Chương21:tốc độ máu cho cơ và cung lượng máu tim trong luyện tập sự lưu thông mạch vành và thiếu máu cục bộ trong bệnh tim

Sự điều hòa tốc độ máu cho cơ vân lúc nghỉ ngơi và hoạt động Trong hoạt động thể thao, hệ tuần hoàn phải chịu một áp lực lớn nhằm cung cấp máu cho lượng lớn của cơ vân  lưu lượng máu ph

tốc độ máu cho cơ và cung lượng máu tim trong luyện tập

sự lưu thông mạch vành và thiếu máu cục bộ trong bệnh tim

I Sự điều hòa tốc độ máu cho cơ vân lúc nghỉ ngơi và hoạt động

Trong hoạt động thể thao, hệ tuần hoàn phải chịu một áp lực lớn nhằm cung cấp máu cho lượng lớn của cơ vân  lưu lượng máu phải lớn ngoài ra, tim phải hoạt động tăng 4-5 lần so với bình thường và 6-7 lần đối với các vận động viên

1 Tốc độ cung cấp máu cho cơ

- Trong nghỉ ngơi, lưu lượng máu trung bình qua cơ vân 3-4ml/phút/100g

- Trong luyện tập của vận động viên, lưu lượng máu tăng 25 đến 50 lần, lên tới

100-200 ml/ph/ 100g Tốc độ cao nhất lên đến 400ml/ph/100g

a Lưu lượng máu trong quá trình co cơ (21.1)

- Sự thay đổi lưu lượng máu trong quá trình co cơ Lưu lượng tăng và giảm với mỗi cơ

ở cuối thời kì co cơ, tốc độ máu tăng cao một vài giây và quay trở lại trạng thái bình thường trong vài phút sau đó

- Nguyên nhân của dòng máu chảy chậm hơn trong quá trình co cơ là co ngắn mạch máu bởi co cơ Trong co cứng cơ, đó là tình trạng co ngắn mạch máu, dòng máu có thể dừng lại, điều này nhanh chóng gây suy yếu nhanh chóng của co cơ

b Tăng lưu lượng cho mao mạch cơ trong luyện tập

- Trong nghỉ ngơi, mao mạch cơ có một ít hoặc không được cấp máu Nhưng trong quá trình luyện tập, tất cả các mao mạch đều mở Sự hoạt động các mao mạch không làm giảm sự khuếch tán Oxy và các chất dinh dưỡng từ máu tới mô Đôi khi còn làm tăng diện tích bề mặt lên 2-3 lần

2 Kiểm soát lưu lượng máu đến cơ vân

a Giảm oxy của cơ nhằm nâng cao lưu lượng máu

Sự gia tăng dòng máu đến cơ xảy ra trong hoạt động cơ vân gây ra bởi các chất tác động trực tiếp vào các tiểu động mạch cơ để gây giãn mạch Một trong những tác dụng quan trọng nhất là giảm oxy trong các mô cơ Khi cơ hoạt động chúng sử dụng oxy nhanh chóng và làm giảm Oxy trong mô, gây giãn mạch địa phương ( vì khi thiếu Oxy ở mô sẽ thải ra các chất gây giãn mạch) Adenosine có thể là chất quan trọng gây giãn mạch nhưng các thí nghiệm chỉ ra truyền lượng lớn adenosine vào động mạch

cơ không thể tăng lưu lượng máu với mức độ tương tự như khi tập thể dục cường độ cao và không thể duy trì giãn mạch trong cơ vân hơn khoảng 2 giờ

- Hơn nữa, sau khi các mạch máu nhạy cảm với tác dụng giãn mạch của adenosine, các yếu tố giãn mạch kahcs vẫn tiếp tục duy trì giãn mạch máu với điều kiện cơ thể vẫn trong trạng thái hoạt động : (1) ion K; (2) ATP; (3) acid lactic; (4) CO2 ( xem thêm chương 17)

b Tác động của thần kinh đến lưu lượng máu

- Mô cơ vân chịu tác động của thần kinh giao cảm

- ở các đầu tận cùng của dây giao cảm tiết ra norepinephrine Khi đạt lượng tối đa, nó tác động lên nhằm giảm lưu lượng máu từ 1/3-1/2 so với bình thường tác dụng co mạch có vai trò quan trọng trong điều trị sốc tuần hoàn và trong căng thằng dây giao cảm làm tăng huyết áp

