Thực trạng bệnh quanh răng, nhu cầu điều trị và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi tại thành phố hồ chí minh năm 2015

Tại Việt Nam, Trần Văn Trường và Lâm Ngọc Ấn đã tiến hànhđiều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc qua 2 đợt thì nhận thấy rằng qua 2 lần tỷ lệ bệnh quanh răng của nhóm tuổi >45 tuổi không

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dân số người cao tuổi đã trở thành một trong những vấn đề được coi làquan trọng ở nhiều nước trong những thập niên qua, tỷ lệ dân số già ngàycàng tăng lên nhanh chóng [1] Tại Việt Nam, theo nguồn số liệu của Việnthông tin y học Trung ương, năm 1999 số lượng người cao tuổi ở nước ta xấp

xỉ 6,199 triệu người Dự báo tới năm 2029 số lượng người cao tuổi sẽ là 16,5triệu người chiếm 18,7% dân số nước ta [1], [2]

Nghiên cứu của P.D.Barnard năm 1988 ở Astraulia, người cao tuổi từ

65 tuổi trở lên số trung bình lục phân có chỉ số (CPITN 4) cao nhất chiếm tỷ

lệ 70%[3] Tại Việt Nam, Trần Văn Trường và Lâm Ngọc Ấn đã tiến hànhđiều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc qua 2 đợt thì nhận thấy rằng qua 2 lần

tỷ lệ bệnh quanh răng của nhóm tuổi >45 tuổi không biến đổi nhiều, đều trên90%[4].Phạm Văn Việt và cộng sự nghiên cứu năm 2004, cho thấy tỷ lệmắc bệnh quanh răng ở người cao tuổi tại Hà Nội là 96,1% [5] Đoàn ThịHoài Giang năm 2009, khám trên 303 người từ 60 tuổi trở lên tại HoàngMai – Hà Nội thấy tỷ lệ người mắc bệnh quanh răng là 93,1%[6] NguyễnChâu Thoa và cộng sự, năm 2010 nghiên cứu về tình trạng sức khỏe răngmiệng của NCT ở miền Nam Việt Nam cho thấy NCT có trung bình mất răngkhoảng 8 chiếc /người [7]

Đối với người cao tuổi, quá trình thoái hóa ảnh hưởng lớn đến sức khỏetoàn thân cũng như sức khỏe răng miệng Các dữ liệu hiện có trên thế giới chothấy bệnh quanh răng cùng với bệnh sâu răng vẫn là những bệnh lý răngmiệng chính ở người cao tuổi và có mối quan hệ chặt chẽ với các yếu tố xãhội và hành vi, hầu hết xuất hiện ở người có điều kiện kinh tế thấp và khôngđược tiếp xúc với điều trị nha khoa [8],[9],[10] Các bệnh lý vùng quanh răngkhi không được điều trị kịp thời, không những ảnh hưởng đến chức năng ănnhai, thẩm mỹ, mà còn có thể gây nhiều biến chứng nặng nề tại chỗ hay toànthân, thậm chí còn ảnh hưởng đến tính mạng đặc biệt ở người cao tuổi, khi mà

sự lão hoá làm suy giảm khả năng phục hồi, do đó dễ mắc bệnh và mắc nhiềuloại bệnh cùng lúc Bệnh quanh răng vẫn là nguyên nhân chính gây mất răng

ở người cao tuổi tại các nước chậm và đang phát triển

Hiện nay trên thế giớiđã có nhiều nghiên cứu về thực trạng bệnh quanhrăng và mối liên quan của bệnh này với các yếu tố: đặc trưng cá nhân, VSRM,điều kiện kinh tế xã hội, chất lượng cuộc sống của người cao tuổi.Tuy nhiên ởnước ta vấn đề này còn rất nhiều hạn chế,các nghiên cứu đồng bộ còn chưa có

Thành phố Hồ Chí Minh là đô thị đặc biệt, một trung tâm lớn về kinh tế,văn hóa, giáo dục đào tạo và khoa học công nghệ, có vị trí chính trị quan trọngcủa cả nước, luôn đi đầu trong việc thực hiện các chính sách xã hội, trong đócông tác nâng cao chất lượng cuộc sống người cao tuổi luôn được chú trọng.Tổng số người cao tuổi thành phố năm 2014 là 642.947 người, chiếm tỷ lệ 7,6%dân số Điều đó đặt ra một thách thức rất lớn cho các nhà hoạch định chính sách

xã hội, trong đó có chính sách y tế nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe,nâng cao chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi

Tuy nhiên cho đến nay những nghiên cứu cũng như những cơ sở điềutrị chuyên sâu về bệnh lý răng miệng người cao tuổi trên địa bàn thành phốcòn nhiều thiếu thốn Vì những lý do và ý nghĩa nêu trênchúng tôi thực

hiện đề tài “Thực trạng bệnh quanh răng, nhu cầu điều trị và một số yếu

tố liên quan ở người cao tuổi tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015”vớiba mục tiêu:

1 Xác định thực trạng, nhu cầu điều trịbệnh quanh ở người cao tuổi tạiThành phố Hồ Chí Minh năm 2015.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh quanh răng ởnhóm đối tượng nghiên cứu nói trên.

3 Nhận xét ảnh hưởng của bệnh quanh răng đến chất lượng cuộc sống của nhóm đối tượng nghiên cứu nói trên

Chương 1 TỔNG QUAN1.1.Đặc điểm giải phẫu và mô học vùng quanh răng

1.1.1.Giải phẫu vùng quanh răng

Hình 1.1:Giải phẫu răng và vùng quanh răng[11]

Niêm mạc di động Xương ổ răng

Lợi tự do

tiếp nối niêm mạc di động, ở phía khẩu cái lợi liên tục với niêm mạc khẩu cáicứng Lợi được chia thành 2 phần: lợi dính và lợi tự do [11]:

* Lợi tự do: Gồm nhú lợi và đường viền lợi.

Nhú lợi là phần lợi che kín các kẽ răng Có một nhú phía ngoài, mộtnhú phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm

Đường viền lợiôm sát cổ răng, và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâukhoảng0,5-3 mm, gọi là rãnh lợi

Hình thể của nhú lợi vàđường viền lợi phụ thuộc hình thể của chân răng

và xương ổ răng, nó còn phụ thuộc vào sự liên quan giữa các răng và vị trícủa răng trên xương hàm

* Lợi dính:là phần lợi bám dính vào chân răng và xương ổ răng Bềrộng của lợi dính cóý nghĩa quan trọngđối với việc giữ cho vùng quanh răngbình thường

- Tổ chức lợi:bao gồm biểu mô và tổ chứcđệm

Phủ bề mặt lợi dính và mặt ngoài viền lợi là lớp biểu bì sừng hoá Từsâu ra nông gồm 4 lớp tế bào:TBđáy, TB gai, TB hạt và TB sừng hoá

Phủ mặt trong rãnh lợi là biểu mô không sừng hoá, liên tiếp với phíatrên bởi biểu mô sừng hoá của lợi tự do và phía dưới bởi biểu mô bám dính.Biểu mô bám dính là biểu môởđáy rãnh lợi bám dính vào răng Lớp biểu mônày không sừng hoá, không có các lồi ăn sâu vào tổ chức đệmở dưới, và bámvào men răng, xương răng bởi các bán Desmosom.Tổ chứcđệm: là tổchứcliênkết nhiều sợi keo ít sợi chun Những sợi keo xếp thành những bó sợi lớntạonên hệ thống sợi của lợi, trong đóđáng chúý là các nhóm sợi răng- lợi, xương

ổ răng- lợi và nhóm sợi vòng

1.1.1.2.Dây chằng quanh răng

Dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặc biệt,nối liền răngvới xương ổ răng.Dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên kết, chấtcăn bản và mạch máu, thần kinh [11]

Nó giữ răng trong ổ răng vàđảm bảo sự liên quan sinh lý giữa răng vàổrăng nhờ những tế bào liên kếtđặc biệt trong tổ chức dây chằng.Bề rộng củadây chằng quanh răng khoảng 0,15- 0,21mm Tuỳ theo sự sắp xếp và hướngđicủa các bó sợi mà người ta phân ra thành 5 nhóm sau:

* Nhóm cổ răng (hay nhóm màoổ răng):Gồm những bó sợi đi từ màoxương ổ răng đến xương răng gần cổ răng

* Nhóm ngang:Gồm những sợi đi từ xương răng ở chân răng thẳng gócvới trục của răng đến xương ổ răng

* Nhóm chéo:Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chếch xuống dướiphía chân răng, bám vào xương răng Nhóm này chiếm số lượng nhiều nhấttrong dây chằng QR

