Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu

Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như:cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser, tiêm cồnvào khối u, đốt nhiệt cao

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính khá phổ biến của hệ tiêuhóa Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư gan nguyên phátđứng hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ trong các bệnh ung thư nói chung[72] Số lượng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát mắc trên thế giới ước tính564.000 người / năm (398.000 nam và 166.000 nữ) [73] trong đó 80% là ung thưbiểu mô tế bào gan

Theo thống kê tại Mỹ cứ 100.000 dân có 100 người bị ung thư gan nguyênphát, tỷ lệ này ở các đảo Ấn Độ Dương và Thái Bình Dương là 10,8 người trên100.000 dân [44]

Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cảnước [3], [10] Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào ganđứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ởnam giới [10]

Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất xấu, tỷ

lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện đượcbệnh Các phương tiện thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và đặcbiệt là cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thươngtrong ung thư biểu mô tế bào gan Từ đó định hướng cho việc lựa chọn phươngpháp điều trị thích hợp cũng như theo dõi tình trạng sau điều trị

Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như:cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser, tiêm cồnvào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan [41], [52] Trong đó nút mạch gan là mộtphương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả tốt [21], [25]

Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trịnút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng

của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là hai kỹthuật khảo sát thường quy Tuy nhiên khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u sau nútcòn nhiều hạn chế [59] Trong những năm gần đây vai trò của cộng hưởng từ trongchẩn đoán xác định và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày càng được

khẳng định [55], [59], [90] Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu” nhằm ba mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan

2 Xác định giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của cộng hưởng từ

3 Xác định vai trò của cộng hưởng từ trong đánh giá kết quả điều trị ungthư biểu mô tế bào gan sau nút mạch hóa dầu

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

2.1.1 Dịch tễ học

Ung thư biểu mô tế bào gan có tỷ lệ phát bệnh khác nhau tùy theo khu vựcđịa lý trên thế giới Khu vực có tỷ lệ phát bệnh cao nhất là ở châu Á, kế tiếp đến làchâu Phi, châu Âu và Bắc Mỹ [83] Phân bố theo tuổi: Những bệnh nhânUTBMTBG ở những vùng có tỷ lệ phát bệnh cao như châu Á, châu Phi có tuổitrung bình thấp hơn 10-20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ thấp (Bắc Mỹ, Bắc Âu)

Ở Quảng Đông, Trung Quốc tỷ lệ phát bệnh cao nhất gặp ở nhóm 45-55 tuổi so vớiTây Âu, tỷ lệ cao nhất ở 61,4 tuổi [10] Trong khi đó một nghiên cứu khác tại Mỹtuổi mắc bệnh trung bình là 45-54 tuổi [43] Những trường hợp trẻ tuổi thườngthuộc thể ung thư tế bào xơ lát là thể UTBMTBG hết sức hiếm ở châu Á Ung thưgan dưới 5 tuổi thường là u nguyên bào gan (hepatoblastoma) [70]

Phân bố theo giới: Ở tất cả các thống kê, nam giới đều bị UTBMTBG nhiềuhơn nữ giới, thường từ 2 đến 10 lần, ở Hoa Kỳ tỷ lệ nam/nữ là 2,14 còn ở các nướcchâu Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Indonesia tỷ lệ nam/nữ là khoảng 3,64 [73].Nguyên nhân nam bị bệnh cao hơn nữ chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể cắtnghĩa một phần bởi ở nam, các yếu tố nguy cơ như viêm gan virus, nghiện rượu…phổ biến hơn [20]

Ở Việt Nam số liệu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tình hình bệnh ungthư ở Hà Nội trong thời gian 1996-1999 cho thấy UTBMTBG đứng hàng thứ 3 ởnam giới và thứ 6 ở nữ giới nhưng các số liệu giải phẫu thi thể tại các bệnh viện lớncho thấy UTBMTBG là phổ biến nhất trong các ung thư [2] Ở bệnh viện Trungương Huế, Trần Văn Huy cho thấy UTBMTBG đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dàynhưng lại là loại ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới, và số bệnh nhân nhậpviện vì ung thư gan ngày một tăng cao trong 10 năm qua [10]

2.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

2 1.2.1 Virus viêm gan B

Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư biểu mô tế bào gan, sự liên quannhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế giới ngày càng được chứng minh rõ

rệt [22], [53], [61], [68], [91], [94] Nghiên cứu của Beasley R.P và cộng sự cho

thấy 90% ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với ngườikhông có HBsAg [73]

2.1.2.2 Virus viêm gan C

Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm gan Bmạn [23], [73], [81], [87], [94]

2.1.2.3 Rượu

Sự liên quan của rượu đối với ung thư gan cũng đã được nghiên cứu trênhàng ngàn trường hợp Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra xơ gan, và

đó chắc chắn là cơ sở để gây ra ung thư biểu mô tế bào gan [70], [94]

Ở Việt Nam virus viêm gan B là yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô

tế bào gan, sau đó là virus viêm gan C; nghiện rượu cũng là một yếu tố nguy cơquan trọng [20]

2.1.2.4 Aflatoxin

Là một mycotoxin được tiết ra từ các chủng nấm mốc Aspergillus flavusmọc trên lạc và các hạt ngũ cốc ẩm ướt Đó là một chất gây ung thư tương tác vớivirus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan [5], [6], [63]

2.1.2.5 Xơ gan và các bệnh gan mạn tính ở các mức độ nguyên nhân khác nhau

Đa số ung thư biểu mô tế bào gan đều phát triển trên một gan đã bị xơ, nhất

là xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to Xơ gan thường là giai đoạn phát triểnnặng của một bệnh viêm gan mạn tính với những nguyên nhân khác nhau Người tanghĩ rằng sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dễ dẫn đến sự biến đổi ác tínhthành ung thư biểu mô tế bào gan [20], [24], [81], [82]

2.1.2.6 Nguy cơ khác

Các nguy cơ khác bao gồm [20]:

- Dioxin (chất độc màu da cam)

- Thuốc trừ sâu.

- Tiếp xúc với những chất độc hại như polyvinyl choloride, thuốc lá

- Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy cơ ung thư gan cao hơn gấp4,6 lần nếu trong gia đình có người bị ung thư gan

- Yếu tố dinh dưỡng: Ăn ít rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh

- Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nhiều so với nữ

2.2 GIẢI PHẪU BỆNH

Phân thành 3 loại sau:

2.2.1 Ung thư gan thể nốt

Thể nốt có thể là một nốt độc nhất ≤5cm đường kính hoặc gồm 2, 3 nốt với kíchthước khác nhau Khi nốt được bao bọc bởi vỏ xơ dày rõ được gọi là thể có vỏ bọc.Thể có vỏ bọc kích thước nhỏ thường là 2-3cm, phát triển chậm, tiên lượng tốt [8]

2.2.2 Ung thư thể khối

U có kích thước >5cm, u lớn có thể chiếm một phần hay toàn bộ thùy gan.Đặc điểm u là xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn trong gan làm thay đổi hình dạng khối

u Qua mặt cắt thường có tổn thương phối hợp như ứ mật có màu vàng hoặc chảymáu có màu loang lổ tạp sắc Trường hợp mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử nhũnnhư bã đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan [8]

2.2.3 Ung thư thể lan tỏa

Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa khắp toàn bộ gan phải, gan trái Các nốt này

có thể nhỏ 1-2mm cho tới 1-2cm hoặc lớn hơn Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơgan Các nốt được ngăn cách nhau bởi giải xơ Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽtạo thành giả khối, gan to Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi cácvành xơ Thể giả khối cũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong ung

thư thể khối [8]

2.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, hiếm khi được chẩn đoán sớm nếukhông dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Giai đoạn muộn triệu chứng lâmsàng và triệu chứng cận lâm sàng rõ nhưng bệnh đã diễn tiến đến giai đoạn nặng,tiên lượng xấu [7]

2.3.1 Triệu chứng cơ năng

Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [3], [7], [12]

Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau thực sự,20% không đau Đau có khi lan lên vai phải [7]

2.3.2 Triệu chứng thực thể

Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn, lổnnhổn không đều, thường không đau trừ khi có xuất huyết hay hoại tử [3], [7], [12].11% nghe được tiếng thổi tâm thu ở u do có nhiều mạch máu [3] Bụng báng (10-50%) khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do bướu gây chèn ép hay xâm nhập vào hệtĩnh mạch cửa hay khi di căn vào phúc mạc [7]

2.3.3 Triệu chứng toàn thân

Vàng da nhẹ gặp ở giai đoạn muộn của ung thư tế bào gan, chủ yếu do suygan Vàng da sớm trong trường hợp u gây tắc nghẽn đường mật hay ung thư tế bàoống mật Thỉnh thoảng sốt nhẹ, có thể sốt cao khi khối u hoại tử, áp xe hoá [7]

2.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

2.4.1 Xét nghiệm có tác dụng chẩn đoán

α fetoprotein là chất chỉ điểm ung thư rất được sử dụng Đó là một loạiglycoprotein được tế bào gan sản xuất trong thời kỳ phôi thai Ở người lớn chỉ cóphát hiện được bằng miễn dịch phóng xạ với mức < 20 ng/ml Bất thường khi > 100ng/ml Nồng độ từ 100-500 ng/ml có thể gặp trong nhiều trường hợp như có thainhững tháng cuối, viêm gan mạn tấn công, xơ gan tiến triển, u tinh hoàn hoặc vòitrứng Trong ung thư gan tăng trong khoảng 75% trường hợp thường là > 500 ng/ml

là rất gợi ý, nếu > 1000 ng/ml hầu như chắc chắn, trong phương pháp định lượngđiện di qua thạch (Outchterlony) tương ứng > 1000 ng/ml, nên khi (+) hầu như chắc

chắn chẩn đoán ung thư gan Trong bệnh gan mạn theo dõi α fetoprotein thấy tăngcao, nhất là lần sau cao hơn lần trước trong thời gian 1-2 tuần thì rất gợi ý ung thưhóa [26].

