Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp thứ phát, một số yếu tố liên quan và can thiệp điều trị cường cận giáp thứ phát bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về CCGTP ở BN mắc bệnh thận mạn tính thông qua việc đánh giá các chỉ số như Calci, phospho, PTH và hình ảnh siêu âm tuyến cận giáp, từ đó đưa ra các

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển qua nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) một cách từ từ và không hồi phục STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận mạn tính gây

xơ hóa tổ chức nhu mô thận làm giảm dần số đơn vị chức năng thận

Suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) có nhiều biến chứng như thiếu máu, biến chứng tim mạch, biến chứng thần kinh, rối loạn thăng bằng toan kiềm, rối loạn Calci Phospho, cường cận giáp thứ phát … khiến cho tỉ lệ

tử vong của nhóm bệnh nhân (BN) này cao hơn so với quần thể dân số chung

Cường cận giáp thứ phát (CCGTP) là một biến chứng hay gặp ở bệnh nhân STMGĐC Bệnh gây ra các biến đổi về xương, rối loạn chuyển hóa chất khoáng, đặc biệt nghiêm trọng khi nó liên quan tới các biến chứng về tim mạch, làm tăng tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này

Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ, đánh giá mức độ và điều trị CCGTP là rất cần thiết bởi vì can thiệp sớm có thể làm chậm lại thậm chí ngăn chặn được ảnh hưởng của biến chứng này trên tiến triển của bệnh xương và bệnh

tim mạch

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về CCGTP ở BN mắc bệnh thận mạn tính thông qua việc đánh giá các chỉ số như Calci, phospho, PTH và hình ảnh siêu âm tuyến cận giáp, từ đó đưa ra các biện pháp điều trị nội khoa cũng như can thiệp ngoại khoa vào tuyến cận giáp , [16], [20] [33], , ,

Ở Việt nam đã có vài nghiên cứu về rối loạn Calci- Phospho trong STM ,, Cũng có một số nghiên cứu về CCG thứ phát ở BN STMGĐC đang

được điều trị thận nhân tạo (TNT) và lọc màng bụng (LMB) , Tuy nhiên các nghiên cứu trên mới chỉ dừng lại ở mức độ khảo sát tình trạng cường cận giáp (CCG), chưa có nghiên cứu nào can thiệp điều trị tình trạng CCGTP Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng cường cận

giáp thứ phát, một số yếu tố liên quan và can thiệp điều trị cường cận giáp thứ phát bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú”.

Mục tiêu của đề tài:

1 Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CCGTP ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú (LMBLTNT).

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa PTH và một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN này.

3 Đánh giá kết quả điều trị cường cận giáp của can thiệp phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (TCG) chọn lọc ở các bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Suy thận mạn

1.1.1 Dịch tễ

Bệnh thận mạn tính được coi là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu và đang ngày càng gia tăng, gây ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế và xã hội của các nước đang phát triển cũng như đã phát triển

Cho đến cuối năm 2011, trên toàn thế giới có khoảng 2.786.000 BN được điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, trong đó có khoảng 2.164.000 BN được điều trị TNT hoặc LMB và khoảng 622.000 bệnh nhân được ghép thận

Ở Mỹ, số lượng BN mắc STMGĐC ngày càng tăng lên Theo số liệu của chương trình chăm sóc sức khoẻ quốc gia, số bệnh nhân STMGĐC được điều trị năm 1973 là 10.000, tới năm 1983 là 86.354, tăng lên 547.982 vào năm 2008 và năm 2010 là 116.946

Ở Việt nam, chưa có số liệu thống kê đầy đủ số lượng BN STMGĐC Tuy nhiên, số lượng BN được phát hiện và điều trị STMGĐC đang ngày càng gia tăng Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự, tại khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 1995 có đến 40.4 % bệnh nhân suy thận (bao gồm suy thận cấp và mạn tính)

1.1.2 Định nghĩa

Suy thận mạn (STM) được định nghĩa là sự suy giảm từ từ và không hồi phục MLCT Suy thận mạn thường là hậu quả của bệnh thận mạn tính

Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong 2 tiêu chuẩn sau đây:

- Bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên ba tháng, có thể có hoặc không giảm mức lọc cầu thận, được biểu hiện bằng tổn thương

mô bệnh học hoặc biến đổi về thành phần máu, nước tiểu hoặc bất thường về hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh

- Hoặc có giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 kéo dài trên 3 tháng, có thể có hoặc không kèm theo tổn thương cấu trúc thận

1.1.3 Chẩn đoán xác định suy thận mạn

Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm của MLCT

Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số các biểu hiện sau

- Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu, tăng huyết áp, đái tháo đường

- Lâm sàng: Da và niêm mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dưới da, ngứa…