- ngoài giao cảm , thì tuyến thượng thận cũng tiết ra norepinephrine và epinephrine, với tác dụng tương tự như giao cảm khi lưu thông trong tuần hoàn Tuy nhiên,

epinephrine có tác dụng giãn mạch nhẹ hơn bởi vì epinephrine kích thích nhiều hơn các thụ thể beta-adrenergic, được giãn mạch , trái ngược với thụ thể alpha co mạch kích thích đặc biệt bởi norepinephrine Các thụ thể được thảo luận trong chương 61

3 Sự thay đổi lưu lượng tuần hoàn trong luyện tập

- Ba tác động lên hệ tuần hoàn khi luyện tập

+ kích thích hệ thần kinh giao cảm

+ tăng áp lực động mạch

+ tăng cung lượng tim

a ảnh hưởng của hệ thần kinh giao cảm

- lúc bắt đầu luyện tập tín hiệu không chỉ truyền từ não đến cơ gây ra quá trình co cơ

mà còn tác động lên trung tâm vận mạch thông qua hệ giao cảm đến các mô Đồng thời tín hiệu phó giao cảm bị ức chế dẫn đến

- thứ nhất, tim đáp ứng bằng tăng nhịp tim và sức bóp của tim thông qua hệ giao cảm

và ức chế phó giao cảm

- thứ hai, các tiểu động mạch của hệ tuần hoàn chịu tác động chủ yếu của hệ giao cảm còn các tiểu động mạch cơ chịu chi phổi bởi các chất gây giãn mạch Như vậy tim đáp ứng tăng lưu lượng máu theo sự yêu cẩu của các cơ trong khi lưu lượng máu đến vùng không có cơ của cơ thể có thể giảm xuống Quá trình này chiếm nhiều như

2 l/ph của dòng máu bổ sung đến cơ đó là điều cực kì quan trọng tuy nhiên, mạch vành và mạch não không bị chi phối bởi cơ chế trên vì mạch vành và mạch não quan trong của cơ thể và nó cũng đáp ứng cho quá trình co cơ vân

- thứ ba, hệ tĩnh mạch cơ cũng có ảnh hưởng quan trọng trong đẩy máu về tim nhằm tăng cung lượng tim

b kích thích hệ giao cảm làm tăng áp lực động mạch

- đáp ứng tăng áp lực động mạch bao gồm nhiều đáp ứng (1) co động mạch và động mạch nhỏ của cơ thể ngoại trừ mạch não và tim (2) tăng hoạt động cơ tim (3) tăng áp lực hệ tĩnh mạch Các kích thích đáp ứng cùng nhau có thể làm tăng huyết áp từ 20-80mmHg

- khi một người trong điều kiện căng thẳng chỉ hoạt động một vài cơ pứ giao giảm vẫn xảy ra Các cơ hoạt động xảy ra quá tình giãn mạch còn nhóm cơ không tham gia thì

co mạch và áp lực động mạch có thể tăng cao đến 170mmHg

c sự quan trọng tăng cung lượng tim trong thời gian hoạt động

nhiều trạng thái sinh lý khác nhau xảy ra ảnh hưởng trong thời gian tập luyện để làm tăng cung lượng tim tương ứng với mức độ bài tập trong thực tế, khả năng cung cấp đủ oxy và các chất dinh dưỡng không kém phần quan trọng để cơ tiếp tục hoạt động

sự thay đổi cung lượng tim trong thời gian hoạt động nặng ( 21.2)

đường cong cung lượng tim và tĩnh mạch trong trạng thái bình thường : điểm A

đường cong cung lượng tim và tĩnh mạch trong trạng thái hoạt động nặng : điểm B Mức tăng của đường cong cung lượng tim là dễ dàng hiểu Nó là kết quả gần như hoàn toàn từ kích thích của tim gây ra (1) tăng nhịp tim, thường xuyên lên đến mức cao như 170-190 nhịp / phút, và (2) tăng cường sức co bóp của tim, Nếu không có này tăngmức

độ chức năng tim, tăng cung lượng tim sẽ được giới hạn ở cao nguyên đó sẽ là một sự gia tăng tối đa lượng tim của chỉ khoảng 2,5 lần và 7 lần mà có thể đạt được ở một số vận động viên marathon

