CHƯƠNG 49 Các cảm giác đau của cơ thể: Đau, Đau đầu và Cảm giác nhiệt

In the figure, branches of visceral pain fibers are shown to synapse in the spinal cord on the same second-order neurons 1 and 2 that receive pain signals from the skin.. When the viscer

IX The Nervous System: A General Principles and Sensory Physiology 621

Nhi u b nh c a cơ th gây đau Hơn n a kh năng ch n

đoán nh ng b nh khác nhau ph thu c r t l n vào s hi u

bi t c a bác sĩ lâm sàng v nh ng đ c tính khác nhau c a

đau Vì nh ng lí do này, ph n đ u tiên c a chương này

dành ch y u cho đau và nh ng cơ s sinh lý h c c a m t

vài hi n tư ng lâm sàng liên quan

Đau x y ra b t c khi nào mô b t n thương và làm cho

cá th ph n ng đ lo i b kích thích đau Th m chí nh ng

ho t đ ng đơn gi n như ng i trong m t kho ng th i gian

dài có th gây h y ho i mô vì thi u máu ch y đ n da ch

ng i nơi b đè ép b i s c n ng c a cơ th Khi da b

đau b i thi u máu c c b , con ngư i thư ng thay đ i tư

th c a cơ th m t cách vô th c Tuy nhiên, m t ngư

m t c m giác đau, như sau khi t n thương t y s ng, m t

c m giác đau, nên không th thay đ i v trí t đè Tình

tr ng này s s m d n đ n phá h y hoàn và bong tróc da

nh ng vùng b t đè này

PHÂN LO I ĐAU VÀ Đ C ĐI M C A

CHÚNG: ĐAU NHANH VÀ ĐAU CH M

Đau đư c phân thành hai lo i chính: đau nhanh và đau

ch m Đau nhanh đư c c m nh n th y trong vòng kho ng

0.1 giây sau khi m t kích thích đau đư c gây ra, trong khi

mà đau ch m b t đ u ch sau 1 giây ho c hơn và sau đó

tăng t t trong vài giây và đôi khi trong vài phút Trong

chương này, chúng ta s th y quá trình hình thành hai

lo i đau này là khác nhau và m i lo i l i có nh ng đ c

tính đ c bi t

Đau nhanh cũng đư c miêu t b ng nhi u tên khác, như

đau bu t (sharp pain), đau nhói (pricking pain), đau c p

tính (acute pain) và đau d d i (electric pain) Lo i đau

này đư c c m th y khi m t cây kim đâm vào da, khi da

b c t b i dao, ho c khi da b b ng đ t ng t Nó cũng

đư c c m th y khi da ch u m t cú đi n gi t Đau nhói

nhanh không th c m nh n đư c trong h u h t cac mô sâu

c a cơ th

Đau ch m cũng đư c g i b i nhi u tên khác, như đau

nóng rát (slow burning pain), đau âm (aching pain), đau

nh c (throbbing pain), đau qu n (nauseous pain), và đau

dai d ng (chronic pain) Lo i đau này thư ng liên quan

đ n s h y ho i mô Nó có th d n đ n kéo dài, h u h t đau

CHƯƠNG 49

Các c m giác đau c a cơ th : Đau, Đau đ u và C m giác nhi t

không th ch u n i Đau ch m có th x y ra trên da và trong h u h t b t k mô hay cơ quan sâu nào

NH NG RECEPTOR ĐAU VÀ S KÍCH THÍCH C A CHÚNG

Receptor đau là đ u t n t do c a dây th n kinh Các

receptor đau trong da và trong các mô khác là các đ u

t n cùng t do c a các dây th n kinh Chúnng có nhi u

trên b m t da cũng như trong các n i t ng, như màng xương, thành đ ng m ch, màng kh p, li m đ i não và

l u ti u não trong vòm s H u h t mô sâu khác trong cơ

th ch có r i rác các đ u mút t n cùng đau, tuy nhiên t n thương mô lan r ng đây có th t ng h p l i gây lên đau

ch m, âm , kéo dài h u h t các vùng này

Ba lo i recepter (th th ) nh n c m đau là: cơ h c, nhi t và hóa h c Đau có th đư c t o ra b i nhi u

lo i kích thích đư c phân ra như: kích thích cơ, nhi t, hóa

h c Thông thư ng, đau nhanh đư c gây ra b i lo i kích

thích cơ và nhi t, trong khi đau ch m có th đư c gây ra

b i c ba lo i kích thích

M t vài ch t hóa h c gây ra đau theo cơ ch hóa h c

là bradykinin, serotonin, histamine, potassium ions, acids, acetyl-choline, và proteolytic enzymes Thêm vào đó, prostaglandins và ch t P làm tăng s nh y c m c a đ u

t n gây đau nhưng nó không tr c ti p kích thích chúng

Các ch t hóa h c là đ c bi t quan tr ng trong kích thích đau ch m, lo i đau mà x y ra sau khi mô b t n thương

Tính trơ c a các receptor đau Trái ngư c l i v i h u

h t v i các receptor c m giác khác c a cơ th , các receptor đau thích ng r t ít và th m chí không thích ng

Trong th c t , trong m t vài trư ng h p, s hưng ph n

c a các s i d n truy n c m giác đau tăng d n m t cách t

t khi mà kích thích đau v n ti p t c, đ c bi t là lo i đau

ch m, âm , qu n th t S tăng nh y c m c a các receptor

đau như này đư c g i là ch ng tăng c m đau (hyperalgesia)

Có th d dàng hi u đư c t m quan tr ng c a s trơ c a receptor đau là vì nó d cho đau ti p t c báo cho con ngư i bi t kích thích phá h y mô v n còn

huy t áp qu n quanh ph n cánh tay trên và bơm căng cho t i khi đ ng m ch ng ng đ p, c đ ng cơ cánh tay thư ng có th gây đau cơ trong vòng 15-20 giây Trong khi không co cơ, đau có l s trì hoãn trong 3 đ n 4 phút

m c dù cơ không có máu ch y đ n

M t trong nh ng g i ý nguyên nhân gây đau đư c đưa ra trong quá trình thi u máu c c b là s tích t lư ng l n acid lactic trong mô, acid lactic đư c t o thành c a quá trình chuy n hóa y m khí (chuy n hóa không có oxy)

Nó cũng có kh năng r ng, các tác nhân hóa h c khác, như bradykinin và enzyme proteolytic, đư c hình thành

t trong mô vì s phá h y t bào và nh ng tác nhân này, trong đó có acid lactic, kích thích đ u t n cùng dây th n kinh d n truy n đau

S co th t cơ là m t nguyên nhân gây đau S co th t

cơ cũng là m t nguyên nhân thư ng gây đau và là cơ s

c a nhi u h i ch ng đau lâm sàng D ng đau này là k t

qu c a s kích thích tr c ti p lên th th cơ h c khi cơ

co th t, nhưng c m giác đau cũng có th là h qu gián

ti p c a co cơ vì co cơ đè ép vào m ch máu và gây nên thi u máu c c b Trong khi đó, công co th t còn làm tăng m c đ chuy n hóa t i mô cơ Vì th , s thi u máu nuôi ldư ng mô l i càng là đi u ki n thúc đ y cơn đau thêm n ng n , thông qua gi i phóng các ch t d n truy n

t i th th nh n c m hóa h c

M c dù t t c nh ng receptor đau là các đ u mút t n cùng t do , nhưng các đ u t n cùng này s d ng hai đư ng đ d n truy n các

d u hi u đau trong h th n kinh trung ương Hai đư ng tương

đương v i hai ki u đau: đư ng đau nhanh-c p tính và đư ng đau ch m.-mãn tính.