2.4.2 Các xét nghiệm có giá trị chỉ định điều trị và đánh giá tiên lượng

Chức năng gan: Quan trọng nhất là chức năng tạo mật, chức năng đông máu

và chức năng khử độc [3]

Đánh giá huỷ hoại tế bào gan: Trong những trường hợp ung thư tiến triển, tếbào gan bị huỷ hoại nhiều giải phóng ra các men transaminase Chỉ định mổ đặt rakhi các men này nằm trong giới hạn bình thường [3]

2.4.3 Các phương pháp thăm dò hình ảnh

2.4.3.1 Siêu âm: là một kỹ thuật không xâm lấn, vô hại, kinh tế, tiện lợi và có giá trịphát hiện rất cao các khối u gan Siêu âm không chỉ để chẩn đoán mà còn theo dõi ugan hoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan và sinh thiết [37]

Siêu âm 2D: cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấu

trúc của khối u Siêu âm cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vàohạch hay vào các phủ tạng khác Siêu âm có độ nhạy khá cao, nhưng độ đặc hiệukhông cao [15]

Các dấu hiệu siêu âm của HCC:

Thể một ổ: hình ảnh của u là một khối tròn đặc Kích thước khối u ở giaiđoạn sớm dưới 3cm, ở giai đoạn muộn có thể lên 10cm Cấu trúc có thể tăng âm,giảm âm hoặc hỗn hợp, xung quanh thường có một viền giảm âm (rim sign) hoặchình quầng (halo sign) [15], [46]

Thể nhiều ổ: Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn lắm (3-5cm)nằm tập trung ở một thùy hoặc rải rác khắp cả gan phải và trái Khối có thể tăng âm,giảm âm hoặc hỗn hợp [15], [46]

Thể lan tỏa: Hình ảnh là một vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới hạnkhông rõ [15], [46]

Các dấu hiệu gián tiếp: HCC ít khi gây giãn đường mật mặc dù kích thướcrất to HCC thường xâm lấn và gây huyết khối tĩnh mạch cửa (30% - 60%), đôi khi

cả ở tĩnh mạch trên gan (15%) và tĩnh mạch chủ dưới [15].

Dấu hiệu siêu âm Doppler của HCC

Siêu âm Doppler màu cho biết tình trạng giàu mạch hay nghèo mạch trong uhay xung quanh u, ở ngoại vi hay ở trung tâm của u HCC thường tăng sinh mạch[15], [46] Trong trường hợp các mạch trong u nhỏ và dòng chảy chậm cần dùngDoppler năng lượng để nhìn thấy rõ hơn [57]

2.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính

Giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của CLVT tương đương vớisiêu âm về độ nhạy Nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn siêu âm, đặc biệtvới những khối u kích thước nhỏ dưới 3cm [79]

Khảo sát cắt lớp vi tính đối với HCC phải bao gồm chụp không tiêm thuốc vàchụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với chương trình khám động học [13], [56]

Ở thì không thuốc:

Khối u thường giảm tỉ trọng (30-50HU) có thể đồng nhất hoặc không đồngnhất (do dịch hoại tử), có thể đồng tỉ trọng với nhu mô gan (rất hiếm) phát hiện dựavào biến dạng của bờ gan và đè đẩy các mạch máu xung quanh khối u Nếu có chảymáu trong u hoặc vôi hóa sẽ thấy tăng tỉ trọng tự nhiên [35], [46]

Ở thì tiêm thuốc:

- Ở thì động mạch: đa số u tăng tỉ trọng từng phần hay toàn bộ do ngấmthuốc sớm, sự tăng tỉ trọng sớm của u là do nguồn cung cấp máu cho u trực tiếp từđộng mạch, đặc điểm này rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các u gan khácđặc biệt với u máu dạng hang ở gan [56], [65] Theo Catalano O và cộng sự các tổnthương HCC ở thì động mạch 93% tăng tỉ trọng, 5% đồng tỉ trọng và 1% giảm tỉtrọng [36]

- Ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn: u thường đồng hay giảm tỉ trọng so vớinhu mô gan [38], [56] Theo Catalano O và cộng sự tổn thương HCC ở thì tĩnhmạch cửa 4% tăng tỉ trọng, 11% đồng tỉ trọng và 85% giảm tỉ trọng Ở thì muộnđồng tỉ trọng là 11% và giảm tỉ trọng là 89% [36]

Một số u có vỏ bao bên ngoài, vỏ bao thường có tỉ trọng thấp trên phim

không cản quang và tăng tỉ trọng sau tiêm cản quang Ở thì muộn, các vách, vỏ baocủa u trở nên tăng tỉ trọng hơn [13], [35]

Tắc tĩnh mạch cửa là một chứng cứ quan trọng để chẩn đoán u tế bào gan ác

tính trước một khối u gan Khối u ác tính có xu hướng xâm lấn các tĩnh mạch cửa bắtđầu từ các nhánh hạ phân thùy, nhánh phân thùy, thùy và sau cùng đến thân tĩnh mạch[13], [35]

Thâm nhiễm tĩnh mạch gan: hiếm gặp hơn Trên CLVT có hình giảm tỉ trọngtrong lòng tĩnh mạch gan và giãn tĩnh mạch phía thượng lưu Hội chứng Budd-Chiari có thể gặp do thâm nhiễm hay chèn ép tĩnh mạch gan nhưng hay gặp hơn làhình ảnh thâm nhiễm một phần tĩnh mạch gan [13], [35]

Ngoài ra, CLVT còn cho phép phát hiện huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, hạch

to và tổn thương các cơ quan lân cận [35]

2.4.3.3 Cộng hưởng từ

Phương pháp này có độ chẩn đoán chính xác cao CHT là phương pháp khảosát hình ảnh rất tốt để đánh giá bệnh lý gan đặc biệt các khối u gan CHT có độ nhạycao để phát hiện các tổn thương nhỏ [9] Mặc dầu giá thành còn tương đối cao,nhưng vì CHT có giá trị so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt làchụp CLVT trong chẩn đoán HCC [89] nên chỉ định CHT trong bệnh lý gan ngàycàng rộng rãi

Kỹ thuật khám cộng hưởng từ gan [14]

Thiết bị

Thiết bị CHT có từ lực khác nhau từ 0.2 đến 1.5T (chưa kể hiện đã có loại3.0T, 5.0T, 7.0T nhưng kinh nghiệm lâm sàng với các loại này còn hạn chế) Đốiquang giữa tổn thương với mô gan lành thay đổi theo từ lực của máy và kỹ thuậtkhám xét CHT đối với gan cũng phụ thuộc một phần vào từ lực của thiết bị như độnhạy trong phát hiện di căn gan đối với máy 0.5T thì ảnh T1 cao hơn ảnh T2 trongkhi đó với máy 1.5T thì ngược lại, ảnh T2 có độ nhạy cao hơn

Các thông số kỹ thuật

Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu trong khám xét CHT là T1W và T2W

(ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối quang khácbiệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnh phụ thuộc nhiều hơnvào thời gian thư duỗi T1 và T2

Chuỗi xung Spin Echo (SE): là chuỗi xung hay dùng trong khám CHT Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms Cắt ngang với độ dầy lớp cắt 8-10mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm Ma trận 128-256 theo hướng mã hóapha và 256 theo hướng mã hóa tần số Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh T1 cần lưu ýgiảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắn hơn thời gian T1của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5T khoảng 500ms, còn ởmáy 0.5T là 300ms) Một phương pháp làm giảm nhiễu có hiệu quả là tính trungbình tín hiệu nhưng lại làm tăng thời gian thu nhận tín hiệu nên thường phải yêu cầutối đa số lần kích thích Một phương pháp khác có thể sử dụng là mã hóa pha cóđiều khiển theo nhịp thở nhưng cách này có thể tạo thêm ảnh giả và không tốt chotạo ảnh T2