Với đường cong tĩnh mạch, nếu không có sự thay đổi của tĩnh mạch thì cung lượng tim khó có thể tăng vì mức cao nguyên phía trên của đường cong trở lại tĩnh mạch bình thường chỉ 6 lít / phút Tuy nhiên, hai sự thay đổi quan trọng xảy ra:

(1) Áp lực đổ đầy hệ thống tăng lên rất nhiều lúc bắt đầu tập thể dục nặng Hiệu ứng này dẫn đến sự kích thích giao cảm một phần có hợp đồng các tĩnh mạch và các bộ phận có dung tích khác của hệ tuần hoàn Ngoài ra,các cơ thẳng bụng và cơ xương của cơ thể đè ép rất nhiều mạch máu bên trong,như vậy, sự đè ép càng tác động nhiều hơn lên toàn bộ hệ thống dung tích mạng tĩnh mạch,gây ra một sự gia tăng vẫn lớn hơn áp lực đổ đầy hệ thống Trong thời gian tập thể dục tối đa, hai tác động này với nhau có thể làm tăng áp lực làm đầy hệ thống trung bình từ một mức độ bình thường là 7 mm Hg lên cao như 30

mm Hg

(2) Độ dốc của đường cong các lượng máu về tim quay lên Độ dốc tăng lên này là do sức đề kháng giảm ở hầu như tất cả các mạch máu trong mô cơ hoạt động, mà còn bởi khả năng chống lại tĩnh mạch giảm, do đó làm tăng lượng máu về tim Do đó, sự kết hợp của tăng

áp lực đổ đầy hệ thống trung bình và giảm sức đề kháng để máu về tim làm tăng toàn bộ mức độ của đường cong trở lại tĩnh mạch Để đáp ứng với những thay đổi trong cả hai : đường cong của lượng máu về tim ( venous return) và đường cong cung lượng tim Hình 21-2 cho cung lượng tim và áp lực tâm nhĩ phải hiện nay ở điểm B, trái ngược với mức

bình thường tại điểm A Lưu ý đặc biệt là áp lực tâm nhĩ phải hầu như không thay đổi, sau khi chỉ tăng 1,5 mm Hg Trong thực tế, trong một người có một trái tim mạnh mẽ, áp lực nhĩ phải thường rơi dưới mức bình thường trong bài tập rất nặng vì sự gia tăng rất nhiều kích thích giao cảm của tim khi tập thể dục Ngược lại, thậm chí một mức độ vừa phải tập thể dục có thể gây ra sự gia tăng đáng kể áp lực tâm nhĩ phải ở bệnh nhân với trái tim bị suy yếu

II Lưu thông mạch vành

1 Giải phẫu sinh lý của mạch vành

- Hình 21.3 cho thấy máu của tim được nuôi dưỡng bởi mạch vành các động mạch vành chính nằm trên bề mặt tim và các động mạch nhỏ hơn sau đó thâm nhập từ bề mặt vào cơ tim Mạch vành nhận máu từ động mạch trung tâm Chỉ có 1/10 bề mặt của tim được nuôi dưỡng trực tiếp từ máu bên trong buồng tim

- Động mạch vành trái cấp máu phần trước và bên tâm thất trái trong khi vành phải cấp máu cho thất phải và phần sau của thất trái

- Hầu hết máu từ tĩnh mạch vành trái trở về tâm nhĩ phải thông qua xoang vành chiếm 75% Mặt khác máu từ thất phải thông qua tĩnh mạch nhỏ chảy trực tiếp vào tâm nhĩ phải một lượng nhỏ máu của tĩnh mạch vành về tim thông qua tĩnh mạch tim nhỏ

2 lưu lượng mạch vành bình thường chiếm 5% cung lượng tim

- Máu mạch vành bình thường chiếm khoảng 5% cung lượng timlưu lượng máu mạch vành trong con người nghỉ ngơi là trung bình 70 ml / phút / 100 g trọng lượng tim, hoặc 225 ml / phút, khoảng 4-5 phần trăm của tổng số lượng máu tim bơm ra

- Trong thời gian tập thể dục, cung lượng tim của tăng gấp bốn lần đến gấp bảy, và một cao hơn so với động mạch bình thường Do đó, công việc của tim trong điều kiện nặng có thể tăng gấp sáu lần để gấp chín lần.Đồng thời, lưu lượng máu mạch vành gấp ba gấp bốn lần để cung cấp các chất dinh dưỡng cần thiết cho tim Sự gia tăng này là không nhiều như tăng trong khối lượng công việc, có nghĩa là tỷ lệ tiêu hao năng lượng của tim để tăng lưu lượng máu mạch vành Như vậy, "hiệu quả" của việc tim tăng sử dụng năng lượng để bù đắp cho sự thiếu hụt nguồn cung cấp máu cho mạch vành

