NGHIÊN cứu VAI TRÒ của nội SOI MÀNG PHỔI ỐNG mềm TRONG CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Nguồn gốc dịch màng phổi Dịch màng phổi được hình thành từ các mao mạch màng phổi, khoảngkẽ của phổi, hệ thống bạch mạch trong lồng ngực, các mạch máu trong lồngngực, hoặc từ khoang

VŨ KHẮC ĐẠI

NGHI£N CøU VAI TRß CñA NéI SOI

MµNG PHæI èNG MÒM TRONG CHÈN §O¸N NGUY£N NH¢N TRµN DÞCH MµNG PHæI

LUẬN ÁN TIÊN SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ KHẮC ĐẠI

NGHI£N CøU VAI TRß CñA NéI SOI

MµNG PHæI èNG MÒM TRONG CHÈN §O¸N NGUY£N NH¢N TRµN DÞCH MµNG PHæI

Chuyên ngành : Lao

LUẬN ÁN TIÊN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Chi Lăng

Tôi là Vũ Khắc Đại, học viên nghiên cứu sinh khóa , chuyên ngànhLao, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGSTS Nguyễn Chi Lăng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội ngày 16 tháng 11 năm 2015

Tác giả

Vũ Khắc Đại

ANA : kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibody)

AQP : Aquaporin

BCG : Bacillus Calmette-Guerin

CEA : Carcinoembryonic antigen

CYFRA : Cytokeratin-19 fragment

CT : Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)

IFNγ : Interferon gamma

KLS : Khoang liên sườn

MP : Màng phổi

MRI : Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

LDH : Lactate Dehydrogenase

NSMP : Nội soi màng phổi

TDMP : Tràn dịch màng phổi

VATS : Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video

(Video – Assisted Thoracic Surgery)VEGF :Yếu tố tăng trưởng nội mạch (Vascular endothelial growth

factor)

DANH MỤC BẢNG

Theo Trịnh Thị Hương và cộng sự [1], những nguyên nhân thường gặpgây tràn dịch màng phổi tại BV Bạch Mai năm 2007 là ung thư (23,8%), Lao(37,6%), các nguyên nhân khác như viêm phổi màng phổi, suy tim chiếm ty

lệ thấp, tuy nhiên có 15,2% trường hợp tràn dịch màng phổi chưa xác địnhđược nguyên nhân Ngoài các phương pháp kinh điển trong chẩn đoán nguyênnhân TDMP như xét nghiệm sinh hóa, tế bào dịch màng phổi, sinh thiết mùmàng phổi cho kết quả chẩn đoán đạt 80% , tuy nhiên vẫn còn 20-25% trườnghợp tràn dịch chưa được chẩn đoán nguyên nhân Những trường hợp này, nộisoi màng phổi giúp chẩn đoán thêm với độ chính xác lên tới trên 90% số cáctrường hợp tràn dịch màng phổi, đặc biệt là các trường hợp tràn dịch màngphổi ác tính [2], [3], [4] Soi màng phổi ống cứng đã được thực hiện tại một

số bệnh viên trung ương, thủ thuật này đòi hỏi bệnh nhân gây mê toàn thân,thực hiện trong phòng mổ, tăng khả năng chẩn đoán nguyên nhân nhữngtrường hợp TDMP Nội soi màng phổi ống mềm chẩn đoán TDMP đã đượctiến hành ở nhiều nước phát triển trên thế giới và thể hiện được nhiều ưu

điểm Tác giả An McLean và CS [5], tại bệnh viện phía Tây Glasgow vươngquốc Anh, từ tháng 5 năm 1997 đến tháng 1 năm 1998 đã tiến hành mộtnghiên cứu đánh giá và so sánh giá trị của soi màng phổi ống mềm - sinh thiếtvới sinh thiết màng phổi bằng kim Abram trên tổng số 16 bệnh nhân tràn dịchmàng do ung thư phổi thấy rằng độ nhạy của nội soi màng phổi ống mềm -sinh thiết là 81% so với sinh thiết bằng kim Abram là 62% Đặc biệt tác giảcho rằng kỹ thuật này cho phép quan sát trực tiếp trên màn hình các tổnthương của màng phổi, nhu mô phổi, trung thất, đồng thời đây cũng là thủthuật xâm nhập an toàn, ít biến chứng Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu

về nội soi màng phổi ống cứng chẩn đoán bệnh lý màng phổi nhưng chưa cónghiên cứu nào đánh giá vai trò của nội soi màng phổi ống mềm để chẩn đoánnguyên nhân gây TDMP

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau:

1.Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân

2 Đánh giá hiệu quả chẩn đoán và tai biến của nội soi màng phổi ống mềm.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Bệnh sinh học tràn dịch màng phổi

1.1.1 Giải phẫu, tổ chức học màng phổi

1.1.1.1 Giải phẫu học màng phổi

Màng phổi là bao thanh mạc bao bọc phổi, gồm lá thành và lá tạng.Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi Bình thường trongkhoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng

Lá tạng

Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi Ở rốn phổi, látạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới(tạo lên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào các kheliên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặtphổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành

Lá thành

Lót mặt trong của lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạo nêndây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành Lá thành cuốn lấyphổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như phổi, láthành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước,góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất

Khoang màng phổi

Khoang màng phổi là một khoang ảo Lá thành và lá tạng của màngphổi luôn áp sát vào nhau, có thể trượt lên nhau theo các động tác hô hấp Khimàng phổi bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhauhoặc hơn nữa trong tình trạng bệnh lý, khoang màng phổi có thể có dịch, mủ,máu, hoặc khi hai lá dính vào nhau cản trở các động tác hô hấp gây khó thởvà đau [6]

Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (từ -1 mmHg cuối thìthở ra bình thường đến -30 mmHg cuối thì hít vào gắng sức) [7] Tuynhiên, nếu một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu

mô phổi sẽ bị xẹp lại tuỳ theo mức độ, mức độ nặng nhu mô phổi sẽ bị corúm về phía rốn phổi

1.1.1.2 Mô học màng phổi

 Đặc điểm cấu trúc chung

Cả màng phổi tạng và màng phổi thành được lót một lớp duy nhất các

tế bào trung biểu mô dẹt Những tế bào trung biểu mô này có kích thướcđường kính từ 6 tới 12 Aº [8] Trên kính hiển vi điện tử, thấy bề mặt màngphổi hoặc là bằng phẳng hoăc là mấp mô nhiều lỗ [9] (hình 1.1) Những vùngmấp mô nhiều lỗ bao gồm hầu hết ở màng phổi tạng và các phần của màngphổi thành: vùng dưới xương sườn và các ngách màng phổi

Hình 1 1 Hình ảnh của màng phổi trên kính hiển vi điện tử

A: Bề mặt màng phổi mấp mô nhiều lỗ với các bờ tế bào bị đẩy xuống khôngđều B: Bề mặt màng phổi bằng phẳng với ranh giới tế bào không rõ ràng vàthưa thớt các vi nhung mao, số lượng của các vi nhung mao xuất hiện trên

mỗi tế bào là khác nhau Nguồn: Wang NS (1974), The regional difference of

pleural mesothelial cells in rabbits, Am Rev Respir Dis, 110, 623-633.

Trên kính hiển vi điện tử cho thấy có nhiều vi nhung mao lan tỏa trêntoàn bộ bề mặt màng phổi (hình 1.1), tuy nhiên sự phân bố là không đều Hiệnnay, người ta cho rằng chức năng quan trọng nhất của các vi nhung mao nàylà bắt các glycoprotein giàu acid hyaluronic, đặc biệt ở phần thấp của lồngngực để làm giảm ma xát giữa các lá màng phổi.

