Ung thư vú Đề cương sản tổng hợp

 K vú đc coi là bệnh toàn thân, nên việc đt là phối hợp phẫu thuật xạ trị,hóa chất và nội tiết tùy từng giai đoạn, thể trạng chung bn và 1 số yếu tố liên quan..  Lấy toàn bộ cắt lạnh 1

Câu 104: Ung thư vú: cđ và phân loại các giai đoạn.

I Đại cương.

 K vú là khối u ác tính thường gặp ở phụ nữ, liên quan chặt chẽ với tuyến nội tiết=> gọi là bệnh phụ thuộc nội tiết

 Đứng đầu trong các K phụ khoa

 Lứa tuổi thường gặp: tăng nhanh từ tuổi 40, tb 50-60, tử vong do K vú tăng 1 cách đều đặn mỗi năm

 Các yếu tố nguy cơ:

 Tiền sử gia đình (mẹ hoặc chị bị K vú)

 Chưa sinh đẻ

 Thai nghén muộn sau tuổi 30

 Tiền sử các K tuyến khác K nội mạc, K BT, sử dụng nội tiết

 Trên ls vị trí thường gặp K vú là ở ¼ trên ngoài vú

 K vú là bệnh có đặc tính phụ thuộc hormone, những trường hợp có thụ thể E, P (+) (80%) thì đáp ứng liệu pháp hormone, nếu thụ thể âm tính kém đáp ứng hơn

 Việc áp dụng pp tự khám vú,khám ls và chụp vú hang loạt có giá trị lớn trong phát hiện sớm bệnh

 Những tiến bộ ko ngừng trong chẩn đoán và đt đã giúp ngày càng cải thiện thời gian sống bn

 K vú nếu đc đt ở gđ sớm sẽ đem lại kết quả tốt

 K vú đc coi là bệnh toàn thân, nên việc đt là phối hợp phẫu thuật xạ trị,hóa chất và nội tiết tùy từng giai đoạn, thể trạng chung bn và 1 số yếu tố liên quan

II Chẩn đoán.

Lâm sàng: 80% bn đến khám do tự phát hiện có khối u nhỏ ở vú

 Biểu hiện tùy giai đoạn bệnh

 Bn đến khám vì sờ thấy khối u nhỏ ở vú,cứng, ko đau Khám khối u mật độ chắc, ranh giới ko rõ

 Vị trí: thường ở ¼ trên ngoài hoặc ¼ trên trong vú

 Đôi khi bn thấy đau nhấm nhứt như kiến cắn tại vú có u

 Một số trường hợp có tiết dịch núm vú,tuy nhiên dh này ko đặc trưng cho K vú

 Những nơi có đk sàng lọc bn ct đc phát hiện khối u trên phim chụp Xquang tuyến vú trc khi sờ thấy

 Giai đoạn muộn khối u lớn dính cơ thành ngực=> tuyến vú kém di động, dính da=> h/a da cam,

đỏ da, vỡ loét, hoại tử(70%) hoặc biểu hiện như viêm

 90% khối u ở vú do bn tự phát hiện đc

 Phù cánh tay cùng bên do hạch bị xâm lấn

 Hạch vùng:

 Hạch nách cùng bên thường to, chắc, ct di động hoặc cố định

 ở giai đoạn muộn ct thấy hạch thượng đòn cùng bên cứng chắc

 Di căn xa: khi bn tới muộn ct đã có bh di căn xa,tùy cơ quan mà có bh khác nhau:

 Di căn phổi: ho hoặc khó thở, TDMP

 Xương : đau xương

 Một số thể lâm sàng:

 Carcinoma Paget:

 Tổn thương thâm nhiễm nội ống, là loại K rất biệt hóa, biểu mô núm vú bị thâm nhiễm nhưng ít thay đổi,khối u ko sờ thấy

 Tr /c ban đầu thường ngứa, tấy đỏ đầu vú,ct có vết trợt hoặc loét da

 Cđ : bấm sinh thiết

 Tỉ lệ 1% : vô cùng quan trọng vì hay cđ nhầm viêm da=> đt như viêm da=> cđ bệnh muộn

 Ung thư vú viêm:

 Là hình thái ác tính nhất của K vú

 Lâm sàng: vú to, đau, sung đỏ,ko sờ rõ khối u vì tổn thương thâm nhiễm lan rộng

 Cđ: ST thấy K xâm lấn vào bạch mạch dưới da

 Nếu nghi ngờ K thì cho KS 2 tuần, ST để cđ, di căn thường sớm và rộng

Cận lâm sàng:

 Chụp Xquang tuyến vú:

 Là pp cđ có giá trị ngay cả khi chưa có khối u trên ls, ct phát hiện trước 2 năm khi trên ls mới phát hiện đc

 Có giá trị cđ từ 80-90% trường hợp chụp cả vú đối diện phát hiện tổn thương nếu có

 CĐ chụp vú

 Mảng rắn ở vú ko rõ ng nhân

 Vú có nhiều khối lổn nhổn

 Tiết dịch vú

 Kiểm tra vú bên đối diện khi vú bên kia bị K

 Khi sờ thất hạch nách

 Sàng lọc

 Các tiêu chuẩn cđ K vú:

 Khối lượng u trội ko cân đối

 Hình ảnh canxi hóa

 Kiểu hình sao của mật độ tổ chức

 Sự kéo dài của những sợi tổ chức trong tổ chức mỡ dưới da

 Da dày

 H/a hình gai đá

 Khối u ko đều

 Các điểm Canxi hóa nhỏ,ko đều, tập trung thành đám

 Da vùng khối u dày

 Vôi hóa hình sao

 Siêu âm:

 Góp phần phát hiện những khối u ở vú

 Trong K thấy khối u ranh giới ko rõ,mờ, âm vang ko đồng nhất, ống sữa giãn ko đều, thấy hạch bạch huyết bị xâm nhiễm

 Giúp cđ phân biệt các tổn thương đặc với các tổn thương nang, tổn thương nang ko cần thiết phải PT chỉ cần hút dịch là đủ

 Giúp CĐPB u lành hay K vú

 Chọc hút bằng kim nhỏ:

 Là pp có giá trị cđ cao, đơn giản, dễ thực hiện

 Để cđ và đt

 Dùng để hút dịch hay làm TB tìm TB ác tính

 CĐ:

 Nang tuyến vú

 Khối u đặc lành tính ở phụ nữ trẻ

 Khối u nghi ngờ K

 Hạch nách

 Kỹ thuật chọc: dùng kim nhỏ, sát trùng da,cố định khối u giữa 2 ngón tay ấn xuống phía

cơ ngực,dùng ống tiêm 20ml,kim số 20g

 Thời gian chọc:ngày 3-10 của chu kì kinh => loại trừ ảnh hưởng của nọi tiết

 Nếu là nang tuyến hút ra dịch, nếu hút ra dịch máu, tái phát sau 3-4 tuần, hoặc vẫ sờ thấy khối u sau hút thì phải sinh thiết

 Nhược điểm: kim nhỏ=> dịch hút ra ko đủ để đánh giá, âm tính giả 6-26,5%

 Sinh thiết vú:

 Là pp đơn giản thuận tiện dễ làm,và mang lại lợi ích cao, là tiêu chuẩn vàng để cđxđ

 Quyết định ST sau khi khám ls, chụp vú, chọc hút

 Với tổn thương nghi ngờ trên Xquang có thể ST dưới hướng dẫn của CĐHA

 Với trường hợp nghi ngờ, ct ST tức thì hoặc ST phiên

 Khi đã cđ K vú thì nên ST bên đối diện nếu có dấu hiệu khả nghi khi chụp

 CĐ ST:

 Khối u 3 chiều và tồn tại lâu

 Chảy máu đầu núm vú ko giải thích đc dù có hay ko có khối u

 Khi CĐ K vú ST vú bên đối diện hoặc chụp Mamo

 Kĩ thuật:

 Gây te tại chỗ hoặc gây mê toàn thân

 Đường rạch Langer ngang qua u=> lấy thương tổn ko nắn nổi

 Dùng kĩ thuật định khu trc mổ bằng kim hay tiêm chất màu để nổi rõ

 Lấy toàn bộ cắt lạnh 1 phần, nếu lành tính khâu cầm máu, nếu ác tính cắt bỏ vú

 CLVT: giúp phát hiện những tổn thương nhỏ, nghi ngờ, ngoài ra còn đánh giá mức độ xâm lấn xủa K

 Chất chỉ điểm u CA15-3: ko có giá trị cđ, chỉ có giá trị theo dõi và tiên lượng

 Xét nghiệm phát hiện di căn:

 Xquang ngực phát hiện di căn phổi,MP

 Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan

 Xạ hình xương: khi nghi ngờ di căn xương, hoặc tăng Phosphatase kiềm

 Xét nghiệm khác:

 Phosphatase kiềm, Caanxi máu tăng trong di căn xương

 Phản ứng lai tại chỗ huỳnh quang

 Các xn nghiệm thường quy đánh giá cn các cơ quan trước khi đt

CĐXĐ: dựa vào ls và cls ( Xquang vú, chọc hút Tb, ST).

