Procalcitonin trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng viêm phổi

Nồng độ CRP khác biệt không ý nghĩa trong VP nặng và không nặng”.. [16]  “ PCT không vượt trội hơn CRP trong chẩn đóan VP, nhưng PCT ưu thế hơn CRP trong phân biệt giữa Mycoplasma với c

PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN,

ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG VIÊM PHỔI

TS BS LÊ TIẾN DŨNG

DẤU ẤN SINH HỌC BIOMARKER

1. Khơng phát hiện hay cĩ nồng độ rất thấp khi khơng cĩ nhiễm trùng

2. Phát hiện sớm nhiễm trùng với Se và Sp Cao, tăng khi có NT và

giảm khi hết NT

3. Có thời gian bán hủy hằng định, mức độ tăng tỉ lệ với mức độ NT,

thích hợp để đánh giá độ nặng và đáp ứng điều trị

4. Xét nghiệm có kết quả nhanh, lấy mẫu- lưu trữ-làm XN đơn giản, có

phương tiện XN ở đa số BV

5. Gía tiền vừa phải vì cần theo dõi nhiều lần

1 Procalcitonin (PCT)

2 CRP

3 Endotoxin

4 Interleukin – 6

5 Các chất đang nghiên cứu

1. Chất đánh dấu của hệ thống đông máu

2. TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cell 1)

3. LBP (Lipoprotein binding protein)

4. Mid pro – ANP ( Mid pro-atrial natriuretic peptid)

Mức độ gia tăng PCT và độ nặng nhiễm trùng – www.procalcitonin.com

PCT:chẩn đoán tác nhân viêm phổi

 “Điểm cắt nồng độ PCT trong VP là 0,25ng/ml với Se 74% và Sp

85%” Muller et al, 2007.[18]

 “Điểm cắt PCT 0,5ng/ml giúp phân biệt VP do VK điển hình và

không điển hình CRP không giúp ích trong chẩn đóan phân biệt này” Hedlund, Hansson L.O., 2000.[12]

 “PCT nhập viện ≥ 0,5ng/mL: tác nhân VK điển hình chiếm 83,3%,

VKKĐH là 16,7%” H T Đức, 2007.[9]

 “ Mức PCT và CRP gia tăng cùng với sự tăng điểm CURB 65 BN

nhập viện có mức PCT và CRP cao hơn bn ngoại trú (p < 0,001) Để tiên đoán nhập viện, PCT có AUC (0,81) tốt hơn CURB 65 (0,77) Nếu PCT kết hợp với CURB 65 thì AUC tăng có ý nghĩa từø 0,77 lên 0,83 Ở bn VP do vi khuẩn, mức biomarker tăng cao hơn có ý nghĩa ( p < 0,001) so với nguyên nhân virus hay VKKĐH Điểm cắt PCT 0,15ng/mL là chỉ điểm tốt cho nguyên nhân vi khuẩn và để chọn lựa

bn điều trị ngoại trú” Espađa PP và cs, 2012.[10]

PCT:chẩn đoán tác nhân viêm phổi (tt)

 “ PCT có thể cung cấp thông tin để biết nguyên nhân VP là do vi khuẩn.

Ngoài ra, PCT cũng vượt trội hơn so với CRP và và có mối liên quan tốt với các hệ thống tính điểm và tiên lượng tử vong”. Lee M và cs, 2012.[15]

 “ trong chẩn đóan tác nhân VK (lao, VK khác lao và không rõ VK), PCT

và CRP ngày 1 không khác biệt ý nghĩa Trong VP nặng và không nặng, PCT khác biệt có ý nghĩa Điểm cắt PCT = 1,05 ng/mL có Se86,11% và Sp60,94% trong VP nặng Nồng độ CRP khác biệt không ý nghĩa trong

VP nặng và không nặng” V N N Ái, 2011.[1]

 “ Ở bn PSI I,II thì PCT giúp gợi ý tác nhân VK gây VP, VP do VK có

PCT tăng cao Ngược lại, ở BN PSI III,IV thì PSI giúp tiên lượng hơn là chẩn đóan” Masia,2005 Mira,2008 [16]

 “ PCT không vượt trội hơn CRP trong chẩn đóan VP, nhưng PCT ưu thế

hơn CRP trong phân biệt giữa Mycoplasma với các VK” Holm và cs,

2007 [13]

 “ chưa thấy liên quan rõ ràng giữa tăng PCT và nhiễm khuẩn hô hấp, dù

là tần suất tìm thấy vi khuẩn là 87 trong số 92 bệnh nhân ” N T N Bích và cs, 2007 [4]

PCT: chẩn đoán biến chứng

 “Nhiễm trùng khu trú không triệu chứng tòan thân, như TDMP cận

viêm phổi không nhiễm trùng huyết, PCT tăng nhẹ ( 0,3 – 1,5 ng/ml)