Các s i đau ngo i biên: s i “nhanh” và s i

“ch m”

Nh ng tín hi u đau nhanh đư c t o ra b i các kích thích đau

b ng cơ h c h c nhi t h c Chúng đư c d n truy n trong nh ng dây th n kinh trung ương đ n t y s ng b ng các s i nh lo i A delta v i t c đ 6-30 m/s Ngư c l i, lo i đau ch m đư c t o ra

h u h t b i kích thích đau hóa h c nhưng đôi khi v n b ng kích thích cơ và nhi t h c Lo i đau ch m này đư c d n truy n đ n

t y s ng b ng s i C v i t c đ 0.5-2 m/s

Nh vào h th ng kép c a kích thích đau này, m t kích thích đau

đ t ng t thư ng g i đ n hai c m giác đ ng th i: đau nhanh-c p tính đư c d n truy n đ n não b ng s i A delta, theo sau đó là

s i đau ch m-mãn tính đư c d n truy n b ng s i C Đau nhanh báo cho con ngư i bi t m t cách nhanh chóng v nh hư ng có

h i và do đó đóng m t vai trò quan tr ng khi n cho con ngư i

ph n ng ngay l p t c đ tránh kích thích Đau ch m có xu

M C PHÁ H Y MÔ ĐÉN M C NHƯ M T

KÍCH THÍCH GÂY ĐAU

Trung bình m t ngư i b t đ u c m th y đau khi da b nóng

trên 45 đ C, như đư c di n t trong Sơ đ 49-1 Đây cũng

là nhi t đ mà mô b t đ u b phá h y b i tác nhân nhi t;

th c t là, mô th m chí b h y ho i n u nhi t đ duy trì

trên m c này Do đó, rõ ràng r ng đau do nhi t có liên

quan m t cách ch t ch v i t l h y ho i mô đang di n

ra và không liên quan v i t l mô đã b t n thương hoàn

toàn

Cư ng đ đau cũng liên quan ch t ch v i t l phá h y

mô do nguyên nhân khác ngoài nhi t, như nhi m khu n,

thi u máu c c b mô, đ ng gi p mô, vv

T m quan tr ng đ c bi t c a kích thích đau b ng các

ch t hóa h c trong su t quá trình phá h y mô Nh ng

ph n tri t t mô b phá h y có th gây đau m t cách d d i

khi đư c tiêm dư i da lành H u h t nh ng ch t hóa h c

đư c gi i phóng ra trong giai đo n s m kích thích

recep-tor đau b ng con đư ng hóa h c đư c tìm ra trong nh ng

ph n tri t này M t ch t hóa h c mà dư ng như gây

đau nhi u hơn các ch t hóa h c khác là bradykinin Các

nhà khoa h c cho r ng bradykinin có l là tác nhân gây

đau nhi u nh t sau khi mô t n thương Ngoài ra, m c đ

đau đư c th y có liên quan s tăng n ng đ ion Na ho c

s tăng enzym ly gi protein (proteolytic), b ng cách t n

công tr c ti p đ u mút t n cùng dây th n kinh và kích

thích đau nh vào vi c làm màng dây th n kinh th m ion

nhi u hơn

Thi u máu c c b là m t nguyên nhân gây đau Khi

máu ch y t i m t mô b h n ch , mô thư ng tr nên r t

đau trong vòng vài phút T c đ chuy n hóa c a mô càng

l n, đau xu t hi n càng d d i hơn Ví d , khi băng đo

Sơ đ 49-1. Đư ng cong phân b đ t đư c t m t lư ng l n ngư i di n

t nhi t đ t i thi u trên da gây dau (Modi ed from Hardy JD: Nature

of pain J Clin Epidemiol 4:22, 1956.)

47

Nhi t đ ( C)

CON ĐƯ NG KÉP CHO D N TRUY N ĐAU TRONG H TH N KINH TRUNG ƯƠNG.

HAI CON ĐƯ NG D N TRUY N ĐAU TRONG T Y S NG VÀ THÂN NÃO: BÓ GAI Đ I TH M I VÀ BÓ GAI Đ I TH CŨ.

Khi vào t y s ng, tín hi u đau có hai con đư ng đ n

não, qua (1) bó gai đ i thì m i và (2) bó gai đ i th cũ.

Bó gai đ i th m i d n truy n đau nhanh S i th n

kinh A delta ch y u d n truy n c m giác đau do cơ h c

và đau c p tính do nhi t đ Chúng ph n l n s t n cùng

t i mép ngoài cùng I (lamina marginalis) s ng sau

T i đây, chúng s kích thích neuron ti p theo c a bó gai

đ i th m i Nh ng neuron th hai, là nh ng s i tr c dài, b t chéo ngay l p t c sang n a bên đ i di n c a t y

s ng qua mép trư c và sau đó ch y hư ng lên não trong

c t bên trư c

T n cùng c a bó gai đ i th m i trong thân não và

đ i th Ch m t vài s i th n kinh trong bó gai đ i th

m i t n cùng t i vùng lư i c a thân não trong khi ph n

l n đã đi đ n đ i th mà không b gián đo n, và t n

cùng t i ph c h p nhân b ng n n (ventrobasal

com-plex) cùng v i bó c t sau (bó thon và bó chêm ho c bó Goll và bó Burdach) d n truy n c m giác sâu c t sau

t y s ng Cũng chi có m t s ít các s i tr c t n cùng t i nhóm nhân sau c a đ i th Ngoài ra, t các vùng khác nhau trong đ i th , nh ng tín hi u s ti p t c truy n t i các vùng v não cơ s khác nhau, cũng như vùng v não c m giác b n th

Kh năng xác đ nh v trí đau nhanh c a h th n kinh trong cơ th Lo i đau nhanh có th xác đ nh v trí các

ph n khác nhau c a cơ th chính xác hơn đau ch m

Tuy nhiên, khi mà ch có các receptor đau b kích thích

mà không kích thích đ ng th i các receptor xúc giác, khi đó đau nhanh có l khó xác đ nh đư c v trí, thư ng

ch nh n bi t là m t vùng r ng 10 cm ho c l n hơn th Hơn n a, khi receptor xúc giácvà bó thon và bó chêm

đư c kích thích đ ng th i thì kh năng xác đ nh v trí s chính xác hơn

Glutamat, có kh năng là ch t d n truy n th n kinh

c a s i đau nhanh A delta Ngư i ta tin r ng

gluta-mate là ch t d n truy n th n kinh đư c ti t ra trong

t y s ng đ u mút s i dây th n kinh đau lo i A delta

Glutamate là m t trong nh ng ch t đư c s d ng m t cách r ng rãi nh t kích thích d n truy n trong h th n kinh trung ương, thư ng có kho ng th i gian ho t đ ng kéo dài ch trong vài mini giây

Bó gai đ i th cũ d n truy n c m giác đau ch m-mãn tính.Bó gai đ i th cũ thu c h th ng th n kinh c đi n,

là con đư ng d n truy n đau m n tính ch y u t s i

hư ng tăng lên theo th i gian C m giác này cu i cùng

gây nên đau không th ch u n i và khi n cho con ngư i

ti p t c c g ng đ gi m b t nguyên nhân t n cùng c a

đau

Khi vào t y s ng t r sau, s i d n truy n đau t n

cùng neuron ti p h p s ng sau đây, m t l n n a,

có hai h th ng d n truy n đau cùng đ n não, như đư c

di n t trong Sơ đ 49.2 và 49.3.

