Chảy máu sau đẻ Đề cương sản tổng hợp

Các nguyên nhân và cách xử trí: 2.1 Đờ tử cung  Đờ tử cung: là tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau khi rau đã sổ để thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây chảy máu..  Nhiễm

Chuyên đề 12: chảy máu sau đẻ.

Câu hỏi 1: Chảy máu sau đẻ: nguyên nhân – xử trí

1 Đại cơng:

 Chảy máu sau đẻ là chảy máu từ vùng rau bám (số lợng > 500ml) và chảy máu từ các tổn

th-ơng đờng sinh dục xra trong vòng 24 giờ sau đẻ

 CM sau đẻ hiện nay vẫn là 1/5 tai biến sản khoa hay gặp và vẫn là một trong những nguyên nhân chính gây ra tử vong cho sản phụ

 Hậu quả:

 Tử vong do mất máu đột ngột

 Tụt huyết áp, suy thận cấp, hoại tử tuyến giáp, hoại tử 1 phần hoặc toàn bộ tuyến yên

 Tai biến truyền máu, shock do tan máu

2 Các nguyên nhân và cách xử trí:

2.1 Đờ tử cung

 Đờ tử cung: là tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau khi rau đã sổ để thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây chảy máu

 Có 2 mức độ đờ tử cung

 Đờ tử cung còn hồi phục: cơ tử cung còn đáp ứng với các kích thích

 Đờ TC ko phục hồi: cơ tử cung ko còn khả năng đáp ứng với bất kỳ kích thích nào

 Nguyên nhân đờ tử cung

 Chất lợng cơ TC kém do đẻ nhiều lần, TC có sẹo mổ, tử cung dị dạng, u xơ tử cung

 Do tử cung bị căng giãn quá mức vì đa thai, đa ối, thai to

 Chuyển dạ kéo dài

 Nhiễm khuẩn ối

 Sót rau trong buồng tử cung (đờ TC thứ phát)

 Sản phụ suy nhợc: thiếu máu, cao huyết áp, NĐTN

2.1.1 Triệu chứng và chẩn đoán

Cơ năng

 Chảy máu ngay sau khi sổ thai và sổ rau là tr/ chứng phổ biến nhất Máu từ chỗ bám của b/ rau chảy ra, ứ đọng lại ở buồng tử cung rồi mỗi khi có cơn co TC lại đẩy ra ngoài một l ợng máu

 Nếu tử cung đờ hoàn toàn, không hồi phục thì máu chảy ra liên tục hoặc khi ấn vào đáy tử cung thì máu chảy ồ ạt ra ngoài

Thực thể

 Tử cung giãn to, mềm, cao trên rốn, không thành lập khối an toàn mặc dù rau đã sổ

 Thăm trong: Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấy tay Trong buồng tử cung toàn máu cục và máu loãng

Toàn thân

 Thiếu máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt

 Nếu mất máu nhiều, có tình trạng sốc: M nhanh, huyết áp hạ, vã mồ hôi, chân tay lạnh, da xanh nhợt, thở nhanh nông, khát nớc, thiểu niệu

Nếu đờ TC nặng có thể dẫn tới tai biến lộn TC

2.1.2 Xử trí

Nguyên tắc: Khẩn trơng tiến hành song song khâu cầm máu và phục hồi chức năng co bóp của tử

cung Hồi sức chống choáng

Hồi sức: phải tiến hành nhanh, tích cực.

 Đặt một đờng truyền tm tốt

 Nằm nghiêng, thở oxy

 Truyền dung dịch cao phân tử trong khi chờ máu cùng nhóm (nếu lợng mất máu nhiều)

 Điều chỉnh rối loạn đông máu = Fibrinogen, Plasma tơi nếu có

Cầm máu và phục hồi c/n co bóp của TC : Ngay lập tức

 ấn vào ĐM chủ bụng nếu chảy máu nhiều

 KSTC lấy máu cục và rau sót (nếu có) sau khi đã chống choáng, tiền mê

 Gây phản xạ co bóp tử cung bằng cách xoa bóp tử cung qua thành bụng kết hợp với tay kia trong buồng tử cung, hoặc chèn ép tử cung bằng hai tay