* Nhóm cuống răng:Gồm những bó sợi đi từ xương răng ở cuống răng,toả hình nan quạt để đến bám vào xương ổ răng vùng cuống răng

* Nhóm giữa các chân răng: Đối với răng nhiều chân còn có các bó sợi

đi từ kẽ giữa 2 hay 3 chân răng đến bám vào vách xương ổ răng.Giữa các bósợi trên là tổ chức liên kết lỏng lẻo, trong đó người ta thấy có TB tạo xươngrăng, TBxơ non, TB xơ già, TB liên kết dạng bào thai, những đám biểu bìMallassez Ngoài ra còn có mạng lưới rất giàu các mạch máu, bạch mạch,thần kinh Theo Weski, những lưới này có tác dụng như một cái hãmnước.Trong tổ chức liên kết của dây chằng thường thấy có 3 thành phần là: tếbào chất tựa, sợi, chất nền.Dây chằng QRcấu tạo bởinhững sợi Collagen,những sợi đó lồng vào trong xương răng, chùm lên chân răng giải phẫu và từ

đó chạy vào lá đáy của túi lợi, màng xương phủ huyệt răng và xương ổ răng,

xương răng của răng bên cạnh, quan trọng nhất là trực tiếp vào trong xương ổrăng riêng biệt.

1.1.1.3 Xương ổ răng

Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có:

* Bản xương: có cấu tạo là xương đặc Bản xương ngoài là xương vỏ ở mặtngoài và mặt trong của xương ổ răng, được màng xương che phủ Còn bản xươngtrong (gọi là lá sàng) nằm liền kề với chân răng, có nhiều lỗ thủng (lỗ sàng)

* Xương xốp: nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng [11].Hoạt động chuyển hoá của xương ổ răng rất mạnh Quá trình tạo xươngliên tục, nếu xương khoẻ, chiều cao của mào xương ổ răng phát triển liên tụcphù hợp với sự mòn sinh lý của răng, tức là khớp cắn không bị giảm, kể cả ởlứa tuổi cao Can xi xương ở trong xương, giữa các sợi là những tinh thểapatit, ngoài việc đảm bảo độ cứng của xương nó còn là nguồn dự trữ mứccanxi trong máu Thành phần hữu cơ của xương là chất keo và những TB nhưtạo cốt bào, TB xương đa nhân.Xương ổ răng cũng có quá trình tiêu và phụchồi luôn cân bằng thì xương luôn chắc và đảm bảo chức năng Nếu mất thăngbằng, quá trình tiêu xương lớn hơn phục hồi thì dẫn đến tiêu xương (gặp ởquá trình bệnh lý QR, sang chấn khớp cắn…)

1.1.1.4 Xương răng

Xương răng bọc phần ngà răng ở chân răng Là một dạngđặc biệt củaxương, trong đó thành phần vô cơ và hữu cơ chiếm tỷ lệ ngang nhau,nhưngkhông có hệ thống Havers và mạch máu[11]

Xương răng bao phủ chân răng vàđi qua phần men răng, phủ trên bềmặtmen ở cổ răng Bề dày của xương răng thay đổi theo tuổi, tuỳ vùng vàchức năng, dày nhất là vùng cuống răng, mỏng nhất là vùng cổ răng.Zander

nghiên cứu vàđo bề dày xương răng giữa các vùng khác nhau của chân răng,giữa người già và người trẻ cho thấy:sựđắp dày thêm của xương răng xảy ra

từ từ vàđềuđặn theo tuổi Ngoài ra còn do các yếu tố khácnhư: kích thích củaquá trình viêm, hoá chất vùng cuống răng và do chuyển hoá

Về cấu trúc, xương răng gồm 2 loại: Xương răng không có tế bào vàxương răng có tế bào Xương răng không có tế bàolà lớpđầu tiênđược tạo ratrong quá trình tạo ngàở chân răng, phủ lên chân răng bởi xương răng thứphát (hay xương răng có tế bào).Quá trình tạo xương răng có tế bào nhanh,những tế bào tạo xương răng non bám chắc và giữ lại tới lúc phát sinh lớpxương răng mới và tế bào xương răng được trưởng thành Sự bồiđắp xươngrăng liên tục, suốt đời, ở cuống răng thì nhanh hơn ở cổ răng, những lớpđượcbồiđắp tạođiều kiện cho sự bám chắc của những dây chằng mớigiữ cho bềrộng vùng QR, xương răng không bị tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc nhưxương Về mặt chức phận, xương răng tham gia vào sự hình thành hệ thống

cơ học nối liền răng với xương răng, cùng với xương ổ răng giữ bề rộngcầnthiết cho vùng QR, bảo vệ ngà răng và tham gia sửa chữaở một số trường hợptổn thương ngà chân răng

1.1.2 Tuần hoàn quanh răng

Răng, dây chằng QR và xương ổ răng thường có một mạch máu nuôidưỡng Mỗi răng và khe QRđược nuôi dưỡng bởi một động mạch nhỏ là mộtnhánh của động mạch chính trong xương tới lỗ cuống răng, trước khi vào lỗcuống răng nó tách ra các nhánh vào trong xương ổ răng, một nhánh vào khe

QR nuôi các dây chằng QR Nhánh chính đi vào tuỷ răng qua lỗ cuống răng,động mạch tuỷ răng không có nhánh nối với bên ngoài Còn trong xương ổ răngthì có nhiều mạng nối chằng chịt với nhau, ở vùng dây chằng QR cũng vậy,cónhững nhánh xuyên qua bản xương thành trong huyệt răng nối với mạng lưới

tuần hoàn trong khe QR Tĩnh mạch đi song song với động mạch và đặc biệt làmạng lưới nối tĩnh mạch ở vùng QR tập trung quanh lỗ cuống răng.

1.1.3 Thần kinh vùng quanh răng

Có hai loại:

- Các sợi giao cảm chạy song song với mạch máu, điều hoà máu chảytrong các mao mạch

- Các sợi cảm giác hầu hết là các nhánh có Myelin của nhánh II hoặc

nhánh III của dây thần kinh tam thoa.Vùng dây chằng QR giàu mạng lướimạch máu và cũng giàu các sợi cảm giác Người ta tìm thấy có hai loại thầnkinh tận cùng: là có vỏ bọc và không có vỏ bọc ở đầu tận cùng Nhánh tậnđầu tự do đáp ứng với cảm giác đau, trong khi đó đầu có vỏ bọc đáp ứng vớithay đổi áp lực; ở những đầu có vỏ bọc cấu trúc phức tạp hơn nhiều so với ở

da và niêm mạc miệng,hơn nữa phần lớn nó đáp ứng với khả năng nhạy cảmcủa dây chằng quanh răng

1.2 Một số đặc điểm biến đổi sinh lý, bệnh lý vùng quanh răng ở người cao tuổi

1.2.1 Biến đổi sinh lý chung

Lão hóa đưa đến những thoái triển biến đổi dần và không phục hồi vềhình thái và chức năng ở các cơ quan, khả năng thích nghi với những biến đổicủa môi trường xung quanh ngày càng bị rối loạn

Lão hóa bắt đầu từ da: Da cứng và nhăn nheo, tăng lớp mỡ dưới da ởbụng, ngực, đùi, mông

Tóc chuyển bạc, trước ít và chậm sau nhiều và nhanh hơn

Mắt điều tiết kém đi gây lão hóa và thị lực giảm Thính lực kém đi

Hoạt động chức năng các cơ quan, phủ tạng giảm dần, bài tiết dịch vịkém ăn uống kém ngon và chậm tiêu, hoạt động chức năng gan, thận cũnggiảm dần, hệ thống nội tiết yếu đi

Sự thích ứng với những thay đổi ngoại cảnh kém dần như thời tiếtnóng, lạnh Chức năng hô hấp giảm, chức năng tim mạch kém thích ứng vớilao động nặng

Giảm khả năng làm việc trí óc, nhanh mệt, tư duy nghèo dần, liêntưởng kém, trí nhớ giảm hay quên, kém nhạy bén, chậm chạp

Thời gian phục hồi vết thương kéo dài, xương dễ gãy do chứng loãngxương Khả năng đáp ứng của cơ thể trước các kháng nguyên ngoại lai, vi khuẩngiảm dễ dẫn đến nhiễm trùng và nổi lên là hiện tượng tự miễn

Tất cả những lão hóa đó là nguyên nhân làm cho sức khỏe người caotuổi giảm sút và hay mắc các bệnh mãn tính và cấp tính