Sơ đ 49-2.  Sư d n truy n tín hi u đau nhanh và đau ch m qua t y

s ng đ n não s i A delta d n truy n đau nhanh, và s i C d n truy n đau

ch m

S i đ au nhanh-c p tính

Dây th n

kinh s ng

C A δ

IX VIII VII VI V IV III II I

Ch t keo

t y s ng

Mép ngoài

cùng 1

Bó vi n

Sơ đ 49-3.  Sư d n truy n tín hi u đau trong thân não, đ i th và v não

b ng con đư ng đau nhanh và đau ch m

T i vùng c m giác b n th

Ph c h p

nhân b ng

n n và

nhóm nhân

sau

S i đau

nhanh

S i đau

ch m

H th ng

lư i

Nhân li m trong

D i đau

Đ i th

Đư ng trư c bên

S i đau

ch m-m n tính

theo con đư ng bó gai đ i th cũ là không chính xác Ví d , đau ch m, mãn tính ch có th xác đ nh v trí trong kho ng

m t ph n chính l n c a cơ th , như m t c ng tay, m t c ng chân ch không th là m t đi m riêng bi t trên tay hay chân Con đư ng này ho t đ ng trên cơ ch khu ch tán tín

hi u qua s g n k t r t nhi u synapse Đi u này gi i thích

vì sao b nh nhân thư ng g p khó khăn trong xác đ nh v trí đau ch m-m n

Ch c năng c a c u trúc lư i, đ i th , và v não trong

s nh n th c đau C t b hoàn toàn nh ng vùng c m

giác b n th c a v não không th ngăn c n đư c s nh n

th c đau Do đó, dư ng như con đư ng kích thích đau

đi vào c u trúc lư i thân não, đ i th và nh ng trung tâm não dư i v khác gây lên nh n th c đau Đi u này không

có nghĩa r ng v não không có vai trò gì trong nh n th c đau thông thư ng Nh ng hưng ph n đi n nh ng vùng

c m giác b n th v não làm cho con ngư i nh n th c

đư c đau nh t kho ng 3% c a nh ng đi m b kích thích Tuy nhiên, ngư i ta tin r ng v não đóng m t vai trò đ c bi t quan tr ng trong vi c phân tích đ c tính

c a đau, cho dù nh n th c đau đó có l là ch c năng cơ

b n c a nh ng trung tâm bên dư i

Kh năng đ c bi t c a nh ng tín hi u đau trong vi c

th c t nh s hưng ph n toàn não b S kích thích đi n

trong vùng lư i c a thân não và trong nhân m nh c a

đ i th , nh ng vùng là nơi t n cùng c a đư ng d n truy n

c m giác đau ch m, có tác đ ng kích thích m nh m đ n các ho t đ ng h th n kinh c a toàn b não Trong th c

t , hai vùng này tr thành m t ph n c a h th ng đánh

th c cơ b n c a não, đi u này đư c th o lu n trong chương 60 Đi u này gi i thích t i sao h u h t m t ngư i không th ng khi mà ngư i y đang b đau kh ng khi p

Ph u thu t c t đ t ư ng d n truy n c m giác đau.

Khi m t ngư i b đau kh ng khi p và không có cách nào

đ thuyên gi m (thư ng là h u qu c a kh i u ti n tri n

nhanh), lúc đó th c s c n thi t đ gi m đau Đ th c

hi n gi m đau, đư ng d n truy n th n kinh đau c n đư c

c t đ t b t kì m t v trí nào N u đau trong nh ng

ph n th p hơn c a cơ th , ph u tu t tách bó gai đ i th bên (cordotomy) đo n t y s ng ng c có th giúp gi m

đau trong vài tu n đ n vài tháng; c th là c t đi ph n tư trư c bên t y s ng c a bên đ i di n v i bên t n thương đ gián đo n đư ng truy n c m giác trư c bên

Tuy nhiên, phương pháp trên không ph i lúc nào cũng giúp gi m đau thành công, vì hai lý do: đ u tiên là m t s

s i th n kinh t ph n trên cơ th không b t chéo sang n a bên t y đ i di n trư c khi lên đ n não và th hai là c m giác đau v n quay tr l i sau vài tháng, ph n l n là nh vào “c m giác hóa” các con đư ng d n truy n các tín

hi u khác, như c t t y lưng bên Ngoài ra, còn có nh ng

ph u thu t th c nghi m khác nh m gi m đau b ng cách tiêu h y nh ng v trí đau xác đ nh trong nhân trong m nh

c a đ i th Phương pháp này là m t cơ ch b o v quan

ngo i biên c a dây th n kinh C, m c dù cũng có

tham gia d n truy n m t s tín hi u t dây A

n a Trên con đư ng này, s i tr c ngo i biên t n

cùng t i toàn b mép II và mép III c a s ng sau

t y s ng, cùng v i nhau g i là ch t keo t y s ng

(substantia gelatinosa) Đa s tín hi u s xuyên

qua m t hay nhi u s i neuron ng n n i b trong

s ng sau trư c khi vào đ n mép V, v n còn n m

trong s ng sau Đây là nh ng neuron cu i cùng

cho s i tr c dài mà ph n l n s tham gia cùng

v i nh ng s i th n kinh t con đư ng d n truy n

c m giác đau nhanh Chúng s b t chéo qua mép

trư c đ n n a ph n t y s ng đ i bên, sau đó cũng

đi lên não trong c t trư c bên

Ch t P, ch t d n truy n c m giác đau ch m-m n tính

c a đ u t n dây th n kinh lo i C Nghiên ch ra r ng

cúc t n cùng s i đau lo i C vào t y s ng gi i phóng ra

c ch t d n truy n glutamate và c ch t P Ch t d n truy n

glutamate ho t đ ng m t cách t c th i và kéo dài ch kho ng

vài mili giây Ch t P đư c gi i phóng ch m hơn nhi u,

nhưng l i có th duy trì n ng đ trong kho ng th i gian

v i giây hay đ n vài phút Th c t cũng đã cho th y đi u

này: c m giác đau hai l n mà m t cá th c m nh n đư c

sau m t l n châm kim; theo đó, c m giác đau đ u tiên là

h qu c a s ho t hóa nhanh chóng glutamate, l n sau là

c a ch t P, đau x y ra mu n hơn nhưng kéo dài hơn Dù

nh ng cơ ch chi ti t c th v n chưa gi i thích đư c,

glutamate v n đư c kh ng đ nh rõ ràng là ch t d n truy n

chính y u c m giác đau c p tính lên đ n h th n kinh

trung ương và ch t P thì có vai trò trong đau ch m m n

tính

S ti p n i c a bó gai đ i th cũ v i thân não và đ i th

Con đư ng d n truy n c m giác đau ch m trong bó gai

đ i th cũ ph n l n s t n cùng trong thân não, trong vùng

r ng đã đư c tô đ m trong sơ đ 4 9-3 Chi t 1/10 đ n 1/4

s s i th n kinh đó đi đ n đ i th Ba vùng t n cùng nhi u

nh t là (1) nhân lư i (reticular nuclei) c a hành não, c u

não và cu ng não, (2) vùng mái (tectal area) gian não sâu

đ n l i não trên và l i não dư i ho c (3) vùng ch t xám

quanh rãnh Sylvius (periaqueductal gray region) Nh ng

vùng não th p hơn này đư c cho r ng đóng vai trò trong

c m nh n tr i nghi m v nhi u d ng đau, b i b não c a

loài đ ng v t đã có s phân vùng ra ph n não phía trên

trung não, nh m ngăn ch n các tín hi u đau kh i s d n

truy n lên đ n bán c u đ i não, và v n chưa có đ b ng

ch ng ph nh n đư c nh ng tr i nghi m đó khi cơ th g p

ch n thương T vùng thân não nh n tín hi u đau, nh ng

neuron có nhi u nhánh s ti p n i d n truy n lên đ n li m

trong (intralaminar), nhân b ng bên (ventrolateral) thu c

đ i th cũng như nh ng ph n khác c a vùng h đ i và

nh ng vùng khác c a não

H n ch c a h th n kinh trong đ nh v chính xác

ngu n đau ch m-mãn tính Kh năng đ nh v v trí đau

ph n trên hành não, và nhân lư i c nh não th t (nucleus

reticularis paragigantocellularis), n m v phía bên hành não

T các nhân này, nh ng tín hi u th hai s đư c truy n

xu ng c t lưng bên t y s ng, đ n (3) ph c h p c ch đau

s ng sau t y s ng T i đi m này, nh ng tín hi u vô c m

có th khóa c m giác đau trư c khi chúng ti p t c lên não

Nh ng hưng ph n đi n h c trong ch t xám vùng quanh

c ng não hay trong nhân raphe magnus có th c ch

nh ng tín hi u đau d d i đi vào qua r sau t y s ng

Hơn n a, các kích thích c a nh ng vùng não cao phía trên gây kích thích ch t xám quanh c ng não s c ch