 Cấu trúc lá thành màng phổi

Lá thành màng phổi che phủ xương sườn và khoang gian sườn đượctạo thành từ mô liên kết lỏng, không đều và được phủ lên bởi một lớp các tếbào trung biểu mô Bên trong màng phổi là các mạch máu, chủ yếu các maomạch, và các lỗ bạch huyết Sâu hơn tới màng phổi thành là lớp cân tronglồng ngực Tiếp theo là dải mô liên kết dầy không đều, bao gồm chủ yếu làcollagen và elastin, bao phủ các xương sườn và khoang gian sườn và độ dàythay đổi từ 75 tới 150 Aº

 Cấu trúc lá tạng màng phổi

Giải phẫu của màng phổi tạng khác đáng kể so với màng phổi thành vàcũng khác nhau giữa các loài động vật, chủ yếu là ở độ dầy Các loài chó,mèo và khỉ có lá tạng mỏng, trong khi đó người, cừu, bò, lợn, và ngựa có látạng dầy Sự khác biệt giữa phổi có lá tạng dầy hoặc mỏng có ý nghĩa quantrọng về sinh lý học do cấp máu cho màng phổi phụ thuộc vào độ dầy củamàng phổi Ở những động vật có lá tạng màng phổi dầy, nguồn cấp máu chủyếu thông qua tuần hoàn hệ thống Động vật có màng phổi mỏng, nguồn cấpmáu chủ yếu cho màng phổi từ tuần hoàn phổi [10]

Về mặt cấu trúc, lá tạng dầy được gồm hai lớp: lớp tế bào biểu mô vàlớp mô liên kết Các mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh nằm trong lớp

mô liên kết Các loài động vật có lá tạng dầy có một lớp mô liên kết dầy, độdầy thay đổi nằm xen kẽ giữa lớp biểu mô và các mạch máu [10]

Lớp mô liên kết của lá tạng màng phổi có hai chức năng quan trọng: (a)góp phần làm cho phổi co giãn đàn hồi, có ý nghĩa quan trọng đưa khí vào và

ra khỏi phổi,(b) giới hạn khả năng giãn của phổi, nhờ qua đó bảo vệ phổi

 Lớp trung biểu mô

Lớp trung biểu mô là rất mỏng và có nhiều chức năng quan trọng Khilớp các tế bào trung biểu mô bình thường lót màng phổi bị phá vỡ, tổn thươngnày sẽ được sửa chữa nhờ sự tân sinh tế bào trung biểu mô Khi bị kích thích,

tế bào trung biểu mô co lại nhưng vẫn còn liên hệ với các tế bào lân cận bằngcác cầu nối tế bào Các tế bào trung biểu mô thường xuyên bị bong ra từ bềmặt màng phổi và do đó nó được tự do trong dịch màng phổi Khi tự do trongkhoang màng phổi, các tế bào này có hình tròn hoặc hình bầu dục Bào tươngcủa chúng giàu các bào quan Từ trạng thái này, chúng có thể chuyển thànhcác đại thực bào có không bào trong bào tương có thể thực bào và ăn hồngcầu [11]

Các tế bào trung biểu mô

Các tế bào trung biểu mô hình thành một đơn lớp tế bào lót trên bề mặtmàng phổi Các tế bào trung biểu mô này là các tế bào hoạt động, và chúngnhậy cảm và đáp ứng với các kích thích khác nhau Các tế bào trung biểu mônày lót trong khoang màng phổi và lót trong các khoang cơ thể khác màkhông có sự khác biệt về mặt tế bào Trong bào tương luôn luôn chứa phongphú các bào quan, bao gồm ti thể, lưới nội sinh chất thô và nhẵn, cácribosome, các sợi trung gian, bộ máy Golgi, và một số hạt glycogen Nhiềunghiên cứu đã chứng minh rằng các tế bào trung biểu mô là tế bào có hoạtđộng chuyển hóa [12]

Màng tế bào trung biểu mô được cho là một màng tế bào chức năng vớinhiều chức năng quan trọng Những chức năng này bao gồm vận chuyển dịchvà các hạt vật chất qua bề mặt màng phổi, di cư bạch cầu trong đáp ứng với

các chất trung gian gây viêm, hệ thống các cytokin, các yếu tố tăng trưởng vàcác protein cơ bản ngoại bào, giải phóng các yếu tố để thúc đẩy cả hai sự lắngđọng và thanh thải của fibrin, và sự hiện diện kháng thể Sự tái sinh lớp tế bàotrung biểu mô là do sự di chuyển của các tế bào từ mép vết thương để gắn vàovà sự sát nhập của các tế bào trung biểu mô trôi nổi tự do từ trong dịch màngphổi lên trên bề mặt màng phổi bị tróc [13] Có bằng chứng rõ ràng rằng các

tế bào trung biểu mô có thể biến đổi thành các tế bào xơ non Như trongnghiên cứu của Yang và cộng sự đánh giá tác động của các tế bào trung biểu

mô được ủ với yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (TGF-β) và thấy rằng các

tế bào trung biểu mô này mang các kiểu hình tế bào xơ non đặc trưng Họcũng quan sát thấy rằng sự ủ của các tế bào trung biểu mô ở người với TGF-βgây ra chuyển dạng hình thái cho các tế bào này, trông giống như các tế bào

xơ non [14] Người ta chỉ ra rằng việc sử dụng TGF-β trong khoang màngphổi gây ra dính màng phổi vượt trội và sự thay đổi hình thái tế bào được gây

ra bởi TGF-β được cho là cơ chế quan trong trong quá trình gây dính màngphổi [15]

1.1.1.3 Dịch màng phổi

 Đặc điểm lý hóa

Bình thường có một lượng nhỏ protein trong dịch màng phổi tạo nên áplực keo Áp lực keo trung bình trong dịch màng phổi thay đổi tùy từng loài( 4,8 cm H2O ở loài thỏ và 3,2 H2O ở loài chó) [16] Điện di protein cho thấyrằng thành phần trong dịch màng phổi là giống với thành phần của huyếtthanh, ngoại trừ các protien có trọng lượng phân tử thấp như albumin là xuấthiện số lượng tương đối nhiều hơn trong dịch màng phổi

Riêng nồng độ các ion trong dịch màng phổi khác nhau đáng kể so vớichúng trong huyết thanh do phụ thuộc vào kích thước phân tử của các ion cóđược phép lọt qua " hệ thống lỗ bạch huyết" của màng phổi hay không

 Thành phần của dịch màng phổi

Thể tích

Bình thường, một lượng dịch màng phổi nhỏ xuất hiện trong khoangmàng phổi Noppen và cộng sự đã chứng minh rằng lượng dịch trung bìnhtrong khoang màng phổi phải ở những người bình thường là 8.4 ± 4.3 ml.Bình thường, thể tích dịch màng phổi trong khoang màng phổi bên phải vàbên trái là gần như nhau Tổng thể tích dịch màng phổi trên mỗi kg cơ thể ởngười bình thường là 0,26 ± 0,1 ml/kg [17]

Các tế bào

Noppen và cộng sự đã phân tích thành phần tế bào trong dịch màngphổi từ những người có màng phổi bình thường mà được nội soi lồng ngực đểđiều trị chứng tăng tiết mồ hôi Kết quả thấy rằng số lượng tế bào bạch cầutrung bình là 1716 tế bào/mm3 và số lượng hồng cầu trung bình là xấp xỉ 700

tế bào/ mm3 [17] Trong đó, xấp xỉ 75% là đại thực bào và 25% là các tế bàolympho, còn với các tế bào trung biểu mô, bạch cầu trung tính, và bạch cầu ưaacid ít hơn, khoảng 2% cho mỗi loại [18], [19]

1.1.1.4 Hệ thống mạch máu của màng phổi

Màng phổi thành được cung cấp máu từ các mạch thuộc tuần hoàn hệthống Các nhánh nhỏ của động mạch liên sườn cấp máu cho màng phổi vùngsườn, trong khi đó màng phổi vùng trung thất được cấp máu chủ yếu bởiđộng mạch màng ngoài tim-hoành Màng phổi hoành được cấp máu bởi cácđộng mạch hoành trên và động mạch cơ hoành Tĩnh mạch dẫn lưu của màngphổi thành chủ yếu bởi các tĩnh mạch gian sườn, những tĩnh mạch này đổ vềtĩnh mạch chủ dưới hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu Các tĩnh mạch dẫn lưucủa cơ hoành hoặc là đổ xuống tĩnh mạch chủ dưới thông qua các tĩnh mạchhoành dưới, hoặc là lên tĩnh mạch chủ trên thông qua các tĩnh mạch hoànhtrên [20]

Sự cấp máu cho màng phổi tạng là phụ thuộc vào loài động vật cómàng phổi tạng dầy hay là mỏng Nhìn chung, sự cấp máu cho màng phổitạng ở các loài động vật có màng phổi tạng mỏng bắt nguồn từ tuần hoànphổi, trong khi đó sự cấp máu ở những loài động vật có màng phổi tạng dầybắt nguồn từ tuần hoàn hệ thống thông qua các động mạch phế quản Tĩnhmạch của màng phổi tạng dẫn lưu thông qua các tĩnh mạch phổi

1.1.1.5 Hệ thống bạch huyết màng phổi

Các đám rối bạch huyết trong màng phổi phía mặt sườn là giới hạn chủyếu ở khoang liên sườn và không hoặc rất ít trên bề mặt các xương sườn Cácmạch bạch huyết của màng phổi mặt này dẫn lưu về phía bụng các hạch dọctheo động mạch trong lồng ngực và về phía lưng các hạch lympho gian sườntrong gần đầu của các xương sườn Các mạch bạch huyết của màng phổi trungthất qua các hạch khí phế quản và hạch trung thất, trong khi các mạch bạchhuyết của màng phổi hoành qua các hạch gần xương ức, giữa hoành, và trungthất sau Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành là thông với khoangmàng phổi bởi các lỗ (stoma) có đường kính từ 2 tới 6 Aº [21] Những stoma

có hình tròn hoặc giống như cái khe hở và được tìm thấy hầu hết trên màngphổi trung thất và trên bề mặt liên sườn, đặc biệt ở phía lồng ngực dươi

Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành có rất nhiều nhánh Một

số nhánh dưới lớp trung biểu mô được mở rộng thành các khoang bạch huyếtgọi là các hốc (hình 1.2B) [21] Các stoma chỉ được phát hiện trên các hốcnày Tại các stoma, các tế bào trung biểu mô có các vi nhung mao là liên tiếpvới các tế bào nội mô của mạch bạch huyết Khi các tế bào hồng cầu hoặc cáchạt carbon được đưa vào khoang màng phổi, thì chúng sẽ tập trung quanh cácstoma và trên các hốc lacuna và các mạch bạch huyết (hình 1.2 B) [21] Do

đó, những lỗ stoma này với những hốc lacuma liên quan và các mạch bạchhuyết được cho là con đường chính để loại bỏ các hạt vật chất từ khoang

màng phổi [21] Thỉnh thoảng các đại thực bào có thể được nhìn thấy nổi lên

từ lỗ bạch huyết và chui vào khoang màng phổi [22]

Hình 1 2 Các bạch huyết của màng phổi thành

A: Hình ảnh kính hiển vi điện tử của màng phổi thành ở thỏ chứng minh lỗstoma bạch huyết và các vi nhung mao

B: Nhuộm xanh toluidine chứng minh hồng cầu ở lỗ stoma của một hốclacuma (mũi tên đen) (nguồn: Wang NS The preformed stomasconnecting the pleural cavity and the lymphatics in the parietal pleura

Am Rev Respir Dis 1975;111:12 - 20)

Sự tồn tại của những stoma này khó được chứng minh trên người.Gaudio và cộng sự không thể chứng minh bất kỳ stoma nào như vậy trong cáctiêu bản từ 30 bệnh nhân đã trải qua các phẫu thuật lồng ngực [8] Peng vàcộng sự có thể chứng minh các stoma chỉ hai trong chín tiêu bản của nhữngngười đó [23] Tuy nhiên, gần đây hơn Li có thể chứng minh lỗ stoma màngphổi trên màng phổi hoành ở các tiêu bản của người Lỗ stoma này thường làhình tròn hoặc bầu dục và đường kính xấp xỉ 6,2 Aº [24]

Màng phổi tạng giàu các mạch bạch huyết Những bạch huyết này hìnhthành một đám rối các mạch lưu thông trên bề mặt của phổi tới rốn phổi vàcũng xuyên qua phổi để gia nhập các mạch bạch huyết phế quản bằng cách

thông qua các vách liên thùy Mặc dù bạch huyết có thể chảy trong cả haiphía, nhưng tất cả bạch huyết từ màng phổi tạng cuối cùng đổ về cuống phổihoặc bằng xâm nhập vào phổi hoặc bằng theo trên bề mặt của phổi Nhữngmạch bạch huyết lớn ở trên màng phổi tạng đều có các van một chiều chỉ chodòng chảy về phía rốn phổi [20] Không có stoma nào được nhìn thấy trênmàng phổi tạng Sự thiếu các stoma trên màng phổi tạng giải thích cho quansát rằng các phân tử vật chất được bơm vào khoang màng phổi sẽ được loạibỏ thông qua màng phổi thành Dịch từ khoang màng phổi không đi vào cácbạch huyết trong màng phổi tạng ở người.

1.1.1.6 Phân bố thần kinh của màng phổi

Chỉ màng phổi lá thành vùng thành ngực và ngoại vi cơ hoành mới cócác sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn.Còn phần màng phổi thành vùng trung tâm cơ hoành được chi phối bởi thần kinhhoành, nên khi vùng này bị kích thích sẽ gây đau ở vùng vai cùng bên

1.1.2 Sinh lý học màng phổi

Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng-5 cmH2O Áp lực trong khoang màng phổi dao động từ - 2 đến - 8cmH2Otheo thì thở ra và hít vào Áp lực trong khoang màng phổi không giống nhautại các vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực caonhất tại vùng đáy phổi Điều này cũng giải thích cho sự hình thành các bóngkhí màng phổi ưu thế ở vùng đỉnh phổi

Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1 ml dịch và chứaprotein với đậm độ 1-2 g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong mộtmili lít dịch màng phổi, chủ yếu là các đại thực bào và tế bào đơn nhân [25]

1.1.2.1 Nguồn gốc dịch màng phổi

Dịch màng phổi được hình thành từ các mao mạch màng phổi, khoảngkẽ của phổi, hệ thống bạch mạch trong lồng ngực, các mạch máu trong lồngngực, hoặc từ khoang màng bụng

1.1.2.1.1 Từ khoảng kẽ của phổi

Kết quả nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy phần lớn dịchmàng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi, đặc biệttrong các tình trạng bệnh lý Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm củaphổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng lượng dịch trong màng phổi Khi đưa mộtlượng lớn dịch vào máu của cừu để gây phù phổi áp lực cao, xấp xỉ 25% dịchkhoảng kẽ của phổi được đưa vào khoang màng phổi [26] Trong vòng 2 giờbắt đầu quá tải thể tích dịch, lượng dịch vào khoang màng phổi tăng, sau 3giờ, nồng độ protein trong dịch màng phổi tương tự như trong khoảng kẻ củaphổi [26] Lượng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới điểm cao của áp lựcđỉnh Sự gia tăng dịch màng phổi chỉ xảy ra sau khi phù phổi tiến triển [27]

Khoảng kẽ phổi có thể là nguồn gốc của dịch màng phổi trong các bệnhnhân bị suy tim xung huyết Xuất hiện dịch màng phổi như là sự gia tăng mức

độ nặng của phù phổi [28] Ngoài ra, sự hiện diện của tràn dịch màng phổi là

tương quan chặt chẽ với các áp lực tĩnh mạch phổi hơn với những áp lực tĩnhmạch hệ thống [28] Lượng dịch vào khoang màng phổi cũng tăng khi có sựgia tăng dịch khoảng kẽ do phù phổi tăng tính thấm Khi phù phổi tăng tínhthấm được gây ra ở cừu bằng cách truyền dịch acid oleic, thì dịch màng phổisẽ xuất hiện sau khi phù phổi tiến triển [29] Trong nghiên cứu này, không cóbằng chứng về hình thái học của chấn thương màng phổi Khi mức dịch củakhoảng kẽ của phổi tăng, thì áp lực khoảng kẽ dưới màng phổi tạng cũngtăng Nhưng màng phổi tạng không có khả năng ngăn cản dịch từ khoảng kẽvào màng phổi, thậm chí khi màng phổi tạng dầy Vì vậy, một khi áp lực

khoảng kẽ dưới màng phổi tăng, dịch sẽ đi qua màng phổi tạng vào khoangmàng phổi.

1.1.2.1.2 Từ các mao mạch màng phổi

Dịch được vận chuyển từ hệ mao mạch màng phổi vào khoang màngphổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch màng phổi theo định luật starling[30], theo phương trình sau:

Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - σd(πcap - πpl)

Qf: áp lực vận chuyển dịch π: áp lực keo

Lp: hệ số lọc, Lp=1 Cap: mao mạch

A: diện tích màng phổi Pl: khoang màng phổi

P: áp lực thuỷ tĩnh σ: hệ số qua màng của protein

Ước tính độ lớn của áp lực đối với sự vận chuyển dịch từ các mao mạch vàokhoang màng phổi ở người được chỉ trong hình 1.3 Ở màng phổi thành, áplực thủy tĩnh của mao mạch xấp xỉ là 30 cmH2O, còn áp lực khoang màngphổi là -5 cmH2O Vì thế, áp lực thủy tĩnh hệ thống là 30-(-5)=35 cmH2O và

có tác dụng vận chuyển dịch từ các mao mạch trên màng phổi thành vàokhoang màng phổi Đối lập với gradient áp lực thủy tĩnh này là gradient áplực keo Áp lực keo trong huyết tương xấp xỉ là 34 cmH2O Bình thường, mộtlượng nhỏ dịch màng phổi chứa một lượng nhỏ protein và có áp lực keo xấp

xỉ là 5 cmH2O [16], cho nên gradient áp lực keo là 34 - 5=29 cmH2O Do đó,chênh lệch áp lực sẽ là 35 - 29 = 6 cmH2O, dịch sẽ có hướng vận chuyển từcác mao mạch ở màng phổi thành vào khoang màng phổi

Hình 1.3 Mô phỏng các áp lực ảnh hưởng tới sự vận chuyển dịch vào

và ra khỏi khoang màng phổi

Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5)= 6Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5)= 0

Chênh áp lực qua màng ước tính khoảng 6 cm H2O

Chênh lệch áp lực đối với sự vận chuyển dịch qua màng phổi tạng ở người cóthể là bằng không, nhưng điều này chưa được chứng minh Áp lực trong cácmao mạch màng phổi tạng thấp hơn áp lực trong các mao mạch màng phổithành xấp xỉ là 6 cmH2O bởi vì các mao mạch màng phổi tạng dẫn lưu vàocác tĩnh mạch phổi Cũng giống như hệ số lọc Lp đối với màng phổi tạng thựcchất là thấp hơn đối với màng phổi thành bởi vì các mao mạch trong màngphổi tạng là xa khoang màng phổi hơn những mao mạch trong màng phổithành [31]

Sự di chuyển của dịch là không giống nhau qua tất cả màng phổi thành Wangvà Lai-Fook đã sử dụng albumin nhuộm xanh Evan để nghiên cứu khu vựclọc của màng phổi của các con thỏ [32] Họ thấy rằng có xuất hiện nhiều dịchhình thành qua màng phổi thành trên các xương sườn hơn so với các khoanggian sườn Ngược lại, sự hấp thu dịch màng phổi chủ yếu ở màng phổi thànhgiáp với khoang gian sườn hơn là ở màng phổi thành nằm trên các xươngsườn Cũng có nhiều dịch hình thành trên các phần cuối xương sườn hơn trên

phần đầu xương sườn Nếu nhịp thở tăng nhanh, có nhiều dịch hình thành hơn[32].

