Xác định vector B nằm dọc theo trục của I khi vector A biểu diễn điện thế tức thời của các tâm thất.Hình 12-4 thể hiện một phần sự phân cực của tim, với vector A biểu diễn hướng trung bì
Trang 1[GUYTON SINH LÝ NGOẠI VĂN 2016]
CHƯƠNG 12: BIỂU HIỆN CỦA NHỮNG BẤT THƯỜNG CƠ TIM VÀ LƯU LƯỢNG MẠCHVÀNH TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ: PHÂN TÍCH CÁC VECTOR ĐIỆN TÂM ĐỒ
Từ những cuộc thảo luận trong chương 10 về dẫn truyền xung động qua tim, rõ ràng là bất kỳ sựthay đổi nào về sự dẫn truyền xung động này có thể gây ra sự bất thường điện thế của tim và hậu quả là gây ra sự thay đổi hình dạng các sóng trên điện tâm đồ Do đó, phần lớn những bất thườngnghiêm trọng của cơ tim có thể được chẩn đoán bằng cách phân tích các sóng trên các chuyển đạo khác nhau của điện tâm đồ
PHẦN I: NGUYÊN TẮC PHÂN TÍCH TRỤC ĐIỆN TIM:
I.1: SỬ DỤNG VECTOR ĐỂ BIỂU DIỄN ĐIỆN THẾ
Để hiểu những bất thường của tim ảnh hưởng như thế nào đến các đường trên điện tâm đồ, điều đầu tiên là phải làm quen với các khái niệm như vector, phân tích vector để áp dụng vào điện thế của tim
Trong chương 11, chúng ta đã chỉ ra rằng, tại một thời điểm của chu kỳ tim, dòng điện của tim
đi theo 1 hướng nhất định Một vector là một mũi tên chỉ hướng của điện thế được tạo ra bởi dòng điện của tim, với hướng của mũi tên chỉ hướng của điện thế dương Tương tự, theo quy ước, độ dài của mũi tên được vẽ tương ứng với điện thế mà nó biểu diễn
I.1.1: VECTOR TỔNG HỢP CỦA TIM TẠI MỘT THỜI ĐIỂM CỦA CHU KỲ TIM
Trang 212-1 Vector trung bình khử cực tâm thất.
Vùng tối màu và các dấu âm trong hình 12-1 biểu diễn sự khử cực của tâm thất và các phần đầu nội tâm mạc của vách liên thất Tại thời điểm kích thích tim, dòng điện đi giữa vùng đã khử cực bên trong tim và vùng không khử cực bên ngoài tim, được biểu diễn bởi mũi tên dài hình elip Một số dòng cũng đi bên trong các buồng tim theo hướng từ vùng khử cực về phía vẫn phân cực.Xét chung, có một lượng đáng kể các dòng đi xuống từ nền tâm thất đến đỉnh tim, nhiều hơn số
đi lên Do đó, tổng hợp các vector được phát ra tại một thời điểm, được gọi là vector trung bình tức thời, được biểu thị bằng một mũi tên màu đen đi giữa hai tâm thất theo hướng từ nền tới đỉnhtim Hơn nữa, vì tổng hợp một lượng đáng kể các dòng điện nên điện thế lớn và vector dài.I.2: HƯỚNG CỦA VECTOR BIỂU THỊ BẰNG SỐ ĐO
Trang 3Minh họa 12-2 Vector được vẽ để biểu thị điện thế của một vài tim khác nhau, và trục của điện thế (thể hiện bằng đơn vị độ).