đau Các vùng não đó là (1) nhân quanh não th t

(periventricular nuclei) dư i đ i, n m sát não th t ba

và (2) bó trán trư c gi a (medial forebrain bundle), cũng

h đ i nhưng n m g n não th t ba hơn

Có m t s ch t d n truy n trong h th ng vô c m, đ c

bi t nh t là encephalin và serotonin Nh ng s i th n kinh

t các nhân quanh não th t và ch t xám quanh c ng não

ti t ra encephalin đ u t n cùng c a chúng Do v y như đã

đư c di n t trong Sơ đ 49-4, đ u t n c a nhi u s i th n kinh trong nhân raphe magnus gi i phóng ra enkephalin khi b kích thích

Nh ng s i b t đ u nh ng vùng này g i nh ng tín

hi u đ n s ng sau t y s ng ti t ra serotonin đ u t n c a chúng Serotonin cũng có kh năng kích thích nh ng neuron t i ch gi i phóng encephalin Ngoài ra, encephalin

đư c cho r ng có th c ch trư c synapse cũng như sau synapse nh ng s i C và A delta khi chúng ti p h p

s ng sau

Vì th , h th ng vô c m có th ngăn ch n tín hi u đau

t i đi m kh i đ u đ n t y s ng Tóm l i, nó có kh năng khóa nh ng ph n x t y t i ch có nguyên nhân do đau,

đ c bi t nh ng ph n x rút lui đư c miêu t trong chương 55

H TH NG OPIATE C A NÃO B -ENDORPHINS VÀ ENKEPHALINS

Cách đây hơn 45 năm, ngư i ta đã khám phá ra r ng tiêm m t lư ng nh morphine vào nhân quanh não th t ba hay vào ch t xám quanh c ng não có th t o ra s vô c m

c c đ Trong các nghiên c u g n đây, nh ng ch t gi ng morphine, ch y u là opiates, cũng có kh năng tương t

t i nh ng đi m khác nhau trong h th ng vô c m, g m c

s ng sau t y s ng Vì đa s thu c có tính làm thay đ i s hưng ph n c a neuron cũng có th ho t đ ng trên nh ng

th th ti p h p, nh ng th th morphine trong h th ng vô

c m đã đư c th a nh n là th th cho vài ch t d n truy n

th n kinh gi ng morphine đư c bài ti t bình thư ng trong não Do đó, đã có m t s nghiên c u r ng rãi đã đư c làm

v ch t opiate t nhiên c a não Kho ng m t tá các ch t gi ng opiate đã đư c tìm th y t i nh ng v trí khác nhau trong

h th n kinh trung ương.T t c đ u là s n ph m phân nh

c a c a ba phân t proteine l n là: pro-opiomelanocortin,

tr ng, giúp vư t qua nhi u lo i c m giác đau đ n mà

v n b o t n đư c kh năng phân tích c m giác đau

c p

H TH NG C CH (VÔ C M) ĐAU

TRONG NÃO VÀ T Y S NG

Y S NGM c đ mà con ngư i ph n ng v i cơn đau thì vô

cùng đa d ng Đây ch y u là k t qu c a kh năng t thân

ki m soát tín hi u đau trong h th n kinh b ng cách ho t

hóa h th ng c ch đau, g i là h th ng vô c m (analgesia

system)

H th ng vô c m này đư c bi u di n trong Sơ đ 49-4,

g m ba thành ph n chính: (1) ch t xám quanh c ng não

(periaqueductal gray) và nh ng vùng quanh não th t

(periventricular areas) c a cu ng não và ph n trên c u não

bao quanh c ng não (Sylvius) cũng như não th t ba, não

th t b n Các neuron t nh ng vùng này g i tín hi u t i

(2) nhân raphe magnus, m t nhân m ng đư ng gi a

ph n th p c u não và

SSSơ đ 49-4 H th ng vô c m c a não và t y s ng, di n t (1) c ch s

vào c a tín hi u đau m c t y s ng và (2) s có m t c a neuron bí m t

enkephalin mà c ch tín hi u đau trong c não và t y s ng

Periventricular nuclei ( nhân quanh não th t

Periaqueductal gray

( ch t xám quanh c ng não)

Cu ng não

Enkephalin neuron

Enkephalin neuron

Pons ( c u não) Nhân raphe magnus

Medulla ( hành não)

Serotonergic neuron from nucleus raphe magnus

Neuron th hai trong h th ng

trư c bên phóng chi u đ n đ i th

Aqueduct

( c ng não)

Fourth ventricle

( não th t b n)

Third ventriclen ( não th t ba)

Neuron nh n

c m đau

l i chi có m i m t tri u ch ng lâm sàng là cơn đau quy chi u

Cơ ch đau quy chi u Sơ đ 49-5 di n t cơ ch

truy n c m giác đau t các t ng có v trí ti p n i synapse trong t y s ng trên cùng m t neuron th 2 (1 và 2) mà cũng nh n tín hi u đau t da C th là, khi kích thích đau s i c m giác t ng, nh ng tín hi u đau t t ng đư c

d n truy n qua ít nh t m t vài neuron cùng v i neuron

mà d n truy n nh ng tín hi u đau t da, và ngư i b nh

d l m tư ng c m giác đau này b t ngu n t da

ĐAU T NG

Cơn đau t các t ng khác nhau trong l ng ng c và

b ng đư c xem là m t trong nh ng tiêu chu n ch n đoán tình tr ng viêm, nhi m trùng hay các b nh lý khác

t i các t ng đó Thông thư ng, các th th c m giác c a

t ng không nh n c m giác khác ngoài c m giác đau Vì

th , đó cơn đau c a t ng v n có vài đ c đi m phân bi t

v i cơn đau t b m t da

M t trong nh ng đi m khác bi t l n nh t gi a hai d ng đau này là: n u làm t n thương n ng n lên t ng cũng ít khi gây ra cơn đau d d i Ví d , ph u thu t viên có th

c t đ t ru t m t b nh nhân còn t nh táo mà hi m khi khi n h có d u hi u đau nào Trong khi đó, b t c hưng

ph n nào gây ra nh ng kích thích mơ h trên nh ng đi m mút s i d n truy n đau trong t ng đ u có th tr nên tr m

tr ng D n ch ng là thi u máu nuôi đ n m t đo n ru t l n kích thích nhi u s i d n truy n đau và k t qu s là m t cơn đau d d i

Nguyên nhân c a đau t ng

B t k kích thích nào gây hưng ph n nh ng đ u t n s i d n truy n đau trong vùng mơ h c a t ng cũng có th t o ra

m t cơn đau t ng Nh ng kích thích bao g m thi u máu

mô t ng, t n thương hóa h c trên b m t t ng, s co th t cơ trơn ho c phù n quá m c c a các t ng r ng, và s căng

proenkephalin và prodynorphin Trong đó nh ng ch t

gi ng opiate quan tr ng hơn c là -endorphin,

met-encephalin, leuencephalin và dynorphin

Hai encephalin đư c tìm th y trong não b và t y

s ng, trong nh ng ph n thu c h th ng vô c m đã mô

t trên đây, và -endorphin có hi n di n trong c vùng

dư i đ i tuy n yên Dynorphin đư c tìm th y ph n

l n trong nh ng vùng gi ng v i encephalin nhưng

v i m t lư ng th p hơn

Vì v y, dù h th ng opiate c a não v n chưa đư c

hi u bi t th u đáo, ho t đ ng c a h th ng vô c m

thông qua tín hi u th n kinh vào ch t xám quanh c ng

não và vùng quanh não th t, hay con đư ng c ch đau

tín hi u đau truy n qua s i th n kinh ngo i biên

c ch d n truy n đau b ng các tín hi u c m

giác xúc giác cùng lúc M t s ki n quan tr ng

khác v thành công trong ki m soát đau là vi c khám

phá ra r ng: kích thích s i th n kinh c m giác A l n

t nh ng th th xúc giác ngo i biên có th c ch

d n truy n tín hi u đau t cùng m t vùng cơ th K t

lu n này d a trên s c ch t i ch c a t y s ng Đi u

đó gi i thích vì sao nh ng tác đ ng cơ h c nh ,

như gãi trên da g n vùng t n thương thư ng có hi u

qu gi m đau, và cũng gi i thích t i sao vi c s d ng

d u xoa bóp gi m đau l i h u d ng đ n v y.