1.2.2.Biến đổi ở mô niêm mạc miệng

mô và mô liên kết bị xẹp xuống làm cho lớp biểu mô dễ bị bong trước.Thờigian thay thế tế bào biểu mô kéo dài số lượng tế bào Langerhans ít đi Vì cácbiến đổi nêu trên, nên bề mặt của niêm mạc miệng kém chịu đựng trước cáckích thích như nóng, lạnh, sức đề kháng với nhiễm trùng giảm đi, niêm mạc

dễ bị tổn thương và khi bị tổn thương thì cũng lâu lành

* Niêm mạc lưỡi:

Các nghiên cứu cho thấy các gai lưỡi có hiện tượng giảm và teo Số gaihình dây của lưỡi giảm làm cho lưỡi có vẻ trơn láng, gai lưỡi hình đài bị teonhiều nhất với số lượng giảm hoặc mất dần các nụ vị giác gây ra những rối loạn

vị giác với các chất ngọt, chua, mặn….Nói chung, niêm mạc lưỡi miệng nhợtnhạt, teo mỏng do giảm chất gian bào, giảm khả năng tăng sinh tế bào và giảmđáp ứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân thường thấy ở người cao tuổi

1.2.3 Biến đổi ở răng,khớp thái dương hàm và xương hàm

* Khớp thái dương hàm

Ở khớp thái dương hàm thường gặp sự xơ hóa và thoái hóa khớp, thểtích lồi cầu xương hàm giảm, diện khớp trở lên phẳng, các dây chằng dão.Cùng với sự thoái triển nêu trên, trương lực của các cơ nâng hàm và hạ hàmmất dần làm cho khớp mất tính ổn định, vận động của hàm bị ảnh hưởng,khớp cắn mất cân bằng dẫn đến khả năng nhai, nghiền thức ăn kém, dễ gâyđau, mỏi và có tiếng kêu ổ khớp

*Xương hàm

Xương hàm cũng có những biến đổi thoái triển chung theo hệ xươngcủa cơ thể Trước hết, xương hàm giảm khối lượng do độ đậm đặc bởi hiệntượng loãng xương sinh lý Trên phim X-quang xương, người già ít cảnquang, có những vạch sáng chiều rộng vài mm Xương hàm người caotuổiyếu và dễ gãy, khi bị gãy thường can xấu và chậm Sống hàm trên tiêunhiều hơn theo chiều hướng tâm, sống hàm dưới ít tiêu hơn theo chiều ly tâm.Như vậy, sau khi mất răng, hình thái các xương hàm trên và dưới sẽ có nhữngbiến đổi sâu sắc

* Thay đổi về răng

- Men răng: răng trở nên tối màu hơn do men răng ngày càng trong suốthơn Có dấu hiệu của mòn răng - răng, mài mòn, mòn hóa học Thân răngngày càng có nhiều đường nứt dọc

- Ngà răng liên tục được tạo ra trong suốt cuộc đời Các bệnh lý nhưsâu răng, mòn cơ học, mòn răng - răng, làm ngà răng thay đổi đa dạng: ngàthứ phát sinh lý, ngà xơ cứng và ngà sửa chữa (còn gọi là ngà thứ ba) ngàycàng dày hơn.

- Tủy răng: giảm thể tích và kích thước của buồng tủy do sự tạo ngàliên tục từ phía mặt nhai và vùng chẽ, tủy canxi hóa có thể xảy ra ở tủy buồnghoặc tủy chân…

Hậu quả của việc thay đổi tổ chức cứng của răng thường đưa đến thayđổi hình dạng ngoài của răng: mòn mặt nhai quá mức gây mất điểm tiếp giáp

và nương tựa giữa các răng, làm tăng khả năng nhồi nhét thức ăn vàokhe tiếpgiáp dẫn đến tăng nguy cơ bị bệnh quanh răng, ngoài ra bề mặt răng khôngtrơn nhẵn cũng là những cản trở việc làm sạch mảng bám răng

1.2.4 Biến đổi trên các chức năng vùng miệng

* Chức năng nhai:

Tốc độ và biên độ chuyển động của hàm dưới giảm trong quá trình vậnđộng há, ngậm và độ rộng lên xuống trong khi chiều sang bên thì vẫn giữnguyên Vì vậy, thời gian của chu kì nhai không có khác nhiều so với thời kỳtrung niên Tuy nhiên, hiệu quả của nhai bị giảm sút do răng suy yếu, hệthống môi, má, lưỡi và các cơ giảm sự khéo léo, khả năng phối hợp

Các biến đổi nét mặt là do mất răng và do giảm hoặc mất trương lựccác cơ ở mặt Thường có sự thấp tầng mặt dưới, những thay đổi này khôngchỉ là thẩm mỹ mà còn là sự trở ngại tới chức năng nhai, nuốt.

* Chức năng tiết nước bọt:

Nhu mô tuyến nước bọt suy thoái dẫn đến giảm tiết về số lượng nướcbọt kể cả chức năng tổng hợp các protein nước bọt, IgA giảm 2/3 Trên thực

tế tình trạng khô miệng còn do 1 số bệnh lý ở tuyến, đặc biệt do hậu quả một

số thuốc điều trị cao huyết áp, tâm thần…

1.2.5.Ảnh hưởng của lão hóa trên cấu tạo mô nha chu

1.2.5.1.Biểu mô lợi

Nhiều nghiên cứu cho thấy sự mỏng đi và giảm sừng hóa của biểu môlợi theo tuổi, vì vậy làm tính thấm của biểu mô với kháng nguyên vi khuẩn vàgiảm sức đề kháng với các sang chấn chức năng có thể ảnh hưởng lâu dài đếnvùng quanh răng Ngoài ra, còn có một số thay đổi khác liên quan đến lão hóanhư các gai biểu bì phẳng hơn và thay đổi mật độ tế bào biểu mô

Tác động của quá trình lão hóa lên vị trí của biểu mô nối là chủ đềđược nghiên cứu nhiều nhất Một số nghiên cứu cho thấy sự di chuyển về phíachóp của biểu mô nối trên bề mặt chân răng ở người có men răng bình thường

đi kèm với sự tụt lợi Cùng với sự tụt lợi, chiều rộng của lợi dính sẽ giảm theotuổi Ngoài ra, sự di chuyển của biểu mô nối về phía chóp có thể là hậu quảcủa sự mọc răng liên tục qua biểu mô lợi trong nỗ lực duy trì mặt phẳng cắnvới răng đối diện để thích nghi với sự mòn răng (sự mọc răng thụ động) Tuynhiên, tụt lợi không phải là một quá trình sinh lý không thể tránh khỏi củangười già mà do hậu quả tích lũy của quá trình viêm hoặc chấn thương mônha chu[12]

1.2.5.2.Mô liên kết lợi

Mô liên kết lợi ngày càng thô hơn và dày đặc hơn theo tuổi, ngoài racòn có sự thay đổi về số lượng và chất lượng sợi collagen Những thay đổi nàybao gồm sự tăng tỷ lệ chuyển đổi từ collagen hoàn thành collagen không hoàntoàn, tăng sức mạnh cơ học và tăng nhiệt độ làm biến tính collagen Như vậy, có

sự tăng tính ổn định của collagen do những thay đổi trong cấu trúc phân tử

Tuy nhiên, tỷ lệ collagen được tổng hợp lại giảm đi theo tuổi

1.2.5.3.Dây chằng nha chu

Những thay đổi trong dây chằng nha chu do lão hóa bao gồm giảm sốlượng nguyên bào sợi và tăng bất thường cấu trúc Ngoài ra, có sự giảm sảnxuất các chất hữu cơ căn bản, ngừng hoạt động các tế bào biểu mô và tăng sốlượng sợi đàn hồi Nhiều kết quả trái chiều đã được ghi nhận về sự thay đổichiều rộng của dây chằng nha chu theo tuổi trong các mẫu vật của người vàđộng vật Một điều chắc chắn là chiều rộng của khoảng quanh răng sẽ giảmnếu răng không được nhai đến (giảm chức năng) hoặc chịu lực nhai quá mức

Cả hai tình huống trên đều dẫn đến sự mất răng sớm

1.2.5.4 Xương răng

Có sự gia tăng chiều dày xương răng theo tuổi do sự bồi đắp liên tục saukhi mọc răng Sự gia tăng chiều dày này nhiều hơn ở vùng chóp và mặt lưỡi.Khả năng sửa chữa xương răng là hạn chế, những bất thường trên bề mặt xươngrăng như những hõm tiêu xương răng xuất hiện ngày càng nhiều theo tuổi

1.2.5.5.Xương ổ răng

Hình thái lá cứng xương ổ răng thay đổi liên quan với tuổi, có ngàycàng nhiều bất thường trên bề mặt xương ổ răng và giảm số lượng kết nối bấtthường với sợi collagen Ngoài ra,có sự giảm mạch máu trong xương, giảmtrao đổi chất và khả năng tự sữa chữa, tăng quá trình hủy xương và giảm táitạo xương Trong ghép xương đồng loại đông khô khử khoáng, nếu sử dụng

vật liệu ghép từ người cho trên 50 tuổi thì khả năng tạo mô xương ít hơn sovới vật liệu lấy từ người cho trẻ hơn.