 Thuốc tăng co bóp tử cung:

 Oxytocin tiêm thẳng vào cơ TC vùng đáy qua thành bụng 5-10 UI, hoặc truyền nhỏ giọt

TM 10UI trong 500ml Glucose 5%

 Nếu TC vẫn ko co -> Ergotamin 0,2mg tiêm bắp or Misoprostol 200 mcg đặt hậu môn

 Kháng sinh: thờng dùng B-lactam trong 5-7 ngày

Ngoại khoa

Sau khi đã xoa bóp liên tục TC, đã tiêm thuốc có bóp TC, nhng máu vẫn tiếp tục chảy và khi ngừng xoa bóp TC lại nhão ra, thì phải nghĩ tới đờ TC ko hồi phục Ngay lập tức tiến hành:

 Mổ cắt tử cung bán phần ở ngời ko còn nguyện vọng có con hoặc

 Mổ thắt ĐM hạ vị hai bên, thắt ĐM TC 2 bên ở ngời còn trẻ, còn nguyện vọng có con

Điều quan trọng là phải có thái độ xử trí kịp thời, tránh tình trạng chảy máu kéo dài gây RLĐM

Đề phòng đờ tử cung ở các trờng hợp có nguy cơ cao bằng cách

 Truyền TM chậm oxytocin ngay sau khi thai sổ giúp cho thời kỳ sổ rau đợc nhanh chóng, bớt chảy máu

 Kiểm tra kỹ bánh rau đề phòng sót rau, nếu sót thì KSTC

 Nếu cần thiết: tiêm trực tiếp 5-10UI oxytocin vào cơ tử cung qua thành bụng

2.2 Sót rau

2.2.1 Nguyên nhân

 Tiền sử sảy thai, nạo hút thai nhiều lần

 Đẻ nhiều lần và có lần đã bị sót rau, tiền sử viêm niêm mạc tử cung

 Đẻ non, đẻ thai lu, mổ đẻ

 Sai sót trong kỹ thuật đỡ rau

2.2.2 Tr/ chứng và chẩn đoán

 Có thể phát hiện sớm nếu kiểm tra bánh rau thấy thiếu, chú ý những trờng hợp có múi rau phụ khi thấy những mạch máu trên màng rau

 Chảy máu là dấu hiệu xuất hiện sớm nhất ngay sau khi sổ rau Chảy máu rỉ rả hay đọng lại trong buồng tử cung làm tử cung căng to không co lại đợc Có thể có dấu hiệu đờ tử cung thứ phát: TC mềm nhẽo, ko thấy khối an toàn

 Lợng máu nhiều hoặc ít, máu đỏ tơi, lẫn máu cục

 Có khi ra máu ít và chảy ngay ra ngoài, TC vẫn co nhỏ dới rốn

 Toàn thân: nếu mất máu nhiều, M nhanh, HA hạ, vã mồ hôi, da xanh nhợt

Chẩn đoán phân biệt: Rau cài răng lợc bán phần, đờ TC nguyên phát, vỡ TC

2.2.3 Xử trí

 Phải KSTC ngay khi kiểm tra rau thấy sót hoặc ra máu rỉ rả sau sổ rau hay không có khối an toàn TC -> Phải lấy hết rau và màng rau, toàn bộ máu cục, máu loãng trong buồng tử cung

 Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin 5-10UI tiêm vào cơ tử cung và Ergometrin 0.2 mg tiêm bắp

 Hồi sức, truyền máu nếu có thiếu máu cấp

 Kháng sinh B-lactam trong 5-7 ngày

2.3 Rau cài răng lợc

 Là khi gai rau bám trực tiếp vào cơ TC, ko có lớp xốp của ngoại sản mạc, có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp cơ TC

 Có hai loại rau cài răng lợc

 Rau cài răng lợc toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ  rau không bong ra và không chảy máu

 Rau cài răng lợc bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung  bánh rau

có thể bong một phần gây chảy máu, lợng máu nhiều hay ít phụ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co rút của cơ tử cung

