Ung thư nguyên bào nuôi Đề cương sản tổng hợp

 SÂ, Doppler cơ TC và động mạch TC có thể thấy hình ảnh nhân ung th nguyên bào nuôi trong cơ TC và sự lan toả của nó, nang hoàng tuyến 2 bên, di căn dây chằng rộng hoặc tiểu khung nhất

Trang 1

Chuyên đề 15: K nguyên bào nuôi

Câu hỏi 1: K nguyên bào nuôi (K NBN), chẩn đoán và xử trí

− K nguyên bào nuôi là bệnh lý ác tính của nguyên bào nuôi phát triển từ lớp tế bào nuôi của tổ chức rau thai, có tính chất xâm lấn và khả năng chế tiết hocmon hCG (human chorionic gonadotropin)

− Bệnh hay gặp trong độ tuổi sinh đẻ

− Thời gian xuất hiện K nguyên bào nuôi thông thờng là 3 tháng đầu sau nạo trứng, có thể là 6 tháng đến 1 năm Nói chung, sau nạo bệnh biểu hiện càng sớm thì mức độ ác tính càng cao

1 Triệu chứng lâm sàng

1.1 Tiền sử: có tiền sử liên quan tới thai nghén nh đẻ thờng, sảy thai, GEU đặc biệt là chửa trứng 1.2 Cơ năng

- Triệu chứng thờng gặp là ra huyết âm đạo Xh sớm hoặc muộn tuỳ theo thời gian tiến triển của bệnh, với tính chất: ra máu đỏ tơi hay máu đen, ra máu tự nhiên, ít một, kéo dài Có thể

ra máu nhiều nếu vỡ nhân di căn âm đạo

- Bệnh cảnh thờng gặp nhất là sau nạo trứng, tình trạng chung không ổn định, ra huyết kéo dài Hoặc đã có kinh nguyệt bình thờng những giữa chu kỳ kinh lại ra huyết bất thờng

- Đau bụng Giai đoạn đầu cha có di căn thì không đau Giai đoạn sau đau bụng do di căn tại chỗ hay do xoắn, vỡ nang hoàng tuyến

- ở giai đoạn muộn có các tr/ch do khối u di căn đến các CQ khác nh:

 Nếu di căn ÂĐ: khối u màu tím sẫm trên âm đạo, u vỡ gây chảy máu

 Nếu di căn phổi: ho ra máu, tức ngực, khó thở

 Nếu di căn não: nôn, nhức đầu, mờ mắt, liệt, hôn mê

 Nếu di căn trực tràng: đại tiện ra máu

 Nếu di căn bàng quang: tiểu tiện ra máu

1.3 Toàn thân: Thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, gầy sút

1.4 Thực thể

− Đặt mỏ vịt: có thể thấy nhân di căn âm đạo: màu tím sẫm, to hay nhỏ, mềm, không đau, dễ chảy máu Hay gặp ở thành trớc âm đạo

− Thăm ÂĐ kết hợp với tay khám trên bụng thấy:

 Âm đạo mềm, cổ TC mềm, có khi hé mở

 Tử cung to, mềm hơn bình thờng, co hồi chậm

 Có thể sờ thấy nhân di căn nổi gờ lên bề mặt tử cung

Trang 2

 Di động nhiều hoặc ít phụ thuộc mức độ lan tràn của khối u Nếu đã di căn đến tiểu khung hoặc dây chằng rộng thì di động kém

 Có thể sờ thấy nang hoàng tuyến to ở một hoặc hai bên, di động

− Khám toàn thân phát hiện di căn ở các bộ phận khác nh phổi, não, gan, trực tràng

2 Cận lâm sàng

− Định lợng βhCG/ huyết thanh có t/c quyết định chẩn đoán Chẩn đoán (+) ung th NBN khi:

 Trong 2 tuần nồng độ hCG ở tuần sau cao hơn tuần trớc (> 20%)

 Trong 3 tuần liên tiếp nồng độ hCG ko giảm (thay đổi < 10%)

 Bốn tuần sau nạo hCG > 20.000UI/ l

 Hai tháng sau nạo hCG > 500UI/ l

 Sáu tháng sau nạo hCG > 5UI/ l

− XN giải phẫu bệnh lý bệnh phẩm ở TC hoặc nhân di căn ÂĐ cho kết quả chửa trứng xâm lấn hoặc ung th NBN

− Nạo sinh thiết niêm mạc buồng TC trong K NBN hiện nay ít đợc sử dụng vì sợ gây băng huyết hay di căn Là biện pháp xác định chính xác đó là K NBN hay chửa trứng xâm lấn hay

u NBN chỗ rau bám

− Những XN khác đánh giá sự di căn của khối u:

 XQ buồng TC thấy buồng TC giãn, có hình khuyết hoặc buồng TC nham nhở

 XQ phổi: nhân di căn có hình ảnh điển hình giống nh bóng bay

 SÂ, Doppler cơ TC và động mạch TC có thể thấy hình ảnh nhân ung th nguyên bào nuôi trong cơ TC và sự lan toả của nó, nang hoàng tuyến 2 bên, di căn dây chằng rộng hoặc tiểu khung (nhất là SÂ qua đờng ÂĐ) Thấy nhân di căn ở các tạng khác (gan, thận)

 CT scan phát hiện nhân di căn não

3 Chẩn đoán

3.1 Chẩn đoán xác định:

 Có tiền sử chửa trứng hoặc đã sảy, đẻ

 Nay ra huyết ÂĐ

 TC to hơn bình thờng, có hoặc ko có nang hoàng tuyến

 Định lợng hCG cao (tiêu chuẩn chẩn đoán dơng tính nh phần trên)

 Nếu thấy nhân di căn ÂĐ hoặc di căn phổi thì càng chắc chắn

3.2 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng theo FIGO (1991)

− Gđoạn 1: khối u phát triển ở TC (cha di căn)

Trang 3

− Gđoạn 2: u lan đến vùng khung chậu: ÂĐ, buồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng, nhng vẫn khu trú ở bộ máy sinh dục

− Gđoạn 3: di căn tới phổi, có hay ko tổn thơng vùng khung chậu

− Gđoạn 4: di căn tới các bộ phận khác

3.3 Chẩn đoán phân biệt

Sót rau, sót trứng: Sau nạo thai trứng khoảng 2 tuần

 Ra huyết ÂĐ kéo dài,

 TC to mềm, cổ TC hé mở

 Có dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt, môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi)

 SÂ thấy sót rau, sót trứng

 HCG (-)

 Nạo lại BTC -> GPB -> Chẩn đoán xđ

Có thai lại trong thời gian theo dõi sau chửa trứng

 Sau khi nạo thai trứng, tình trạng BN đã ổn định, kinh nguyệt trở lại, nay lại tắt kinh,

ra huyết

 SÂ thấy hình ảnh túi ối và âm vang thai trong buồng TC Nếu BN đến khám lại sớm vào những ngày đầu tiên sau khi có thai thì rất khó phân biệt

 Nếu nghi ngờ có thai phải nạo bỏ thai và gửi giải phẫu bệnh tổ chức nạo để loại trừ ung th NBN

4 Điều trị

− Cần theo dõi sát những BN sau nạo trứng để ch/ đoán sớm và điều trị kịp thời

− Có nhiều phơng pháp, thờng phối hợp các ph/ pháp nhằm mục đích:

 Loại trừ tổ chức ung th tại chỗ

 Diệt những tế bào ung th đã di căn

4.1 Các ph/ pháp điều trị chính

4.1.1 Phẫu thuật

a Cắt TC hoàn toàn

− Chỉ định: phụ nữ đã lớn tuổi, đủ con

những BN điều trị bằng hoá chất thất bại

− Mục đích: loại bỏ ổ gốc của K NBN Nhiều khi ko có tổn thơng ở TC, vẫn cắt TC

Cắt cả 2 buồng trứng nếu BN > 45 tuổi, cân nhắc để lại hoặc ko đối với BN < 45 tuổi

b Mổ lấy nhân di căn

− Di căn ÂĐ cắt bỏ tơng đối dễ trừ trờng hợp di căn sát niệu đạo, trực tràng

Trang 4

− Di căn phổi nếu chỉ có ít nhân khu trú ở 1 thuỳ phổi hoặc 1 bên phổi có thể cắt phổi loại trừ nhân di căn

4.1.2 Điều trị hoá chất Là ph/ pháp điều trị đầu tiên, rất có hiệu quả với K NBN.

Chỉ định: BN trẻ tuổi

BN còn nguyện vọng sinh con

BN ko còn khả năng phẫu thuật or ko muốn PT

Đtrị phối hợp sau PT

Đơn hoá trị liệu: Methotrexate hoặc Actinomicin D áp dụng trong các trờng hợp:

K NBN cha có nhân di căn KNBN có nhân di căn nhng nguy cơ thấp Bảng điểm của WHO cho K NBN

thgian ủ bệnh < 4 tháng 4-6 tháng 7-12 tháng >12 tháng

Nguy cơ ít = < 4điểm, nguy cơ trung bình = 4-7 điểm, nguy cơ cao > = 8 điểm

Liều dùng: MTX 0.3mg/ kg/ ngày x 5 ngày; nghỉ 7-10 ngày x 4-5 đợt.