Vì vậy, điều trị kháng sinh vẫn cần thiết dù PCT bình thường” Kruger, 2008 [14]

 “ PCT > 0,5ng/ml có Se88%, Sp 55% trong tiên lượng nhiễm trùng

huyết PCT có AUC cao hơn CRP, bạch cầu, thân nhiệt trong tiên lượng nhiễm trùng huyết Do vậy, nên thực hiện cấy máu khi PSI

IV-V và PCT > 0,5 ng/ml” Muller F., 2010 [19]

 “ nồng độ trung bình của PCT ở bn chóang nhiễm trùng là

82,88ng/ml Nồng độ trung bình của PCT ở bn tử vong là 231,4 ng/mL” L X Trường, 2009 [23]

PCT: chẩn đoán biến chứng (tt)

 “ nồng độ PCT theo phân nhóm PSI khác nhau có ý nghĩa thống kê Điểm cắt tốt nhất của PCT trong khả năng phân biệt có biến chứng hay không có biến chứng là 2,1ng/ml ( Se 64% và Sp 87,5%) Điểm cắt tốt nhất của PCT trong phân biệt sống hay tử là 4 ng/mL ( Se 81,3% và Sp 92,7%) ”.Đ B Q Anh, Q V Trí, 2008 [2]

 “ PCT ngày 1 khác biệt có ý nghĩa, mức tăng tỉ lệ thuận với độ nặng biến chứng CRP khác biệt không ý nghĩa trong biến chứng VP nhập viện Trong biến chứng sau 72 giờ đầu, ΔPCT khác biệt có ý nghĩa Δ PCT tăng khi VP nặng lên, Δ PCT giảm khi VP cải thiện và VP không cải thiện sớm” V N N Ái, 2011 [1]

 “ khác biệt về giá trị nồng độ PCT trung bình lúc nhập viện ở nhóm VP nặng có biến chứng sau NV và không biến chứng sau NV, nhóm tử vong và nhóm sống sót đều không có ý nghĩa thống kê” H T Đức, 2007 [9]

PCT: theo dõi điều trị viêm phổi

 “ ngưng KS khi PCT < 0,25ng/ml Với BN có PCT ban đầu > 10ng/ml

thì ngưng KS khi PCT giảm 80 – 90% nồng độ ban đầu” Nghiên cứu ProHOSP 1359BN, Schuetz và cs, 2009 [21]

 “ điểm cắt 0,25ng/mL ở bn non-ICU hay 0,5ng/mL ở bn ICU là thích

hợp để bắt đầu hay ngừng điều trị kháng sinh Bệnh nhân nội trú có mức PCT tăng cao thì có thể ngưng kháng sinh khi PCT giảm > 80%”

Fazili T, 2012. [11]

 “ PCT ngày 1 không giúp tiên lượng dự hậu PCT ngày 2-3 tăng lên ở

BN điều trị KS không thích hợp và giảm > 30% so với PCT ngày đầu

ở BN sống sót” Charles, 2009 [6]

PCT: theo dõi điều trị viêm phổi (tt)

 “Δ PCT khác biệt có ý nghĩa theo diễn tiến XQ phổi và suy hô hấp, nhưng khác biệt không ý nghĩa với diễn tiến sốt Với Δ CRP, trong biến chứng sau 72 giờ đầu, Δ CRP khác biệt không ý nghĩa Δ CRP khác biệt có ý nghĩa theo diễn tiến XQ phổi và diễn tiến suy hô hấp Δ CRP khác biệt không ý nghĩa với diễn tiến sốt” V N N Ái, 2011 [1]

 “ nồng độ PCT trung bình tại thời điểm 72 giờ sau NV không khác biệt có ý nghĩa ở nhóm VP nặng có biến chứng sau 72 giờ với nhóm không biến chứng, ở nhóm tử vong và nhóm sống còn” H T Đức, 2007 [9]

PCT: tiên lượng nguy cơ tử vong

 “ trong chẩn đóan độ nặng viêm phổi, bn VP nhẹ (PSI I-III) có PCT thấp hơn so với

VP nặng (PSI IV-V) Đối với CRP, bạch cầu, thân nhiệt thì khác biệt này không có

ý nghĩa 545bn, Muller và cs, 2007 [18]

 “ bn VP với PSI IV-V có nguy cơ tử vong cao, nhưng nếu PCT < 0,1 ng/ml thì nguy

cơ tử vong trong 30 ngày thấp, bn VP với PSI I-III có nguy cơ tử vong thấp, và PCT không hổ trợ thêm về tiên lượng” Mira, 2008 [17]

 “ PCT thấp tiên đóan nguy cơ tử vong thấp, độc lập với CURB 65 PCT ngày 1

(<0,228ng/ml) giúp tiên đóan nguy cơ tử vong với Se 84,3% và Sp 66,6%” 1672 bn, Kruger, 2008 [14]