2.3.1 Nguyên nhân

 Nạo hút thai nhiều lần, đẻ nhiều lần

 Có tiền sử viêm niêm mạc tử cung, tiền sử rau cài răng lợc

 Có sẹo mổ tử cung

 Rau tiền đạo

2.3.2 Chẩn đoán:

 Nếu là rau cài răng lợc toàn phần thì sau khi sổ thai một giờ, rau vẫn không bong đợc, nhng không chảy máu

 Nếu là rau cài răng lợc bán phần thì rau không bong nhng chảy máu nhiều hoặc ít tuỳ thuộc diện rau bong rộng hay hẹp

 Chẩn đoán xác định: thử bóc rau ko kết quả hoặc chỉ bóc đợc một phần và chảy máu nhiều

Chẩn đoán phân biệt

 Rau bám chặt: rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhng có thể bóc đợc toàn bộ b/ rau bằng tay

 Rau cầm tù: rau đã bong nhng không sổ đợc vì bị mắc kẹt ở sừng nào đó của tử cung do một vòng thắt của lớp cơ đan chéo Đặc biệt rau dễ bị mắc kẹt trong trờng hợp tử cung 2 sừng Chỉ cần cho tay vào là lấy đợc rau ra vì bánh rau đã bong hoàn toàn

2.3.3 Xử trí

 Nếu chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc trên một giờ sau khi sổ thai mà rau vẫn không bong thì thái độ đầu tiên là bóc rau nhân tạo và KSTC, thuốc co hồi TC, xoa bóp TC

 Nếu rau cài răng lợc bán phần CM nhiều, ko bóc đc: mổ cắt tử cung bán phần ngay, HSTC

 Nếu rau tiền đạo bị cài răng lợc: mổ cắt tử cung bán phần thấp hoặc mổ cắt tử cung hoàn toàn

để cầm máu

 Nếu mất màu nhiều: hồi sức trong và sau mổ Truyền máu nếu cần

 KS

2 4 Lộn tử cung

 Là khi tử cung bị đấy lộn đáy vào trong buồng tử cung hoặc trong âm đạo

 Là một BC rất hiếm gặp song rất nặng Là một cấp cứu cần đợc chẩn đoán & xử trí ngay

Có 2 thể:

 Lộn tử cung hoàn toàn: khi toàn bộ đáy và buồng tử cung chui qua cổ TC vào âm đạo, kéo theo 2 phần phụ, dây chằng rộng, dây chằng tròn lộn theo

 Lộn tử cung không hoàn toàn: khi đáy tử cung bị đẩy lộn vào trong buồng tử cung

2.4.1 Nguyên nhân

 Đẻ nhiều lần hoặc đẻ nhanh, đặc biệt đẻ ở t thế đứng

 Dây rau ngắn, dây rau quấn cổ nhiều vòng

 Lấy rau ko đúng cách, kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau cha bong, thg do làm thô bạo

 ấn lên đáy một tử cung mềm

2.4.2 Lâm sàng và chẩn đoán

 Choáng do đau và chảy máu: da xanh, niêm mạc nhợt, M nhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chi lạnh

 Nhìn thấy một khối màu đỏ tụt ra ngoài âm hộ, máu chảy từ khối đó

 Sờ lên bụng không thấy khối an toàn tử cung

 Sờ phía trên khối sa trong âm đạo thấy có vành của cổ tử cung

Chẩn đoán phân biệt với polyp TC: TS rong huyết, Đặt mỏ vịt/ van ÂĐ thấy cố tổn thg polyp, Ko

đau bụng, ko choáng

2.4.3 Xử trí

Nguyên tắc: Phải chẩn đoán và xử lý ngay vì tỉ lệ tử vong mẹ rất cao

Nếu lộn tử cung đợc chẩn đoán trớc năm phút sau khi lộn:

 Nắn lại tử cung ngay sau khi tiêm thuốc giảm đau , lúc nắn phải tác động lên các thành hơn là lên đỉnh TC

 Nắn xong phải KSTC, tiêm trực tiếp Oxytocin 5-10UI vào cơ TC và Ergometrin 0.2mg tiêm bắp h

 Hồi sức tích cực và cho kháng sinh

Nếu lộn tử cung đợc ch/đoán sau năm phút sau khi lộn:

 Chống choáng tích cực (giảm đau, bù dịch, máu, thở oxy, trợ tim, điều chỉnh RLĐG)

 Cho KS trớc khi nắn lại tử cung

 Cần gây mê, nắn lại TC

 KSTC, bóc rau nhân tạo (nếu sót rau)

 Ngay khi tử cung về hình dạng cũ phải tiêm Ergometrin làm tử cung bóp chặt lại sau

đó mới rút tay ra

 Đóng băng vệ sinh vô khuẩn

 Truyền oxytocin TM để duy trì sức co bóp của cơ TC, phòng lộn TC trở lại

 KS sau thủ thuật

Hiếm gặp trờng hợp khó nắn lại, nếu thất bại phải cắt tử cung ngay

2.4.4 Đề phòng

 Không kéo dây rau khi rau cha bong

 Không đẩy mạnh vào đáy tử cung khi sổ thai và sổ rau

 Không để sản phụ đứng rặn đẻ

2.4.5 Biến chứng

 Chảy máu

 Choáng do giảm lu lợng máu

 Nhiễm khuẩn

2.5 Rách đờng sinh dục

 Máu chảy ra từ chỗ rách của đờng sinh dục và xảy ra ngay sau khi sổ thai

 Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ tử cung và rối loạn đông máu.

2.5.1 Nguyên nhân

 Đỡ đẻ sai kỹ thuật

 Đẻ nhanh, đẻ thai to

 Cổ TC cha mở hết mà mẹ đã rặn

 Do can thiệp thủ thuật: foocxep, ventous

2.5.2 Triệu chứng và chẩn đoán

 Chảy máu xuất hiện ngay sau khi thai sổ, lợng máu mất nhiều hay ít tuỳ thuộc tổn thơng nặng hay nhẹ

 Máu đỏ tơi chảy rỉ rả hoặc thành dòng liên tục

 Sau khi xoa bóp cho tử cung co lại, máu vẫn chảy

 Toàn trạng: phụ thuộc vào lợng máu mất nhiều hay ít

Chẩn đoán

 Phải bóc rau nhân tạo và KSTC ngay sau khi sổ thai để loại trừ sang chấn ở tử cung

 Rách TSM và âm hộ: chẩn đoán dễ dàng qua quan sát (rách ở tiền đình chảy máu nhiều)

 Rách cổ TC và cùng đồ: Chẩn đoán bằng cách cho hai ngón tay theo bề ngoài cổ TC sát tới cùng đồ, nếu có chỗ khuyết là rách cổ TC Dùng van và 2 kìm hình tim kéo từng đoạn cổ TC

để quan sát, tìm chỗ rách

 Chẩn đoán rách âm đạo bằng tay, nhng bằng van ÂĐ thì tốt hơn

2.5.3 Xử trí

 Hồi sức chống choáng tích cực nếu chảy máu nhiều

 Khâu lại chỗ rách Rách ở vùng TSM cần khâu nhiều lớp, không để lại khoảng trống

 KS sau khi khâu, vệ sinh tại chỗ hàng ngày

2.6 Rối loạn đông máu

2.6.1 Nguyên nhân

 Rối loạn đông máu ở những trờng hợp chảy máu nhiều, xử trí không kịp thời

 Rối loạn đông máu ở những sản phụ NĐTN, phong huyết TC rau

2.6.2 Lâm sàng và chẩn đoán

 Máu chảy raliên tục kể cả khi KSTC và xử lý tổn thơng đng sinh dục tốt, cho thuốc co hồi TC

và co hồi TC tốt

 Máu ko đông, đỏ tơi, số lg ngày càng nhiều hay có các cục máu nhỏ tan ngay khi chảy ra

 Lấy máu ĐM giống máu chảy ra trong ÂĐ

 XN: Tiểu cầu giảm <100.000/mm3

Fibrinogen < 2.5 g/l

Các yếu tố đông máu giảm

Sản phẩm tiêu huỷ phân huỷ Fibrinogen tăng

2.6.3 Xử trí

 Hồi sức tích cực: truyền máu, dịch, trợ tim, thở oxy

 Điều chỉnh RL đông máu: Fibrinogen, transamin, EAC, truyền máu, các yếu tố đông máu