1.1.2.1.3 Từ chấn thương mạch máu hoặc ống ngực

Nếu ống ngực bị vỡ, bạch huyết sẽ tích tụ trong khoang màng phổi, gây

ra tràn dịch dưỡng chấp màng phổi Số lượng dịch dưỡng chấp có thể nhiềuhơn 1000 ml/ngày Khi ống ngực bị dập vỡ ở chó, số lượng lớn dịch màngphổi hầu hết hình thành ngay lập tức [33] Tương tự như vậy, khi một mạchmáu lớn trong lồng ngực bị vỡ do chấn thương hoặc bệnh lý, máu sẽ tích tụrất nhanh trong khoang màng phổi, gây ra tràn máu màng phổi

1.1.2.2 Sự hấp thu dịch màng phổi

Dịch màng phổi sau khi được hình thành đi vào khoang màng phổiđược dẫn lưu theo hai con dường dưới đây:

1.1.2.2.1 Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi

Cho đến giữa những năm 1980, người ta cho rằng dịch màng phổi đượchấp thu chủ yếu qua các mao mạch màng phổi tạng [34] Tuy nhiên, dựa trênnhững quan sát đã được trích dẫn trên, sự vận chuyển dịch trên người cũngxảy ra như vậy, hầu hết tất cả dịch màng phổi được vận chuyển từ bạch huyết

ở màng phổi thành

1.1.2.2.2 Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi

Từ hình 1.3 ta có thể thấy rằng dịch màng phổi liên tục được hình thànhbởi vì phương trình Starling giúp sự hình thành dịch từ màng phổi thành vàkhông có gradient cho sự hấp thu từ màng phổi tạng Sự hấp thu dịch thông

qua bạch huyết màng phổi sẽ giải thích là không có tích tụ dịch ở nhữngtrường hợp người bình thường Khoang màng phổi được thông với các mạchbạch huyết ở màng phổi thành bởi các lỗ ở trên lá màng phổi thành Ở màngphổi tạng thì không có các lỗ này Các protein, tế bào, và tất cả các hạt vậtchất khác là được di chuyển khỏi khoang màng phổi bởi các bạch mạch trênmàng phổi thành [21] Trong thực nghiệm, khi các hạt carbon được bơm vàokhoang màng phổi của khỉ, nội soi lồng ngực đã chứng minh rằng các hạtcarbon này đi trực tiếp tới màng phổi sườn, trung thất, và cơ hoành trong 15phút sau bơm [35] Các lỗ mà qua đó các hạt carbon ra khỏi khoang màngphổi là ở các vùng mà các tế bào trung biểu mô nhỏ và không bằng phẳng.

Lượng dịch có thể được hấp thu qua hệ bạch huyết này là đáng kể.Stewart [36] thấy rằng lưu lượng bạch huyết trung bình tái hấp thu từ khoangmàng phổi ở 7 bệnh nhân là 0,4 ml/kg/h, còn Leckie và Tothill [37] thấy rằnglưu lượng bạch huyết trung bình tái hấp thu là 0,22 ml/kg/h ở 7 bệnh nhân suytim xung huyết Trong cả hai nghiên cứu này, sự biến thiên rõ ràng được ghinhận từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác Nếu những kết quả này ở bệnhnhân suy tim xung huyết được suy luận ra cho người bình thường nặng 60 kgthì sự dẫn lưu bạch huyết từ mỗi khoang màng phổi là 20 ml/h hoặc 500ml/ngày

Thí nghiệm thực hiện ở cừu, một loài có màng phổi tạng dầy tương tựnhư ở loài người, cho thấy rằng hầu hết dịch vào khoang màng phổi ở cừuđược hấp thu thông qua các bạch huyết Broaddus và cộng sự thực hiện gâytràn dịch màng phổi nhân tạo ở cừu bằng cách bơm dung dịch protein cùngbản chất vào khoang màng phổi với thể tích 10 ml/kg, với mức protein 1 g/dl.Các nhà nghiên cứu thấy rằng dịch màng phổi được hấp thu gần như hoàntoàn bởi hệ bạch huyết với một cách tuyến tính với tốc độ 0,28 ml/kg/h Điềunày gợi ý rằng hệ bạch huyết hoạt động ở công suất tối đa mỗi khi thể tích

dịch màng phổi vượt qua ngưỡng cho phép nhất định Nghiên cứu cũng chỉ rarằng công suất tái hấp thu của hệ bạch huyết là cao gấp 28 lần so với sự hìnhthành dịch màng phổi bình thường [38].

1.1.3 Bệnh sinh của các tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi xuất hiện khi dịch màng phổi hình thành vượt quálượng dịch được hấp thu Các yếu tố chính dẫn tới tăng hình thành dịch màngphổi hoặc giảm hấp thu dịch màng phổi được xếp trong bảng 1.1 Bìnhthường, một lượng nhỏ (0,01 ml/kg/h) của dịch luôn luôn vào khoang màngphổi từ các mao mạch trong màng phổi thành Hầu hết tất cả dịch này được táihấp thu bởi hệ lympho ở màng phổi thành, có khả năng hấp thu ít nhất 0,2ml/kg/h

1.1.3.1 Tăng hình thành dịch màng phổi

Tăng hình thành dịch màng phổi có thể xảy ra khi có sự gia tăng dịchkhoảng kẽ phổi hoặc khi một trong các hệ số trong phương trình Starling bịthay đổi theo hướng hình thành dịch nhiều hơn

• Tăng dịch khoảng kẽ

Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng hình thành dịch màng phổi là tăngdịch khoảng kẽ trong phổi Như đã đề cập trước đó, bất cứ khi nào mà lượngdịch phù trong phổi vượt quá 5 g/g trọng lượng phổi khô, dịch sẽ tích tụ trongkhoang màng phổi, không có sự phân biệt giữa phù do protein dịch cao hayprotein dịch thấp [39] Điều này dường như là cơ chế chủ yếu cho sự hìnhthành dịch màng phổi ở bệnh nhân suy tim xung huyết, tràn dịch do viêmphổi, hội chứng suy hô hấp cấp, và trong những trường hợp được ghép phổi

• Tăng gradient áp lực thủy tĩnh

Nếu như có sự chênh lệch gradient áp lực giữa trong lòng mạch và màngphổi, sẽ có gia tăng hình thành dịch màng phổi thông qua phương trình

Starling Sự gia tăng áp lực trong lòng mạch có thể xảy ra trong suy thấtphải, suy thất trái, tràn dịch màng tim, hoặc hội chứng tĩnh mạch chủ trên.