Tuy nhiên, tỷ lệ lành xương (can xương) của xương vùng ổ răng đã nhổkhông liên quan tới tuổi tác Thật vậy, những thành công trong tích hợpxương trong cấy ghép nha khoa dựa trên đáp ứng lành thương ở mọi môxương lành,không liên quan với tuổi tác

Có sự thay đổi một số tác nhân gây bênh nha chu với tuổi tác, đặc biệt là

vai trò ngày càng tăng của Porphyromonas gingivalis và vai trò ngày càng giảm của Actinobacillus actinomycetemcomitans.Tuy nhiên, tác động của lão hóa lên sự

thay đổi sinh thái học vi khuẩn quanh răng vẫn còn chưa thực sự rõ ràng

1.2.5.7.Đáp ứng miễn dịch

Những tiến bộ mới đây trong sự nghiên cứu về tác động của quá trìnhlão hóa trên các phản ứng miễn dịch cho thấy yếu tố tuổi có ảnh hưởng lênđáp ứng miễn dịch của vật chủ ít hơn so với suy nghĩ trước đây

Ở người lớn tuổi có sự giảm đáp ứng miễn dịch của tế bào T và B, cáccytokine và tế bào diệt tự nhiên nhưng không có sự khác biệt về đáp ứng miễndịch của tế bào đa nhân và đại thực bào hoạt động Nếu có sự hiện diện củamảng bám, phản ứng viêm của vùng quanh răng của người lớn tuổi sẽ diễn ranhanh hơn và mạnh hơn

1.2.6.Ảnh hưởng quá trình lão hóa lên sự tiến triển của bệnh nha chu

Sự nhạy cảm của bệnh nha chu tăng theo tuổi Trong một nghiên cứuthực nghiệm kinh điển về viêm lợi, đối tượng nghiên cứu được loại trừ hoàntoàn mảng bám và viêm bằng các phương pháp làm sạch và điều trị chuyênbiệt Sau đó đối tượng không thực hiện bất kỳ biện pháp vệ sinh răng miệngnào trong thời gian 3 tuần để tạo điều kiện cho viêm lợi phát triển So sánh sựphát triển viêm lợi giữa các cá thể trẻ tuổi và lớn tuổi đã được chứng minhphản ứng viêm mạnh hơn ở những đối tượng nghiên cứu lớn tuổi hơn, kể cảngười và chó.Trong nhóm người lớn tuổi hơn (từ 65 đến 80 tuổi), người tanhận thấy khoảng mô liên kết bị thâm nhiễm lớn hơn, gia tăng dịch rỉ viêm vàtăng chỉ số lợi.Ngay cả khi các đối tượng đều có tình trạng lợi hoàn toàn bìnhthường trước thử nghiệm, sự khác biệt vẫn có thể tồn tại giữa các nhóm tuổitrong đó những người càng lớn tuổi thì tình trạng viêm càng nhiều Ở ngườicao tuổi, bệnh viêm lợi thường tiến triển thầm lặng dẫn tới viêm quanh răng

và hậu quả là tiêu xương và mất răng[13]

Rõ ràng khi tuổi cao sẽ không tránh khỏi việc gia tăng sự mất mô liênkết bám dính Tuy nhiên điều này còn phụ thuộc vào sự phơi nhiễm với một

số yếu tố gây phá hủy tổ chức quanh răng như:mảng bám, sang chấn cơ họcmạn tính do đánh răng, những tác động không mong muốn do thầy thuốc gây

ra trong phục hình răng,lấy cao răng, kiểm soát bề mặt chân răng.Ảnh hưởngcủa những phơi nhiễm này đi theo một hướng duy nhất là làm gia tăng mấtbám dính

Một số nghiên cứu đã được thiết kế để loại bỏ những yếu tố nhiễu vàhướng tới làm rõ câu hỏi tuổi cao có phải là yếu tố nguy cơ của bệnh nha chu(yếu tố nguy cơ được định nghĩa là một phơi nhiễm hoặc tác nhân làm tăngxác suất xảy ra bệnh) Những nghiên cứu này đều cho thấy tác động của tuổitác là không tồn tại hoặc ít có ý nghĩa lâm sàng làm gia tăng sự mất bảo vệvùng nha chu: tỷ suất chênh cuả tình trạng vệ sinh răng miệng kém đối với

viêm quanh răng là 20,52 trong khi tỷ suất chênh của tuổi tác chỉ là 1,24 Nhưvậy, có thể nói tuổi cao không phải là một yêu tố nguy cơ thực sự nhưng lànền tảng hoặc một yếu tố kết hợp của sự phát triển viêm quanh răng

1.3.Phân loại bệnh quanh răng

Việc phân loại bệnh quanh răng có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩnđoán, tiên lượng và làm kế hoạch điều trị Có rất nhiều cách phân loại bệnhquanh răng Nhưng theo các xu hướng chung và các quan điểm hiện đại,người

ta chia bệnh quanh răng thành ra làm 2 loại chính là: bệnh của lợi và các bệnhcủa cấu trúc chống đỡ răng[12]

*Các bệnh lợi bao gồm các bệnh mà chỉ có tổn thương ở lợi

*Các bệnh của cấu trúc chống đỡ bao gồm các bệnh liên quan tới cấutrúc chống đỡ răng như: dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng

Sau đây là phân loại bệnh quanh răng theo hội nghị quốc tế năm1999,bao gồm 8 nhóm bệnh dưới đây:

Các bệnh lợi

Viêm quanh răng mạn

Viêm quanh răng phá hủy

Viêm quanh răng là biểu lộ các bệnh toàn thân

Các bệnh quanh răng hoại tử

Các apxe vùng quanh răng

Viêm quanh răng do các tổn thương nội nha

Các biến dạng và tình trạng mắc phải hay trong quá trình phát triển

1.3.1 Viêm lợi

 Nhiều hình thái khác nhau

 Triệu chứng chung:

- Thay đổi màu sắc: đỏ nhẹ / đỏ rực tùy mức độ

- Tăng kích thước: sưng nề lợi tự do, có thể có túi lợi giả

- Thay đổi hình dạng: phù nề bờ lợi, nhú lợi, mất hình dạng giống vỏ

sò ban đầu của lợi.

- Mật độ giảm: không săn chắc, khi dùng probe ấn vào lợi dính tạođiểm lõm ≥ 30 giây

- Chảy máu khi thăm khám hoặc chảy máu tự nhiên

- Triệu chứng khác: hôi miệng, đau vùng lợi viêm khi chải răng

 Một số dạng viêm lợi điển hình ở người cao tuổi [11]:

- Viêm lợi tróc mảng mãn tính (ở người mãn kinh)

- Lợi quá sản phối hợp phì đại do viêm làm gai lợi to, lan rộng, tạo túigiả (do dùng thuốc)

- Lợi quá sản, cứng chắc, màu nhạt tái, không đau, không viêm (bệnh máu)

Hình 1.2: Mô quanh răng lành mạnh [11]

Mảng bám và cao răng trong rãnh lợi

Dây chằng quanh răng Xương ổ răng

Mô liên kết sưng nề Phần còn lại biểu mô nối Ranh giới men-xương răng

Ngà răng Men răng

Xương răng

Rãnh lợi

Biểu mô nối

Xương ổ răng

Dây chằng quanh răng

Ranh giới men-xương răng

Ngà răng

Men răng

Xương răng

Hình 1.3: Viêm lợi [11]

1.3.2 Viêm quanh răng

Các nghiên cứu trên sọ cổ cho thấy bệnh đã có từ 3000 năm trướccông nguyên và có những bước tiến quan trọng trong nghiên cứu vào cuốithế kỷ 19

Dịch tễ học viêm quanh răng được nghiên cứu một cách hệ thống từnhững năm 40 của thế kỷ 20 và đi đến kết luận: viêm quanh răng là bệnh phổbiến, tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi và bệnh có thể giảm nhiều nếu giữ vệ sinhrăng miệng tốt

Triệu chứng chung:

- Viêm lợi, có túi lợi (khe giữa lợi tự do và răng có kích thước > 3 mm)

- Mất bám dính: do hình thành túi lợi bệnh lý, tụt lợi

- Lung lay răng

- Trên Xquang: tiêu xương (xương ổ răng, xương vùng chẽ chân răng),dây chằng quanh răng giãn rộng

- Có thể có đau do nhạy cảm hoặc áp xe quanh răng

Hình 1.4: Viêm quanh răng [11]

Cao răng & mảng bám Túi lợi

Biểu mô liên kết sưng nề Biểu mô nối còn lại Xương ổ răng Dây chằng quanh răng

Ranh giới men-xương răng

Ngà răng

Men răng

Xương răng

Dạng phổ biến nhất của viêm quanh răng là viêm quanh răng tiến triển chậm hay viêm quanh răng mạn tính ở người lớn[10].