Khi vector nằm ngang và hướng sang trái của cơ thể, thì vector đó chỉ hướng 0o, được biểu diễn trên minh họa 12-2 Từ điểm 0o, theo chiều kim đồng hồ, khi vector đi thẳng từ trên xuống dưới,
nó chỉ hướng +90o; khi vector đi từ phía trái sang bên phải cơ thể, nó chỉ hướng +180o; và khi vector hướng thẳng lên trên, nó chỉ hướng -90o hoặc +270o
Ở tim người bình thường, hướng trung bình của vector lúc xuất hiện sóng khử cực của tâm thất, được gọi là vector trung bình QRS, nó chỉ hướng khoảng 59o, và được biểu diễn bởi vector A Cónghĩa là trong phần lớn sóng khử cực, đỉnh tim dương so với đáy
I.3: TRỤC CỦA MỖI CHUYỄN ĐẠO LƯỠNG CỰC VÀ CHUYỂN ĐẠO ĐƠN CỰC CHI
Trang 4Minh họa 12-3 Trục của 3 chuyển đạo lưỡng cực và 3 chuyển đạo đơn cực
Trong chương 11 đã mô tả 3 chuyển đạo lưỡng cực và 3 chuyển đạo đơn cực chi Mỗi chuyển đạo thực ra là 1 cặp điện cực kết nối với cơ thể tại 2 vị bên đối diện của tim, và hướng đi từ cực
âm sang cực dương được gọi là trục của chuyển đạo Chuyển đạo I được ghi lại từ 2 điện cực tại
vị trí tương ứng 2 cẳng tay Vì điện cực nằm ngang, với cực dương bên trái, trục của chuyển đạo
I là 0o
Khi ghi lại chuyển đạo II, các điện cực được mắc ở cẳng tay phải và chân trái Cẳng tay phải nốivới thân ở góc trên tay phải, và chân trái nối ở góc dưới tay trái Do đó hướng của chuyển đạo làkhoảng +60o
Phân tích tương tự, có thể thấy chuyển đạo III có trục khoảng +120o; chuyển đạo aVR khoảng +210; chuyển đạo aVF khoảng +90o; và chuyển đạo aVL khoảng -30o Hướng của các trục của tất cả các chuyển đạo này được biểu diễn ở hình 12-3, nó được biết đến với cái tên Hệ thống trục sáu cạnh Sự phân cực của các điện cực được biểu thị bởi dấu cộng và dấu trừ Người đọc phải học các trục này và sự phân cực của chúng, đặc biệt là các chuyển đạo lưỡng cực chi I, II và III,
để hiểu phần còn lại của chương này
I.4: PHÂN TÍCH VECTOR ĐIỆN THẾ TRÊN CÁC CHUYỂN ĐẠO KHÁC NHAU
Trang 5Minh họa 12-4 Xác định vector B nằm dọc theo trục của I khi vector A biểu diễn điện thế tức thời của các tâm thất.
Hình 12-4 thể hiện một phần sự phân cực của tim, với vector A biểu diễn hướng trung bình tức thời của dòng điện trong tâm thất Trong trường hợp này, hướng của vector là khoảng +55o, và
độ lớn của điện thế được đại diện bởi độ dài của vector A, là 2mV Ở giản đồ phía dưới tim, vector A lại được biểu diễn, và 1 đường được vẽ đại diện cho trục của chuyển đạo I với hướng
0o Để xác định điện thế của vector A được ghi lại trong chuyển đạo I, vẽ 1 đường thẳng góc với trục của chuyển đạo I, xuất phát từ đỉnh của vector A tới trục của chuyển đạo I, được gọi là vector B, được vẽ dọc theo trục của chuyển đạo I Mũi tên của vector B chỉ hướng dương của chuyển đạo I, điều đó có nghĩa là các điện thế tức thời trên điện tâm đồ của chuyển đạo I dương Điện thế tức thời được ghi lại bằng với độ dài của B chia cho độ dài của A, 2 hoặc 1 mV
Hình 12-5 là 1 ví dụ khác về phân tích vector Trong đó, vector A đại diện cho điện thế và trục của nó trong quá trình khử cực tâm thất của tim, trong đó sự khử cực ở bên trái của tim nhanh hơn bên phải Trong trường hợp này, vector tức thời có hướng là 100o, và điện thế của nó là 2mV Để xác định điện thế nghỉ ở chuyển đạo I, ta vẽ 1 đường thẳng góc từ đỉnh của vector A tớitrục của chuyển đạo I và tìm vector B Vector B rất ngắn và lần này nó chỉ hướng âm, do đó có những thời điểm nó âm, tức là đi phía dưới đường đẳng điện của điện tâm đồ, điện thế rất nhỏ, khoảng -0,3mV Hình này cho thấy, khi vector của tim có hướng gần như thẳng góc với trục của chuyển đạo, thì điện thế ghi lại được trên chuyển đạo rất thấp Ngược lại, khi vector của có trục trùng với trục của chuyển đạo thì toàn bộ điện thế của vector được ghi lại
Trang 6Hình 12-5 Xác định vector B dọc theo trục của chuyển đạo I khi vector A biểu diễn điện thế tức thời của các tâm thất.
