SỰ đề KHÁNG KHÁNG SINH của VI KHUẨN gây VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN và PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ THÍCH hợp TRONG GIAI đoạn HIỆN NAY

SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY BS CK2 ĐOÀN VĂN HIỂN KHOA HSTC BV PHỔI TƯ... VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN• V

SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY

BS CK2 ĐOÀN VĂN HIỂN KHOA HSTC BV PHỔI TƯ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

• Viêm phổi bệnh viện

• Viêm phổi kết hợp thở máy

• Viêm phổi kết hợp với đơn vị chăm sóc sức khỏe

Định nghĩa và dịch tễ học

• Viêm nhu mô phổi trong khi nằm viện mà phổi trước đó

bình thường ( 48 giờ sau nhập viện )

• 19% nhiễm trùng BV tại Mỹ ( 150.000 – 200.000 mỗi

năm ) gây tử vong 7087 BN và góp phần vào tử vong

22.983 BN mỗi năm ở Mỹ

• Tỉ lệ VPBV thay đổi tùy BV Tại Mỹ , tỉ lệ khảong 5-10

ca /1000 BN nhập viện

• VPBV gia tăng tỉ lệ thuận với ngày nằm viện , trung

bình 7-9 ngày mỗi BN và tăng chi phí 40.000 USD

mỗi BN Nếu BN thở máy tỉ lệ viêm phổi tăng 6-20

lần [13,28]

TRÂN VAN NGOC

Định nghĩa và dịch tễ học

máy Tỉ lệ gia tăng cùng với thời gian thở

máy và 50% VPTM xảy ra trong 4 ngày đầu

thở máy [17]

đến nhiễm trùng huyết , đặc biệt do

P.aeruginosa hay Acinetobacter species.

Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ 27,3% và

tử vong tại ICU là 39- 51,9% [ 2,3,4,5]

TRAN VAN NGOC

VI SINH

• Tại Mỹ : đa tác nhân , phần lớn là vi khuẩn : P

aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,

và Acinetobacter species Staphylococcus aureus,

đặc biệt MRSA ngày càng gia tăng tại Mỹ.

• Trong một nghiên cứu : 104 BN ≥ 75 tuổi có viêm

phổi nặng , El-Solh phát hiện 29% S aureus , trực

trùng gram âm đường ruột 15% , S.pneumoniae 9%

và Pseudomonas species 4% là những tác nhân

thường nhất trong viêm phổi trong viện điều dưỡng

T ổ ng k ế t c ủ a B ộ Y T ế 2004

S tre p to c o c c i nhã m D

Vi khuẩn kháng thuốc ICU-(2000 -2004)

Vi khuẩn kháng thuốc

viện lây sang BN khác.

…

HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC

XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (ATS 2004)

kháng thuốc

được làm trì hoãn điều trị những BN nặng

ngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS

trong 72 giờ qua

ATS 2004

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

• Cần điều trị KS sớm , thích hợp , phổ rộng , đủ liều đểtối ưu hóa hiệu quả KS

• KS điều trị theo kinh nghiệm nên là những KS khácvới KS BN mới sử dụng

• Phối hợp KS cho những tác nhân đặc biệt nên được

sử dụng đúng đắn Điều trị ngắn hạn aminosides ( 5ngày ) khi phối hợp với 1 beta lactam để điều trị viêm

phổi do P aeruginosa.

• Linezolid là thuốc thay thế có thể sử dụng trong VP

thở máy do S aureus kháng methicillin

1 2

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

• Sử dụng Colistin cho BN VPTM do

carbapenem-resistant Acinetobacter species.

• KS khí dung có thể là điều trị bổ sung trên BN VPTM

do 1 số tác nhân đa kháng thuốc •

• Xem xét điều trị xuống thang khi có KQ cấy và đáp

ứng lâm sàng của BN

• Điều trị KS ngắn hạn 7-8 ngày cho BN VPBV , VPTM không biến chứng hay BN được điều trị ban đầu thíchhợp và có đáp ứng LS tốt mà không có bằng chứngnhiễm trùng do VK gram âm không lên men

1 3

Hội Lồng ng Ngực ực Hoa Hoa Kỳ Kỳ 2005 2005 :

Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT

Cấy y đờm đờm đường g hô ô hấp p dưới i ( ( định ịnh lượng ng hay y bán n định nh lượng ng

và à nhuộm ộm soi soi vi i khuẩn)

Bắt ắt đầu u điều điều trị ị kháng g sinh sinh theo kinh theo kinh nghiệm

Trừ

Trừ khi khi Lâm m Sàng g í t nghĩ ĩ đến n VP VP và à cấy y âm m t nh

Giai đoạn 1

Ngày y 2&3: 2&3: kiểm ểm tra a kết kết quả ả cấy cấy và và đánh h giá á đáp p ứng g LS