- Sự thay đổi dòng máu mạch vành trong thì tâm thu và tâm trong ảnh hưởng lên cơ tim Hình 21.4 cho thấy sự thay đổi dòng máu được cung cấp bởi mạch vành trái ml/ph trong suốt thời kì tâm thu và tâm trương Từ hình vẽ cho thấy lưu lượng mạch vành trái giảm trong thời kì tâm thu , khác với lại các mạch khác trong cơ thể Bởi vì trong thời kì tâm thu, mạch vành bị nén lại mạnh mẽ tho co cơ tim của thất trái

- Trong tâm trương, tâm thất giãn và không có sự cản trở lưu thông máu trong mạch vành trái vì vậy dòng máu nhanh chóng được lưu thông lưu lượng máu qua mạch vành phải cũng có sự thay đổi theo chu kỳ của tim nhưng do lực co của thất phải yếu hơn thất tría nên thay đổi ngược pha chỉ có một phần

- Mạch vành màng tim và đám rối động mạch dưới màng trong tim- ảnh hưởng co cơ tim Hình 21.5 thể hiện sự sắp xếp đặc biệt của các mạch vành ở những độ sâu khác nhau trong cơ tim, trên bề mặt bên ngoài động mạch vành màng tim cung cấp hầu hết các cơ tim Nhỏ hơn, động mạch có nguồn gốc từ động mạch màng tim thâm nhập cơ, cung cấp các chất dinh dưỡng cần thiết Nằm ngay dưới màng trong tim là động mạch

dưới màng trong tim Trong tâm thu,co thất trái làm giảm lưu lượng máu cung cấp cho mạch vành tuy nhiên nhở động mạch dưới màng trong tim bù đắp cho sự giảm này ở chương sau, chúng tôi sẽ giải thích sự khác biệt giữa lưu lượng máu màng ngoài tim và động mạch dưới màng trong tim đóng vai trò quan trọng trong thiếu máu cục bộ ở mạch vành

3.Kiểm soát lưu lượng mạch vành

- Chuyển hóa cơ bản cơ tim yếu tố đầu tiên điều chình lưu lượng mạch vành máu lưu thông trong hệ thống vành được quy định chủ yếu là do giãn mạch vành để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ tim Đó là, co tim tăng lên, tỷ lệ lưu lượng máu mạch vành cũng tăng Ngược lại, giảm hoạt động của tim được đi kèm bởi mạch vành giảm

- Nhu cầu oxy là một yếu tố chính quyết đinh lưu lượng mạch vành lưu lượng của động mạch vành thường được quy định gần như chính xác theo tỷ lệ nhu cầu oxy của

cơ tim Thông thường, khoảng 70% oxy trong mạch vành được lấy ra khi chảy qua

cơ tim  không có nhiều oxy còn lại, ít oxy bổ sung có thể được cung cấp cho các

hệ thống cơ tim trừ khi sự gia tăng lưu lượng máu mạch vành Và ,lưu lượng máu mạch vành tăng gần như tỷ lệ thuậnvới sự tiêu thụ oxy của cơ tim

- nguyên nhân chính làm giãn mạch vành vẫn chưa được xác định Tuy nhiên theo nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sựu có mặt Adenosine làm giãn mạch vành Sự thiếu hụt oxy làm cho lượng ATP giảm và giảm AMP Dẫn đến sản sinh adenosine, và sự xuất hiện ngày càng tăng adenosine trong mạch vành dẫn đến giãn mạch và sau đó nó được hấp thu trở lại cơ để tổng hợp nên ATP Adenosine không phải là sản phẩm thuốc giãn mạch mà bao gồm các hợp chất adenosine phosphate, các ion kali, các ion hydro, carbon dioxide, prostaglandin, và nitric oxide Các cơ chế giãn mạch vành trong tăng hoạt động của tim có chưa được giải thích đầy đủ bởi adenosine

ảnh hưởng của thần kinh lên lưu lượng mạch vành

sự kích thích của các dây thần kinh có thể ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp lên lưu lượng máu mạch vành Trực tiếp là các chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine ( tk phó giao cảm) và adrenaline và noradrenaline( tk giao cảm)