Bảng 1 1 Các nguyên nhân chung của tràn dịch màng phổi

Các nguyên nhân chung của tràn dịch màng phổi

o Tăng tính thấm của mao mạch ở màng phổi

o Viêm màng phổi

o Tăng mức của các yếu tố phát triển nội mạch

o Tăng nồng độ protein dịch màng phổi

o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi hoặc tăng sợi chun của phổi

o Tăng dịch trong khoang phúc mạc: cổ chướng hoặc thẩm tách màngbụng

o Chấn thương ống ngực

o Chấn thương của các mạch máu trong lồng ngực

• Giảm hấp thu dịch màng phổi

o Tắc nghẽn các bạch mạch màng phổi thành

o Tăng áp lực mạch máu hệ thống: hội chứng tĩnh mạch chủ trên hoặcsuy thất phải

o Chấn thương của hệ thống Aquaporin trong màng phổi

• Giảm áp lực khoag màng phổi: Tình trạng phổ biến nhất gây ra giảm áplực màng phổi là tắc nghẽn phế quản dẫn đến xẹp thùy dưới hoặc xẹp toàn

bộ phổi Một sự giảm áp lực trong màng phổi cũng xảy ra khi màng phổitạng bị bao phủ bởi một lớp vỏ collagen và phổi trở lên bị bó lại Trongnhững trường hợp cá biệt này, áp lực màng phổi có thể trở lên âm (dưới-50 cmH2O) [40]

• Tăng tính thấm mao mạch

Tăng tính thấm mao mạch cũng có thể dẫn tới tăng hình thành dịch màngphổi Trong phương trình Starling, tăng tính thấm màng phổi được thể hiện

tăng Lp (hệ số lọc) Người ta cho rằng tăng yếu tố tăng trưởng nội mô maomạch (VEGF) gây tăng tính thấm của các mao mạch và có thể đóng gópmột phần làm tích tụ dịch màng phổi trong những trường hợp nhất định.Các thụ cảm thể của yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) đãđược xác định nằm trên các tế bào trung biểu mô, và trong tràn dịch dịchtiết nồng độ VEGF cao hơn trong tràn dịch màng phổi dịch thấm [41],[42] Tất nhiên, nếu bề mặt màng phổi bị viêm, thì tính thấm của các maomạch tăng rất cao.

• Giảm gradient áp lực keo

Giảm gradient áp lực keo cũng có thể dẫn tới tăng hình thành dịchmàng phổi thông qua ảnh hưởng của nó trên phương trình Starling Ví dụ,nếu nồng độ protein trong huyết thanh và dịch màng phổi là như nhau, thìchênh lệch áp lực keo giữa màng phổi và khoang màng phổi bằng 0cmH2O, trong khi đó chênh lệch giữa áp lực thủy tĩnh của màng phổithành, màng phổi tạng với khoang màng phổi tương ứng là 35 và 29cmH2O hình thành dịch màng phổi từ màng phổi thành và màng phổi tạngtương ứng, (thay vì bình thường là 6 và 0 cm H2O) Nếu hàm lượng proteinhuyết thanh giảm thấp như trong sơ gan, hội chứng thận hư , sẽ làm áplực keo giảm, làm tăng mức độ chênh lệch giữa áp lực thủy tĩnh và áp lựckeo, sẽ đẩy nhiều dịch vào khoang màng phổi và các khoang khác của cơthể Tuy nhiên, cơ chế này có thể không quá quan trọng bởi vì khi thựcnghiệm gây tràn dịch màng phổi ở cừu với mức protein 9.0 g/dl, ty lệ dịch

đi vào khoang màng phổi chỉ là 0,22 ml/kg/h [43] Mức dịch hình thànhnày chỉ xấp xỉ bằng khả năng hấp thu dịch màng phổi của hệ bạch huyết.Trong thực tế, giảm protein máu chỉ là một nguyên nhân hiếm gặp của tràndịch màng phổi, hơn là phù dưới da, các tổ chức lỏng lẻo của cơ thể [44]

• Xuất hiện của dịch tự do màng bụng, hoặc chấn thương của ống ngực hoặcmạch máu trong lồng ngực

Nếu xuất hiện dịch tự do trong khoang màng bụng, thì sẽ dẫn tới hìnhthành dịch màng phổi nếu có lỗ khuyết tật trên cơ hoành [45] Dịch dưỡngchấp sẽ tích tụ trong khoang màng phổi nếu có một chấn thương ở ốngngực, và tương tự máu sẽ tích tụ trong khoang màng phổi nếu có một chấnthương của một mạch máu trong lồng ngực

1.1.3.2 Giảm hấp thu dịch màng phổi

• Tắc nghẽn của hệ bạch huyết

Nguyên nhân phổ biến nhất của giảm hấp thu dịch trong khoang màngphổi là sự tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết màng phổi thành Bình thường,dòng bạch huyết từ khoang màng phổi là xấp xỉ 0,01 ml/kg/h hoặc 15ml/ngày vì đây là số lượng dịch màng phổi được hình thành Tuy nhiên,khả năng hấp thu của hệ bạch huyết là xấp xỉ 0,2 ml/kg/h hoặc 300ml/ngày Sự nghẽn mạch bạch huyết trong các bệnh lý ác tính của lồngngực là một yếu tố quan trọng góp phần phát triển tràn dịch màng phổi.Leckie và Tothill nghiên cứu khả năng hấp thu của hệ bạch huyết ở 8 bệnhnhân ung thư biểu mô phổi và 6 bệnh nhân ung thư biểu mô vú di căn, vàthấy rằng khả năng hấp thu của hệ bạch huyết trung bình chỉ 0,08 ml/kg/h

Rõ ràng, tràn dịch màng phổi sẽ không xảy ra ở những bệnh nhân này trừkhi dịch vận chuyển vào khoang màng phổi cũng vượt qua mức giới hạn.Nhưng khi dẫn lưu dịch bạch huyết bị suy giảm rõ ràng ( ví dụ tắc mạchbạch huyết do ung thư), thì dịch màng phổi sẽ bị ứ trệ, không được hấp thuqua mạng bạch huyết, sẽ vượt qua mức cho phép và gây tràn dịch màngphổi [37]

• Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống

Bởi vì dẫn lưu của bạch huyết vào hệ thống tuần hoàn tĩnh mạch, sự giatăng áp lực trong các tĩnh mạch trung tâm sẽ làm giảm dẫn lưu hệ bạch

huyết Khi nghiên cứu trên cừu bằng cách gây tăng áp lực tĩnh mạch trungtâm, Allen và cộng sự thấy rằng dịch màng phổi hình thành sau 24 giờ khi

áp lực trong tĩnh mạch chủ trên vượt quá ngưỡng 15 mmHg Lượng dịchmàng phổi được hình thành gia tăng theo cấp số nhân cùng với sự gia tăngcủa áp lực Trong trường hợp này dịch màng phổi được hình thành cả haibên khoang màng phổi Khoảng 500 ml dịch màng phổi được hình thànhkhi áp lực được tăng lên 27-28 mmHg Các tác giả thấy rằng dịch màngphổi càng nhiều thì mức protein càng cao và đưa ra kết luận rằng dịchmàng phổi hình thành là bởi vì (a) có sự rò rỉ bạch huyết ra ngoài bạchmạch mà đi qua ngực (những bạch mạch này bao gồm: ống ngực và cácbạch mạch của cơ hoành và phổi), hoặc (b) có sự tắc nghẽn các bạch huyếtcủa phổi hoặc thành ngực với sự rò rỉ của dịch khoảng kẽ vào khoangmàng phổi sau đó [46]

1.1.3.3 Vai trò của các Aquaporin trong trao đổi dịch màng phổi

Các aquaporin (AQPs) là một họ protein vận chuyển nước qua màng tếbào Giảm hoặc ngừng tổng hợp AQP trong các cơ quan nhất định sẽ gây rarối loạn chức năng Ví dụ, làm mất AQP1 ở chuột sẽ làm khả năng cô đặcnước tiểu giảm mạnh và chuột có biểu hiện bị mất nước nặng [47] Kết quảnghiên cứu còn cho thấy AQP1 cung cấp kênh dẫn nước chủ yếu cho vậnchuyển nước qua hàng rào phúc mạc trong thẩm phân phúc mạc Có ít nhất 4loại AQPs xuất hiện ở phổi Tuy nhiên vai trò chức năng của AQP trong bệnhsinh tràn dịch màng phổi vẫn còn chưa rõ ràng [48]

1.2 Các phương pháp chẩn đoán tràn dịch màng phổi

1.2.1 Thông qua thăm khám lâm sàng và bệnh sử

Bước đầu tiên để chẩn đoán tràn dịch màng phổi là phải thăm khámlâm sàng để xác định các triệu chứng của tràn dịch màng phổi Đây là mộtthăm khám quan trọng, có thể phát hiện các nhóm triệu chứng như sau:

- Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút cân, kém ăn, sốtnhẹ Tuy nhiên những triệu chứng này không đặc hiệu và có thể gặp trong rấtnhiều bệnh lí khác.