 “ PCT ngày 1 chỉ có giá trị tiên đóan tử vong mức độ trung bình (AUC là 0,6) và

không cải thiện tiên lượng tử vong khi phối hợp CURB 65 và PSI, nhưng theo dõi động học PCT giúp tiên lượng biến chứng và tử vong” Schuetz và cs, 2010 [20]

 “ bn tử vong có PCT cao ở ngày 1 và vẫn tăng vào ngày 3 BN sống sót có PCT

giảm vào ngày 3 Với CRP ngày 1 và ngày 3 thì không có ý nghĩa” Boussekey và

cs, 2006 [5]

 “ PCT ngày 1, PCT ngày 3, và thay đổi PCT ngày 1- ngày 3 không khác biệt ý

nghĩa ở nhóm bn sống-tử” H T Đức, 2007 [9]

PCT: tiên lượng nguy cơ tử vong (tt)

 “ PCT ngày 1 khác nhau có ý nghĩa theo CURB 65, và PSI Trong 2 nhóm

bn sống và tử: PCT ngày 1 khác biệt không ý nghĩa nhưng Δ PCT khác nhau có ý nghĩa Phối hợp Δ PCT và PSI, Δ PCT và CURB65 giúp dự hậu sớm về sống tử do VP Điểm cắt Δ PCT ≥ - 0,287 (Se63,04% và Sp71,43%) BN có PSI ≤ 130 và Δ PCT < - 0,287 có khả năng sống cao nhất; PSI > 130 và Δ PCT ≥ -0,287 có khả năng sống thấp nhất CRP ngày 1 khác biệt không ý nghĩa theo CURB 65 , PSI, hai nhóm bn sống-tử, nhưng Δ CRP khác biệt có

ý nghĩa Phối hợp Δ CRP và PSI giúp dự hậu sớm về sống tử trong VP” V N

N Ái, 2011 [1]

 “ tử vong ở VP nặng cao nhất khi PCT nhập viện ≥ 10ng/mL, và thấp nhất khi PCT nhập viện < 2ng/mL” H T Đức, 2007 [9]

 “ chưa thấy có mối liên hệ nào giữa sự thay đổi nồng độ PCT máu sau 72 giờ NV với hậu quả ( biến chứng hay không biến chứng, tử vong-sống còn) của VP nặng” H T Đức, 2007 [9]

PCT: phân biệt SIRS và SEPSIS

 CRP: Tăng và giảm liên quan đến nhiễm khuẩn; > 50mg/l giúp phân biệt nhiễm khuẩn với viêm nhưng Spe thấp; nhạy hơn WBC và TO, tăng chậm đạt đỉnh lúc 36h

 Procalcitonin: bình thường < 0,1mcg/ml; tăng khi nhiễm khuẩn

nặng; bắt đầu tăng từ 4h và đạt đỉnh lúc 8-24h

 Tăng trong: Nhiễm khuẩn, Viêm tụy cấp, Chấn thương, bỏng, suy cơ quan, sốc tim, phẫu thuật

 Assicot [3]: 5-63mcg/ml :NK nặng; <0.1mcg/ml: không NK;

0.1-1.5mcg/ml: NK không xâm lấn Tăng khi NK nặng và giảm khi đáp ứng điều trị

 Điểm cắt PCT >0.5mcg/ml-96% Sens Phân biệt NK vs

viêm.(0,25mcg/ml dùng cho CAP)

 0.35mcg/ml trong viêm tụy cấp với 99% NPV họai tử NK

 Tang et al [22]/18 studies: 71% sens và spe.; không đủ để đánh giá theo dõi KS

 Mức PCT xác định sepsis không biết

 0.1-.0.5mcg/ml

 Một số bằng chứng cho thấy mức 0.5mcg/ml là quá cao

 Pro/Con debate in Critical Care Medicine 2008:

 <0.25mcg/ml nên cho KS

BÀI HỌC

hướng dẫn sử dụng kháng sinh ở ICU Do vậy, cần kết hợp với quyết định lâm sàng.

ứng với kháng sinh nên có thể dùng PCT để theo dõi các NK nặng

 Điểm cắt thật sự với Sens., Spe thì chưa xác định

 PCT có giá trị PPV, nếu <0.1 mcg/L: lọai nhiễm khuẩn nặng

KẾT LUẬN

 Đánh giá, theo dõi, hướng dẫn điều trị, tiên lượng tốt nhất

ở BN VPCĐ là sự phối hợp thang điểm đánh giá, biomarkers và bệnh cảnh lâm sàng

 PCT là biomarker tốt nhất hiện nay để thực hiện nhiệm vụ này Cần theo dõi động học PCT ngày 3 khi nghi ngờ Viêm phổi nặng

 CHÂN THÀNH CÁM ƠN CÁM ƠN SỰ THEO DÕI