 Giai đoạn sớm: ct thấy khối u cứng hoặc 1 mảng cứng,bờ rõ, chụp vú có h/a bất thường,

 Giai đoạn muộn: ct thấy da, núm vú co kéo,sờ thấy hạch nách, vú to, đỏ,phù hoặc đau khối u dính vào da, cơ thành ngực

 Giai đoạn cuối:có tỏn thương loét,có hạch thượng đòn, phù cánh tay,ct di căn vào phổi gan xương…

CĐPB:

 Cần loại trừ các bệnh viêm vú: viêm vú ko đặc hiệu,viêm cấp hay mạn apxe ở ng cho con bú và các u lành

 Thùy tuyến vú ct to lên trước hành kinh và nhỏ lại sau hành kinh

 Nhân xơ tuyến vú

 Papilloma nội ống

 Chàm ở núm vú giống bệnh Paget

Phân loại theo T.N.M:

 Tumor(T) : kích thước khối u đo đc trên ls

 Tx : u ng phát ko đánh giá đc

 Tis khối u ct là biểu mô ống hoặc biểu mô tiểu thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget( chưa xâm lấn)

 T0 : khối u chưa sờ đc trên ls

 T1: khối u có đk lớn nhất ≤ 2cm

 T1a : d < 0,5 cm

 T1b :1 cm <d < 2cm

 T2: khối u có đk lớn nhất từ 2-5 cm

 T3: khối u có đk lớn nhất trên 5cm

 T4: khối u mọi kích thước lan tràn đến da và thành ngực

 T4a: u tới thành ngực

 T4b :phù da, loét, nốt thâm nhiễm da xung quanh

 T4c: T4a + T4b

 T4d : K biểu mô viêm tấy

 Nodule (N): tình trạng bệnh lí hạch

 Nx : hạch vùng ko thể đánh giá đc

 N0: ko có hạch di căn vùng

 N1:di căn vào hạch nách cùng bên, hạch còn di dộng đc

 N2:di căn vào hạch nách cùng bên, hạch ko di động hoặc tạo thành đám

 N3: di căn hạch thượng đòn cùng bên hoặc hạch vú trong cùng bên,phù nề cánh tay

 Metastasis (M) : di căn

 Mx :ko đánh giá đc di căn

 M0: ko có di căn xa

 M1 : di căn xa

 Phân các giai đoạn :

 0 : T1, No, Mo

 I : T1, No, Mo hoặc To, N1, Mo

 IIa : T1, N1, Mo

 IIb : T2, No, Mo

 IIIa : T0, N2, Mo hoặc T1, N2, Mo hoặc T2, N2, Mo hoặc T3, N1,N2, M0

 IIIb : T4 bất kì, N2, Mo hoặc bất kì T, N2, Mo ??

 IV : bất kì T, N, M1

Phân chia theo gđ lâm sàng :

 Giai đoạn I: kích thước khối u < 2cm, ko sờ thấy hạch, chưa có di căn xa

 Giai đoạn II: kích thước khối u < 5cm, hạch nách di động

 Giai đoạn III: kích thước khối u > 5cm, hoặc bất kì kích thước nào nhưng đã xâm lấn vào da hoặc

cơ ngực,di căn hạch thượng đòn nhưng chưa di căn xa

 Giai đoạn IV: di căn xa

Các tác giả đánh giá theo gđ phát triển PEV

 PEV0: khối u ổn định

 PEV1: khối u to gấp 2 lần trong 6th

 PEV2: có dh viêm da trên vùng khối u hay 1 phần vú

 PEV3: dh viêm da trên toàn bộ vú

IV Điều trị

 Nguyên tắc:

 Điều trị K vú gồm đt tại chỗ( PT, xạ trị) và đt toàn thân( nội tiết, hóa chất)

 Việc lựa chọn pp và phối hợp pp pụ thuộc vào yếu tố sau: đặc điểm ls,giai đoạn bệnh, mô bệnh học, tình trạng hạch nách, thụ thể nội tiết, có di căn xa hay ko, tuổi, kinh nguyệt, và các bệnh kèm theo

 Cụ thể:

 Giai đoạn 0: thường đc phát hiện khi sàng lọc

 K biểu mô tiểu thùy tại chỗ:

 Chỉ cần lấy bỏ tổn thương và td

 Nguy cơ chuyển thành xâm lấn 21% trong 15 năm=> dùng Tamoxifen giảm nguy cơ này

 1 số bn yếu tố nguy cơ cao( t/s gia đình, mô bh ) ct cắt tuyến vú 2 bên

dự phòng

 K biểu mô nội ống:

 Bn ko có CCĐ bảo tồn=>cắt bỏ thùy tổn thương, nếu tổn thương>0,5cm trở nên xạ trị toàn vú,tăng cường liều tại u

 Nếu tổn thương kt< 0,5cm, đơn ổ, độ mô bệnh học thấp ct xạ trị hoặc ko

 Bếu bn có CCĐ bảo tồn,or ko muốn bảo tồn=> cắt bỏ tuyến vú, nếu chỉ tổn thương nội ống đơn thuần,PT là đủ,ko cần nạo vét hạch

 Sau mổ Xquang tuyến vú và bệnh phẩm cắt => kiểm tra đảm bảo lấy hết tổn thương

 Xem xét việc đt bằng Tamoxifen

 Giai đoạn I, II và T3N1M0.

 Ct lựa chọn PT cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách hoặc đt bảo tồn nếu ko có CCĐ

 Cần kiểm tra diện cắt khi PT, nếu (+) cắt lại

 Sau PT bảo tồn nhất thiết phải xạ trị

 Nếu có CCĐ bảo tồn,cần PT cắt bỏ tuyến vú, vét hạch nách

 Trong vét hạch nách : nếu ko có di căn hạch nách trên ls chỉ cần vét tầng I,II nếu

có di căn thì vét tới tầng 3

 Diều trị bảo tồn :

 Khi đủ tiêu chuẩn và bn có mong muốn

 Tr / h này cần ST kim nhỏ, đt hóa chất trc mổ nếu u đáp ứng với hóa chất( nhỏ lại)=> đt bảo tồn, nếu ko đáp ứng PT cắt bỏ vú+nạo vét hạch nách

 PT tái tạo : tr/h cắt bỏ tuyến vú ct xem xét PT tái tạo tuyến vú nếu bn có nhu cầu

 Xạ trị :

 Xạ trị thành ngực ko cần trong tr/h PT cắt bỏ tuyến vú triệt căn,khối u nhỏ, diện cắt (-),hạch nách (-)

 Tr /h 1-3 hạch nách xem xét xạ trị thành ngực, hạch thượng đòn

 Tr /h u>5cm nhất thiết phải xạ trị

 Hóa chất :

 Sau PT xem xét việc đt hóa chất, cân nhắc giữa lợi ích giảm tái phatsvaf các td phụ

 U <0,5cm ko di căn hạch, thường ít đt hóa chất

 U > 1 cm nên đc đt hóa chất

 Trc kia hay dùng phác đồ CMF(cyclophosphamid ,methotrexat, 5FU)

 Ngày nay phác đồ Anthracycline cho kết quả cao hơn : 1 số phác đồ thông dụng hiện nay : AC, CAF, FAC, FEC…

 Nội tiết : Tamoxifen thường đc dung đt cho bn có thụ thể nội tiết (+) hoặc ko rõ Thời gian dùng thc thường 5 năm là hợp lí Trường hợp bn mãn kinh ct dùng Aromatase

 Giai đoạn III( trừ T3N1M0) :

 Hầu hết tr/h ko mổ đc và nên đt hóa chất trc có Anthracycline

 Sau đt hóa chất tùy bn ct đt cắt bỏ tuyến vú triệt căn+vét hạch nách hoặc cắt thùy tuyến vú+ vét hạch nách, sau PT xạ trị thành ngực và vùng thượng đòn

 1 số pp khác sau hóa chất ko PT mà xạ trị vào vú và hạch tăng cường liều tại vú=> pp này còn đang tranh cãi

 Bn mà có thụ thể nội tiết (+) hoặc ko rõ thì nên đc đt nội tiết

 Giai đoạn IV :

 Dt nhằm kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống chú ko phải đt khỏi hoàn toàn=> pp độc tính thấp nên đc áp dụng

 Dt nội tiết áp dụng bn thụ thể (+), hoặc tổn thương xương, phần mềm…

 Bn thụ thể nội tiết âm tính, di căn tạng có tr/c hoặc kháng đt nội tiết nên đt hóa chất

 Bn di căn xương, ct dùng thuốc Bisphosphonate cùng đt nội tiết hoặc hóa chất

 Các pp đt tr/c phối hợp cùng đt đặc hiệu=> nâng cao chất lượng cuộc sống bn

 K vú đã đt tái phát và di căn :

 Tái phát tại chỗ :