 KS toàn thân

 Đtrị nguyên nhân: TSG

 Sản khoa

 Đtrị bảo tồn ở PN trẻ, muốn có con

 Thắt ĐM hạ vị

 Thắt ĐM tử cung

 PP Tsiruluikor (thắt ĐM tử cung, ĐM vòi trứng – buồng trứng, ĐM d/c tròn)

 Nếu ko cầm máu đc -> cắt TC bán phần or hoàn toàn tùy trờng hợp

2.7 Nứt, vỡ tử cung

2.7.1 Chẩn đoán xđ

a Cơ năng

 Chảy máu ít một, máu đỏ tơi ngay sau khi sổ thai

 Dh dọa vỡ: cơn co TC dồn dập, dh vòng Bandl, tăng cảm giác đau vùng bụng dới, suy thai 

 Đau bụng đột ngột, dữ dội rồi dịu đi, hết cơn co

b Toàn thân: choáng do đau, HC chảy máu trong ổ bụng

c Thực thể

 Kiểm tra rau đủ

 Mất hình dạng TC, mất vòng Bandl

 Sờ vào chỗ vỡ sản phụ đau chói, phản ứng thành bụng

 Nếu thai nhi đã vào ổ bụng sẽ sờ thấy phần thai nhi ở dới da bụng, bên cạnh có 1 khối nhỏ

 Nghe ko còn tim thai

 Thăm ÂĐ: có máu ra theo găng, ko còn sờ thấy ngôi thai

 KSTC, bóc rau nhân tạo -> sờ thấy chỗ vỡ của TC

2.7.2 Chẩn đoán phân biệt

Nứt sẹo mổ cũ

Thời kỳ thai nghén có đau nhẹ hạ vị,ra máu ÂĐ đỏ tơi

Trong chuyển dạ ko có tr/ch điển hình của dọa vỡ TC mà chỉ ra máu đỏ tơi ở ÂĐ

Sau sổ rau, TC co hồi tốt, ko rách đng SD mà máu vẫn ra đỏ tơi, KSTC phát hiện đc vỡ TC

2.7.3 Chẩn đoán nguyên nhân

 Khung chậu hẹp tuyệt đối, méo, hình phễu

 Đẻ nhiều lần, TC mềm, nhẽo, mỏng

 Sẹo mổ TC cũ (mổ thân TC, mổ bóc nhân xơ)

 Nạo phá thai nhiều lần, mổ thủng TC

 Đẻ khó do khối u tiền đạo (u xơ tử cung, u nang trong dây chằng rộng)

 Đẻ khó do thai to toàn bộ or từng phần, do ngôi, kiểu thế bất thờng (ngôi mông, ngôi chỏm, chẩm chậu trái sau)

 Do sai kỹ thuật khi làm thủ thuật

2.7.4 Xử trí

 Hồi sức chống choáng tích cực trớc, trong và sau mổ

 Truyền dịch, điện giải

 Truyền máu tơi or khối hồng cầu

 Trợ tim, thở oxy

 Mổ cấp cứu

 Vỡ, rách TC phức tạp, sản phụ lớn tuổi, đủ con: Cắt TC hoàn toàn

 Vết rách nhỏ gọn, ko nhiễm trùng, sản phụ trẻ tuổi, còn nguyện vọng có con, hiếm con: xén mép rách, khâu bảo tổn TC

 Dinh dỡng tốt

 KS liều cao

Câu hỏi 2: Chẩn đoán và xử trí chảy máu sau đẻ.