Tạo ảnh T2: TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trung gian

từ 25-50ms Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có độ nhạy caotrong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao Tuy vậy nó lại thường

bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp Để làm giảm các nhiễu này

có thể kết hợp kỹ thuật bù lưu lượng hoặc kỹ thuật tiền bão hòa không gian Khi bùlưu lượng và tiền bão hòa cùng áp dụng trong khám xét, các mạch máu có dòngchảy vuông góc với mặt phẳng quét sẽ có tín hiệu thấp vì chúng đã bị tiền bão hòacòn các mạch chảy trong vùng khám xét như tĩnh mạch cửa sẽ được tăng tín hiệu do

bù lưu lượng

Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung này cho phép đạt 4, 8 hoặcnhiều echo hơn cho một xung kích thích Nhiều khoảng K có thể thu được cho mộtkhoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 900) trong khi vớiSpin Echo chỉ đạt 1 khoảng K cho 1 TR Kỹ thuật này làm giảm thời gian thu tínhiệu nên cho phép áp dụng chương trình điều khiển theo nhịp thở và tăng số lầnkích thích Xung này làm tăng tín hiệu mỡ nên thường kết hợp với chương trình xóa

mỡ Chuỗi xung này còn có ưu thế là tiết kiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyểnđộng nên mặc dù có thể giảm đối quang giữa tổn thương với mô lành, hiện vẫnđược ưa chuộng.

Chuỗi xung Gradient Echo hay Fast Gradient Echo (GRE): Đây là một phầnquan trọng của kỹ thuật tạo ảnh CHT vùng bụng trên dựa trên sự kết hợp 3 yếu tốchính là TR ngắn, TE ngắn và thay đổi góc lật (trong chuỗi xung SE góc lật là

1800) Thay đổi 3 thông số trên sẽ cho độ đối quang khác nhau trên ảnh T1 và T2: vớigóc lật lớn (>600) và TE ngắn (<10ms) sẽ cho độ đối quang T1 lớn nhất trong khi vớigóc lật nhỏ (<450) và TE dài sẽ giảm đối quang T1 và tăng đối quang T2 Kỹ thuật nàycho phép giảm mạnh thời gian khám xét

Khả năng phát triển tổn thương gan trên MRI phụ thuộc vào kích thước, bảnchất tổn thương cũng như kỹ thuật sử dụng trong khảo sát bệnh lý về gan chủ yếuđược sử dụng các kỹ thuật chuỗi xung Spin Echo (SE), Gradient Echo (GRE) vàInversion Recovery (IR) Các hình T1W, T2W, có thể kèm theo kỹ thuật xóa mỡ.Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ các kỹ thuật chuỗi xung, đặc biệt các kỹ thuậtchuỗi xung nhanh cho phép khảo sát gan với thời gian nhanh, hạn chế được xảoảnh: nhờ các chuỗi xung STIR, Turbo STIR, Haste, Flash, Vibe [77]

Chuỗi xung Diffusion: Mô tả ngẫu nhiên chuyển động của Proton H+ [40]:

- Giảm tín hiệu càng nhiều khi chuyển động của các phân tử càng lớn

- Tăng tín hiệu khi khuếch tán phân tử giảm (proton tĩnh), giảm tín hiệu khikhuếch tán phân tử tăng (proton chuyển động)

- Yếu tố b hay hệ số khuếch đại phụ thuộc vào độ chênh từ

- Yếu tố b cũng phụ thuộc vào:

+ Sự phân bố của nước trong các khoang: trong tế bào, ngoài tế bào.+ Đặc tính của môi trường: đậm độ tế bào, đậm độ protein

+ Số lượng nước

- Yếu tố b càng cao, hiệu ứng T2 càng yếu và hiệu ứng Diffusion tăng Chuỗi xung Diffusion rất quan trọng có độ nhạy rất cao trong phát hiện ugan Khảo sát Diffusion toàn thân đánh giá tình trạng di căn rất tốt Chuỗi xung

Diffusion có thể phát hiện các tổn thương dạng khối trên gan rất tốt, đặc biệt làHCC [31], [40], [80].

Chuỗi xung ADC: được đặc trưng bởi mức độ chuyển động của nước(mm2/s) HCC thường có hình ảnh giảm tín hiệu trên chuỗi xung này Hình ảnh trênchuỗi xung ADC được xem là hình ảnh ngược của chuỗi xung Diffusion [67], [80]

Chất đối quang trong khám CHT gan [14]

Sử dụng chất đối quang trong khám CHT gan thường có 2 mục tiêu: (1) pháthiện tổn thương gan nhờ tình trạng ngấm thuốc khác biệt giữa mô lành với mô bệnh

và (2) đặc điểm ngấm thuốc của các typ tổn thương khác nhau Khám xét sau tiêmthuốc nhằm làm hiện ảnh rõ sự khác biệt về cường độ ngấm thuốc, kiểu phân bốchất đối quang và thời gian ngấm thuốc giữa hai cấu trúc mô trong gan Bên cạnh

đó là quá trình thải thuốc của mô cũng có sự khác biệt về cường độ, phân bố theokhông gian và khác biệt về thời gian thải trừ thuốc

Tùy theo cách phân bố sinh học, có thể chia các chất đối quang dùng trongkhám xét gan thành 4 nhóm: (1) Gadolinium chelate phân bố ngoài tế bào, (2) chấtđối quang của hệ thống đại thực bào đơn bào (MMPS), (3) chất đối quang gan mật

và (4) chất đối quang nội mạch Sự phân chia này không tuyệt đối vì nhiều chất lạiphân bố đồng thời hoặc liên tiếp nhau cho một hoặc nhiều typ mô Trên lâm sàng,chất đối quang có tác dụng rút ngắn thời gian T1 và T2 của mô Các chất chứagadolinium và manganese rút ngắn thời gian T1 nên làm tăng cường độ tín hiệu củagan trên ảnh T1 nên còn được gọi là chất đối quang T1 Chất chứa oxid Fe (SPIOs)lại rút ngắn thời gian T2 nhiều hơn, chất này làm giảm cường độ tín hiệu T2 của môgan nên còn gọi là chất đối quang T2

1 Chất đối quang ngoài tế bào: Hai chất Gd - DTPA và Gd- DOTA là haichất được sử dụng đầu tiên, có dược động học giống chất đối quang iode dùng trong

X quang là phân bố ban đầu trong lòng mạch, tiếp đó được lọc qua mao mạch đểvào khoang ngoài tế bào Các chất chứa gadolinium không ion cũng đã được đưavào sử dụng Chất đối quang chứa gadolinium tạo đối quang phân biệt rất thuận lợivới các tổn thương rất giàu mạch hay rất nghèo mạch so với mô gan lành Khám

động học sau tiêm không chỉ có ích để phân biệt tổn thương lành, ác mà còn có thểcải thiện khả năng chẩn đoán chuyên biệt như ổ di căn ngấm thuốc hỗn hợp, pháthiện vùng trung tâm không ngấm thuốc do hoại tử Một số tổn thương ác tính ngấmthuốc mạnh hơn mô gan xung quanh ở thì động mạch sớm gọi là tổn thương giàumạch và trái lại, các tổn thương ngấm ít hơn mô gan xung quanh được gọi là nghèomạch Tại thì muộn, một số u ác hiện ra hình viền giảm tín hiệu (thải thuốc nhanh)được coi là dấu hiệu đặc trưng của tổn thương ác tính Giống như các u ác khác, ungthư tế bào gan ngấm thuốc không đều và các khối u có bao thường hiện hình baongấm thuốc ở thì muộn

Tóm lại: Chất đối quang tác dụng ngoài bao dẫn xuất từ Gadolinium thườngđược sử dụng với kỹ thuật Dynamic MRI khảo sát toàn bộ gan, qua các thì độngmạch, tĩnh mạch và thì nhu mô Đây là kỹ thuật có giá trị và thường được sử dụnghiện nay

2 Chất đối quang gan mật đã được sử dụng ở châu Âu gồm (1) Mn - DPDP,rất có giá trị trong chẩn đoán HCC [64], (2) Gd- BOPTA và (3) Gd-EOB-DTPA.Các chất đối quang này được tế bào gan tiếp nhận qua một ion âm (anion) vậnchuyển nên tồn tại hàng giờ trong mô gan và cho phép một khoảng thời gian khámxét rộng

3 Chất đối quang của hệ thống đại thực bào MMPS chứa oxid sắt (SPIO) ngấmvào các tế bào nội mô và tế bào Kupffer của gan mà không ngấm vào tổn thương làmgiảm tín hiệu T2 của mô gan và làm rõ tổn thương trên ảnh T2 SPIO với liều thấpcũng làm tăng tín hiệu T1 mô gan nên cũng thuận lợi cho phát hiện tổn thương