I.4.1: PHÂN TÍCH VECTOR CỦA ĐIỆN THẾ NGHỈ Ở 3 CHUYỂN ĐẠO LƯỠNG CỰC CHI
Hình 12-6 Xác định vector hình chiếu trên các chuyển đạo I, II và III khi vector A biểu diễn điệnthế tức thời của các tâm thất
Trang 7Trong hình 12-6, vector A mô tả điện thế tức thời của 1 phần sự khử cực của tim Để xác định điện thế tại thời điểm tức thời trên điện tâm đồ ở 1 trong 3 chuyển đạo lưỡng cực chi, đường thẳng góc được vẽ từ đỉnh của vector A đến trục của 3 chuyển đạo khác nhau Vector B mô tả điện thế tại thời điểm tức thời ở chuyển đạo I, vector C mô tả điện thế ở chuyển đạo II, và vector
D mô tả điện thế ở chuyển đạo III Điện thế được ghi lại trong các trường hợp này là dương, tức
là phía trên đường đẳng điện trong điện tâm đồ, vì các vector hình chiếu (A, B, C) chỉ hướng dương dọc theo trục của tất cả các chuyển đạo, được thể hiện trên hình Điện thế ở chuyển đạo I(vector B) chỉ chiếm khoảng 1 nửa điện thế thực của tim(vector A); ở chuyển đạo II, vector C cóđiện thế tương đương điện thế của tim; và ở chuyển đạo III(vector D), điện thế bằng 1/3 điện thế của tim
Một cách phân tích như nhau có thể được sử dụng để xác định điện thế được ghi lại trên các chuyển đạo chi, ngoại trừ trục tương ứng của các chuyển đạo chi( nhìn minh họa 12-3) và được
sử dụng thay vì trục của chuyển đạo lưỡng cực chi sử dụng cho hình 12-6
PHẦN II: PHÂN TÍCH VECTOR Ở ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
II.1: CÁC VECTOR XUẤT HIỆN LIÊN TIẾP TRONG SUỐT QUÁ TRÌNH KHỬ CỰC TÂM THẤT- PHỨC BỘ QRS
Khi xung động của tim đến các tâm thất qua bó nhĩ thất, phần đầu tiên của tâm thất bị khử cực là phần nội tâm mạc bên trái của vách gian thất Sau đó sự khử cực lan ra rất nhanh ra cả 2 bên nội tâm mạc của vách gian thất., và được biểu thị trên hình 12-7A là một vùng tối của tâm thất Tiếp
đó, sự khử cực lan dọc theo bề mặt nội tâm mạc đến phần còn lại của 2 tâm thất(hình 12-7B, C) Cuối cùng lan qua cơ tâm thất ra bên ngoài tim (các hình còn lại)
Ở mỗi giai đoạn trên hình 12-7, phần A và E, điện thế trung bình tức thời của các tâm thất là mũitên màu đỏ trên tâm thất ở mỗi hình Mỗi vector trên được phân tích để xác định điện thế tại mỗi thời điểm trên 1 trong 3 chuyển đạo trên điện tâm đồ Ở bên phải mỗi hình là sự biến đổi của phức bộ QRS trên điện tâm đồ Nhớ rằng vector dương ở 1 chuyển đạo, trong điện tâm đồ sẽ được ghi lại phía trên đường đẳng điện, trong khi vector âm ghi phía dưới đường đẳng điện
Trang 8Hình 12-7: Vùng tối của tâm thất là vùng đã khử cực, còn lại là vùng vẫn phân cực Vector của tâm thất và phức bộ QRS 0,01s sau khử cực(A), sau 0,02s(B), sau 0,035s(C), sau 0,05s(D), sau 0,06s- tâm thất khử cực hoàn toàn(E).