Định nghĩa: câu 1

1 Triệu chứng

 Sau sổ thai hoặc sổ rau thấy máu chảy ra ÂĐ nhiều hoặc rỉ rả nhng liên tục Máu chảy ra đỏ

t-ơi, loãng, ko đông

 Hoặc máu đọng lại trong buồng TC làm TC to dần lên, ko co lại thành khối an toàn TC ấn

đáy TC thấy ra một lợng lớn máu cục và máu loãng

 Chẩn đoán mức độ nặng dựa và số lợng máu chảy ra và tình trạng toàn thân của sản phụ (mạch, HA, da, niêm mạc) Có thể có rối loạn đông máu kèm theo

2 Chẩn đoán nguyên nhân:

Thực hiện các bớc sau để xác định nguyên nhân gây chảy máu:

Bớc 1: nếu cha sổ rau thì bóc rau nhân tạo và KSTC ngay.

nếu đã sổ rau thì kiểm tra rau và KSTC

=> Từ đó có thể hớng đến các nguyên nhân nh: rau cài răng lợc, sót rau, đờ TC, lộn TC, vỡ TC

 Nếu là rau cài răng lợc: bóc rau nhân tạo thấy ko bóc đợc hoặc chỉ bóc đợc một phần và chảy máu nhiều

 Nếu là sót rau thì kiểm tra rau thấy thiếu, sau khi KSTC lấy hết rau sót thì TC co chắc lại và hết chảy máu

 Nếu là đờ TC: KSTC thấy TC mất trơng lực, cho tay vào buồng TC ko thấy TC co bóp lấy tay

mà mềm nhẽo nh trong 1 cái túi Trong TC toàn máu cục và máu loãng

 Nếu là vỡ TC: KSTC thấy đờng rách

 Nếu là lộn TC: thấy khối màu đỏ sa ra ngoài âm hộ và chảy máu Hoặc đa tay vào âm đạo thấy khối, phía trên khối thấy có vành của cổ TC Sờ trên bụng ko thấy khối an toàn TC

Bớc 2: Nếu sau khi bóc rau nhân tạo và KSTC, cho thuốc co hồi TC, TC co chắc thành khối an toàn

mà vẫn thấy máu chảy và cha xác định đợc nguyên nhân thì thực hiện bớc thứ 2: khám bằng van ÂĐ và tìm tổn thơng đờng sinh dục Có thể thấy rách cổ TC, ÂH, ÂĐ,TSM, chảy máu vết cắt TSM

Bớc 3: Nếu kiểm tra vẫn ko tìm thấy tổn thơng nào của đờng sinh dục, cần xem xét tính chất chảy

máu Nếu số lợng máu mất nhiều, chảy máu đỏ tơi, loãng, ko đông, hoặc có máu cục nhỏ tan

ra sau khi chảy máu, cần nghĩ tới nguyên nhân do rối loạn đông máu Làm các XN đông máu

để ch/ đoán xác định

Tiểu cầu giảm <100.000/mm3

Fibrinogen < 2.5 g/l

Các yếu tố đông máu giảm

Sản phẩm tiêu huỷ phân huỷ Fibrinogen tăng

2 Xử trí

2.1 Trớc tiên cần tiến hành hồi sức tích cực, khẩn trơng

 Đặt đờng truyền TM tốt, thở oxy

 Truyền dịch, dung dịch cao phân tử, chuẩn bị máu cùng nhóm khi cần thiết

2.2 Xử trí cụ thể từng nguyên nhân: (nh câu 1)

 Nếu rau ko bong/ sót rau: bóc rau nhân tạo, KSTC, thuốc co hồi TC, KS

 Đờ TC

 Dùng biện pháp phục hồi co bóp, cầm máu

 KSTC

 Tiêm trực tiếp Oxytocin vào cơ TC or Ergometrin tiêm bắp

 Tổn thơng đng sinh dục: khâu phục hồi

 RL đông máu

 Đtrị nội khoa (bồi phụ yếu tố đông máu, truyền máu)

 Đtrị nguyên nhân

2.3 Sản khoa

 Đtrị bảo tồn ở PN trẻ, muốn có con

 CĐ: Rau tiền đạo

Đờ TC thứ phát Bắt đầu có RL đông máu

 Kỹ thuật: Thắt ĐM hạ vị 2 bên

Thắt ĐM tử cung

PP Tsiruluikor ( )

 Cắt TC bán phần or hoàn toàn

 CĐ: Rau cài răng lợc

RTĐ chảy máu nhiều

Vỡ TC vết rách nham nhở Lộn TC ko đẩy lên đợc RLĐM nguy cơ đe dọa tính mạng