Tác dụng gián tiếp lên lưu lượng mạch vành là hoạt động co bóp của tim Tác động trực tiếp ở đây là chủ yếu đóng vai trò quan trong kiểm soát lưu lượng mạch vành

Như vậy, sự kích thích giao cảm, giải phóng noradrenalin và epinephrine cũng như norepinephrine từ tủy thượng thận, tăng cả nhịp tim và co bóp tim và làm tăng tỷ lệ trao đổi chất của tim.Với tăng sự trao đổi chất của tim đặt ra cơ chế điều tiết lưu lượng máu mạch vành tăng tương ứng với nhu cầu của cơ tim Ngược lại, kích thích phó giao cảm với tiết acetylcholine, làm chậm tim và một hiệu ứng giảm nhẹ trên sự

co bóp của tim Tác dụng làm giảm mức tiêu thụ oxy của tim và, do đó, gián tiếp thắt động mạch vành

ảnh hưởng của kích thích thần kinh lên mạch vành sự phân bố các sợi phó giao cảm đối với hệ mạch vành không phải tuyệt vời tuy nhiên, acetylcholine do sợi phó giao cảm tiết ra ảnh hưởng trực tiếp lên việc giãn động mạch vành Sự phân bố các sợi giao cảm trên mạch vành cũng có sự ảnh hưởng trong chương 61, các chất giao cảm tiết ra(norepinephrine and epinephrine) có tác dụng co mạch hay giãn mạch và tùy thuộc vào có mặt của thụ thể( anpha, beta) ở mạch vành thì có sự ưu tiên của thụ thể anpha nên có tác dụng co mạch vành lè chủ yếu còn ở các động mạch cơ thì thụ thể beta chiếm ưu thế nên tác dụng giãn mạch là chủ yếu chính vì vậytrong một số trường hợp cường giao cảm ít nhiều gây ra co thắt mạch vành ở một số người, sử dụng thuốc co mạch anpha hay cường giao cảm gây ra cơn đau thắt ngực

sự đặc biệt cơ tim

4 trao đổi chất cơ tim

- trong điều kiện bình thường, cơ tim sử dụng acid béo làm nguồn năng lượng chính ( chiếm 70%) tuy nhiên, khi thiếu máu đến tim thì quá trình thủy phân kị khí glucose

để sinh ra năng lượng duy trì hoạt động của tim Tuy nhiên, tiêu thụ một lượng lớn đường huyết động thời sinh ra acid lactic là một trong những nguyên nhân gây thiếu máu tim và đau tim

- Đáng chú ý là trong các mô khác, hơn 95% năng lượng chuyển hóa giải phóng từ các loại thực phẩm được sử dụng để tạo thành ATP trong ty thể ATP này lần lượt đóng vai trò như các băng tải năng lượng cho sự co cơ timmvà các chức năng khác của tế bào Trong thiếu máu mạch vành nặng, ATP làm giảm đầu tiên ADP, AMP và adenosine Màng cơ tim có tính thấm với adenosine nên sẽ khuếch tán từ trong tb cơ tim ra hệ tuần hoàn

- Các adenosine sinh ra là một trong những chất gây giãn nở của các tiểu động mạch vành trong tình trạng thiếu oxy Tuy vậy, mất adenosine cũng có một hậu quả nghiêm trọng của tế bào Trong vòng ít nhất là 30 phút của thiếu máu mạch vành nặng, như xảy ra sau nhồi máu cơ tim, khoảng một nửa base adenine có thể bị mất từ các cơ tim

bị ảnh hưởng Hơn nữa, sự mất mát này có thể được thay thế bởi sự tổng hợp mới của adenine với tỷ lệ chỉ 2 % mỗi giờ.Do đó, khi cơn nghiêm trọng của thiếu máu cục bộ vành có kéo dài trong 30 phút hoặc hơn, của thiếu máu cục bộ có thể là quá muộn để ngăn ngừa thương tích và tử vong của tim tế bào điều này xảy ra gần như chắc chắn

là một trong những chính nguyên nhân tử vong của tế bào tim trong thời gian cơ tim thiếu máu