Hoặc Actinomicin D 0.5mg/ kg/ ngày x 5 ngày; nghỉ 7-10 ngày x 4-5 đợt

Hiện nay, MTX và Follinatcalci xen kẽ trg 10 ng, nghỉ 7ng, đtrị đến khi βhCG < 5 UI/l

Đa hoá trị liệu: dùng phối hợp nhiều loại (Cisplastin, Cyclophosphamid, Vinblastin )

Công thức: MAC, CHAMOCA, EMACO

áp dụng trong các trờng hợp: K NBN có di căn ở nhóm nguy cơ cao

Điều trị đơn hoá trị liệu thất bại

Trong quá trình điều trị = hoá chất phải luôn luôn theo dõi BN và các XN xem BN có bị ngộ độc thuốc ko và có đáp ứng với điều trị ko

− Các tr/ chứng nhiễm độc hoá chất khi dùng thuốc:

 Viêm da, lở loét niêm mạc miệng, lỡi, rụng tóc, ỉa chảy

 SL bạch cầu < 3000/ mm3, BCĐNTT < 1500/ mm3, SL tiểu cầu < 100.000/ mm3

 Suy gan (transamin huyết thanh tăng cao)

 Suy thận (ure, creatinin tăng cao)

 Ngừng đtrị HC ngay, dùng Follinatcalci, truyền máu, thuốc tăng BC, Prednisolon 4-6 mg/ 24h

Trang 5

− Vì vậy trớc một đợt điều trị cần XN:

 Công thức máu, công thức bạch cầu hàng ngày

 Chức năng gan, thận

 Đờng huyết

 Định lợng βhCG -> đánh giá hiệu quả đtrị

− Triệu chứng kháng thuốc

 Nếu sau mỗi đợt điều trị, nồng độ hCG ko giảm hoặc tăng lên

 Hoặc xuất hiện thêm nhân di căn mới

 Đổi hoá chất hoặc kết hợp hoá chất khác, hoặc dùng các ph/ pháp đtrị khác nh PT, tia xạ

4.1.3 Điều trị quang tuyến

− CĐ: tia xạ trớc phẫu thuật, hoặc K NBN đã lan tràn trong hố chậu ko mổ đợc

− Thờng dùng tia X, tia Cobal rọi vào ÂĐ, hạ vị

− Chú ý: tia xạ có thể làm hỏng BT -> thận trọng ở PN trẻ muốn có con

4.2 Chỉ định điều trị:

− K NBN khu trú ở TC cha di căn ở ngời còn trẻ, cha có con: hoá chất liệu pháp bảo tồn TC Nếu ko đáp ứng → mổ cắt TC hoàn toàn

− K NBN cha di căn ở ngời đã đủ con: cắt TC hoàn toàn, cắt thêm 2 phần phụ nếu BN > 45 tuổi Hoá chất sau mổ nếu cần

− K NBN có di căn ÂĐ: cắt TC hoàn toàn, cắt bỏ nhân di căn tại chỗ Hoá chất sau mổ Nếu nhân di căn ko thể cắt bỏ thì cắt TC hoàn toàn, tiêm nhân vùng tiểu khung, hoá chất sau mổ

− Trừ trờng hợp BN còn trẻ và còn nguyện vọng sinh con chúng ta mới đặt vấn đề mổ lấy nhân

di căn và điều trị hoá chất bảo tồn TC Nhng phải theo dõi sát, nếu thất bại phải mổ cắt TC ngay và điều trị hóa chất phối hợp

− K NBN di căn phổi: hoá chất trớc và sau mổ, mổ cắt TC hoàn toàn, cắt thêm 2 phần phụ nếu

BN > 45 tuổi, cắt phân thuỳ phổi lấy nhân di căn nếu số lợng nhân ít và khu trú Nếu BN thuộc nhóm nguy cơ thấp thì bắt đầu điều trị = 1 hoá chất, khi kháng thuốc thì kết hợp thêm hoá chất Nếu BN thuộc nhóm nguy cơ cao thì bắt đầu = nhiều loại hoá chất, khi kháng thuốc thì thay phác đồ hoặc kết hợp các loại hoá chất khác

− Di căn các tạng khác: cắt TC hoàn toàn, đa hoá trị liệu trớc và sau mổ

 Với nhân di căn não: tia xạ vùng đầu (3000Gy), PT sọ não nếu có b/ch chảy máu

 Với nhân di căn gan: cắt gan nếu có biến chứng, phối hợp đa hoá trị liệu Nếu kháng thuốc: tiêm trực tiếp hoá chất vào động mạch gan

5 Tiêu chuẩn khỏi bệnh và theo dõi sau điều trị:

Trang 6

Khỏi bệnh: trong 3 tuần liên tiếp XN hCG (-)

Theo dõi ngoại trú sau đó (tối thiểu 5 năm liền):

 XN hCG 2 tuần/ lần trong 3 tháng, rồi tiếp 1 tháng/ lần trong 3 tháng, 2 tháng / lần trong 6 tháng tiếp theo, 6 tháng/ lần trong 1 năm

 Khám phụ khoa

 XQ phổi 3 tháng/ lần trong 1 năm Với BN con TC cần tránh thai trong 2 năm đầu, nếu có thai lại phải phá thai ngay Không dùng dụng

cụ TC or thuốc tránh thai trong thời gian theo dõi

Câu 2: Hớng xử trí của bệnh nguyên bào nuôi