Trong hình 12-7A, cơ tâm thất bắt đầu bị khử cực, được biểu diễn vào khoảng 0,01s sau khi quá trình khử cực bắt đầu Tại thời điểm đó, vector ngắn vì chỉ một phần nhỏ của tâm thất bị khử cực Do đó, tất cả các điện thế trên điện tâm đồ thấp, Điện thế trong chuyển đạo II lớn hơn chuyển đạo I và III vì vector của tim mở rộng trùng với hướng của trjc của chuyển đạo II
Trong hình 12-7B, tại thời điểm 0,02s sau khử cực, vector của tim dài vì khối lượng lớn cơ tim
đã bị khử cực Do đó, điện thế tại tất cả chuyển đạo trên điện tâm đồ tăng
Trong hình 12-7C, khoảng 0,37s sau khử cực, vector của tim ngắn hơn và điện thế ghi lại trên điện tâm đồ nhỏ hơn vì tại thời điểm này, bên ngoài đỉnh tim mang điện âm, trung hòa nhiều điệntích dương xung quanh bề mặt ngoài của tim Cũng như vậy, trục của vector bắt đầu chuyển
Trang 9hướng sang ngực trái vì thất trái khử cực chậm hơn thất phải Do đó, tỷ lệ điện thế giữa chuyển đạo I và II tăng.
Trong hình 12-7D, 0,05s sau khử cực, vector của tim chỉ hướng nền thất trái, ngắn vì một phần
cơ tâm thất vẫn đang tiếp tục bị khử cực Vì hướng của vector tại thời điểm đó, điện thế được ghilại trên chuyển đạo II và III đều âm, trong khi đó, điện thế trên chuyển đạo I vẫn dương
Trong hình 12-7E, 0,06s sau khử cực, toàn bô cơ tâm thất đã bị khử cực, do đó không có dòng điện của tim Vector trở về 0 và điện thế tại tất cả các chuyển đạo bằng 0 Thỉnh thoảng phức bộ QRS âm tại điểm khởi đầu của nó ở 1 hoặc nhiều chuyển đạo, phần đi xuống là sóng Q
II.2: QUÁ TRÌNH TÁI PHÂN CỰC-SÓNG T
Sau khi cơ tâm thất bị khử cực khoảng 0,15s, sự tái phân cực bắt đầu và diễn ra trong 0,35s Sự tái phân cực gây ra sóng T trên điện tâm đồ
Hình 12-8: Sự tạo thành sóng T trong quá trình tái phân cực Tổng thời gian là 0,15s
Trang 10Vì vách gian thất và nội tâm mạc của các tâm thất bị khử cực đầu tiên, nghe có vẻ khá logic Tuynhiên đó không phải là trường hợp bình thường vì vách gian thất và các vùng nội tâm mạc có thì
co bóp kéo dài hơn phần lớn bề mặt ngoài của tim Do đó, phần lớn cơ tâm thất tái phân cực đầu tiên là toàn bộ bề mặt ngoài của các tâm thất, đặc biệt là gần đỉnh tim Ở khu vực bên trong thì ngược lại, sẽ tái phân cực sau cùng.Trình tự tái phân cực này là tất yếu được gây ra bởi huyết áp cao trong tâm thất trong lúc co, làm giảm đáng kể lưu lượng vành tới nội tâm mạc, bằng cách đó,
sự khử cực xảy ra chậm ở vùng nội tâm mạc
Vì mặt ngoài của đỉnh tâm thất khử cực trước mặt trong, nên trong quá trình tái phân cực, tất cả các vector của tâm thất dương và hướng về phía đỉnh tim Hệ quả là, sóng T bình thường ở cả 3 chuyển đạo lưỡng cực chi đều dương
Trong hình 12-8, 5 thì của quá trình tái phân cực tâm thất được biểu diễn bằng sự mở rộng của vùng sang- là vùng đã tái phân cực Đầu tiên vector nhỏ vì vùng tái phân cực nhỏ, sau đó dần dầnvector càng lớn hơn Cuối cùng, vector lại yếu đi vì vùng khử cực trở nên quá nhỏ so với tổng số dòng điện bị giảm Những thay đổi này được biểu diễn bởi 1 vector lớn hơn khi 1 nửa tim ở thì phân cực và 1 nửa thì đã bị khử cực
Những thay đổi trên điện tâm đồ của 3 chuyển đạo chi trong quá trình tái phân cực được ghi phía dưới mỗi hình tâm thất, mô tả từng giai đoạn quá trình tái phân cực Vì vậy, 0,15s là khoảngthời gian cần thiết để toàn bộ quá trình diễn ra, và sóng T được tạo ra
II.3: SỰ KHỬ CỰC TÂM NHĨ- SÓNG P- Hình 12-9:
Trang 11Sự khử cực của tâm nhĩ được bắt đầu ở nút xoang và lan ra tất cả các hướng của tâm nhĩ Do đó, điểm đầu tiên mang điện âm của tâm nhĩ là điểm phía trên chỗ đổ của tĩnh mạch chủ, nơi nút xoang nằm, và hướng khử cực ban đầu được biểu diễn bằng vector màu đen trên hình 12-9 Thêm nữa, vector phần lớn nằm ở hướng đó trong suốt thời gian khử cực tâm nhĩ Vì đó là hướng dương của trục của 3 chuyển đạo lưỡng cực chi I, II và III, điện tâm đồ ghi lại sự khử cực tâm nhĩ dương ở cả 3 chuyển đạo này(hình 12-9) Sự khử cực tâm nhĩ tạo ra sóng P trên điện tâmđồ.