4 Chất đối quang nội mạch: mặc dù các chất đối quang khác đều tiêm vàomạch máu và làm biến đổi tín hiệu máu nhưng do thời gian bán thải trong máu củachúng quá ngắn nên sẽ tạo nên tình trạng trùng lặp thì mạch máu với thì nhu mô.Chất AMI-227 (USPIO bọc trong Dextran) có thời gian bán thải trong lòng mạchtới 200 phút, cho phép phân biệt các mô có lượng máu lớn hơn theo đơn vị thể tích(mô gan) với mô có lượng máu nhỏ hơn (u đặc) Hơn nữa tạo ảnh trong thì mạchmáu còn cho phép phân biệt u mạch máu, kén hay u đặc

Khảo sát MRI gan cho nhiều thông tin về các tổn thương gan [14], [46], [77]:

- Các đặc điểm cường độ tín hiệu trên các hình ảnh khác nhau (T1W phase, T1W out-phase, T2W, Diffusion, ADC, T1W trước và sau tiêm thuốc đốiquang từ )

in Thông tin về hình thái (đặc biệt sự xâm lấn)

- Tốc độ phát triển (phù, giả bao)

- Một số Cấu trúc khác trong u : hoại tử, vách xơ, chảy máu, vôi

HCC là u gan ác tính nguyên phát thường gặp nhất và thường gặp ở nam.HCC thường xảy ra trên nền gan bệnh lý khác: xơ gan, viêm gan Tổn thương đượcphân làm 3 dạng: đơn độc (50%), đa ổ (40%), lan toả (10%) Trên MRI, tín hiệu của

u rất thay đổi Thường có tín hiệu thấp (40-60%), cao (30-40%) hay đồng tín hiệu(10-20%) so với nhu mô gan trên T1W Hầu hết HCC có tín hiệu cao (80%) trênT2W Thường không đồng nhất, với các vùng có tín hiệu khác nhau Trên chuỗixung Diffusion HCC tăng tín hiệu [40], [67], [80] và giảm tín hiệu trên ADC [67],[80] Đóng vôi gặp trong 10% thường mất tín hiệu trên cả T1W và T2W Thường

có vỏ bao quanh tổn thương trong 1/3 trường hợp Theo nghiên cứu của Winston

CB và cộng sự vỏ bao gặp khoảng 10% với HCC trên nền xơ gan và 9% với HCCtrên nền gan bình thường [88] Các vỏ bao này có tín hiệu thấp trên T1W TrênT2W, viền trong của vỏ bao có tín hiệu thấp (do xơ) viền ngoài có tín hiệu cao(mạch máu, đường mật bị ép) Các u ít mạch máu trên T2W thường đồng tín hiệunhư nhu mô gan Kích thước và số lượng tổn thương đánh giá tốt nhất khi phối hợpđánh giá trên T1W, T2W và sau tiêm thuốc đối quang từ Các tổn thương nhỏ chỉxuất hiện sau tiêm thuốc đối quang từ Trong trường hợp u chứa mỡ, trên hình ảnhcộng hưởng từ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W in-phase, giảm tín hiệu trên chuỗixung T1W out-phase [32], [62], [74] Chảy máu trong u biểu hiện bằng hình ảnhtăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và T2W Các trường hợp có hoại tử trong u,vùng hoại tử không ngấm thuốc đối quang từ Ngoài ra có thể có huyết khối tĩnhmạch cửa do HCC thường xâm lấn tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch trên gan vàtĩnh mạch chủ dưới hiếm hơn [76], [77]

Theo nghiên cứu của Federle và cộng sự [46], cộng hưởng từ rất có giá trịphát hiện HCC so với các kỹ thuật khác Với các dấu hiệu hình ảnh:

Trên chuỗi xung T1W:

- Không có xơ gan: giảm tín hiệu, đồng hoặc tăng tín hiệu

- Trên nền xơ gan:

+ HCC giảm tín hiệu

+ Nốt tân tạo (cirrhotic nodules): tăng tín hiệu nhẹ

Trên chuỗi xung T2W:

- Không có xơ gan: tăng tín hiệu nhẹ

- Trên nền xơ gan:

+ HCC: Tăng tín hiệu

+ Nốt tân tạo: đồng hoặc giảm tín hiệu

Kỹ thuật dynamic MRI khảo sát tính chất huyết động tổn thương sau tiêmthuốc đối quang từ qua các thì động mạch, tĩnh mạch, nhu mô Đánh giá được mức

độ và nguồn gốc máu nuôi u [93] Thường sử dụng các chuỗi xung nhanh, kèm theo

kỹ thuật xoá mỡ Khảo sát toàn bộ hay qua vùng cần khảo sát trong một lần nín thở(17- 30 giây) Khảo sát 2 giai đoạn ; không và có bơm thuốc đối quang từ Sau tiêmthuốc đối quang từ, khảo sát ở các thì (1) thì động mạch (15-20 giây) (2) thì tĩnhmạch(55-60 giây) (3) thì nhu mô (2-3 phút) Các khảo sát chậm hơn (5-10 phút) chophép gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán tổn thương Ví dụ nhiều tổnthương hemangioma ở gan lấp đầy thuốc đối quang từ ở các thì chậm này [46]

HCC thường là u giàu mạch máu và nuôi bởi động mạch gan Trên DynamicMRI điển hình, HCC tăng tín hiệu nhanh, mạnh ở thì động mạch [76], [77], [Error:Reference source not found], [93] Tuy nhiên một số HCC không có hình ảnh tăngtín hiệu mạnh ở thì động mạch điển hình, mà có thể tăng từ từ, ít, chậm (như trongHCC dạng xơ) Hình ảnh tăng tín hiệu của các thùy hay phân thùy cạnh u sau tiêmthuốc đối quang từ thường biểu hiện sự thông nối động- tĩnh mạch hay trong trườnghợp có xâm lấn tĩnh mạch cửa trên MRI, thường gặp xâm lấn tĩnh mạch (50%) haygặp ở các u lớn tiến triển Chẩn đoán phân biệt HCC và các nốt tân sinh ở xơ gan

đôi lúc khó khăn Các nốt tân sinh thường nhiều, nhỏ, có tín hiệu thấp trên T2W vàthường cao hơn trên T1W Trong lúc đó, HCC thường có tín hiệu thấp trên T1W,cao trên T2W Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy các nốt tân sinh này

có thể cho tín hiệu ngang với tín hiệu nhu mô gan trên T2W Các thuốc đối quang

từ chuyên biệt cho tế bào gan (Mn-DPDP) có thể sử dụng để phát hiện tốt các u tếbào gan (bao gồm HCC, adenoma và FNH) [64]

HCC dạng lớp sợi (fibrolamellar) xảy ra thường ở bệnh nhân trẻ, không xơgan Đây là loại u không có vỏ bao, ranh giới rõ, bờ phân múi Tổn thương có tínhiệu không đồng nhất thấp trên T1W, cao trên T2W Khoảng 45-60% trường hợp,tổn thương có sẹo hình nan hoa ở trung tâm với tín hiệu thấp trên T2W, tổn thươngtăng tín hiệu lan toả, không đồng nhất sau khi tiêm thuốc đối quang từ [46]

Dynamic MRI rất hữu dụng trong sự phát hiện HCC, hầu hết HCC có tăngtuần hoàn tự nhiên, tăng tín hiệu ở thì động mạch và giảm tín hiệu ở thì tĩnh mạchcửa Hình ảnh Dynamic MRI cũng rất hữu dụng trong việc phát hiện các tổn thươnggiả HCC [93]

Khảo sát sau tiêm Gadolinium rất hữu ích trong sự phát hiện các tổn thươngHCC trên nền xơ gan với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao [34]

Cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ cho phép phân biệt được HCC vớităng sản dạng nốt trên nền xơ gan [60]

Một số nghiên cứu cho thấy rằng chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đốiquang từ chẩn đoán HCC nhỏ trên nền gan tổn thương mạn tính tốt hơn chụp CLVT

có tiêm thuốc cản quang [90]

Theo nghiên cứu của Oliva MR và cộng sự chụp cộng hưởng từ chẩn đoánHCC có độ chính xác cao hơn chụp CLVT Ngoài ra chụp cộng hưởng từ cũng cókhả năng chẩn đoán tốt nốt tân tạo <1cm so với chụp CLVT [71]

2.4.3.4 Chụp động mạch gan

Kỹ thuật luồn chọn lọc ống thông [27]: Trước khi chụp chọn lọc động mạch

gan thường chụp động mạch thân tạng để có hình ảnh tổng thể các nhánh độngmạch thân tạng để có định hướng đường vào khi chụp chọn lọc động mạch gan

Bơm thuốc cản quang [27]