- Triệu chứng cơ năng: Ho khan từng cơn, đặc biệt cơn ho hay xuấthiện khi thay đổi tư thế (đây là một dấu hiệu quan trọng, gợi ý cho biết sự dichuyển dịch trong khoang màng phổi sẽ kích thích gây ho), đau ngực thườngtăng lên khi ho, hắt hơi, hít vào sâu, người bệnh thường chỉ ra cho biết vị tríbên tràn dịch, khó thở thường gặp trên lâm sàng nhất là khi lượng dịch nhiềutrong khoang màng phổi

- Triệu chứng thực thể: Khám lâm sàng sẽ phát hiện hội chứng 3 giảm(gõ đục, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm hoặc mất) ở phổi bị tràn dịch.Ngoài ra có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi hoặc tiếng thổi màng phổi ởmức trên của mức dịch hoặc trong giai đoạn đầu của viêm màng phổi Cácdấu hiệu khác như tiếng " óc ách lồng ngực" có thể gặp trong tràn dịch, trànkhí màng phổi kết hợp

Các triệu chứng thường gặp trong nghiên cứu của Trịnh Thị Hương vàcộng sự (2007) trên 768 bệnh nhân tràn dịch màng phổi cho thấy: đau gực:81,6%, khó thở: 75,1%, ho khan: 43,8%, ho khạc đờm: 29,7%, sốt: 54,8%;hội chứng ba giảm: 92,2% [1]

Tìm hiểu tiền sử bệnh hoặc tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân cũngquan trọng Mặc dù không phổ biến, một số thuốc sử dụng đã được báo cáogây ra các trường hợp tràn dịch màng phổi dịch tiết như: amiodarone,nitrofurantoin

Một tiền sử nghề nghiệp có phơi nhiễm với amian đã biết hoặc nghingờ và phơi nhiễm thứ phát tiềm tàng cũng đã được chứng minh là nguyênnhân gây ra tràn dịch màng phổi trong bệnh u trung biểu mô ác tính màngphổi

1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Để chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi thường dựa vào xét nghiệm chẩnđoán hình ảnh và chọc hút ra dịch màng phổi

1.2.2.1 Xquang thường qui

Bất kỳ trường hợp nào nghi ngờ tràn dịch màng phổi đều được chụpXquang phổi thường qui

Những đặc điểm của tràn dịch màng phổi trên Xquang phổi thường qui

ở tư thế đứng là bóng mờ ở vùng thấp, lấp đầy góc sườn hoành và xóa bờ vòmhoành Giới hạn trên của bóng mờ tràn dịch là đường cong Damoiseau (đườngcong lõm hướng vào trong, hướng lên cao ở phía ngoại biên về phía nách).Xquang ngực thẳng có hình ảnh bất thường khi có khoảng 200 ml dịch trongkhoang màng phổi Tuy nhiên, khi chỉ có 50 ml dịch trong khoang màng phổithì trên Xquang ngực thẳng có thể phát hiện ra mờ góc sườn hoành phía sau ởmột bên phế trường [49]

Những trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú thể hoành thường làdịch thấm và khó được chẩn đoán bằng chụp phim Xquang phổi thẳng, chỉ cóthể phát hiện dựa trên siêu âm hoặc chụp CT scanner ngực hoặc chụp phổitrong tư thế nằm nghiêng sang bên bị bệnh (decubitus), tia X sẽ đi song songvới mặt phẳng giường chụp và cho biết lớp dịch mỏng sẽ trải dọc theo phíathấp của lồng ngực

1.2.2.2 Siêu âm

Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý màng phổi, đặc biệt trongnhững trường hợp tràn dịch ít mà trên phim Xquang ngực thường qui khôngphát hiện được

Dưới sự hướng dẫn của siêu âm làm tăng ty lệ thành công của chọc hútdịch màng phổi Sự hướng dẫn của siêu âm còn làm giảm ty lệ tràn khí màngphổi do thầy thuốc gây ra

Siêu âm có hiệu quả hơn chụp phim thường qui trong chẩn đoán và xácđịnh số lượng tràn dịch màng phổi và phân biệt tràn dịch màng phổi với dầymàng phổi với độ đặc hiệu cao, đặc biệt khi sử dụng Doppler màu Nó đặcbiệt hữu ích trong chẩn đoán những trường hợp tràn dịch ít hoặc trong trườnghợp bệnh nhân nằm (ví dụ: đang thở máy hoặc bệnh nặng) bởi vì độ nhậy củaxquang thường qui trong những trường hợp này thấp Siêu âm có thể cònkhảo sát được mức độ cản âm của dịch trong những trường hợp dịch bắt đầuhình thành mủ, nhiều mảng fibrine sẽ hình thành các vách ngăn trong màngphổi.

Siêu âm khẳng định tràn dịch tiết khi dịch màng phổi có hình ảnh phứchợp, vách hóa hoặc tăng âm, mặc dù những tràn dịch màng phổi đơn thuần(giảm âm) có thể là dịch tiết hoặc dịch thấm [50]

Các đặc điểm dầy màng phổi, nốt ở cơ hoành trên siêu âm có thể phânbiệt tràn dịch ác tính hay lành tính Qureshi và cộng sự đã chứng minh độ đặchiệu đối với chẩn đoán ác tính là 95%, 95% đối với dầy màng phổ thành>1cm, 100% đối với dầy màng phổi tạng, 95% đối với dầy cơ hoành >7mm,100% đối với những nốt trên cơ hoành được quan sát trên siêu âm [51] Độnhậy chung của siêu âm trong phân biệt tràn dịch ác tính hay lành tính là 79%(95% CI 61-91%) và độ đặc hiệu là 100% (95% CI 82-100%), với độ đặc hiệu

so sánh với CT scan (89%)

1.2.2.3 CT scanner ngực

Để xác định một tràn dịch màng phổi, chỉ định chụp CT scan ngựctrước khi dẫn lưu dịch vì những bất thường màng phổi sẽ được quan sát tốthơn Dịch màng phổi tự do có hình ảnh đám mờ đục hình liềm trong hầu hếtbên phần lồng ngực bị bệnh Những bóng khí lơ lửng trong đám dịch gợi ý đãhình thành các vách trong viêm mủ màng phổi (hình 1.4), nhưng CT khôngphân biệt được rõ so với siêu âm [52] CT đặc biệt có giá trị trong chẩn đoán

viêm mủ màng phổi khi màng phổi tăng đậm xung quanh dịch tạo nên mộtvùng đục hình thấu kính (hình 1.3) [53] CT cũng phân biệt viêm mủ màngphổi với áp xe phổi.

CT ngực có tiêm thuốc cản quang đánh giá độ dầy màng phổi có thểgiúp phân biệt giữa bệnh lành tính và ác tính (hình 2.2) Trong một nghiêncứu của Leung và cộng sự trên 74 bệnh nhân, 39 bệnh nhân có bệnh ác tính,Leung và cộng sự đã chỉ ra rằng bệnh ác tính có đặc trưng bởi dầy màng phổithành các u nhỏ, dầy màng phổi trung thất, dầy màng phổi thành >1cm và dầychu vi màng phổi [54]

Những điểm đặc trưng này có độ đặc hiệu là 94%, 94%, 88% và 100%tương ứng, và độ nhậy tương ứng là 51%, 36%, 56% và 41% [54] Sự phânbiệt u trung biểu mô màng phổi với bệnh ác tính di căn màng phổi là rất khóbởi vì nhữn trường hợp này có nhiểu điểm đặc trưng giống nhau trên CT

Hình 1 4 Tràn dịch màng phổi

ác tính bên phải với dây tăng đậm các nốt màng phổi (a) kéo dài tới màng phổi trung thất (b)

Hình 1 3 Hình ảnh CT scan của

viêm mủ màng phổi trái với tăng

đậm màng phổi (a) và các bóng khí

lơ lửng ở trong (b)

Nguồn: Clare Hooper Y C và CS (2010), Investigation of a unilateral

pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline

2010, Thorax, 65, ii4-ii17.

1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Chụp cộng hưởng từ (MRI) cho phép phân biệt chính xác giữa tràn dịchmàng phổi lành tính và ác tính qua sự khác nhau trong cường độ tín hiệu trênhình ảnh T2 [55] Tuy nhiên chỉ định chụp MRI là hạn chế vì nó không có giátrị cao so với giá thành của kỹ thuật này trong chẩn đoán các tràn dịch màngphổi thường qui, nhưng có thể được sử dụng để xác định chính xác bệnhmàng phổi ở những bệnh nhân mà có chống chỉ định tiêm thuốc cản quang.MRI đã cho thấy hứa hẹn trong theo dõi đáp ứng điều trị với hóa chất của utrung biểu mô màng phổi [56]

1.2.2.5 Chụp PET-CT

Trong khi sự hiểu biết về giá trị của 18-fluorodeoxyglucose (FDG) đãcho thấy là tốt hơn trong xác định các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính,nhưng giá trị của hình ảnh PET-CT trong phân biệt bệnh lành tính và ác tínhlà hạn chế bởi những trường hợp dương tính giả ở những bệnh nhân viêmmàng phổi bao gồm nhiễm trùng màng phổi và những trường hợp gây dínhmàng phổi bằng bột tale Vì vậy chụp PET-CT hiện tại không có vai trò trongchẩn đoán thường qui các trường hợp tràn dịch màng phổi nhưng có vai tròtrong theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị của u trung biểu mô màng phổi[57]

1.2.3 Xét nghiệm dịch màng phổi

Hút dịch màng phổi để xét nghiệm là một trong những kỹ thuật quantrọng để chẩn đoán xác định có tràn dịch màng phổi và xác định nguyên nhântràn dịch màng phổi dựa vào đặc điểm của dịch màng phổi, các xét nghiệmdịch màng phổi