Ở người cao tuổi, bệnh thường mạn tính hoặc bán cấp, tiến triển từchậm đến trung bình, từng đợt nhưng có giai đoạn tiến triển nhanh (gặp ởnhững người có sức khỏe yếu, bệnh toàn thân phức hợp) Đặc điểm của bệnhquanh răng ở NCT là các bệnh lợi ít có biểu hiện đặc hiệu và thường đãchuyển sang viêm quanh răng có mất xương hay tụt lợi Bệnh ít có biểu hiện

vì bệnh nhân đã thích nghi, các đáp ứng miễn dịch ở NCT cũng kém hơn.Điều trị cũng khó khăn hơn do bệnh thường được khám khi bệnh nhân đã cóbiểu hiện viêm cuống, cấu trúc mô quanh răng đã bị phá hủy, cùng với sựgiảm của đáp ứng miễn dịch Viêm quanh răng ở người cao tuổi thường đặctrưng bởi: răng lung lay, răng di lệch, răng rụng và lộ chân răng

1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh quanh răng [10], [11]

Vào những năm 60, người ta đã chứng minh được ảnh hưởng của mảngbám tới viêm lợi (Green, Ramfjord, Loe) Từ viêm lợi đến viêm quanh răngnăm 1973 Lindhe đã chứng minh được trên chó.Tổn thương tôt chức quanhrăng phổ biến nhất là quá trình viêm lợi và các tổ chức bám dính xung quanhrang Sự viêm nhiễm này chủ yếu là nhiễm khuẩn mà có liên quan chặt chẽđến sự xuất hiện của mảng bám răng tại chỗ Mảng bám răng là một sản phẩm

có thành phần cấu tạo hết sức phức tạp và được hình thành dần trong suốt quátrình thay đổi môi trường ở vùng răng miệng Nếu răng được chải kỹ thì sau 2đến 4h mảng bám răng đã bắt đầu hình thành do các vi khuẩn trong nước bọtvới các men cacbohydraza và neuraminidaza tác động lên axit sialic trongmucin của nước bọt Sản phẩm của quá trình tác động lắng đọng trên mặt răng

và tạo nên một màng tựa hữu cơ đầu tiên Hai ngày đầu trên các màng tựa đãthấy xuất hiện các cầu khuẩn Gram (+) và Gram (-) Từ ngày thứ 2 đến ngàythứ 4 trên mảng bám răng đã thấy thoi trùng và các vi khuẩn có dạng hình sợi

Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 9 đã thấy có các xoắn khuẩn Trong các mảngbảm răng già, các vi khuẩn có cấu trúc hình sợi chiếm tới 40% và như vậy rõràng là bề mặt các vi khuẩn không hoàn toàn gióng nhau trên các mảng bámrăng non và già Có thể nói là trong một môi trường có các điều kiện sinh lý

và nhiệt độ thích hợp, các vi khuẩn sống và đã chết (chủ yếu là các vi khuẩngiàu polysaccarit và glycoprotein) cùng với những sản phẩm mà chúng ta đãphân giải, tạo nên mảng bám răng càng ngày càng dày (50 đến 200) với khốilượng 70% là vi khuẩn và 30% là chất tự hữu cơ Các vi khuẩn có trên mảngbám răng tiết ra men pyrophotphataza biến phosphat trong nước bọt thànhphosphat canxi lắng đọng, tạo thành cao răng và thường xuyên kích thích lợi,gây hiện tượng viêm lợi, một mặt khác, kháng nguyên của vi khuẩn có thể kếthợp với tổ chức quanh răng, tạo thành những phức hợp kháng nguyên và với

cơ chế bảo vệ thông qua kháng thể, có thể cũng làm tổn thương đến các tế bàobiểu mô lợi đã có gắn các thành phần kháng nguyên của vi khuẩn Bên cạnhnhững cơ chế về miễn dịch cơ thể thông qua phản ứng kháng nguyên khángthể như đã nói ở trên, cơ chế miễn dịch tế bào với sự xuất hiện của lysozim,histamin, heparin, lymphokin… tổ chức lợi cũng bị tổn thương có thể dẫn tớithoái hóa và trong một số trường hợp có thể dẫn tới tiêu xương ổ răng

Điều trị làm ngăn chặn sự hình thành mảng bám răng thì có thể khốngchế được bệnh quanh răng, nghĩa là làm cho bệnh ngừng lại, hơn nữa vệ sinhrăng miệng sạch làm cho tổn thương lành lại Nhiều năm nay người ta đã chú

ý đến vai trò vi khuẩn của mảng bám răng và tìm ra các vi khuẩn mảng bámrăng và tìm ra các vi khuẩn của mảng bám đó Mặt khác bệnh quanh răngkhông ảnh hưởng tới mọi người như nhau, vì vậy người ta nghĩ đến yếu tố cáthể Cho đến nay người ta cho rằng sử khởi phát bệnh tổ chức quanh răngcũng như sự di chuyển tiếp từ viêm lợi sang viêm quanh răng phụ thuộc vàohai yếu tố chính:

- Vi khuẩn mảng bám răng mà vai trò của nó người ta đã chứng minh

được ở người từ những công trình gây bệnh thực nghiệm viêm lợi người

- Sự đáp ứng của cơ thể, đó là phản ứng miễn dịch Ngoài ra người ta

còn thấy yếu tố làm bệnh nặng thêm như sang chấn khớp cắn hoặc nhữngbệnh toàn thân khác như tiểu đường, cao huyết áp, béo phì…

Như vậy, có thể nói mảng bám răng là yếu tố hết sức quan trọng trongbệnh tổ chức quanh răng Nó là nguyên nhân chính, nguyên nhân chủ yếu,mắt xích đầu tiên dẫn đến sự phá hủy hoại vùng quanh răng Nhiều công trìnhnghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa sự tồn tại và xuất hiện của mảng bámrăng với vệ sinh răng miệng Trên thực tế, viêm lợi xuất hiện ngay nếu ngừng

vệ sinh răng miệng và niêm mạc lợi lại có thể trở lại bình thường nếu vệ sinhrăng miệng tốt

1.5 Hành vi chăm sóc sức khỏe răng miệng

1.5.1 Hành vi sức khỏe

Hành vi sức khỏe là một trong nhiều khái niệm liên quan tới hành vicon người Hành vi sức khỏe có một vai trò vô cùng quan trọng để tạo lập chosức khỏe mỗi cá nhân và cộng đồng

Người ta cho rằng hành vi người là một phức hợp của nhiều hành độngchịu ảnh hưởng bởi những yếu tố như di truyền, môi trường kinh tế - xã hội

và chính trị

1.5.2 Kiến thức (Knowledge)

Kiến thức bao gồm những hiểu biết của con người thường khác nhau vàthường bắt nguồn từ kinh nghiệm, vốn sống hoặc của người khác truyền lại.Hiểu biết nhiều khi không tương đông với kiến thức, hiểu biết rất khó thay đổikhi hiểu biết sai và trở thành định kiến Kiến thức phòng bệnh răng rất cầnthiết trong phòng tránh bệnh răng miệng

1.5.3 Thái độ (Attitude)

Là tư duy, lập trường, quan điểm của đối tượng đối với một vấn đề Nó

có thể bị ảnh hưởng bởi trình độ văn hóa, điều kiện kinh tế, xã hội, gia đình,khu vực sinh sống

1.5.4 Hành vi (Practice)

Xuất phát từ những hiểu biết, có kiến thức và thái độ dẫn đến nhữnghành động của đối tượng.Kiến thức và thái độ đúng sẽ có hành động đúng vàngược lại