II.3.1: TÁI PHÂN CỰC TÂM NHĨ- SÓNG T
Sự khử cực lan khắp cơ tâm nhĩ chậm hơn so với tâm thất vì tâm nhĩ không có mạng Purkinje giúp truyền xung động nhanh hơn Do đó, hệ cơ xung quanh nút xoang bị khử cực 1 khoảng thời gian dài trước những phần cơ khác của tâm nhĩ Hệ quả là vùng tâm nhĩ tái phân cực đầu tiên là vùng nút xoang, là vùng đã khử cực đầu tiên Như vậy, khi quá trình tái phân cực bắt đầu, vùng quanh nút xoang trở thành dương so với phần còn lại của tâm nhĩ Do đó, vector tái phân cực tâmnhĩ ngược hướng với vector khử cực(12-9) Sự tái phân cực tâm nhĩ tạo ra sóng T trên điện tâm
đồ, dài 0,15s sau sóng P nhưng sóng T nằm đối diện sóng P qua đường đẳng điện, và nó thường
âm trên 3 chuyển đạo lưỡng cực chi
Trên điện tâm đồ bình thường, sóng T xuất hiện cùng lúc với phức bộ QRS Do đó, nó thường bịche khuất bởi phức bộ QRS và xuất hiện ở 1 vài điện tâm đồ bất thường
II.3.2: TRỤC ĐIỆN TIM- Hình 12-10:
Trang 12Như đã nói, vector của dòng điện qua tim thay đổi rất nhanh như xung động lan đi qua cơ tim
Nó thay đổi qua 2 hình dạng: Thứ nhất, vector tăng hoặc giảm độ dài khi tăng hay giảm điện thế của vector Thứ hai, vector thay đổi hướng khi thay đổi hướng trung bình điện thế của tim Trục điện tim mô tả những sự thay đổi này trong những thì khác nhau của chu kỳ tim(12-10)
Khi vách gian thất khử cực đầu tiên, vector mở rộng xuống phía đỉnh của tâm thất nhưng nó tương đối yếu, như vậy tạo thành phần đầu tiên của trục điện tim của tâm thất(vector 1) Sau đó nhiều phần của tâm thất bị khử cực, vector càng trở nên mạnh hơn Như vậy vector 2 trên hình 12-10 mô tả thì khử cực của tâm thất, khoảng 0,02s sau vector 1 Sau đó 0,02 và 0,01s tiếp theo lần lượt là vector 3 và 4 Cuối cùng, các tâm thất bị khử cực hoàn toàn, vector trở thành 0, biểu diễn bằng điểm 5
PHẦN III: TRỤC ĐIỆN THẾ TRUNG BÌNH CỦA PHỨC BỘ QRS CỦA TÂM THẤT VÀ Ý NGHĨA
Trục điện tim khử cực tâm thất (trục điện tim QRS) trên hình 12-10 là của tim bình thường Chú
ý là các trục này phần lớn hướng từ nền tâm thất về phía đỉnh tim, từ âm về phía dương, hướng này được gọi là trục điện trung bình của các tâm thất Trục điện trung bình của tâm thất bình thường là 59o Trong nhiều bệnh lý của tim, đôi khi hướng này thay đổi đối diện với cực của tim.III.1: XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN THẾ CỦA CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ
Hình 12-11: Trục điện thế trung bình của tâm thất xác định từ 2 chuyển đạo I và III
Trong lâm sàng, trục điện thế của tim thường được ước lượng từ chuyển đạo lưỡng cực chi hơn