1.2.3.1 Đặc điểm đặc trưng của dịch màng phổi

Sau khi chọc hút dịch màng phổi, chú ý quan sát màu sắc và mùi củadịch màng phổi Mùi thối khó chịu của nhiễm trùng kỵ khí có thể hưỡng dẫn

lựa chọn kháng sinh Màu sắc của dịch có thể là vàng chanh, hồng nhạt, màuđỏ máu, hoặc mủ Nếu dịch màng phổi có màu đục hoặc trắng đục (như sữa)thì nên được ly tâm Nếu phần dịch nổi trên bề mặt trong, dịch đục này có thểlà do các mảnh vụn tế bào và mủ màng phổi Nếu như phần dịch nổi lên trênvẫn còn đục, điều này là do chứa lượng lipid cao và có thể là tràn dịch dưỡngchấp màng phổi hoặc dạng dưỡng chấp

Bảng 1 2 Đặc điểm của dịch màng phổi

Màu trắng đục( màu trắng sữa) Tràn dịch dưỡng chấp/ dạng dưỡng

chấp

Nếu như dịch màng phổi có màu đỏ máu, thì cần xét nghiệmhaematocrit nếu nghi ngờ là tràn máu màng phổi Nếu chỉ số haematocrit củadịch màng phổi là cao hơn một phần hai so với haematocrit của máu ngoại vibệnh nhân, thì chẩn đoán tràn máu màng phổi Nếu haematocrit trong dịchmàng phổi ít hơn 1%, thì máu trong dịch màng phổi là không có ý nghĩa

Dịch màng phổi màu đỏ máu thường là do ác tính, tắc mạch phổi donhồi máu, chấn thương, tràn dịch màng phổi do amian lành tính hoặc hộichứng sau tổn thương cơ tim (PCIS) [58]

1.2.3.2 Sự khác nhau giữa tràn dịch màng phổi dịch tiết và dịch thấm

Cách kinh điển để phân chia dịch tiết và dịch thấm là dựa vào proteindịch màng phổi, với dịch tiết có nồng độ protein > 30 g/l và dịch thấm nồng

độ protein < 30 g/l Cách phân chia kinh điển này không chính xác khi proteinhuyết tương không bình thường hoặc khi protein dịch màng phổi là 30 g/l.Trong những trường hợp này, xác định nồng độ LDH của huyết tương và dịch

màng phổi và protein toàn phần sẽ cho phép sử dụng tiêu chuẩn của Light đểphân biệt giữa dịch tiết và dịch thấm chính xác hơn [59]

Tiêu chuẩn của Light: Dịch màng phổi là dịch tiết nếu như có một hoặc nhiềuhơn các tiêu chuẩn sau

- Protein dịch màng phổi/ Protein huyết thanh > 0,5

- LDH dịch màng phổi/ huyết thanh > 0,6

- LDH dịch màng phổi > 2/3 gới hạn LDH huyết thanh bình thường

Ở Việt Nam, một số nghiên cứu về ty lệ nồng độ Bilirubin trong dịchmàng phổi (BF) so với nồng độ Bilirubin trong huyết thanh (BS) cũng đưa ranhững đánh giá phân biệt dịch thấm và dịch tiết Theo Đinh Ngọc Sỹ ty lệBF/BS của dịch thấm là <0,5 và của dịch tiết là >0,5 với p<0,01 Cũng theotác giả này, khi BF/BS≥1 thì có giá trị trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi áctính với độ nhậy 67%, độ đặc hiệu 91%, giá trị dự báo dương tính 82% [60],[61]

Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi [62]

Bảng 1 3 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch thấm

Các nguyên nhân thường gặp Suy tim trái

Xơ ganCác nguyên nhân ít gặp Giảm albumin máu

Thẩm tách màng bụngHội chứng thận hưSuy giáp

Hẹp van hai láCác nguyên nhân hiếm gặp Viêm màng ngoài tim co thắt

UrinothoraxHội chứng Meigs

Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch tiết

Các nguyên nhân thường gặp Ác tính

Tràn dịch cận viêm phổi

LaoCác nguyên nhân ít gặp Tắc mạch phổi

Viêm khớp dạng thấp và các viêm màng phổi tựmiễn khác

Tràn dịch amiang lành tínhViêm tụy

Sau nhồi máu cơ timSau ghép bắc cầu động mạch vànhCác nguyên nhân hiếm gặp Hội chứng móng tay vàng và các rối loạn hệ bạch

mạch khác như viên cơ trơn bạch mạchCác thuốc

Các nhiễm trùng nấm

1.2.3.3 Phân tích các tế bào khác nhau trong dịch màng phổi

Khi số lượng tế bào bạch cầu hạt chiếm ưu thế, chứng tỏ có tình trạngbệnh lí cấp tính tác động lên bề mặt màng phổi Nếu như có tổn thương nhu

mô đi kèm, hầu hết được chẩn đoán là tràn dịch do viêm phổi hoặc nhồi máuphổi Nếu như không có tổn thương nhu mô, các chẩn đoán thường gặp hơn làtắc mạch phổi, nhiễm trùng vi rút, lao, hoặc tràn dịch amiang lành tính [63]

Tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toan được định nghĩa là có trên10% bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi Sự xuất hiện bạch cầu ái toantrong dịch màng phổi có vai trò trong chẩn đoán phân biệt các tràn dịch màngphổi [63] Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi tăng bạch cầu ái toanbao gồm: các loại tràn dịch ác tính (ung thư phổi, màng phổi), tuy nhiên cũng

có thể thấy bạch cầu ái toan tăng trong dịch màng phổi trong các nguyên nhânlành tính như: tràn dịch cận viêm phổi, lao, thuốc gây viêm màng phổi, tràndịch màng phổi amiang lành tính, hội chứng Churg-Strauss, nhồi máu phổi,bệnh ký sinh trùng; có thể là kết quả của tràn khí hoặc tràn máu trong khoangmàng phổi

Nếu trong dịch màng phổi có số lượng tế bào lympho chiếm ưu thế(>50% tế bào là lympho), hầu hết các chẩn đoán là lao và ung thư [64] Suy

tim cung là một nguyên nhân phổ biến gây tràn dịch lympho Ty lệ tế bàolympho rất cao (>80%) thường gặp nhất trong lao [65], u lympho, viêm màngphổi dạng thấp mạn tính, sarcoidosis và sau ghép bắc cầu động mạch vành[66].

1.2.3.4 Độ pH dịch màng phổi

Dịch màng phổi có tính acid (pH<7,30) xảy ra trong tràn dịch ác tính,nhiễm trùng màng phổi biến chứng, các bệnh mô liên kết (đặc biệt viêm khớpdạng thấp), tràn dịch màng phổi do lao và nhất là có dò thực quản, trongtrương hợp riêng biệt, nó không phân biệt được giữa các nguyên nhân trên[67]

Trong nghiên cứu của Hoàng Trung Tráng và Đinh Ngọc Sỹ về ty lệ

pH trong dịch màng phổi so với máu động mạch có giá trị phân biệt nguyênnhân tràn dịch màng phổi do lao và ung thư Giá trị pH trung bình của TDMP

do lao là 7,33±0,08 trong khi giá trị trung bình pH dịch màng phổi do ung thưlà 1,001±0,0091 (p<0,001) [61]

Trong những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính có pH thấp có liênquan với thời gian sống ngắn hơn, bệnh lan rộng hơn và cơ hội gây dính màngphổi thành công thấp hơn [68]

Trong thực hành lâm sàng, sử dụng pH dịch màng phổi để quyết địnhđiều trị nhiễm trùng màng phổi với dẫn lưu sonde ngực Một phân tích metacủa nhiều nghiên cứu chứng minh pH dịch màng phổi có tương quan với cácchỉ định đặt sonde dẫn lưu ngực hoặc phẫu thuật trong những bệnh nhân tràndịch màng phổi do viên phổi, cho thấy rằng pH < 7,2 là dấu hiệu phân biệtđặc hiệu nhất của nhiễm trùng màng phổi phức tạp [69]

1.2.3.5 Glucose

Glucose khuếch tán tự do qua bề mặt màng phổi và nồng độ glucosetrong dịch màng phổi là tương đương với trong máu [70]

Mức glucose trong dịch màng phổi thấp (<3,4mmol/l) có thể được pháthiện trong các tràn dịch màng phổi do viêm phổi phức tạp, mủ màng phổi,viêm khớp dạng thấp và các tràn dịch màng phổi liên quan với lao, ung thư vàdò thực quản [70]