1.6 Vấn đềkiến thức, thái độ và hành vi sức khỏe răng miệng ở người cao tuổi

Chăm sóc sức khỏe người cao tuổi đã được đặc biệt quan tâm ở nước tacũng như nhiều quốc gia trên thế giới, song với việc chăm sóc sức khỏe răngmiệng nói riêng ở người cao tuổi còn ít được quan tâm và triển khai một cách

hệ thống Những người cao tuổi thường thiếu những thông tin cần thiết để tựchăm sóc bảo vệ sức khỏe răng miệng, bản thân họ cũng không tích cực trongviệc thực hiện các biện pháp vệ sinh răng miệng như: ít chải răng, hay thựchiện các thói quen không tốt cho răng miệng như xỉa tăm, đánh cau khô, ăntrầu, hút thuốc…[14],[15]

Khi gặp các vấn đề về răng miệng họ cũng ít đi khám nha sĩ hơn nhữngngười trẻ, họ mặc nhiên chấp nhận và chịu đựng đau, hay khó chịu ở vùngrăng miệng…Cũng vì vậy, nguyện vọng của họ thường rất thấp so với nhucầu thực tế cần được chăm sóc, điều trị Đối với một bộ phận những người cósức khỏe yếu hay khuyết tật không độc lập trong sinh hoạt cá nhân thì các vấn

đề trên càng trở nên nặng nề

1.6.1 Đặc điểm chung

Sức khỏe là biểu hiện của nhiều yếu tố tác động, trong đó vấn đề kiếnthức, thái độ và thực hành sức khỏe đóng vai trò cực kì quan trọng, nó có thểthúc đẩy tình trạng sức khỏe tốt lên hay xấu đi

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng: Kiến thức về chăm sóc sức khỏe răngmiệng ở người cao tuổi chủ yếu là kinh nghiệm tích lũy của bản thân hoặc dongười khác truyền lại, mà trên thực tế theo quan điểm y học hiện đại thì cáckinh nghiệm đó đôi khi đi ngược lại và có thể làm cho tình trạng sức khỏe răngmiệng xấu đi Hơn nữa, kiến thức chăm sóc răng miệng ở người cao tuổi cũngphụ thuộc nhiều yếu tố như: Trình độ văn hóa, nghề nghiệp, mức sống, khu vựcsinh sống, sự tự tìm hiểu của từng cá nhân…Thông thường ý niệm về bệnh tật

chỉ được quan tâm khi có cảm giác đau, thẩm mỹ bị ảnh hưởng, giao tiếp xãhội bị hạn chế Đây là những nhận biết có thể có ở hầu hết người caotuổi.Nhưng nếu để hiểu nguyên nhân, hậu quả và các biện pháp phòng chốngbệnh thì đa số tỏ ra không biết hoặc hiểu sai các kiến thức cơ bản, thôngthường Thực tiễn này đặt ra trách nhiệm cho vấn đề giáo dục nha khoa trongchương trình nâng cao hiểu biết đối với sức khỏe răng miệng cho người caotuổi.

Trên cơ sở nhận thức và thái độ có nhiều hạn chế nên thực hành chăm sócsức khỏe răng miệng của người cao tuổi đã thể hiện nhiều yếu tố tiêu cực: Cáchthức vệ sinh răng miệng không tốt, biểu hiện bằng việc ít chải răng và kỹ thuậtchải răng không tốt Họ sử dụng nhiều biện pháp vệ sinh răng miệng không cơbản và có nhiều thói quen không tốt cho sức khỏe răng miệng Rất ít người cóthói quen đi khám răng miệng định kì để phát hiện và điều trị sớm

1.6.2 Các yếu tố tác động đến kiến thức, thái độ và hành vi chăm sóc sức khỏe răng miệng ở người cao tuổi

Sức khỏe răng miệng người cao tuổi chịu sự tác động của nhiều yếu tố.Sức khỏe kém có thể bắt nguồn từ những nguy cơ nội tại do sự ngấm vôi kém

ở men răng, răng mọc lệch lạc, chen chúc…Nguy cơ cũng đến từ các thóiquen có hại: Hút thuốc, uống rượu, ăn trầu…Các yếu tố ảnh hưởng khác cóthể do trình độ học vấn, mức thu nhập không cao, sức khỏe chung yếu, tậpquán văn hóa và nhất là yếu tố không được chăm sóc bởi các dịch vụ nhakhoa Các yếu tố này liên quan chặt chẽ với nhau và cần được tìm hiểu để đưa

ra giải pháp can thiệp hợp lý Nhằm tăng cường nhận thức, thay đổi thái độ,hành vi sức khỏe người cao tuổi, chúng ta cần giúp họ loại bỏ những thóiquen có hại, giáo dục các đối tượng tự chăm sóc sức khỏe răng miệng có khoahọc và có ý thức thăm khám răng định kì tại các cơ sở nha khoa Đây là một

quá trình cần có sự tác động nhiều mặt, nhưng ý thức bản thân luôn luôn làmột yếu tốt quyết định quan trọng nhất.

1.7 Nghiên cứu về bệnh quanh răng ở người cao tuổi trên thế giới và Việt Nam

* Ở Việt Nam:

Tại Việt Nam, từ năm 1960 đến nay đã có nhiều công trình điều tra vềbệnh quanh răng ở một số địa phương Các kết quả điều tra đều cho thấy bệnhquanh răng chiếm tỷ lệ cao và ở mức báo động.Trần Văn Trường và LâmNgọc Ấn đã tiến hành điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc qua 2 đợt thìnhận thấy rằng qua 2 lần tỷ lệ bệnh quanh răng của nhóm tuổi >45 tuổi khôngbiến đổi nhiều, đều trên 90%[4]

Về tình hình bệnh tổ chức quanh răng, theo điều tra cơ bản tại khu vực

Hà Nội của Nguyễn Đức Thắng với lứa tuổi 45-64 và cỡ mẫu (n=150) thì cóCPITN 1 tỉ lệ là 1,33% và CPITN 2 chiếm tỷ lệ cao nhất 64,67% [25].NguyễnVăn Cát và Renneberg T và cs (1992) khám 181 người từ 44 đến 64 tuổikhông thấy người nào có mô quanh răng lành mạnh, chỉ số CPITN 1 tỉ lệ là1,2 cao nhất là chỉ số 3 có tỉ lệ 45,8 Theo tác giảDươngThị Hoài Giang năm

2009 khám trên 303 người từ 60 tuổi trở lên tại Hoàng Mai – Hà Nội thấy tỷ

lệ người mắc bệnh quanh răng là 93,1% [6]

* Trên thế giới:

Bảng 1.1:Tình trạng túi lợi ở người cao tuổi của các nghiên

cứu trên thế giới

Quốc gia, tác giả Năm Tuổi Người

Túi lợi nông (%)

Túi lợi sâu (%)

Trung bình cao răng

Trung bình túi lợi

1.8 Nghiên cứu về kiến thức, thái độ và hành vi chăm sóc sức khỏe răng miệng ở người cao tuổi

Qua một số nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra rằng:Những ngườicao tuổi thường không có hiểu biết nhiều về bệnh răng miệng Vì vậy, mà việc

tự chăm sóc sức khỏe răng miệng ở họ cũng có rất nhiều hạn chế Schwarz E

và Lo E.C (1994) phỏng vấn 559 đối tượng tuổi 65-74 ở Hồng Kông cho thấy

có tỉ lệ rất cao về số người không hiểu rõ về sâu răng, viêm lợi Smith J.M và

Cs điều tra tại Anh năm 1980 cho thấy 22% người cao tuổi có từ 1-5 năm và26% có từ 6-20 năm không đi khám răng miệng Theo Strayer M.S (1993) tại

Mỹ đã có 60% các bang có chương trình giáo dục sức khỏe răng miệng chongười cao tuổi Hầu hết các nghiên cứu đều cho nhận xét là bệnh răng miệng ởngười cao tuổi thường cao hơn các lứa tuổi khác và kiến thức, thái độ và thựchành của họ cũng rất hạn chế Theo điều tra của Rademakers L (tại Hà Lannăm 2008), Carter G và cộng sự (tại Christchurch năm 2004) và Sweeney MP

và cộng sự (tại Glasgow năm 2007) cho kết quả tương tự là người cao tuổi ítquan tâm tới việc chăm sóc răng miệng Thêm vào đó, số lần chăm sóc răngmiệng của người cao tuổi lại không phụ thuộc vào tuổi mà phụ thuộc vào sốrăng hiện có (theo nghiên cứu của Niessen LC tại Mỹ năm 2002) Bệnh răngmiệng của người cao tuổi không phải do cảm nhiễm (susceptibility) mà do quátrình tích lũy bệnh tật theo thời gian sống của họ [18] Người cao tuổi ở vùngnông thôn và từ 70 tuổi trở lên thường ít quan tâm tới nhu cầu chăm sóc răngmiệng so với nhu cầu thực tế.