- Dùng thuốc cản quang có nồng độ iod cao (từ 300mgI/ml) tan trong nướcnhư Telebrix, Hexabrix, Ultravist, Iopamidon…

- Bơm thuốc bằng máy với các tốc độ khác nhau tùy từng loại động mạch:+ Chụp động mạch thân tạng: tốc độ 6-8ml/s với tổng số thuốc 15- 20ml.+ Chụp động mạch gan chung: tốc độ 5-6ml/s, tổng số thuốc 15- 20ml

+ Động mạch gan riêng: tốc độ bơm 4-5ml/s với số lượng thuốc 10- 15ml.+ Chụp chọn lọc nhánh động mạch gan phải hay trái, động mạch vành vị, vị

tá tràng: tốc độ bơm 3- 4ml/s với số lượng thuốc 10- 15ml

+ Chụp động mạch mạc treo tràng trên: tốc độ bơm 5- 6ml/s với số lượng20- 30ml

- Tốc độ bơm thuốc phụ thuộc vào kích thước động mạch khi bơm thử bằngtay và hiện tượng trào ngược khi bơm thử

Chụp mạch trong HCC

Chụp mạch gan được chỉ định: đánh giá tình trạng tưới máu u gan; tình trạngtĩnh mạch cửa trước phẫu thuật và nhất là trước điều trị ung thư gan bằng nút hóachất động mạch gan [27]

2.4.3.5 Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát bằng y học hạt nhân

Ghi hình phóng xạ không cho ta hình ảnh đặc hiệu để khẳng định chẩn đoánđối với HCC Tuy nhiên hình ảnh phóng xạ về gan mật, nhất là các pha muộn chobiết chức năng gan mật, sự lưu thông của đường dẫn mật Do vậy có thể đánh giáđược mức độ xâm lấn, lan tỏa và di căn của HCC Các tổn thương trong gan thườnggây nên các hình ảnh choán chỗ (ổ khuyết phóng xạ) giúp ta khẳng định có tổnthương trong gan [1]

Kỹ thuật PET và hiện đại hơn nữa là PET/CT đã mang lại một cuộc cáchmạng trong ghi hình phóng xạ Nó mang lại nhiều lợi ích cho thầy thuốc lâm sàng,không những trong chẩn đoán mà cả trong đánh giá sự xâm lấn, di căn, đáp ứngđiều trị và tái phát của ung thư gan cũng như các ung thư khác [1]

2.4.3.6 Soi ổ bụng

- Ung thư gan nguyên phát ở giai đoạn nặng, có tới 75% số trường hợp tổchức ung thư bộc lộ ra mặt ngoài của gan Vì vậy, soi ổ bụng dễ dàng phát hiệnđược Nếu khối ung thư to sẽ làm cho gan to ra, biến dạng một cách mất cân đối.Khối ung thư gan thường có màu vàng nhạt hay màu trắng ngà và có hiện tượngtăng tưới máu rõ rệt [16].

- Ung thư gan trên xơ gan thường có dịch cổ trướng màu vàng chanh Nếukhối ung thư lớn bị rạn nứt hoặc vỡ các mao mạch nhỏ trên mặt khối u sẽ dẫn đếnhiện tượng chảy máu rỉ rả Khi đó, soi ổ bụng sẽ thấy dịch cổ trướng màu đỏ [16]

2.4.3.7 Sinh thiết, chọc hút tế bào trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát

Trong những năm gần đây, kỹ thuật siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộnghưởng từ hạt nhân đã giúp chẩn đoán được nhiều khối u trong cơ thể, trong đó cóung thư gan nguyên phát Nhờ những phương tiện chẩn đoán hiện đại này đã xácđịnh được: vị trí, kích thước, đặc điểm của khối u Nhưng muốn biết được bản chấtcủa khối u đó, tốt nhất vẫn là sinh thiết hoặc chọc hút tế bào để làm xét nghiệm môbệnh học hoặc tế bào học Chẩn đoán một khối u được coi là đầy đủ, chính xác khi

sự kết hợp các yếu tố nói trên [17]

2.5 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Ung thư gan thứ phát (di căn): Cần tìm tiêu điểm tiên phát nhất là ống tiêuhóa (dạ dày, đại tràng), vú, xương, u hắc tố.

2.6 DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Ung thư gan nguyên phát có tiên lượng xấu, thường diễn biến rất nhanh, từlúc phát hiện cho tới chết chỉ khoảng 4 đến 6 tháng nếu không điều trị Bệnh nhânchết trong tình trạng suy kiệt, bụng báng 10% trong bệnh cảnh nôn ra máu do vỡtĩnh mạch thực quản, vỡ tĩnh mạch thực quản có thể do xơ gan, cũng có thể do tếbào xâm nhập gây tắc và làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa [7]

- Một số biến chứng của UTBMTBG:

+ Vỡ khối u: Khối u có thể vỡ vào khoang phúc mạc, các khối u lớn và tăngsinh mạch máu nhiều có nguy cơ vỡ cao hơn [11]

+ Xâm lấn mạch máu: Khối u có thể xâm lấn vào tĩnh mạch trên gan, tĩnhmạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới Tốc độ xâm lấn phụ thuộc vào kích thước khối u,61% các bệnh nhân ung thư gan có khối u đường kính từ 3-5cm thì thường có nhiều

u Các khối u trên 3cm thường có mức độ biệt hóa vừa hoặc kém [11]

+ Di căn ngoài gan: Mức độ di căn ngoài gan khác nhau tùy theo loại khối u,các khối u thể thâm nhiễm thường có tốc độ di căn nhanh hơn Di căn thường gặp làhạch, phổi, xương và tuyến thượng thận [11]

2.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Điều trị ngoại khoa

Trong ung thư gan, điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu và mang lại kết quảtốt nhất [12]

Cắt thùy gan

Chỉ định cắt gan: Ung thư gan một khối hoặc nhiều khối nhưng tập trung ởmột hoặc hai phân thùy gan không xơ, không di căn, tỷ lệ sống sau 5 năm là 60 –70% [84]

điều trị đồng thời khối u và bệnh lý gan xơ [3], [12] Là phương pháp tốt nhất hiệnnay, kỹ thuật phức tạp và tốn kém [3].

Điều trị nội khoa

Điều trị hóa chất

- Điều trị hóa chất đường toàn thân: chỉ có 20% ung thư biểu mô tế bào ganđáp ứng với điều trị hóa chất theo đường toàn thân [41]

- Điều trị hóa chất tại chỗ: thường kết hợp với nút động mạch gan [28]

Bơm thuốc chống ung thư qua dây chằng tròn

Chỉ định: Ung thư gan một khối hoặc nhiều khối trên gan lành hoặc gan xơnhưng hiệu quả không cao [30]

Tiêm cồn vào khối u

Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm cồn trực tiếp vào khối u có tác dụng làmhoại tử và gây tắc mạch khối u, đơn giản, dễ thực hiện, ít tai biến, chỉ định cho ungthư gan một khối, kích thước 3-5cm trên gan lành hoặc gan xơ, không còn khả năngphẫu thuật [3], [7]

Phương pháp nút mạch hóa dầu

Nguyên lý của phương pháp: Gan được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn: 70- 80% từtĩnh mạch cửa và 20- 30% từ hệ thống động mạch gan Trong trường hợp ung thưthì khối u được nuôi dưỡng tới 100% từ hệ thống động mạch gan Khi làm tắc động

mạch vào khối u là đưa hóa chất vào khối u và tắc mạch, đồng thời cắt nguồn máunuôi dưỡng khối u nên làm hạn chế sự phát triển và gây hoại tử khối u hình thành

vỏ xơ bao bọc xung quanh khối u [28]

Phương pháp được tiến hành trên màn hình tăng sáng hay trên máy chụpmạch máu Người ta đưa một Catheter vào động mạch đùi phải, vào động mạch thântạng, vào nhánh động mạch nuôi dưỡng khối u Chất được sử dụng để gây tắc làLipiodol siêu lỏng (Lipiodol Ultrafluide) và Gelfoam (Spongel), Doxorubicin [86]

Chỉ định [28]:

+ Ung thư gan không có chỉ định phẫu thuật hay bệnh nhân từ chối phẫuthuật, không có chỉ định đốt nhiệt cao tần, có thể một hay nhiều khối

+ Không có huyết khối thân tĩnh mạch cửa

+ Không có dấu hiệu suy chức năng gan nặng

Chống chỉ định [28]:

+ Có huyết khối thân tĩnh mạch cửa

+ Có dấu hiệu suy gan nặng

Phương tiện tiến hành nút mạch [28]:

+ Thuốc gây tê, thuốc tiền mê

+ Thuốc chống ung thư: doxorubicin 10mg x 5 lọ

+ Thuốc cản quang: lipiodol 10ml siêu lỏng x 1-2 ống; thuốc cản quang ,ultravist télébrix 35 2- 4 lọ

+ Spongel 1 miếng

Ưu, nhược điểm của phương pháp: Không gây viêm gan cấp tính, không gâyhôn mê, nhưng là phương pháp gây đau và phải làm nhiều lần mới kết quả

Khi bơm hóa chất chống ung thư vào động mạch nuôi dưỡng khối u, thuốc

có tác dụng trực tiếp lên tế bào ung thư Khi tiêm vào động mạch gan Lipiodol tồntại trong khối u từ nhiều tuần đến hơn 1 năm [78] Lipiodol làm tắc mạch máu nhỏtrong khối u Spongel gây viêm xơ bao bọc khối u, có tác dụng ngăn cản dòng máunuôi dưỡng khối u gây hoại tử Mặt khác, Lipiodol còn có vai trò lưu giữ thuốcchống ung thư trong u [78] Hầu hết các tác giả đều thấy tỉ lệ đáp ứng điều trị có

thời gian sống trung bình tăng rõ rệt so với phương pháp tắc mạch gan đơn độc[18],[29],[30],[52] Theo Vogl TJ và cộng sự thời gian sống kéo dài trên 5 năm saunút mạch là 8- 43% [86].