5.thiếu máu tim

a xơ vữa động mạch

- Quá trình xơ vữa động mạch được thảo luận liên quan đến sự chuyển hóa lipid trong Chương 69 Tóm lại, ở những người có khuynh hướng di truyền xơ vữa động mạch, những người thừa cân hoặc béo phì và có một lối sống ít vận động, hoặc những người

có huyết áp cao và tổn thưởng các tế bào nội mô của máu động mạch vành, một lượng lớn cholesterol dần dần trở thành lắng đọng dưới nội mạc tại nhiều điểm trong động mạch đi khắp cơ thể Dần dầnnộ mạc bị mô xơ và thường xuyên vôi hóa Kết quả sự phát triển mảng xơ vữa động mạch mà cản trở lưu thông máu đặc biệt là phổ biến mạch vành

- Tắc mạch vành cấp tính tắc cấp tính động mạch vành thường xuyên xảy ra người có tiền sử bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch nhưng hầu như không bao giờ ở một người với một tuần hoàn mạch vành bình thường tắc cấp tính có thể kết quả từ bất kỳ một trong các điều kiện sau

(1) Sự hình thành mảng xơ vữa được hình thành từ các cục máu đông được gọi là huyết khối huyết khối thường xảy ra tại mạch xơ cứng đã phá vỡ lớp nội mạc khi tiếp xúc với các tiểu cầu và fibrin được giải phóng hình nên huyết khối hoặc đôi khi mảng xơ vữa được tách ra khỏi mạch xơ cứng và lưu thông trong hệ tuần hoàn gây tắc nghẽn mạch vành

(2) Co thắt mạch vành có thể xảy ra do kích thích co cơ của mạch vành bởi mảng bám trên xơ cứng mạch hoặc nó là kết quả của phản xạ thần kinh gây ra Kết quả hình thành nên huyết khối

- ……… Mức độ tổn thương cơ tim gây ra bằng cách từ từ phát triển xơ vữa do co thắt của động mạch vành hoặc do tắc mạch vành đột ngột dẫn đến sự giãn mạch nhanh chóng trong vài phút sau khi tắc

Trong một trái tim bình thường, hầu như không tồn tại các chỗ nối giữa các động mạch Tuy nhiên, nhiều chỗ nối vẫn tồn tại trong các động mạch nhỏ hơn kích thước

20 đến 250 micromet đường kính, như thể hiện trong hình 21-6

Khi sự cố bất ngờ xảy ra tại động mạch vành, có chỗ nối nhỏ bắt đầu giãn ra trong vòng vài giây Tuy nhiên, máu chảy qua các mạch ít hơn một nửa so với cần thiết

để giữ cho hoạt động cơ tim mà nó có thể cung cấp; đường kính của các mạch nhỏ không mở rộng nhiều hơn nữa cho 8 đến 24 giờ tiếp theo Nhưng sau đó lưu lượng máu đến bắt đầu tăng gấp đôi trong ngày hai hoặc ngày thứ ba và thường đạt bình thường hoặc gần như bình thường mạch vành trong vòng khoảng 1 tháng Vì những phát triển các mạch nối, nhiều bệnh nhân hồi phục gần như hoàn toàn từ mức độ khác nhau của mức độ tắc của mạch vành

Khi xơ vữa động mạch, co thắt động mạch vành phát triển chậm trong nhiều năm trước chứ không phải là bất ngờ, mạch nối có thể phát triển tại cùng một thời gian trong khi xơ vữa động mạch càng trở nên trầm trọng hơn Vì thế, người đó có thể chưa bao giờ trải cơn cấp tính rối loạn chức năng tim Cuối cùng, tuy nhiên, xơ cứng quá trình phát triển vượt ra ngoài giới hạn của ngay cả những mạch nối cung cấp máu cần thiết, và đôi khi các mạch máu nối tự phát triển xơ vữa động mạch Khi điều này xảy ra, các cơ tim trở nên hạn chế về mặt chức năng và tim có thể không bơm đủ lượng yêu cầu bình thường của dòng máu Đây là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tim ở người lớn tuổi

b Nhồi máu cơ tim

- Ngay sau khi tắc mạch vành cấp tính, máu chảy hết ra ngoài mạch trừ một lượng nhỏ máu qua các mạch nối Các khu vực được cấp máu ít hoặc không được lưu thông nó không thể duy trì hoạt động của cơ tim Toàn bộ quá trình gọi là nhồi máu cơ tim