Ở Việt Nam, theo điều tra của Phạm Văn Việt (1999) tại Hà Nội, trong

556 người ≥ 60 tuổi có gần 90% không hiểu hoặc chỉ biết một phần về vai trò,chức năng răng miệng cũng như bệnh sâu răng và viêm quanh răng, chỉ cómột tỉ lệ rất nhỏ biết về nguy cơ lây nhiễm HIV khi nhổ răng Khi răng miệng

có vấn đề, chỉ có 26,7% tìm đến nha sĩ, chỉ có 20,2% người mất răng cónguyện vọng làm răng giả để thay thế

Tại Việt Nam, theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2000thì tỷ lệ sâu răng ở người trên 45 tuổi là 78,7%, cao nhất trong tất cả các lứatuổi Kết quả một số nghiên cứu trước đó cho thấy người cao tuổi có hiểu biếthạn chế và ít quan tâm tới việc chăm sóc răng miệng Ví dụ như nghiên cứucủa Phạm Văn Việt tại Hà Nội cho kết quả 90% người cao tuổi (từ 60 trở lên)trong diện nghiên cứu không hiểu biết hoặc chỉ hiểu biết một phần về vai trò,chức năng răng miệng cũng như bệnh sâu răng và viêm quanh răng Kết quảđiều tra SKRM toàn quốc năm 2000 trên 999 người độ tuổi từ 45 trở lên cótới 55% chưa đi khám răng miệng lần nào và 12,7% đi khám răng lần cuốicùng trước đó 5 năm

Các bệnh răng miệng không những làm ảnh hưởng tới chức năng ăn nhai,thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng tới sức khỏe toàn thân, thậm chí nếu không điều trịkịp thời nó còn có thể gây nhiều biến chứng nặng nề tại chỗ hoặc toàn thân

1.9 Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa bệnh quanh răng với chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi

Tại Việt Nam trong vài năm gần đây một số nghiên cứu tại khu vựcphía nam như Nguyễn Thị Châu Thoa (2012), Trần Thị Tuyết Phượng (2011)

đã cho thấy bệnh răng miệng nói chung và bệnh quanh răng nói riêng đã làmgiảm chất lượng cuộc sống của người cao tuổi

Tuy nhiên những nghiên cứu này chỉ dừng lại trên cỡ mẫu nhỏ chưa đạidiện được cho những quần thể lớn, các nghiên cứu cũng chưa đi sâu vào phântích mối liên quan của bệnh quanh răng với: thói quen ăn uống, vệ sinh răngmiệng, khám răng định kỳ, yếu tố môi trường kinh tế xã hội và văn hóa, tìnhtrạng bệnh toàn thân(tiểu đường, tim mạnh, xương khớp ), sử dụng thuốc,uống rượu bia, hút thuốc lá, thu nhập, học vấn, tình trạng hôn nhân

1.10 Một số đặc điểm sinh thái của Thành phố Hồ Chí Minh

Thành phố Hồ Chí Minh nằm ở miền nam Việt Nam, hiện có 24 đơn vịhành chính trực thuộc gồm: 19 quận và 5 huyện thị.Là thành phố đông dânnhất, đồng thời cũng là đầu tàu kinh tế của Việt Nam.Trên cơ sở diện tích tựnhiên thì Thành phố HCM là đô thị lớn thứ nhì ở Việt Nam (sau Thủ đô HàNội mở rộng)

Thành phố HCM có vị trí địa lý nằm chuyển tiếp giữa miền Đông Nam

Bộ và Tây Nam Bộ, diện tích là 2.095,06 km2 Theo kết quả điều tra dân sốnăm 2009 thì dân số thành phố là 7.162.864 người (chiếm 8,34% dân số ViệtNam), mật độ dân số là 3419 người /km2 Đến năm 2011 dân số thành phốtăng lên 7.521.138 người Đến thời điểm o giờ ngày 1/4/2014 thì dân số thànhphố đạt 7.955.000 người Theo độ tuổi: Thành phố HCM là một thành phố trẻ(44% dân số từ 0-15 tuổi, 51% dân số từ 16-60 tuổi, 5% dân số từ 60 -100tuổi) Số người cao tuổi và trẻ em quá cao đặt ra cho thành phố nhiều vấn đề

cần giải quyết.Phân bố dân cư không đều nhau, các quận 3,4,5,10,11 là nhữngnơi có mật độ dân số cao.

Về lĩnh vực y tế, vào năm 2005 thành phố có 21.780 nhân viên y tế,trong đó có 3.399 bác sĩ Toàn bộ các xã/phường đều có trạm y tế, có cả các

cơ sở y tế công lập và tư nhân, có các bệnh viên đa khoa và chuyên khoa trựcthuộc trung ương và thành phố, đặc biệt có 2 bệnh viện chuyên khoa rănghàm mặt (1 của thành phố, 1 của Bộ y tế) có trang thiết bị hiện đại và trình độnhân lực cao có thể đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh răng miệng cho người caotuổi thành phố.Theo thống kê, có khoảng 1500 phòng khám chuyên khoaRăng Hàm Mặt trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh.Tuy nhiên hệ thống y tếchăm sóc răng miệng riêng biệt cho người cao tuổi vẫn chưa có tại các tuyếnxã/ phường và quận/ huyện nơi mà người cao tuổi có thể tiếp cận dễ dàng vàthuận tiên hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là người từ 60 tuổi trở lên cả nam và nữ đang sinh sống tại Thành phố

Hồ Chí Minh

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Người 60 trở lên đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

Có đủ năng lực trả lời các câu hỏi phỏng vấn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đủ năng lực trả lời các câu hỏi phỏng vấn

Không đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

Những người vắng mặt trong khi điều tra

Người đến sinh sống tạm thời trong thời gian ngắn ở khu vực lấymẫu(dưới 6 tháng)

Đang mắc các bệnh cấp tính tính tại chỗ và toàn thân

Sử dụng thuốc kháng sinh trong thời gian nghiên cưú

Mất răng toàn bộ

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh Viện Đào tạo RHM – Y Hà Nội

- Thời giannghiên cứu: Tháng 9/2015 đến tháng 11/2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Chọn cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được lấy theo Đề tài cấp Bộ cho nhánh nghiên cứu

ở thành phố Hồ Chí Minh

Cỡ mẫu Áp dụng công thức: n=Z 1−α /2

2 p(1− p )

d2 x DETrong đó:

p: Tỷ lệ mắc bệnh quanh răng tại cộng đồng của người cao tuổi (90%) [4]d: Độ chính xác tuyệt đối (= 15%)

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

Mẫu được chọn theo phương pháp chọn mẫu của đề tài cấp bộ

Bước 1: Chọn ngẫu nhiên 30 phường trong Thành phố Hồ Chí MinhBước 2: Lên danh sách các người cao tuổi trong phường Chọn ngẫunhiên đơn người cao tuổi thứ nhất trongphường, những người tiếp theo sửdụng kỹ thuật “cổng liền cổng” cho tới khi đủ số lượng cỡ mẫu

2.3.4 Phương pháp thu thập thông tin

- Phiếu khám để thu thập thông tin về bệnh nhân

- Dung cụ khám

+ Bộ khay khám (gương khám có đèn, gắp, thám châm)

+ Sonde khám nha chu 621 (Periodontal Probe) của WHO:

Cây thăm dò có tay cầm mảnh, nặng 30 gam,đầu cây thăm dò có hìnhcầu đường kính 0,5 mm, có đánh dấu vạch màu đen, giới hạn dưới của vạch

đen cách đầu tận cùng của cây thăm dò 3,5 mm, giới hạn trên của vạch màuđen cách đầu tận cùng của cây thăm dò 5,5 mm

Hình 2.1: Sonde khám nha chu của WHO

Hình 2.2:Phần đầu của sonde khám nha chu

Hình 2.3 Bộ dụng cụ khám răng miệng

+ Dụng cụ khử khuẩn (bông, cồn…)

+ Dụng cụ khác như:găng tay, giấy lau tay, bút ghi…

- Người khám: Bao gồm các bác sĩ chuyên ngành răng hàm mặt (caohọc, nội trú, chuyên khoa 1, chuyên khoa 2) của Viện Đào tạo Răng HàmMặt – trường Đại học Y Hà Nội được tập huấn trước điều tra nhằm thốngnhất phương pháp phỏng vấn và phương pháp khám, thống nhất cách sửdụng bộ câu hỏi và cách khám bệnh nhân, chuẩn hóa theo chỉ số Kappa, cótrách nhiệm và tuyệt đối tuân thủ quy trình nghiên cứu khoa học, nắm vữngmục tiêu và yêu cầu của nghiên cứu.