Ngoài ra, cơ ch này đ ng th i k t h p v i s hưng

ph n tâm lý c a trung tâm h th ng vô c m là n n t ng

c a phương pháp gi m đau b ng châm c u.

Đi u tr đau b ng kích thích đi n.

M t vài th thu t lâm sàng đã đư c phát tri n

và ng d ng nh m gi m đau b ng hưng ph n đi n h c

Kích thích nh ng đi n c c đã đư c đ t dư i vùng

da l a ch n, hay có khi c y vào t y s ng, có th làm

kích thích c t lưng d n truy n c m giác.

nhi u b nh nhân, đi n c c đư c đ t c đ nh vào

nhân trong m nh thích h p c a đ i th ho c vùng

c nh não th t hay vùng quanh c ng não c a não trung

gian H có th t mình ki m soát m c đ kích thích

S gi m đau đ t ng t đã đư c ghi nh n trong vài trư ng

h p đ c bi t Hơn n a, s gi m đau đã đư c ghi nh n

là kéo dài trong 24 gi sau khi chi c n vài phút kích

thích.

ĐAU QUY CHI U

Thông thư ng, m t ngư i c m nh n đau trong m t ph n

cơ th thì c m giác y xu t phát t mô gây đau Đây đư c

g i là đau quy chi u Ví d , c m giác đau xu t phát t m t

t ng trong cơ th thư ng s tương ng v i m t vùng nào

đó trên b m t da Ki n th c v nh ng d ng đau quy

chi u khác nhau vô cùng có ý nghĩa trong ch n đoán

lâm sàng, b i vì có nhi u b t thư ng t i các cơ quan mà

Figure 49-5.  Cơ ch c u đau phóng chi u và ch ng tăng c m giác đau phóng chi u Neuron 1 và 2 nh n nh ng tín hi u đau t da cũng như t

t ng

S i th n kinh da

S i th n kinh t ng

1 2

c t xuyên qua phúc m c thành thì đau mãnh li t, trong khi cũng m t v t thương tương t vào phúc m c t ng hay qua thành ru t l i không gây đau nhi u

Đ NH V ĐAU T NG: ĐƯ NG

D N TRUY N ĐAU “T NG” VÀ ĐAU “THÀNH”.

C m giác đau t các t ng khác nhau thư ng khó xác đ nh

rõ v trí b i vì nhi u lý do Th nh t, não không nh n th c

đư c ngay t đ u v s hi n di n c a các cơ quan khác nhau trong cơ th ; do đó, khi cơn đau xu t hi n, nó chi có

th đ nh v mơ h Th hai, c m giác t b ng và l ng

ng c đư c d n truy n lên h th n kinh trung ương qua hai

con đư ng: Đư ng th c s t t ng và đư ng t thành Con

đư ng c m giác t t ng đư c truy n qua s i c m giác đau trong bó th n kinh t ch và luôn ph n ánh lên m t vùng

b m t cơ th mà vùng đó đôi khi l i n m xa cơ quan đang

ch u t n thương Trái l i, c m giác thành ph i ch u ki m soát tr c ti p qua th n kinh gai s ng t i ch , qua phúc

m c, màng ph i và màng ngoài tim và chúng luôn chi

đi m đư c vùng thương t n

Đ nh v trí đau quy chi u trong con đư ng đau t ng

Khi m t cơn đau t ng quy chi u lên b m t cơ th , con ngư i chi xác đ nh đư c v trí c a nó trên vùng da nguyên y trong giai đo n phôi thai, không ph i v trí

hi n t i mà t ng đó đang n m Ví d , tim có v trí ban

đ u t c và ph n ng c trên; vì th , các s i c m giác đau

t ng c a tim đi lên song hành cùng các dây th n kinh c m giác giao c m và đi vào t y s ng trong đo n

gi a C3 và T5 Do đó, sơ đ 49-6 đã gi i thích vì sao cơn đau tim l i lan lên m t bên c , trên vai và các cơ ng c,

xu ng cánh tay r i xu ng vùng dư i xương c Có nh ng vùng c a b m t cơ th cũng g i nh ng s i th n kinh c m giác b n th vào trong khoanh t y C3 đ n T5 Ngoài ra, cơn đau hay n m bên trái hơn là bên ph i vì bên trái c a tim có v như g p nhi u b nh lý m ch vành hơn

D dày có nguyên y t kho ng đo n ng c th b y đ n

th chín trong th i k phôi bào Vì v y, c m giác đau t

d dày quy chi u lên vùng thư ng v phía trên r n, là vùng

b m t cơ th ki m soát b i t y ng c 7 đ n 9 Sơ đ 49-6

di n t vài vùng khác nhau c a cơ th mà đau t ng phóng chi u đ n t m t cơ quan khác, tương ng v i vùng c a

nó trong th i k phôi thai

Con đư ng đau thành trong d n truy n đau c a b ng

và ng c Cơn đau t t ng thư ng quy chi u ch y u lên

hai b m t cơ th cùng m t lúc, do có hai con đư ng

d n truy n đau là đư ng truy n tín hi u đau t ng quy chi u và con đư ng đau thành tr c ti p Ví d , hình dư i minh h a cho cơ ch đau trong b nh c nh viêm ru t th a

giãn c a các mô xung quanh và chính trong t ng V cơ b n, t t

c nh ng đau t ng có ngu n g c trong ng c và trong

b ng đư c truy n qua nh ng s i d n truy n đau lo i C, do đó ch

có th truy n đau m n.

Thi u máu Cơ ch thi u máu gây nên cơn đau t i t ng

cũng gi ng như nh ng mô khác, d a trên t ng h p các s n

ph m acid chuy n hóa cu i cùng hay t mô thương t n, như bradykinin, enzyms ly gi i proteine hay nh ng ch t d n truy n khác t i các đi m mút th n kinh.

Kích thích hóa h c Có m t ví d là rò r d ch tiêu hóa t

d dày, ru t vào khoang phúc m c Th c t , acid phân gi i pro-tein thư ng rò qua l th ng d dày, ho c loét tá tràng D ch này có th làm tiêu h y c phúc m c t ng; do đó, m t lo t kích thích đau s bùng phát Cơn đau d d i s x y ra.

S co th t t ng r ng S co th t m t đo n ru t, túi m t, ng

m t, ni u qu n hay nh ng t ng r ng khác đ u gây đau, thông qua kích thích th th cơ h c c a đ u mút s i th n kinh Đ ng

th i, co th t cũng làm gi m máu tư i mô, k t h p v i s tăng chuy n hóa trong cơ càng làm m c đ đau n ng thêm.

C m giác đau t các t ng co c ng có d ng như b bóp ngh t,

cư ng đ tăng d n t i c c đ i r i gi m d n.Quá trình này di n ra

t ng cơn, cách nhau kho ng vài phút Đây là k t qu c a nh ng

đ t co th t cơ trơn Ví d , m i khi có m t đ t sóng nhu đ ng qua đo n ru t b kichst thích co c ng, c m giác bóp ngh t l i

xu t hi n Ki u đau này d g p trong b nh c nh viêm ru t th a, viêm d dày ru t, táo bón, đau b ng kinh, chuy n d , b nh lý túi m t hay t c ngh n ni u qu n.

Căng giãn quá m c c a t ng r ng N u m t t ng r ng

đang ph i ch a căng thì có th s gây đau b i s kéo căng các

mô Đ ng th i, nó còn làm n t hay v thành m ch máu mà bao quanh cơ quan đó, do đó thúc đ y cơn đau do thi u máu tư i mô.

T ng vô c m Có m t s các cơ quan hoàn toàn không có c m

giác đau, như là nhu mô gan và các ph nang trong ph i Trong khi đó, bao gan l i c c k nh y c m v i c ch n thương tr c

ti p l n kéo căng Tương t , ng m t, ph qu n và màng ph i cũng r t nh y v i đau.