 Bn đã đc PT căt tuyến vú ct lấy bỏ u tái phát và xạ trị tại chỗ Nếu ko PT

đc ct xạ trị nếu như vùng thành ngực đó chưa đc xạ trị

 Bn đt bảo tồn vú nên cắt bỏ tuyến vú, sau đt tại chỗ nên xem xét đt toàn thân

 Di căn xa : đt như gđ IV

 Theo dõi :

 Giai đoạn 0 :

 K biểu mô thùy tại chỗ : khám ls 6-12 th/l trong 5 năm, sau đo 1 năm/l Chụp Xquang tuyến vú 1 năm/l

 K biểu mô thể nội ống : khám ls 6th/l trong 5 năm, sau đó 1 năm/ l Chụp Xquang tuyến vú 1 năm/l

 Giai đoạn I-III :

 Khám ls 4-6th/l trong 5 năm, sau đó 1 năm/l

 Chụp Xquang tuyến vú đối bên 1 năm/l đối vơi đt bảo tồn xquang tuyến vú

6-12th/l

 Các bn sử dụng Tamoxifen: khám phụ khoa 1 năm/l nếu còn TC

 Các bn mãn kinh đt thuốc ức chế men Aramatase hoặc bn chưa mãn kinh, mất kinh sau đt hóa chất cần đc td mật đọ xương

 Tùy thuộc gđ bệnh, kết hợp thay đổi giữa hóa chất, PT, tia xạ

1 Phẫu thuật

 CĐ : gđ I, II

 PT Hansted:

 Cắt bỏ toàn bộ vú, các cơ ngực, và bọa vét hạch nách

 Ngày nay ko đc sử dụng rộng rãi vì ko đem lại kết quả gì hơn so với cắt vú toàn bộ

 Phương pháp Patey:

 Cắt toàn bộ vú cùng 1 phần cơ ngực, nạo vét hạch nách

 Là pp đc nhiều ng ủng hộ

 Cắt vú triệt để cải tiến:

 Cắt toàn bộ vú cho tới cơ ngực lớn, vét hạch nách

 Là pp hiện nay ưa dùng, do giữ lại cơ ngực lớn=> thích hợp tạo hình vú sau mổ

 Cắt vú đơn giản:

 Chỉ cắt bỏ vú, ko lấy hạch

 Áp dụng cho gđ I và tia xạ sau mổ

 Kết quả tốt nhất trong đt K vú : mổ cắt vú triệt để cải tiến + tia xạ sau mổ

2 Tia xạ

 Ct tia xạ sau PT hoặc tia xạ trc mổ ở gđ III

 Liều tia xạ trc mổ: 3000rad, liều cao 2-3 ngày Tổng liều 2000-3000 rad

 Sau mổ: 4500 rad

3 Hóa liệu pháp:

 Là pp hỗ trợ trong đt K gđ sớm đem lại kết quả tốt.

 Phác đồ đt có kết quả cao : CMF ( Cyclophophamid, Methotrexat, 5 Fluouracil) là phác đồ Bonadona 1987:

 Cyclophophamid 600mg + HTN 5% 200ml => truyền TM 60 giọt/ngày 1

 5FU 250mg * 2 ống tiêm TM chậm/ ngày 1

 MTX 15mg tiêm bắp ngày 1-5

 Tiêm 6-12 đợt trong vòng 6-12th

 Hoặc có thể dùng công thức: FAC ( 5FU- Adriamycin- Cyclophophamid

 5FU : 250mg* 2 ống => TMC

 Adriamycin 100mg + HTN 5% 200ml=> truyền TM 60 giọt /1

 Cyclophophamid 600mg+ HTN 5% 200ml => truyền TM 60 giọt/1

 Nghỉ 4 tuần truyền đợt tiếp

4 Hormon liệu pháp

 Dựa vào cảm thụ của vú với Etrogen và Progesteron,

 Những bn có cảm thụ đt mới hiệu quả

 Tamoxifen : thuốc kháng Estrogen

 Cơ chế: ngăn Estrogen kích thích TB tăng sản bằng cách phong tỏa yếu tố Estrogen trong Tb K

5 CĐ đt theo gđ

 GĐ I, II:

 Mổ căt bỏ vú triệt để + tia xạ

 Nếu hạch + hóa chất dự phòng

 1 số tác giả : dù hạch – vẫn nên đt hóa chất dự phòng

 GĐ muộn II-IV : tia xạ + mổ + tia xạ Nên dùng hóa chất trc mổ và tia xạ là cần thiết

IV Theo dõi

 Mục đích theo dõi tái phát hay thứ phát bên đối diện

 Di căn thường trong 3 năm đầu, thòi gian này 3th khám 1 lần, sau đó 6th cho đến 5 năm