(T 0 , , bạch h cầu, , XQ, , cung cung cấp p oxy, oxy, đờm đờm mủ, , huyết t động, , chức c năng g cơ

quan )

Tình

Tình trạng trạng lâm lâm sàng sàng cải cải thiện ện sau u 48-72h 48-72h ?

không có Gđ

Cấy ấy (−) Cấyấy (+) Cấy ấy (−) Cấyấy (+)

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

XUỐNG THANG

DE-ESCALATION THERAPY

De-Escalation Therapy™:

Điều trị khởi đầu đúng cách bằng

kháng sinh phổ rộng, tiếp theo bằng

liệu pháp kháng sinh xuống thang

Mối liên quan giữa tử vong* và điều trị kháng sinh không

đúng cách ngay từ đầu ở BN ICU rất nặng

Alvarez-Lerma, 1996**

Luna, 1997 Rello, 1997

*Tử vong được hiểu là tử vong chung hoặc tử vong liên quan với nhiễm trùng.

**Bao gồm những bệnh nhân có viêm phổi mắc từ bệnh viện.

***Các bệnh nhân có loại nhiễm trùng trong máu không giống viêm phổi như trong các nghiên cứu khác.

Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.

Luna CM et al Chest 1997;111:676-685.

Rello J et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.

Kollef MH et al Chest 1998;113:412-420.

Ibrahim EH at al Chest 2000;118:146-155.

Harbarth S et al Am J Med 2003;115:529-535.

Điều trị muộn có thể là điều trị không đúng cách:

Các kết quả thu được từ một nghiên cứu về viêm phổi liên quan máy thở

• Điều trị đúng cách sớm, trước khi có kết quả xét

nghiệm vi trùng học, mang lại hiệu quả tốt hơn

KS = kháng sinh; BAL = súc rửa phế quản-phế nang (bronchoalveolar lavage)

NS = không có ý nghĩa thống kê

Theo Luna CM et al Chest 1997;111:676-685.

18 A10123S

De-Escalation Therapy™

Giai đoạn 1

• Sử dụng kháng sinh phổ rộng để cải thiện kết quả

điều trị (giảm tử vong, ngừa suy cơ quan và giảm

thời gian nằm viện)

Giai đoạn 2

• Chuyển sang giai đoạn xuống thang nhằm giảm tạo

ra sự kháng thuổc và cải thiện chi phí-hiệu quả

Ghi chú: Ở vài bệnh nhân, có thể cần đến điều trị bổ túc để đối phó với những vi trùng gây bệnh mà phổ của kháng sinh ở giai đoạn đầu chưa bao vây được.

Đối tượng bệnh nhân

Các bệnh nhân nặng, không giảm bạch cầu hạt

trung tính, có nhiễm trùng nặng, ví dụ:

• Viêm phổi mắc từ bệnh viện - HAP

• Viêm phổi liên quan máy thở - VAP

Các nguyên tắc chọn kháng sinh

ban đầu đúng cách

• Xem xét KSĐ chuyên biệt của khoa & BV và các KQ từ

các nghiên cứu lớn để chọn KS ban đầu đúng cách

• Một số KS thúc đẩy tình trạng đề kháng với các KS của

các họ khác:

kháng thuốc của BN nội trú.

• Chọn và phối hợp các KS một cách đúng đắn

Kollef MH Drugs 2003;63;2157-2168.

Kollef MH Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.

Các c cân n nhắc ắc quan n trọng g trong g điều u trị

khoa/ bệnh viện

Dự ự đoán đề ề kháng – nguyên tắc số ố 1

Friedman ND Ann Intern Med 2002Seigman-Igra Y CID 2002

„ Cephalosporins

Liệu pháp xuống thang

De-Escalation Therapy™

Giai đoạn 1

quả điều trị (giảm tử vong, ngừa suy cơ quan

và giảm thời gian nằm viện)

Giai đoạn 2

giảm tạo ra sự kháng thuốc và cải thiện chi

phí-hiệu quả

Ghi chú: Ở vài bệnh nhân, có thể cần đến điều trị bổ xung để

đối phó với những vi trùng gây bệnh mà phổ của kháng sinh

A10123S

Các nguyên tắc chung khi xem xét xuống thang

trong hệ thống hỗ trợ vi trùng học (TD thời gian

cách sử dụng KS ban đầu.

đáp ứng LS tùy trường hợp cụ thể.

Singh N et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.

Dennesen PJW et al Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.

Ibrahim EH et al Chest 2000;118:146-155.

Luna CM et al Chest 1997;111:676-685.

KẾT LUẬN

trọng là dùng KS phổ rộng để đạt điều trị thích hợp ngay từ đầu & điều trị sớm.

không đúng.

A10123S

Xin chân thành cám ơn !