“ĐAU THÀNH” ĐƯ C T O

RA B I B NH LÝ T NG

Khi m t b nh lý x y ra t i m t cơ quan, nó s lan

d n đ n phúc m c thành, màng ph i hay màng ngoài tim Nh ng lá m c này, gi ng như da, đ u đáp ng

v i nh ng kích thích đau d d i t các dây th n kinh ngo i biên Chính vì th , cơn đau t các bao quanh

t ng luôn có d ng đau nhói M t ví d minh ch ng cho s khác nhau gi a d ng đau này và d ng đau t

b n thân t ng là: m t nhát dao xuyên qua phúc m c

Mechanism of Referred Pain Figure 49-5 shows the

probable mechanism by which most pain is referred In the figure, branches of visceral pain fibers are shown to synapse in the spinal cord on the same second-order neurons (1 and 2) that receive pain signals from the skin

When the visceral pain fibers are stimulated, pain signals from the viscera are conducted through at least some of the same neurons that conduct pain signals from the skin, and the person has the feeling that the sensations

origi-nate in the skin

VISCERAL PAIN

Pain from the different viscera of the abdomen and chest

is one of the few criteria that can be used for diagnosing visceral inflammation, visceral infectious disease, and other visceral ailments Often, the viscera have sensory receptors for no other modalities of sensation besides pain Also, visceral pain differs from surface pain in

several important aspects

One of the most important differences between sur-face pain and visceral pain is that highly localized types

of damage to the viscera seldom cause severe pain For instance, a surgeon can cut the gut entirely in two in a patient who is awake without causing significant pain

Conversely, any stimulus that causes diffuse stimulation

of pain nerve endings throughout a viscus causes pain

that can be severe For instance, ischemia caused by occluding the blood supply to a large area of gut

stimu-lates many diffuse pain fibers at the same time and can result in extreme pain

Causes of True Visceral Pain

Any stimulus that excites pain nerve endings in diffuse areas of the viscera can cause visceral pain Such stimuli include ischemia of visceral tissue, chemical damage to the surfaces of the viscera, spasm of the smooth muscle of a hollow viscus, excess distention of a hollow viscus, and

pro-opiomelanocortin, proenkephalin, and prodynorphin

Among the more important of these opiate-like

sub-stances are β-endorphin, met-enkephalin, leu-enkephalin,

and dynorphin.

The two enkephalins are found in the brain stem and

spinal cord, in the portions of the analgesia system

described earlier, and β-endorphin is present in both the

hypothalamus and the pituitary gland Dynorphin is

found mainly in the same areas as the enkephalins, but in

much lower quantities

Thus, although the details of the brain’s opiate system

are not completely understood, activation of the analgesia

system by nervous signals entering the periaqueductal

gray and periventricular areas, or inactivation of pain

pathways by morphine-like drugs, can almost totally

sup-press many pain signals entering through the peripheral

nerves

Inhibition of Pain Transmission by Simultaneous

Tactile Sensory Signals

Another important event in the saga of pain control was

the discovery that stimulation of large-type Aβ sensory

fibers from peripheral tactile receptors can depress

transmission of pain signals from the same body area This

effect presumably results from local lateral inhibition in

the spinal cord It explains why such simple maneuvers

as rubbing the skin near painful areas is often effective in

relieving pain, and it probably also explains why liniments

are often useful for pain relief.

This mechanism and the simultaneous psychogenic

excitation of the central analgesia system are probably also

the basis of pain relief by acupuncture.

Treatment of Pain by Electrical Stimulation

Several clinical procedures have been developed for

sup-pressing pain with use of electrical stimulation Stimulating

electrodes are placed on selected areas of the skin or, on

occasion, implanted over the spinal cord, supposedly to

stimulate the dorsal sensory columns.

In some patients, electrodes have been placed

stereo-taxically in appropriate intralaminar nuclei of the thalamus

or in the periventricular or periaqueductal area of the

diencephalon The patient can then personally control the

degree of stimulation Dramatic relief has been reported

in some instances Also, pain relief has been reported to

last for as long as 24 hours after only a few minutes of

stimulation

REFERRED PAIN

Often a person feels pain in a part of the body that is fairly

remote from the tissue causing the pain This

phenome-non is called referred pain For instance, pain in one of

the visceral organs often is referred to an area on the body

surface Knowledge of the different types of referred pain

is important in clinical diagnosis because in many visceral

ailments the only clinical sign is referred pain

LÂM SÀNG VÀ NH NG C M GIÁC B N TH KHÁC

Hyperalgesia-ch ng tăng c m giác đau Đư ng d n

truy n đau đôi khi tr nên hưng ph n quá m c, d n

t i ch ng tăng c m đau (hyperalgesia), nghĩa là tăng

nh y c m v i đau Nguyên nhân có th do (1) các th

c m đau nguyên phát (primary hyperal-gesia) và (2) s

thu n ti n trong d n truy n c m giác, đư c g i Ch ng

tăng c m đau th phát (secondary hyperalgesia).

M t ví d c a ch ng tăng c m đau nguyên phát là tăng nh y c m trong da b b ng n ng, do tăng các

s n ph m c a đ u t n th n kinh c m giác t i

histamine hay prostaglandins hay nh ng ch t khác.

Còn ch ng tăng c m đau th phát l i là k t qu t i

t n thương t y s ng ho c đ i th

Herpes Zoster (Shingle - b nh zona)Th nh tho ng,

herpesvirus xâm nh p vào h ch th n kinh r sau gai

s ng, gây ra cơn đau d d i t i vùng da chi ph i b i

h ch y, t o nên vùng đau quanh ch m t n a thân mình Đây đư c g i là b nh herpes zoster hay

“gi i leo”, vì s phát ban da thư ng x y ra.Nguyên nhân c a b nh lý này có l là do nhi m siêu vi vào

Thêm vào đó, siêu vi cũng có th theo bào tương

t bào th n kinh ra ngoài, xuyên qua s i tr c th n kinh ngo i biên đ n vùng da tương ng T i đây, siêu

lên thành bóng nư c trong vài ngày, và vài ngày sau đó, bóng nư c s v ra, đóng v y c ng T t c

bi u hi n này đ u khu trú trong vùng da ch u chi ph i c a r sau t y s ng đã b nhi m siêu vi.

Cơn gi t đau chói Cơn đau chói đôi khi x y

douloureux) hay đau dây th n kinh sinh ba (trigeminal neuralgia) ho c dây th n kinh thi t h u (glossopharyngeal neuralgia) C m giác đau này gi ng

vài giây lúc y hay kéo dài Thông thư ng, nó tăng

trên m t, như trong mi ng hay bên trong h ng; luôn

th th đau Ví d , khi b nh nhân nu t m t kh i

th c ăn, ch m vào vòm h u gây ra c m giác đau nhói c p tính, thu c vùng chi ph i c a nhánh hàm dư i dây s V.Cơn đau trên có th ngăn ch n b ng ph u thu t c t nhánh th n kinh ngo i biên t vùng tăng

nh y c m quá m c Ph n c m giác c a dây V thư ng b t đ u t trong h p s , nơi r v n đ ng và

đ ng c n trong c đ ng hàm v n b o t n trong khi

ph n c m giác đã b phá h y Ph u thu t này gây

vô c m m t bên m t nên nó d khi n c m giác khó

ch u Ngoài ra, cũng có khi ph u thu t không hi u

nhân c m giác thay vì s i th n kinh ngo i biên.

thương

S ơ đ 4 9 - 7 d i n t đ ư n g d n

t r u y n đ a u k é p t r u t t h a b v i ê m

T h e o đ ó , c ơ n đ a u đ u t i ê n x u t p h á t t

r u t t h a q u a s i c m g i á c đ a u t n g t h u c

b ó t h n k i n h g i - a o c m , s a u đ ó đ i v à o t y

s n g k h o n g đ o n T 1 0 h a y T 1 r i q u y c h i u

l ê n v ù n g q u a n h r n v i k i u đ a u q u n â m

B ê n c n h đ ó , c ơ n đ a u c ũ n g đ n g t h i

k h i p h á t t p h ú c m c thành hay thành

b ng, nơi ru t th a b viêm ch m vào ho c dính ch t

v i thành b ng Nh ng xung đ ng này g â y r a c m

g i á c đ a u n h ó i t r c t i p t r ê n p h ú c m c b

k í c h t h í c h h c h u p h i

Tim

Th c qu n

Gan và túi

m t

D dày

Môn v

Sơ đ 49-7 S d n truy n đau t ng và đau thành c a ru t th a

Đau t ng

T10

L1

Đau thành

R n

Ru t th a và

ru t non

Th n ph i

Th n trái Bàng quang

Ni u đ o

SSSơ đ 49-6 Nh ng vùng trên b m t da c a đau phóng chi u c a

nh ng t ng khác nhau.