Một số nghiên cứu cho thấy rằng nút mạch trong ung thư biểu mô tế bào gan

có xâm lấn tĩnh mạch cửa thời gian sống trung bình là 15 tháng, một số ít trườnghợp sống trên 5 năm chiếm 3% [85] Nút mạch được xem là phương pháp an toàn

và hiệu quả kéo dài sự sống của bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật Cholangiocarcinoma với thời gian sống trung bình là 12,3 tháng [54]

HCC-Nút mạch là phương pháp điều trị hiệu quả kéo dài thời gian sống với nhữngkhối u > 5cm không có chỉ định phẫu thuật hoặc tiêm cồn [33] Nút mạch đáp ứngrất tốt với khối u < 5cm và các khối đơn độc [47] Nút mạch là một phương phápđiều trị hữu hiệu cho ung thư biểu mô tế bào gan trong khi chờ đợi ghép gan [50]

Những trường hợp HCC có xâm lấn tĩnh mạch cửa thời gian sống ngắn hơn,

sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch cửa là không hoàn toàn chống chỉ định nútmạch nhưng phải thận trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị [49] HCCkhông có huyết khối tĩnh mạch cửa, thời gian sống 1 năm sau nút mạch là 77%, cóhuyết khối tĩnh mạch cửa là 46% Thời gian sống 2 năm với HCC không có huyếtkhối tĩnh mạch cửa là 46%, có huyết khối tĩnh mạch cửa là 8% [49] Nút mạch vớiHCC có huyết khối tĩnh mạch cửa làm giảm sự hình thành thêm huyết khối mới, tuynhiên huyết khối cũ có thể tồn tại nhiều tháng [92]

HCC thường trên nền xơ gan Ghép gan hoặc phẫu thuật là lựa chọn tốt nhấtnhưng chỉ có thể áp dụng hơn 10% trường hợp Khi không có phẫu thuật hoặc ghépgan, nút mạch và tiêm cồn thường được lựa chọn, thời gian sống trung bình sau nútmạch là 19 tháng [58] Nút mạch và phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị tốtnhất kéo dài thời gian sống [45] Ngoài ra kết hợp nút mạch với DSM rất hữu dụngtrong việc bảo vệ chức năng gan ở bệnh nhân có HCC trên nền xơ gan không thểphẫu thuật [66]

Các biến chứng xảy ra sau khi tắc mạch là: Bệnh nhân thường sốt vừa, cũng

có khi sốt cao do khối u bị thiếu máu gây hoại tử nên giải phóng chất hoại tử vào

máu Sốt kéo dài 3 đến 4 ngày Đau hạ sườn phải, đau lan lên vai là biến chứngthường xảy ra Kèm theo sưng phồng thành bụng do khi truyền hóa chất vào khối ulàm tăng khối lượng đột ngột Mặt khác, động mạch nuôi dưỡng khối u bị tắc nênkhối u bị thiếu máu gây hoại tử làm bệnh nhân đau Có khi đau hạ sườn phải kéo dài5-7 ngày những biến chứng trên được kiểm soát bằng các thuốc Aspirin,Acetaminophen, Indometacin, ngoài ra một số tác dụng phụ khác như buồn nôn vànôn cũng thường xảy ra nhưng những biểu hiện lâm sàng trên thường kiểm soátđược bằng Primperan 10mg tiêm tĩnh mạch chậm [28], [29].

Thăm dò chức năng gan: Men gan như GOT tăng cao, kéo dài 5-7 ngày vàtrở về bình thường sau 10 ngày và không quá 3 tuần sau nút mạch [28], [29]

* Tình hình nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu

Trên thế giới

Năm 1972, Doyon (Pháp) và sau đó năm 1978, Yamada (Nhật) đã làm tắcđộng mạch gan bằng Gelfoam để điều trị UTBMTBG, tuy nhiên kết quả thu đượcchưa tốt lắm Năm 1979, Nakaguma là người đầu tiên bơm Lipiodol vào động mạchgan để chẩn đoán và điều trị ung thư gan Năm 1985, Ohishi phối hợp Lipiodol vàGelfoam Sau đó nhiều tác giả đã dùng Lipiodol như chất chuyên chở thuốc chốngung thư bằng cách dùng Lipiodol pha trộn với thuốc chống ung thư tiêm vào độngmạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam (Spongel) Từ năm

1990 đến nay, kỹ thuật thông mạch chọn lọc và siêu chọn lọc đến các mạch máu rấtnhỏ nuôi khối u đã phát triển mạnh và chỉ định ngày càng mở rộng không chỉ chocác khối u gan nguyên phát mà cả các khối thứ phát di căn gan

Nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới: Batolozzi, Savastano, Florio (Italy),Bayrakta (Thổ Nhĩ Kỳ), Levy (Israel), Hsich, Chang (Trung Quốc), Tanaka,Yasuda, Yamakado (Nhật), Rose, Chapman (Mĩ) đã tiến hành điều trị cho bệnhnhân UTBMTBG bằng phương pháp nút mạch hóa dầu Các tác giả này đã so sánhvới phương pháp điều trị tiêm cồn, hoặc so sánh tác dụng của điều trị đơn độc mộtphương pháp hay nút mạch hóa dầu kết hợp tiêm cồn, tia xạ, Hầu hết các tác giả

đều thấy rằng, với những khối u lớn >5cm không còn chỉ định phẫu thuật hoặc tiêmcồn thì nút mạch hóa dầu là phương pháp được chọn chỉ định Ngoài ra các nghiêncứu so sánh giữa hai nhóm điều trị TACE đơn thuần và TACE kết hợp với PEI đềucho thấy giá trị của phương pháp kết hợp Chẩn đoán sớm, điều trị sớm, tuân thủđiều trị, và điều trị kết hợp với TACE là chìa khóa để đạt được kết quả điều trị tốt[75].

Ở Việt Nam

Từ trước tháng 6/1999 phương pháp nút mạch hóa dầu chưa được thực hiện

vì lý do thiếu trang thiết bị, thiếu vật liệu để tiến hành thủ thuật, và chủ yếu là chưađược chú ý tới Một số bệnh nhân ung thư gan phải ra nước ngoài với chi phí rất tốnkém để được nút mạch hóa dầu, một phương pháp hoàn toàn có thể thực hiện được

ở Việt Nam

Từ tháng 9/1999 đến tháng 6/2000, nhóm các bác sĩ Phạm Minh Thông, BùiVăn Giang, Dư Đức Chiến, Nguyễn Trường Khanh, Nguyễn Khánh Trạch, KhoaChẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, đã tiến hành những ca TOCE đầu tiêntrên 12 bệnh nhân với 20 lần điều trị Cho đến 6/2001 đã tăng lên đến 24 bệnh nhânvới 47 lần điều trị Kết quả được ghi nhận về kỹ thuật Tình trạng lâm sàng củabệnh nhân cũng được cải thiện như giảm đau, tăng cân, vẫn đi làm việc bình thườngngoài đợt điều trị [29]

Cùng thời gian 7/1999 đến 8/2000, nhóm nghiên cứu gồm các bác sĩ HuỳnhĐức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dâng, Trần Ngọc Danh, Phạm Ngọc Hoa, ĐặngVăn Phước, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy và bộ môn Nội Trường Đạihọc Y Dược TP HCM cũng áp dụng điều trị trên 201 bệnh nhân UTBMTBG khôngcòn chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 244 lượt TOCE Kết quả trước mắtđược ghi nhận và không thấy có biến chứng nghiêm trọng [18]