2.4 Các tiêu chuẩn được sử dụng

* Thăm khám lâm sàng: ở từng đối tượng nghiên cứu, chủ yếu là

quan sát bởi các giác quan bằng nhìn, sờ, gõ răng Thăm khám với sự trợ giúpcủa các dụng cụ thăm khám như gương, kẹp nha khoa, thám châm, khaykhám và sonde khám nha chu do tổ chức y tế thế giới (WHO) quy định

 Cách sử dụng cây thăm dò:

- Cầm cây thăm dò sao cho trục của cây thăm dò song song với trục củarăng được khám, đưa đầu cây thăm dò nhẹ nhàng vào trong túi lợi (giữakhoảng cách răng và lợi) tới độ sâu nhất định cảm giác được

- Túi quanh răng:

+ Xác định vị trí của túi quanh răng: Dùng cây thăm dò quanh răng củaWHO thăm ở mặt ngoài và mặt trong của các răng

+ Đo độ sâu túi quanh răng: Là khoảng cách từ bờ của đường viền lợitới đáy của túi quanh răng Thăm túi quanh răng ở các mặt răng để xác định vịtrí của túi đồng thời đo và ghi lại chiều sâu của túi Lấy giá trị đo được ở vị trísâu nhất của túi tương ứng với mỗi mặt răng Mỗi răng đo 2 mặt (trong vàngoài), đo ở tất cả các răng (trừ răng 8)

- Theo dõi hiện tượng chảy máu lợi trong vòng khoảng 10 giây

* Phỏng vấn trực tiếp từng đối tượng theo bộ câu hỏi: được xây

dựng theo cấu trúc có sẵn (phụ lục 1)

2.4.1 Chỉ số nghiên cứu chính

a Thông tin chung của bệnh nhân

- Giới (nam/nữ)

- Nhóm tuổi (60-64,65-74 và >=75) [40]

- Đặc trưng cá nhân: hiện sống với ai, điều kiện kinh tế, trình độ học vấn

b Tình trạng quanh răng qua khám lâm sàng

Các tiêu chí được đánh giá, thực hiện theo mẫu điều tra sức khỏe răngmiệng cộng đồng của tổ chức y tế thế giới năm 1997 nhưng đi sâu vào các chỉ

số về thực trạng bệnh vùng quanh răng

Chỉ số lợi GI (Gingival Index):

Chỉ số đánh giá mắc độ nặng của lợi dựa trên cơ sở màu sắc, trương lực

và chảy máu khi khám

Mã số 2 : Lợi viêm trung bình : nề đỏ, màu tím hoặc sẫm, có dịch rỉviêm, chảy máu khi thăm khám.

Mã số 3 : Lợi viêm nặng : nề đỏ, loét, chảy máu khi thăm khám và chảymáu tự nhiên

Cộng mã số tất cả chia cho số răng khám.GI thay đổi từ 0-3.Có 4 mức

Chỉ số quanh răng cộng đồng CPI(Community Periodontal Index):

Để đánh giá 3 tiêu chílà: chảy máu lợi, cao răng và túi lợi

Dựa trên cơ sở miệng với hai cung răng được chia thành 6 phần(sextant) lục phân Một vùng chỉ được tính khi còn ≥ 2 răng và các răng nàykhông có chỉ định nhổ

Hình 2.5 :Biểu diễn cách chia vùng lục phân

Các răng chỉ định để đánh giá tình trạng viêm nhiễm và mất bám dính

2

3

4

5 6

1

quanh răng như sau :

* Tiêu chuẩn :

Mã số 0 : Lành mạnh

Mã số 1 : Chảy máu lợi trực tiếp hay ngay sau khi thăm khám

Mã số 2 : Cao răng trên và dưới lợi phát hiện được trong khi thăm dònhưng toàn bộ vạch đen của cây thăm dò túi lợi còn nhìn thấy

Mã số 3 : Túi lợi sâu 4-5mm,bờ lợi viền răng nằm trong lòng vạch đencủa cây thăm dò túi lợi

Mã số 4 : Túi sâu >6 mm,vạch đen của cây thăm khám không nhìn thấyĐánh dấu X vào vùng lục phân bị loại (do hiện có ít hơn 2 răng)

Hình 2.6 : Phân loại CPI

Chỉ số nhu cầu điều trị (TN)

 TN 0: MS 0: không cần điều trị

 TN I: MS 1:cho thấy 1 nhu cầu để cải thiện VSRM

 TN II: MS 2: CR trên và dưới lợi,

MS 3:Túi sâu 4-5mm

o Có chỉ định làm sạch chuyên sâu

o Lập kế hoạch loại bỏ mảng bám

o Hướng dẫn VSRM

 TN III: MS 4:Độ sâu túi >=6mm

Lập kế hoạch điều trị và phẫu thuật phức tạp

Hình 2.7 : Độ dài của đầu sonde khám nha chu

2.4.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu chính

Mục tiêu Các chỉ số

biến số NC Các giá trị của biến Loại biến

Phương pháp thu thập số liệu

tế Thế giới năm

1997 đã được cập nhật năm 2013

Danh mục

Học vấn

Không biết chữ, hết tiểu học, hết PTTH, từ trung cấp trở lên

Danh mục

Thu nhập hàng tháng

Đủ chi tiêu, phải đi vay,

có thể tiết kiệm/ tích luỹ được

Danh mục

Khám bằng cây đo túi của WHO

3 Nhu

cầu điều

trị

Chỉ số nhu cầu điều trị

TN 0: MS 0: không cần điều trị

TN I: MS 1:cho thấy 1 nhu cầu để cải thiện VSRM

Mục tiêu Các chỉ số

biến số NC Các giá trị của biến Loại biến

Phương pháp thu thập số liệu

Thói quen sinh hoạt

Ăn hoa quả Có, không

Thống kê bằng thuật toán

Hút thuốc lá Có, không Uống rượu Có, không Thói quen CSRM

Đánh răng Có, không Dùng tăm Có, không Dùng chỉ tơ nha khoa Có, không

Tần suất đi khám răng

Chưa bao giờ, trên 5 năm, từ

2 - 5 năm, 1-2 năm, dưới 1 năm

Đái tháo đường Có hay không Nhị phân Bệnh khớp Có hay không Nhị phân Bệnh khác (bệnh thận,

bệnh phổi, cấy ghép) Có hay không Nhị phân

2.4.3.Các phương pháp đo lường CLCS

Tác giả Slade đưa ra vào năm 1997,14 được rút ngắn từ 49.Bộ câu hỏi OHIP 14-VN được áp dụng vào Việt Nam năm 2012 bởiNguyễn Thị Châu Thoa

OHIP-Bộ câu hỏi bao gồm 14 câu hỏi trên 7 lĩnh vực (phụ lục 1)

 Sử dụng thang đo Likert 5 mức độ để đánh giá tần suất các hoạtđộng bị ảnh hưởng bởi tình trạng SKRM

- 0: chưa bao giờ

- 1: hiếm khi

- 2: Thỉnh thoảng

- 3: Thường xuyên

- 4: rất thường xuyên

Tổng điểm OHIP-14VN cho mỗi người sẽ dao dộng từ 0 đến 56 điểm

Điểm càng cao cho thấy CLCS-SKRM càng thấp

2.5 Xử lý và phân tích số liệu

- Các số liệu sau khi được thu thập sẽ được xử lý, phân tích theophương pháp thống kê y học

-Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata Phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

- Dùng thuật toán kiểm định χ2 để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ

- Dùng một số thuật toán để so sánh giữa các giá trị trung bình với p ≤0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

- Nhận định kết quả: Các kết quả thu được của đề tài sẽ so sánh với cácchỉ số theo phân loại của WHO

2.6 Hạn chế sai số

Đối tượng được chọn theo đúng tiêu chuẩn nghiên cứu, được thôngbáo, giải thích rõ về mục đích yêu cầu của nghiên cứu, chỉ tiến hành khi bệnhnhân hợp tác

Bộ câu hỏi được xây dựng dựa theo mục tiêu, dễ hiểu và tiến hành thuthập thử để chỉnh sửa cho rõ dàng, dễ sử dụng và sat với thực tế

Công việc thăm khám, đánh giá, thu thập số liệu được thực hiện bởi:nhóm nghiên cứu đã được tập huấn kỹ và thống nhất trước

Lấy thêm đối tượng để hạn chế sai số