Ngư c l i, kéo m nh vào xoang tĩnh m ch xung quanh não,

t n thương l u não (tentorium), ho c s căng c a màng c ng đáy não có th gây đau d d i mà đư c c m nh n r ng là đau đ u Hơn n a, h u như b t kì lo i ch n thương, và đ p

ho c kéo giãn nào kích thích đ n nh ng tĩnh m ch c a não cũng có th gây đau đ u M t c u trúc nh y c m đ c bi t là

đ ng m ch não gi a, và nhà ph u thu t th n kinh thư ng r t

th n tr ng đ làm m t c m giác đ ng m ch này khi mà ph u thu t não s d ng lo i gây mê vùng.

Nh ng vùng c a đ u mà đau đ u trong s phóng chi u đ n Hưng ph n c a receptor đau trong vòm s trên

l u, bao g m m t trên c a chính l u não, kh i đ u đau

ph n c a não c a dây th n kinh s năm, và do đó gây đau

đ u ph n trư c c a đ u vùng b m t, đư c c m nh n

b i ph n c m giác b n th c a dây th n kinh s s năm như dư c di n t trong Sơ đ 49-9

Ngư c l i, nh ng xung đ ng đau t dư i l u vào h

th n kinh trung ương ch y u qua dây th n kinh lư i h u, dây th n kinh ph v và dây th n kinh c 2, nh ng dây này chi ph i cho da đ u vùng trên, sau và vùng m ng phía

dư i tai Kích thích đau dư i l u gây ra “đau ch m” phóng chi u đ n ph n sau c a đ u.

Các th đau đ u trong s

Đau đ u trong viêm màng não M t trong nh ng đau

đ u d d i nh t trong t t c là đau đ u do viêm màng não, nó gây viêm nhi m t t c màng não, bao g m nh ng vùng nh y c m c a màng c ng và nh ng vùng nh y c m quanh các xoang tĩnh m ch.T n thương d d i như v y có

th gây đau đ u kinh kh ng phóng chi u đ n toàn b đ u.

Đau đ u do áp l c d ch não t y th p Rút ra t m 20ml

đ ch não t y t ng s ng, đ c bi t n u b nh nhân ti p t c

đ ng th ng, thư ng gây đau đ u n i s d d i Rút ra s

lư ng như v y d ch não t y làm di chuy n ph n n i c a não, ph n n i đó đư c t o ra b i d ch não t y Tr ng lư ng

c a não đè ép và làm méo mó nh ng b m t khác nhau c a màng c ng và do đó kích thích đau và gây đau đ u.

H I CH NG BROWN - SÉQUARD

N u t y s ng b c t đ t hoàn toàn, toàn b ch c năng v n đ ng và c m giác bên dư i đó s m t đi Tuy nhiên, n u t y s ng ch b c t đ t m t bên, h i ch ng Brown - Séquard (Brown-Séquard syndrome) s x y ra, gây nh ng h qu có th d đoán đư c nh vào ki n th c

v ch c năng các bó trong t y s ng.Theo đó, toàn b ch c năng v n đ ng đ u b ngăn ch n bên cùng phía v i t n thương Tuy v y, ch vài d ng c m giác b m t cùng bên

đó, trong khi các d ng c m giác khác l i m t trong n a ngư i đ i bên C m giác đau, th ng nhi t thu c đư ng

d n truy n c a bó gai đ i th b m t trong t t c các v t

da thu c n a ngư i đ i bên t phía dư i t n thương.

Ngư c l i, c m giác sâu đư c d n truy n ch trong c t lưng

và c t lưng bên như c m giác v v trí các b ph n cơ th khi c đ ng, v trí, rung, đ nh v và phân bi t hai đi m l i

tinh vi b suy gi m ph n cơ th cùng bên t n thương do con đư ng d n truy n ch y u c a c m giác này trong c t lưng b c t đ t Đi u đó đư c gi i thích là do các s i th n kinh không b t chéo sang đ i bên trư c khi chúng lên đ n hành não Trong khi đó, c m giác s thô thì kém đ nh v

đư c v trí nhưng l i b o t n vì nh ng s i d n truy n c a

nó có b t chéo sang bó gai đ i th đ i bên.

ĐAU Đ U

Đau đ u là m t lo i đau phóng chi u đ n b m t c a đ u

t nh ng c u trúc sau trong đ u M t vài đau đ u là do kích thích đau phát sinh t bên trong s não, nhưng nh ng đau đ u khác là do kcihs thích đau bên ngoài h p s như viêm xoang mũi

Đau đ u ngu n g c trong s

Nh ng vùng nh y c m đau trong vòm não Mô não h u

như hoàn toàn không nh y c m v i đau Th m chi khi c t

ho c khi kích thích đi n nh ng vùng nh y c m c a v não ch th nh tho ng gây đau; thay vào đó, nó gây ra lo i

d c m có c m giác kim châm trên nh ng vùng c a cơ th tương ng v i ph n v não c m giác nào đó b kích thích

Do đó, dư ng như nhi u ho c h u h t đau đ u là không

ph i do t n thương t i đ u

Some Clinical Abnormalities of Pain and

Other Somatic Sensations

Hyperalgesia—Hypersensitivity to Pain

A pain nervous pathway sometimes becomes excessively

excitable, which gives rise to hyperalgesia Possible causes

of hyperalgesia are (1) excessive sensitivity of the pain

receptors, which is called primary hyperalgesia, and (2)

facilitation of sensory transmission, which is called

second-ary hyperalgesia.

An example of primary hyperalgesia is the extreme

sen-sitivity of sunburned skin, which results from sensitization

of the skin pain endings by local tissue products from the

burn—perhaps histamine, prostaglandins, and others

Secondary hyperalgesia frequently results from lesions in

the spinal cord or the thalamus Several of these lesions are

discussed in subsequent sections.

Herpes Zoster (Shingles)

Occasionally herpesvirus infects a dorsal root ganglion

This infection causes severe pain in the dermatomal

segment subserved by the ganglion, thus eliciting a

seg-mental type of pain that circles halfway around the body

The disease is called herpes zoster, or “shingles,” because of

a skin eruption that often ensues.

The cause of the pain is presumably infection of the pain

neuronal cells in the dorsal root ganglion by the virus In

addition to causing pain, the virus is carried by neuronal

cytoplasmic flow outward through the neuronal peripheral

axons to their cutaneous origins Here the virus causes a

rash that vesiculates within a few days and then crusts over

within another few days, all of this occurring within the

dermatomal area served by the infected dorsal root.

Tic Douloureux

Lancinating or stabbing type of pain occasionally occurs

in some people over one side of the face in the sensory

distribution area (or part of the area) of the fifth or ninth

nerves; this phenomenon is called tic douloureux (or

tri-geminal neuralgia or glossopharyngeal neuralgia) The pain

feels like sudden electrical shocks, and it may appear for

only a few seconds at a time or may be almost continuous

Often it is set off by exceedingly sensitive trigger areas on

the surface of the face, in the mouth, or inside the throat—

almost always by a mechanoreceptive stimulus rather than

a pain stimulus For instance, when the patient swallows a

bolus of food, as the food touches a tonsil, it might set off

a severe lancinating pain in the mandibular portion of the

fifth nerve.