Cho đến nay, nhiều bệnh nhân ở bệnh viện Bạch Mai đã được áp dụng điềutrị bằng phương pháp nút mạch gan cho kết quả khả quan Tuy nhiên cần theo dõi

và đánh giá hiệu quả điều trị bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để có hướng

xử trí tiếp theo

2.8 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SAU NÚT MẠCH

2.8.1 Siêu âm

Ngoài tác dụng chẩn đoán, siêu âm còn giúp theo dõi HCC sau điều trị nútmạch: như xác định kích thước khối u, khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u saunút hoặc phát hiện các tổn thương mới [15]

2.8.2 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT còn áp dụng để đánh giá hiệu quả điều trị HCC bằng phươngpháp tiêm cồn qua da vào khối u (PEI) và nút mạch hóa dầu (TOCE) [95] ChụpCLVT thường được áp dụng để đánh giá kích thước, số lượng, sự hoại tử, đặc biệt

là sự tăng sinh mạch của khối u trước và sau nút mạch [42], [48] Khảo sát CLVTsau tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá sự tăng sinh mạch của khối u sau nút mạch,biểu hiện bằng ngấm thuốc cản quang ở thì động mạch với hình ảnh tăng tỉ trọng vàthải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa với hình ảnh giảm tỉ trọng [51] Tuy nhiên do đặcđiểm chất lipiodol tích tụ trong khối u kéo dài từ nhiều tuần đến hơn 1 năm [78],nên chụp CLVT gặp hạn chế ở một số trường hợp khó đánh giá tình trạng tăng sinhmạch của khối u sau nút mạch do sự tích tụ lipiodol trong khối u tăng quang gâynhiễu ảnh [59]

2.8.3 Cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ sau nút mạch cho phép khảo sát tình trạng khối u saunút như kích thước, số lượng khối u sau nút, so sánh với tình trạng trước khi nútmạch ở thì trước tiêm thuốc đối quang từ Phát hiện huyết khối tĩnh mạch cửa, huyếtkhối tĩnh mạch trên gan, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới [77]

Trên ảnh cộng hưởng từ sau tiêm thuốc đối quang từ, sự tăng sinh mạchtrong u biểu hiện bằng ngấm thuốc ở thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa

và thì muộn sau nút mạch [77]

Ngoài ra, cộng hưởng từ sau tiêm thuốc đối quang từ còn khảo sát sự hiệuquả sau nút mạch, biểu hiện bằng tình trạng tạo vỏ bao xơ xung quanh khối u sau

nút Vỏ xơ này ngấm thuốc ở thì tĩnh mạch cửa và đặc biệt là ở thì muộn [77].

Một số nghiên cứu cho thấy kỹ thuật chụp cộng hưởng từ Dynamic có giá trịhơn chụp CLVT trong phát hiện các tổn thương di căn tại gan của HCC sau nútmạch [69]

Kỹ thuật cộng hưởng từ với chuỗi xung Diffusion khảo sát di căn gần tại gan( u vệ tinh) cũng như di căn xa đến các tạng khác trong cơ thể rất tốt [67], [80]

Trong khi chụp CLVT khảo sát sự tăng sinh mạch của HCC sau nút mạch bị

hạn chế bởi nhiễu ảnh do tích tụ lipiodol thì kỹ thuật chụp cộng hưởng từ lại tỏ rarất ưu việt do tín hiệu của cộng hưởng từ không bị ảnh hưởng bởi lipiodol [59]

Theo nghiên cứu của Kubota K và cộng sự đánh giá hiệu quả của nút mạchHCC trong một năm của siêu âm Doppler năng lượng, chụp CLVT và chụp cộnghưởng từ Dynamic cho thấy rằng: độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêu âmDoppler năng lượng là 34%, 100% và 60,7%, của chụp CLVT là 76%, 67,6% và72,6%, của chụp cộng hưởng từ Dynamic là 100%, 100% và 100% [55]

2.8.4 Chụp mạch

Ung thư biểu mô tế bào gan phần lớn đều có tăng sinh mạch chiếm khoảng93,3% Với đặc điểm tưới máu gan ở thì nhu mô gan được nuôi dưỡng bởi hệ thốngtĩnh mạch tới 75%, chỉ có 25% nhu mô gan được nuôi dưỡng bằng động mạch gannên có thể thắt hay nút động mạch gan mà hầu như không ảnh hưởng tới chức nănggan [27]

Hình ảnh HCC trên chụp mạch trước nút mạch hoặc tăng sinh mạch sau nút [27]:

- Biến đổi mạch trong khối u:

+ Tăng sinh mạch trong khối u, mạch xoắn vặn, giường mạch nối của tiểuđộng mạch phát triển, các nhánh xa gần ngoằn nghèo xoắn vặn và tạo các hồmáu Mạng lưới mạch nối với nhau qua các mạch tăng sinh như hình túm hayhình mắt lưới

+ Động mạch vào khối có thể có một hay nhiều cuống và phân nhánh tua tủa

ở trung tâm.

+ Hình thông động tĩnh mạch trong khối u

- Giường mạch quanh khối u: tăng sinh mạch bao quanh khối u như hình giỏhay lan vào khối u

- Mạch máu ở xa khối u: động mạch tăng kích thước do tăng lưu lượng Tĩnhmạch cửa có thể bị xâm lấn một phần hay tắc hoàn toàn thân hay một nhánh

- Các biến đổi thứ phát: U hoại tử ở giữa khối tạo vùng vô mạch

3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân đến khám tại Phòng khám Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Maiđược chẩn đoán nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào gan dựa vào 2 tiêu chuẩn sau [3],[7], [26]:

Tiêu chuẩn lâm sàng

+ Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân

Tổn thương nhiều khối tăng âm, giảm âm hoặc hỗn hợp

Tổn thương lan tỏa với hình ảnh là một vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽgiới hạn không rõ

- Nhóm đối tượng 1 (để đạt được mục tiêu 1 và 2): Những bệnh nhân nghi

ngờ ung thư biểu mô tế bào gan dựa vào 2 tiêu chuẩn nói trên được chỉ định chụpcộng hưởng từ và sinh thiết gan làm giải phẫu bệnh

- Nhóm đối tượng 2 (để đạt được mục tiêu 3):

+ Những trường hợp giải phẫu bệnh trả lời kết quả ung thư biểu mô tế bào gan.+ Hình ảnh chụp cộng hưởng từ có tăng sinh mạch ở khối u

+ Chỉ định phương pháp điều trị nút mạch hóa dầu

+ Đánh giá kết quả điều trị bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng

từ gan.

3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhóm đối tượng 1: Bệnh ở giai đoạn nặng cần điều trị tích cực

- Nhóm đối tượng 2:

+ Bệnh nhân có sử dụng thêm các phương pháp điều trị khác như: cắt gan,ghép gan, thắt động mạch gan, tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần

+ Có huyết khối thân tĩnh mạch cửa

+ Bệnh nhân suy gan nặng

d2

Trong đó: Z2

(1-α/2) = 1,962 (tương ứng với α=0,05)p: độ nhạy hoặc độ đặc hiệu của cộng hưởng từ trong chẩnđoán ung thư biểu mô tế bào gan theo một nghiên cứu trước đó [39]

d: sai số mong muốn, chọn d =1- 5%

Theo tác giả Choi D (2001), độ nhạy p = 90%, độ đặc hiệu p = 99% [39]

Từ đó tính được cỡ mẫu tối thiểu theo độ nhạy (nhóm có kết quả MRI chẩnđoán ung thư biểu mô tế bào gan dương tính):

Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cho nhóm đối tượng 1: n = 138 + 95 = 233

+ Cách chọn mẫu: Do số lượng bệnh nhân có hạn, tất cả những đối tượng đủ

tiêu chuẩn chọn sẽ được lấy vào nghiên cứu với xác suất như nhau cho đến lúc đủ

cỡ mẫu tối thiểu

- Nhóm đối tượng 2: Đây là mẫu nghiên cứu không xác suất, tất cả những

đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn sẽ được lấy vào nghiên cứu Như vậy cỡ mẫu chonhóm đối tượng này: n < 233 (dự kiến 60 bệnh nhân)

3.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm:

+ Bệnh nhân đến khám tại Phòng khám Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai + Thực hiện các xét nghiệm cơ bản tại Khoa Nội Tiêu hóa hoặc Khoa Ung bướu + Chụp cộng hưởng từ tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh

+ Kết quả giải phẫu bệnh do Khoa Giải phẫu bệnh thực hiện

+ Điều trị bằng phương pháp nút mạch hóa dầu tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh

- Thời gian nghiên cứu: 10/2010 đến 06/2013

3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả, tiến cứu:

+ Trước điều trị: Mô tả các đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và các giá trịchẩn đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo dương tính)của ung thư biểu mô tế bào gan

+ Sau 1 tháng điều trị, đánh giá lại bằng hình ảnh cộng hưởng từ, so sánh vớisiêu âm và chụp cắt lớp vi tính để thấy được giá trị của cộng hưởng từ trong đánhgiá tình trạng sau điều trị nút mạch

3.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

3.2.2.1 Các chỉ tiêu lâm sàng

- Đặc điểm về tuổi và giới

- Đặc điểm phân bố theo địa dư và nghề nghiệp

- Lý do vào viện: mệt mỏi, chán ăn, đau bụng, vàng mắt, vàng da.

- Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc vào viện

- Triệu chứng toàn thân:

- Xét nghiệm AFP máu:

Bảng 3.1 Mức độ thay đổi AFP trong UTBMTBG [26].

Số lượng ng/ml Mức độ chẩn đoán UTBMTBG

3.2.2.3 Các chỉ tiêu về chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm gan: trước và sau điều trị bằng phương pháp nút mạch hóa dầu

- Chụp cộng hưởng từ: trước và sau điều trị

- Chụp cắt lớp vi tính: sau điều trị

- Chụp động mạch gan: trước và sau điều trị

3.2.3 Phương tiện và kỹ thuật nghiên cứu

3.2.3.1 Chụp cộng hưởng từ gan

- Phương tiện: Sử dụng máy cộng hưởng từ Siemens 1.5Tesla Thuốc đối

quang từ Gadolinium nồng độ 0,5 mmol/ml

- Kỹ thuật chụp [14], [46], [77]:

+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, tay để trên đầu

+ Mặt phẳng cắt: cắt theo các mặt phẳng Axial, coronal, sagittal

+ Giới hạn mặt phẳng cắt: từ hoành gan đến hết thận

+ Vùng liên quan: lấy hết cung sườn hông hai bên

+ Dùng thuốc đối quang từ tĩnh mạch: tiêm thuốc đối quang từ gadolinium0,5mmol/ml, liều lượng 0,1- 0,2mmol/kg cân nặng

+ Kỹ thuật: nghiên cứu trước và sau tiêm thuốc:

● Chụp trước tiêm thuốc: sử dụng các chuỗi xung:

Chuỗi xung T2W với các mặt phẳng Axial, coronal

Chuỗi xung T1W in-phase, chuỗi xung T1W out-phase

Chuỗi xung Diffusion B50, B400, B800

Chuỗi xung ADC (tái tạo từ chuỗi xung Diffusion)

Chuỗi xung T1W 3D xóa mỡ Axial

● Chụp sau tiêm thuốc: khảo sát chuỗi xung T1W 3D xóa mỡ sau tiêm thuốccác thì:

Thì động mạch: chụp sau tiêm thuốc 15-20 giây

Thì tĩnh mạch cửa: chụp sau tiêm thuốc 55-60 giây

Thì muộn: chụp sau tiêm thuốc 5 phút

3.2.3.2 Các phương tiện thăm dò hình ảnh khác

* Siêu âm: Khảo sát siêu âm trước và sau điều trị, trước khi chụp cộng

hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính:

- Phương tiện: sử dụng máy siêu âm Doppler màu Aloka.

- Kỹ thuật [15], [46]:

+ Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân uống nhiều nước, nhịn tiểu

+ Kỹ thuật siêu âm :

● Khảo sát siêu âm 2D: Đo kích thước, số lượng, vị trí, đặc điểm hình ảnhkhối u

● Siêu âm Doppler màu: Khảo sát tình trạng tăng sinh mạch biểu hiện bằng

tăng tín hiệu Doppler màu

* Chụp cắt lớp vi tính:

Thực hiện trước khi chụp cộng hưởng từ nhằm mục đích so sánh kết quảchụp cắt lớp vi tính với kết quả cộng hưởng từ sau nút mạch

- Phương tiện: Sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính Hitachi Presto 4 dãy đầu dò

trước và sau tiêm thuốc cản quang

- Kỹ thuật [13], [36], [46]:

+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, tay để trên đầu

+ Mặt phẳng cắt: Gantry thẳng đứng

+ Giới hạn mặt phẳng cắt: từ hoành gan đến hết thận

+ Vùng liên quan: lấy hết cung sườn hông 2 bên

+ Thuốc cản quang tĩnh mạch: Ultravist liều lượng: 1,5 - 2ml/kg cân nặng,tốc độ 2 - 3ml/giây

+ Kỹ thuật: nghiên cứu trước và sau tiêm thuốc:

Thì động mạch: 15-20 giây sau tiêm thuốc

Thì tĩnh mạch cửa: 55-60 giây sau tiêm thuốc

Thì muộn: 2-3 phút sau tiêm thuốc

Bề dày lớp cắt tùy thuộc kích thước tổn thương

* Chụp động mạch gan:

- Chỉ định:

Chụp trước khi nút mạch hóa dầu ung thư gan có chẩn đoán bệnh học hay

mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào gan

- Kỹ thuật chụp [27]:

1 Kỹ thuật luồn chọn lọc ống thông:

Trước khi chụp chọn lọc động mạch gan thường chụp động mạch thân tạng

để có hình ảnh tổng thể các nhánh động mạch thân tạng để có định hướng đường

vào khi chụp chọn lọc động mạch gan Sử dụng ống thông loại có đầu cong đầu hổmang (cobra) hay loại chụp chọn lọc RC 5F thường được dùng cùng với dây dẫnBentson của Cook, Glidewire của Medi-tech, Termo… để có thể luồn ống thôngvào động mạch gan chung hay gan riêng.

Nếu không thể luồn chọn lọc được ống thông vào động mạch gan chung, ganriêng bằng các ống thông đầu Cobra hay RC thì có thể thay và dùng ống thông cóđầu uốn cong sẵn kiểu Rosch cho gan hay Simmons…

2 Bơm thuốc cản quang:

- Dùng thuốc cản quang có nồng độ iod cao (từ 300mgI/ml) tan trong nướcnhư Telebrix, Hexabrix, Ultravist, Iopamidon…

- Bơm thuốc bằng máy với các tốc độ khác nhau tùy từng loại động mạch:+ Chụp động mạch thân tạng: tốc độ 6-8ml/s với số lượng thuốc 15-20ml.+ Chụp động mạch gan chung: tốc độ 5-6ml/s số lượng thuốc 15-20ml.+ Động mạch gan riêng: tốc độ bơm 4-5ml/s với số lượng thuốc 10-15ml.+ Chụp chọn lọc nhánh động mạch gan phải hay trái, động mạch vành vị, vị

tá tràng: tốc độ bơm 3-4ml/s với số lượng thuốc 10-15ml

+ Chụp động mạch mạc treo tràng trên: tốc độ bơm 5-6ml/s với số lượng 20-30ml

- Tốc độ bơm thuốc phụ thuộc vào kích thước động mạch khi bơm thử bằngtay và hiện tượng trào ngược khi bơm thử

3.2.3.3 Nút mạch hóa dầu (TOCE)

- Chỉ định TOCE [28]:

+ Khi u không có chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật,không có chỉ định đốt nhiệt cao tần, có một hay nhiều khối

+ Không có huyết khối thân tĩnh mạch cửa

+ Không có dấu hiệu suy chức năng gan nặng

- Chuẩn bị bệnh nhân [28]:

+ Đặt bệnh nhân lên bàn chụp mạch, đặt đường truyền tĩnh mạch, tiêm thuốc

+ Chụp động mạch gan riêng nhằm xác định rõ vùng tổn thương, khẳng định

vị trí đầu ống thông ở sau chỗ xuất phát của động mạch vị tá tràng

+ Chụp động mạch mạc treo tràng trên để đánh giá tình trạng tĩnh mạch cửa

và biến thể giải phẫu của động mạch gan

+ Hòa tan thuốc cản quang tan trong nước 1ml cho 10mg Doxorubicin bột,thường dùng 30-50 mg Doxorubicin

+ Trộn hóa chất với lipiodol siêu lỏng 2ml cho 10mg Doxorubicin dùng haibơm tiêm nối với nhau qua khóa 3 chạc

+ Bơm hóa chất chống ung thư trộn lẫn với lipiodol vào động mạch ganriêng đối với những u lớn và siêu chọn lọc vào động mạch phân thùy hay hạ phânthùy đối với những u nhỏ Động tác bơm cần nhẹ nhàng và được kiểm soát dướimàn chiếu để tránh trào ngược vào động mạch mạc treo tràng trên qua động mạch vị

- Theo dõi sau TOCE [28]:

+ Sau khi thực hiện kỹ thuật: Kiểm tra chức năng gan, kiểm tra siêu âm, chụpCLVT, chụp cộng hưởng từ sau 1 tháng

+ Theo dõi định kỳ siêu âm, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ, chức nănggan sau 3, 6 tháng

+ Tiến hành nút lại lần 2 sau 1-3 tháng, có thể nút nhiều lần tùy theo diễnbiến bệnh của bệnh nhân có tăng sinh mạch hay không

Sơ đồ 3.1 Các bước nghiên cứu