- Ngay sau khi sự khởi đầu của nhồi máu, một lượng nhỏ máu mạch nối bắt đầu thấm vào khu vực thiếu máu Trong đó, kết hợp với sự giãn mạch máu, gây ra các khu vực

để trở nên quá đầy máu ứ đọng Đồng thời các sợi cơ sử dụng oxy trong máu, gây ra các hemoglobin trở thành hoàn toàn khử ôxy Do đó, khu vực thiếu máu có màu xanh nâu, và mạch máu được căng ra mặc dù thiếu lưu lượng máu Trong giai đoạn sau, các thành mạch trở nên tăng tính thấm thoát dịch; các mô cơ tim phù nề, và các bắt đầu sưng lên vì sự trao đổi chất của tế bào giảm Trong vòng một vài giờ hầu như không có nguồn cung cấp máu, cơ tim chết

- Cơ tim cần khoảng 1,3 ml oxy/ 100 gram mô cơ / phút chỉ để duy trì sự sống Trong

đó khi nghỉ ngơi, khoảng 8 ml oxy mỗi 100 gram được gửi đến các tâm thất trái mỗi phút Vì vậy, nếu có 15 đến 30% lưu lượng máu mạch vành bình thường, các cơ tim

sẽ không chết Trong phần trung tâm của một vùng nhồi máu lớn, tuy nhiên, nơi hầu như không có mạch bên, các cơ tim sẽ chết

c Nhồi máu dưới màng trong tim

- các cơ ở dưới màng trong tim thường xuyên trở thành thiếu máu ngay cả khi không

có thiếu máu bề mặt cơ tim Bời vì cơ dưới màng trong tim có nhu cầu oxy cao hơn

và khó có thêm lưu lượng máu của mạch vành ( do chịu ảnh hưởng bởi tâm thu của tim) Vì vậy màng dưới tim chịu ảnh hưởng đầu tiên sau đó lan ra mặt ngoài tim

6 nguyên nhân tử vong sau khi tắc mạch vành cấp tính

(1) giảm cung lượng tim (2) ứ máu phổi, phù phổi (3) rung tim (4) vỡ tim

a) giảm cung lượng tim- shock do tim

- Khi một số sợi cơ tim là không hoạt động và những sợi khác là quá yếu để tạo lực lớn, không đủ khả năng tống máu của tâm thất Thật vậy, tổng thể sức bơm của tim thiếu máu thường giảm, ta có thể gọi hiện tượng gọi là căng tâm thu, thể hiện trong hình 21-7 Đó là, khi các phần bình thường của cơ tâm thất, phần thiếu máu cục bộ của các cơ tim, cho dù đó là chết hoặc đơn giản là không có chức năng, thay tạo áp lực ra bên ngoài động mạch mà phát triển bên trong tâm thất Do đó, phần lớn các lực bơm của tâm thất bị tiêu tan bởi căng phồng của các khu vực của cơ tim không có chức năng

- Khi tim trở nên không có khả năng tạo đủ lực lượng để bơm đủ máu ra nhánh

động mạch, suy tim và chêt của các mô ngoại vi xảy ra sau đó như là kết quả của thiếu máu ngoại vi Tình trạng này, gọi là sốc vành, sốc tim, sốc tuần hoàn, được thảo luận chi tiết trong chương tiếp theo sốc tim hầu như luôn luôn xảy ra khi hơn 40 phần trăm của tâm thất trái bị thiếu máu, vàcái chết xảy ra trong hơn 70 % bệnh nhân bị sốc tim

b) ứ máu hệ thống tĩnh mạch

- khi tim không bơm máu về phía trước, nó phải ngăn cản máu về tim từ mạch máu của phổi hoặc trong hệ tuần hoàn Điều này dẫn đến tăng áp lực mao mạch, đặc biệt là ở phổi

- việc ngăn máu trong các tĩnh mạch thường ít gây khó khăn trong vài giờ đầu tiên sau khi nhồi máu cơ tim Các triệu chứng ngày càng tăng lên do: giảm cung lượng tim dẫn đến lưu lượng máu giảm đến thận (Chương 22) thận bài tiết không đủ lượng nước tiểu giúp làm tăng khối lượng máu dẫn đến xung huyết Do đó, nhiều bệnh nhân đang bình thường sau khi khởi phát của suy tim đột ngột dẫn đến phù phổi cấp tính và thường sẽ chết trong vòng một vài giờ sau khi sự xuất hiện của các triệu chứng ở phổi c) rung tâm thất