The pain of tic douloureux can usually be blocked by

surgically cutting the peripheral nerve from the

hypersen-sitive area The sensory portion of the fifth nerve is often

sectioned immediately inside the cranium, where the

motor and sensory roots of the fifth nerve separate from

each other, so that the motor portions, which are necessary

for many jaw movements, can be spared while the sensory

elements are destroyed This operation leaves the side of

the face anesthetic, which may be annoying Furthermore,

sometimes the operation is unsuccessful, indicating that

the lesion that causes the pain might be in the sensory

nucleus in the brain stem and not in the peripheral nerves.

SSSơ đ 49-8 Ph n c t ngang c a t y s ng, di n t nh ng bó đi lên ch

y u bên ph i và bó đi xu ng ch y u bên trái

Bó v t y bên

Bó ti n đình s ng

Nh ng bó đi xu ng

Bó v

t y trư c

Bó chêm

Bó gai mái

Nh ng bó đi lên

Bó t y đ i th bên

Sơ đ 49-9 Nh ng vùng c a đau đ u do nh ng nguyên nhân khác nhau.

Đau đ u thân não và vòm não

Đau đ u vòm não

Đau đ u

do mũi xoang và

m t

Bó nhân đ - gai

Bó th trám-t y s ng

Đư ng nóc t y

Bó t y ti u não sau

Bó t y ti u não trư c

Bó t y đ i th trư c

Bó thon

thư ng c ng g p và gây đau đ u phóng chi u sau m t ho c trong trư ng h p viêm nhi m xoang trán, đ n b m t c a da

đ u và trán, như trong Sơ đ 49-9 đau nh ng xoang th p hơn như xoang hàm trên có th c m th y đau trên m t

Đau đàu do r i lo n m t S khó khăn trong h i t

m t cso l gây co quá m c cơ th mi đ c g ng nhìn rõ hơn M c dù các cơ này c c kì nh , nhưng ngư i ta tin

r ng s co c ng c a chúng có th gây đau đàu sau m t

Hơn n a, s c g ng quá m c đ h i t m t có th d n đén

co theo ph n x c a các cơ m t và cơ vòng m t, đi u này gây đau đ u

M t lo i đau đ u th hai mà b t đ u trong m t x y ra khi m t b soi sáng quá m c b i nh ng tia sáng, đ c bi t

là tia c c tím khi nhìn m t tr i trong th m chí vài giây có

th d n đ n đau đ u trong 24 đ n 48 gi Đau đ u thư ng

do kích thích “actinic” c a k t m c, và đau đư c phóng chi u đ n b m t c a đ u ho c đ n sau m t Tuy nhiên,

h i t ánh sáng m nh t m t tr i trên võng m c có th đ t cháy võng m c, đi u này có th gây đau đ u.

C M GIÁC NHI T RECEPTOR NHI T VÀ S HƯNG PH N C A CHÚNG

Con ngư i có th nh n th c s thay đ i khác nhau c a

l nh và nóng, t l nh băng đ n l nh, đ n trung bình, đ n

m, đ n nóng đ n nóng cháy

S thay đ i nhi t đ đư c phân bi t b i ít nh t ba lo i receptor c m giác: receptor l nh, receptor nóng và recep-tor đau Nh ng receprecep-tor đau ch đư c kích thích b i nóng

ho c l nh quá m c

Nh ng receptor nóng và l nh n m ngay dư i da nh ng

đi m tách bi t riêng r H u h t các vùng c a cơ th , các

đi m l nh g p 3 đ n 10 l n đi m nóng, và nh ng vùng khác nhau thì có s đi m khác nhau: t 15 đ n 25 đi m

l nh trong m t cm2 môi, t 3 đ n 5 đi m l nh trong m t cm2 ngón tay, ít hưn m t đi m l nh trong m i cm2 b

r ng c a thân

M c dù, nh ng ki m tra tâm lý di n t r ng s t n t i

c a đàu mút th n kinh nóng đ c bi t là khá ch c ch n, nhưng chúng không đư c nh n d ng trong nghiên c u

Chúng đư c cho là đ u t n cùng t do vì tín hi u nóng

đư c truy n ch yêu qua s i dây th n kinh lo i C v i t c

đ truy n ch 0.4 đ n 2 m/s

M t receptor l nh cu i cùng đã đư c nh n ra nó là m t

đ u m t th n kinh có myelin nh lđ c bi t lo i A delta, mà

nõ chai nhánh vài l n, Đ u mút c a chúng nhô vào trong

b m t cu i cùng c a nh ng t bào da g c Nh ng tín hi u

đư c truy n t nh ng receptor này theo đư ng nh ng s i

th n kinh lo i A delta v i t c đ kho ng 20m/s M t vài

c m giác l nh ngư i ta tin r ng cũng đư c truy n trong s i

c a não đè ép và làm méo mó nh ng b m t khác nhau

c a màng c ng và do đó kích thích đau và gây đau đ u.

Đau n a đ u Đau n a đ u là m t lo i đau đ u đ c bi t

mà do hi n tư ng m ch không bình thư ng, m c dù cơ ch

chính xác chưa đư c bi t Đau n a đ u thư ng b t đ u v i

nh ng c m giác ti n tri u khác nhau, như nôn, m t th giác,

ti n tri u v th giác, và các lo i c m giác o giác khác

Thông thư ng, các tri u ch ng ti n tri u b t đ u 30 phút

đ n 1 gi trư c khi b t đ u đau đ u B t kì thuy t nào gi i

thích đau n a đ u cũng ph i gi i thích đư c các tri u ch ng

ti n tri u.

M t thuy t đau n a đ u ch ra là do căng th ng và xúc

đ ng kéo dài gây nên ph n x co th t m t vài đ ng m ch

c a đ u, bao g m đ ng m ch nuôi dư ng não S co th t

theo lý thuy t s d n đ n thi u máu c c b m t ph n nào đó

c a não, đi u này là nguyên do c a các tri u ch ng ti n

tri u Sau đó, do thi u máu c c b d d i, m t vài th x y

ra đ i v i thành m ch, có l s m i cơ cho phép m ch máu

tr nên nh o và không th duy trì áp trương l c m ch bình

thư ng trong 24 đ n 48 gi Áp l c máu trong m ch làm

m ch giãn n và đ p m t cách d d i, và đó là nguyên lysy

cơ b n mà làm căng thành đ ng m ch quá m c - bao g m

m t vài đ ng m ch ngoài s , ch n h n như đ ng m ch thái

dương - gây đau đ u th c s Nh ng thuy t khác v đau

n a đ u bao g m s căng giãn c a v não, s không bình

thư ng c a tâm lý, và s co th t b gây ra b i lư ng Kali

trong d ch ngoài t bào não vư t quá m c

Có l có m t y u t b m sinh di truy n đau n a đ u b i

vì ti n s gia đình dương tính đau n a đ u đư c thông báo

trong 65 đ n 90% các trư ng h p Đau n a đ u cũng thư ng

x y ra ph n g p hai l n nam gi i

Đau đ u do rư u Như nhi u ngư i đã tr i qua, đau đ u

thư ng x y ra khi u ng m t lư ng rư u quá m c Dư ng

như là rư u đ c v i các mô, tr c ti p kích thích não và gây

ra đau n i s S m t nư c có l đóng vai trò trong tàn tích

c a nh ng cu c chè chén say xưa; s hydrat háo thư ng làm

y u đi nhưng không th tri t tiêu h t đau đ u và các tri u

ch ng tàn tích khác c a say rư u.

Đau đ u ngoài s

Đâu đ u do co cơ S căng th ng c m xúc thư ng làm co

nhi u cơ c a đ u, đ c bi t là cơ g n vào da đ u và cơ c

g n v i ch m, tr nên co c ng, và nó đư c cho r ng cơ

ch này là m t trong nh ng nguyên nhân thông thư ng

c a đau đ u Đau do co c ng cơ đư c cho là phóng chi u

ph lên toàn b đ u và gây nên đau đ u như th t n thương

trong s

Đau đ u do kích thích c a mũi và c u trúc ph c a

mũi Màng nh y c a mũi và các xoang mũi nh y c m v i

đau, nhưng không nh y c m quá m c Tuy nhiên, viêm

nhi m ho c quá trình kích thích khác r i rác các vùng c a

c u trúc mũi