1.2.3.6 Amylase

Định lượng amylase dịch màng phổi hoặc các isoenzyme của nó khôngđược khuyến cáo thường xuyên Tuy nhiên, nó có thể hữu ích trong nhữngtrường hợp nghi ngờ dò thực quản hoặc tràn dịch liên quan với các bệnh củatụy: viêm tụy cấp, u nang giả tụy Mức amylase dịch màng phổi là cao nếuchúng cao hơn mức giới hạn dưới của nồng độ amylase bình thường tronghuyết thanh hoặc tỉ lệ dịch màng phổi/huyết thành > 1,0 [71]

1.2.3.7 Tế bào học

Nếu nghi ngờ bệnh ác tính, xét nghiệm tế bào học của dịch màng phổilà phương pháp nhanh để có được chẩn đoán Ty lệ chẩn đoán đối với bệnh áctính của tế bào học dịch màng phổi đã được công bố có độ nhậy trung bìnhkhoảng 60% (khoảng 40 -87%) [62], [72], [73] Không cần thiết phải làmnhiều lần, mà quan trọng nhất là lần đầu tiên khi chọc dịch màng phổi Trongmột nghiên cứu của Garcia L (1994) cho thấy giá trị từ mẫu bệnh phẩm đầutiên là 65%, từ mẫu thứ 2 sau đó là 27% và chỉ 5% từ mẫu thứ 3 [74] Giá trịchẩn đoán cho bệnh ác tính phụ thuộc vào việc chuẩn bị mẫu, kinh nghiệmcủa nhà tế bào học và loại khối u Ty lệ chẩn đoán cao đối với ung thư biểu

mô tuyến hơn là đối với u trung biểu mô, ung thư biểu mô tế bào vẩy, ulympho và sarcoma

Một bệnh ác tính được chẩn đoán xác định dựa vào hình thái học tếbào, còn hóa mô miễn dịch nên được sử dụng để phân biệt giữa các loại tế bào

ác tính khác nhau Điều này có thể được thực hiện trên mẫu tế bào, khối hoặccục tế bào Đặc biệt có sự giống nhau về hình thái học tế bào giữa bệnh lí u

trung biểu mô ác tính và ung thư biểu mô tuyến di căn và khi đó, xét nghiệmhóa mô miễn dịch có vai trò trong phân biệt các tế bào này Tuy nhiên, khidương tính thì nên sinh thiết lấy mô màng phổi để khẳng định chẩn đoán của

u trung biểu mô ác tính

1.2.3.8 Các marker ung thư

Danh sách các marker ung thư để chẩn đoán bệnh ung thư trong dịchmàng phổi bao gồm Carcinoembryonic antigen (CEA), carbohydrate antigens15-3, 19-9 and 72-4 (CA 15-3, CA 19-9 and CA 72-4), cytokeratin 19fragments (CYFRA 21-1), neuron-specific enolase (NSE) and squamous cellcarcinoma antigen (SCC) Độ nhậy của các marker CEA, CA, CYFRA 21 chỉđạt 54%, vì vậy ít sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị [75] Cácmarker NSE, SCC có độ nhậy cao hơn trong ung thư phổi tế bào nhỏ và ungthư phổi tế bào vẩy, tương ứng Khi kết hợp CEA + CA 15-3 + CYFRA +NSE: cho thấy độ nhậy đạt 94.4% và độ đặc hiệu 95% [76]

Tuy nhiên, mesothelin là một marker ung thư dạng glycoprotein đã chothấy có nhiều triển vọng hơn trong chẩn đoán Mesothelin ở bệnh nhân utrung biểu mô ác tính có nồng độ trung bình trong máu và dịch màng phổicao hơn so với bệnh nhân tràn dịch màng phổi do nguyên nhân khác [77] Cácnghiên cứu chứng minh mức mesothelin trong huyết thanh và/hoặc dịch màngphổi có độ nhậy 48-84% và độ đặc hiệu 70-100% cho chẩn đoán u trung biểu

mô [78], [79]

1.2.3.9 Các xét nghiệm trong các trường hợp đặc biệt khác

Một số nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi có những xét nghiệm có giá trị

để xác định nguyên nhân đó

 Lao màng phổi

Viêm màng phổi do lao là một phản ứng quá mẫn type IV đối vớiprotein vi khuẩn lao và lượng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi thường là

thấp Vì vậy soi dịch màng phổi tìm AFB có độ nhậy < 5% (Đặng Thị Hương2,6%) [80], và nuôi cấy dịch màng phổi có độ nhậy 10-20% [81] Sinh thiếtmàng phổi qua nội soi đã cho thấy có độ nhậy > 70% cho nuôi cấy mảnh sinhthiết màng phổi Độ nhậy chẩn đoán của kết hợp nuôi cấy và mô bệnh học củasinh thiết tổ chức u hạt màng phổi đạt 100% [82].

Các marker của lao màng phổi:

Adenosine deaminase(ADA) là một enzyme xuất hiện trong các tế bào

lympho, và nồng độ của nó tăng đáng kể trong hầu hết các trường hợp tràndịch màng phổ do lao Một nghiên cứu phân tích meta của Liang QL và cộng

sự (2008) trên 63 bệnh nhân sử dụng ADA để chẩn đoán có độ nhậy là 92%,

độ đặc hiệu là 90% và ty lệ dự báo dương tính và âm tính tương ứng là 9,0 và0,10 [83] Điểm cắt giá trị ADA ở khoảng 40-60 U/L, nếu chọn điểm cắt thấpthì độ nhậy cao hơn nhưng độ đặc hiệu giảm đi

Interferon_gamma (IFNγ): được tiết ra bởi tế bào lympho T và tế bào

diệt tự nhiên, nó có vai trò rất lớn trong đáp ứng miễn dịch tế bào IFNγ đượcnghiên cứu nhiều trong chẩn đoán bệnh lao IFNγ tăng lên trong máu, dịch củabệnh nhân lao và giảm đi khi điều trị lao

IFNγ đang được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán laomàng phổi Độ nhậy và độ đặc hiệu của IFNγ này rất cao khoảng từ 98% Dovậy IFNγ đang dần trở thành tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức của nhiềunghiên cứu trên thế giới với mức IFNγ/dịch màng phổi đạt từ 140 pg/ml [84]

Ở Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của ADA vàIFNγ trong chẩn đoán lao màng phổi Như trong nghiên cứu của Nguyễn ThịBích Ngọc và CS cho thấy: Nồng độ trung bình IFNγ trong dịch màng phổi là1060,61 pg/ml và trong huyết thanh là 167,77 pg/ml, đều có nồng độ caonhất Giá trị chẩn đoán TDMP do lao của IFNγ DMP tại điểm cắt 149 pg/mlvới độ nhậy là 84,21%, độ đặc hiệu 96,15% [85]

 Các bệnh mô liên kết

Viêm khớp dạng thấp và lupus ban đỏ hệ thống là những bệnh hệ thốngphổ biến nhất liên quan tới màng phổi Những trường hợp tràn dịch màngphổi xảy ra ở bệnh hệ thống này là do viêm màng phổi tự miễn nguyên pháthoặc thứ phát với các biểu hiện tại thận, tim, thuyên tắc mạch hoặc do sửdụng thuốc trong điều trị bệnh tự miễn

Viêm khớp dạng thấp kết hợp với tràn dịch màng phổi

Có khoảng 5% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có tràn dịch màng phổi[86] Viêm khớp dạng thấp kết hợp tràn dịch màng phổi hay gặp hơn ở namgiới, mặc dù viêm khớp dạng thấp xuất hiện phổ biến ở nữ hơn Viêm màngphổi dạng thấp mạn tính là nguyên nhân phổ biến nhất của tràn dịch dưỡngchấp (cholesterol) ở các quốc gia có ty lệ mắc lao thấp Định lượng triglyceridvà cholesterol trong dịch trắng đục sẽ chẩn đoán xác định tràn dịch dưỡngchấp 80% trường hợp tràn dịch màng phổi dạng thấp có ty lệ glucose dịchmàng phổi/huyết thanh < 0,5 và pH < 7,30 Tuy nhiên, trong viêm màng phổidạng thấp cấp tính thì glucose và pH có thể là bình thường [87] Định lượngC4 bổ thể trong dịch màng phổi có thể giúp hướng tới, với mức < 0,04 g/ltrong tất cả các trường hợp bệnh màng phổi dạng thấp [87] Các yếu tố dạngthấp có thể định lượng trong dịch màng phổi và thường có mức > 1:320 [88]

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)

Viêm màng phổi là biểu hiện đầu tiên của lupus ban đỏ hệ thống trong5-10% bệnh nhân nhưng là biểu hiện đặc trưng sớm trong 25-30% và thường

đi kèm liên quan với nhiều cơ quan hệ thống Những trường hợp tràn dịchmàng phổi này thường ít và hai bên trong 50% các bệnh nhân [89]

Không có xét nghiệm nào khẳng định chắc chắn phân biệt viêm màngphổi do SLE với các nguyên nhân khác gây tràn dịch màng phổi dịch tiết.Không có điểm đặc trưng về sinh hóa học nào là đặc biệt Kháng thể kháng