa hút dịch vừa bóp bóng (100 ml dịch màu hơi nâu

sẫm)

lúc này khoang miệng rộng, thấy rõ lỗ thanh môn và 2 dây thanh, tiến hành GM NKQ thành công Như

chúng ta biết đối với trẻ em khả năng dự trữ oxy kém

khi mà cố gắng đặt NKQ sẽ gây co thắt thanh khí phế quản, phù thanh môn sẽ gây nguy hiểm đến tính mạng của trẻ

(can not ventilate, can not intubate, tần suất 0.01%), lúc này dẫn tình trạng bệnh đến nguy kịch, tổn thương não nặng hay tử vong, tỷ lệ tử vong do đặt NKQ khó ( 1/100.000)

• Với tình huống này nếu người gây mê không bình tĩnh, không có kinh nghiệm, không linh hoạt để xử trí ngay thì có thể gây tổn thương não nặng do thiếu ôxy, thậm chí kể cả tử vong cho người bệnh Đặc biệt người trực tiếp gây mê lúc này rất lo sợ và lúng túng, do đó chúng

ta nên gọi ngay nhiều người để hỗ trợ cấp cứu

kín mất lỗ thanh môn nên chúng tôi cho trẻ nằm

nghiêng và chọc hút dịch trong nang để giải phóng

đường thở đồng thời cắt thuốc mê cho trẻ tỉnh lại để

kiểm tra lại khả năng thông khí của trẻ khi nằm ngửa trở lại

2 Bệnh nhân biết trước đặt NKQ khó

Bệnh án 4.

- Chẩn đoán: sẹo bỏng co rút vùng mặt cổ

- PP VC; GM- NKQ

<2 cm, sẹo bỏng co rút đẩy lệch khí quản, khoảng cách cằm giáp 2,5 đẩy lệch vị trí giải phẫu của khí quản

• Về mặt lý thuyết: có thể dùng ống nội soi TQ mềm, đặt

mò đường mũi, đặt NKQ ngược dòng, mở khí quản cấp cứu

thất bại, đặt NKQ ngược dòng và cuối cùng mở khí

quản

nhẫn, xit xylocaine 2% khoang miêng và mũi Sau đó đặt mò đường mũi 2 lần thất bại, tiến hành đặt NKQ

ngược dòng dây dẫn đường bằng dây catheter ngoài

màng cứng Sẹo bỏng vùng mặt cổ gây nên đặt NKQ

khó, có khi dùng ống nội soi mềm cũng thất bại ở BN này chúng tôi đặt ngược dòng và gây mê thành công

KẾT LUẬN

trước:

nghiệm

SpO2 phải đo được dù có thấp hay đủ độ bão hòa ôxy

tiện hiện có, mọi biện pháp khẩn trương kiểm soát đường thở

• Trong trường hợp bệnh nhân đã gây mê không thông

khí được bằng mặt nạ (face mask), không thông khí

được bằng mask thanh quản, không đặt được NKQ mà tình trạng nguy kịch thì có thể chọc kim luồn 16 G qua màng giáp nhẫn để bơm ôxy vào phổi cấp cứu

và chọn phương pháp tối ưu, phù hợp với điều kiện cơ

sở hiện có Trước khi gây mê nên cho BN ngửu ôxy

100% trong vòng 3-5 phút

18