là từ vector điện tim Hình 12-11 là phương pháp ước lượng trục điện thế của tim Sau khi ghi các chuyển đạo, phương pháp này xác định trục điện thế của tim dựa vào chuyển đạo I và III Theo đó, chuyển đạo I dương và chuyển đạo III phần lớn dương nhưng có 1 phần âm Nếu có 1 phần âm điện thì điện thế của chuyển đạo sẽ là lấy phần dương điện trừ đi phần âm điện, và được
Trang 13biểu diễn bằng mũi tên bên phải phức bộ QRS của chuyển đạo III Điện thế của mỗi chuyển đạo được biểu diễn trên trục của chuyển đạo tương ứng
Nếu điện thế của chuyển đạo I dương, nó sẽ được vẽ theo hướng dương trên trục của chuyển đạo
I, ngược lại nếu nó âm điện, nó được vẽ theo hướng âm Làm tương tự với chuyển đạo III
Để xác định vector điện thế trung bình của phức bộ QRS, vẽ 1 đường thẳng góc (là đương nét đứt trên hình minh họa) từ đỉnh của vector của chuyển đạo I và III Giao điểm của 2 đường nét đứt này là đỉnh của vector điện thế trung bình của phức bộ QRS và điểm giao của trục của 2 chuyển đạo I và III là điểm gốc âm điện cả vector này Nối 2 điêm này ta được vector điện thế trung bình của phức bộ QRS
Điện thế trung bình tạo ra bởi tâm thất khi khử cực là độ dài của vector điện thế trung bình, trục điện trung bình là hướng của vector Như vậy, trục điện thế trung bình của tâm thất bình thường được xác định trên hình 12-11 là +59o
III.2: NHỮNG BẤT THƯỜNG CỦA TÂM THẤT GÂY RA LỆCH TRỤC
Mặc dù trục điện thế trung bình của các tâm thất là khoảng +59o, trục này có thể thay đổi trong khoảng từ 20 đến 100o Nguyên nhân của sự thay đổi này chủ yếu là do sự khác biệt về mặt giải phẫu của hệ thống Purkinje hoặc hệ cơ tâm thất ở các cơ địa khác nhau Tuy nhiên, một vài bất thường của tim có thể gây ra lệch trục vượt ra ngoài giới hạn bình thường
III.2.1: THAY ĐỔI VỊ TRÍ CỦA TIM TRONG LỒNG NGỰC
Nếu tim lệch trái, trục điện thế trung bình của tim cũng chuyển hướng sang trái Xảy ra khi (1)cuối thì thở ra, (2)khi nằm, (3)ít vận động ở những người béo phì, cơ hoành đẩy lên cao hơn bình thường
Tương tự như vậy, tim lệch sang phải cũng gây ra lệch trục điện thế của tâm thất sang bên phải Xảy ra khi (1)cuối thì thở ra, (2)khi đứng lên, (3)ở người cao và gầy là những người có tim sa thấp
III.2.2: MỘT TÂM THẤT PHÌ ĐẠI
Khi một tâm thất phì đại, trục điện thế của tim sẽ chuyển dịch theo hướng tâm thất phì đại vì 2
lý do: (1) tâm thất phì đại có khối lượng cơ lớn hơn so với bên bình thường nên sẽ sinh ra lượng điện thế lớn hơn so với bên bình thường, (2) quá trình khử cực của tâm thất phì đại cần nhiều thời gian hơn tâm thất bình thường Hệ quả là tâm thất bình thường khử cực nhanh hơn đáng kể
so với tâm thất phì đại, tạo nên 1 vector lớn hướng từ bên bình thường sang phía tâm thất phì đại
Do đó trục điện thế của tim sẽ hướng sang phía tâm thất phì đại