- Xét nghiệm: Giảm calci máu, thiếu máu bình sắc Đôi khi thiếu máu không rõ (bệnh thận đa nang), không có giảm calci máu (bệnh đa u tủy xương)

- Siêu âm: Thường giảm kích thước thận Một số trường hợp kích thước thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận bột, thận ứ nước, bệnh thận đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận…)

1.1.4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính

Ở các bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, giai đoạn bệnh được tính dựa vào MLCT

1.1.5 Biến chứng bệnh thận mạn tính

1.1.5.1 Biến chứng tim mạch trong STM

Biến chứng tim mạch là biến chứng gây tử vong nhiều nhất trong STM

♦ Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là một biến chứng hay gặp và xuất hiện sớm trong suy thận mạn, đặc biệt hay gặp hơn nếu nguyên nhân của STM là do bệnh cầu thận, bệnh mạch máu hoặc bệnh thận đa nang

THA là một yếu tố quan trọng trong tiến triển của STM

♦ Tổn thương mạch máu

Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế gây tổn thương mạch máu trong STM Có những yếu tố nguy cơ chung như THA, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, đái tháo đường (ĐTĐ), tuổi Có những yếu tố nguy cơ đặc biệt xảy

ra ở bệnh nhân STM như rối loạn chuyển hóa phospho calci, tăng homocystein máu, thiếu máu, nhiễm độc do ure máu cao

Nguy cơ bệnh về mạch máu ở bệnh nhân STM cao hơn nhiều so với quần thể dân số chung Phần lớn nguyên nhân tử vong liên quan tới các biến

cố về mạch máu như tai biến mạch máu não (TTBMMN), thiếu máu cơ tim

do bệnh lý mạch vành

♦ Tổn thương tim

Là một biến chứng nặng nề của STM, bao gồm phì đại thất trái do THA và thiếu máu, calci hóa van tim và mạch vành, viêm màng ngoài tim do ure máu cao

1.1.5.2 Rối loạn cân bằng acid-bazo

Nhiễm acid thường xảy ra ở bệnh nhân STM liên quan tới giảm bài tiết acid

Biểu hiện cua rối loạn cân bằng acid bazo biểu hiện ở giảm bicarbonat, tăng khoảng trống ion pH máu thường có rối loạn ở giai đoạn tiến triển của STM

Nhiễm acid mạn tính gây ra các hậu quả như dị hóa cơ quá mức, tăng Kali máu, làm nặng thêm các tổn thương loạn dưỡng xương do STM.

1.1.5.3 Các rối loạn về chuyển hóa, nội tiết và dinh dưỡng ở STM

- Tăng axit Uric máu: Là biến chứng hay gặp trong STM và thường không gây ra triệu chứng Đôi khi tăng axit Uric máu có thể gây ra cơn goutte cấp tính đòi hỏi phải điều trị

- Rối loạn lipid máu: thường gặp tăng Triglycerid phối hợp giảm cholesterol Rối loạn cholesterol thường nghiêm trọng trong STM do bệnh cầu thận

HDL Rối loạn sinh dục: bất lực, giảm khả năng sinh con ở nam Ở nữ gây rối loạn kinh nguyệt, giảm khả năng sinh con, nguy cơ cho mẹ và con trong thời kỳ mang thai

- Suy dinh dưỡng Protein năng lượng: do chế độ ăn kiêng giảm Protein,

do tăng dị hóa và giảm tổng hợp Protein

1.1.5.4 Rối loạn nước điện giải

Trong STM, tình trạng thừa muối và nước thường xuyên xảy ra dẫn tới THA Giảm cô đặc nước tiểu gây đái nhiều Tăng Kali máu thường bị nặng lên do tình trạng nhiễm axit, sử dụng các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC),

ức chế thụ thể angiotensin 1, lợi tiểu giữ Kali

1.1.5.5 Các rối loạn về huyết học

- Bệnh nhân STM thường xuyên có thiếu máu do giảm tổng hợp erythropoietin Đây là loại thiếu máu đẳng sắc tế bào bình thường Hậu quả của thiếu máu gây mệt mỏi, không thể gắng sức, giảm tình dục, đau ngực cơ

năng Nghiêm trọng hơn thiếu máu gây tăng cung lượng tim gây phì đại thất trái- đây là một trong các yếu tố gây tăng tỉ lệ tử vong.

- Rối loạn đông máu hay xảy ra ở giai đoạn tiến triển của STM, do giảm độ kết dính tiểu cầu và giảm hematocrit dẫn đến rối loạn thời gian máu chảy Hậu quả thường gây ra chảy máu đường tiêu hóa âm ỉ kéo dài

1.1.5.6 Rối loạn chuyển hóa phospho calci và xương

Rối loạn chuyển hóa phospho- calci và xương được đặc trưng bởi

- Cường cận giáp thứ phát

- Giảm vitamin D hoạt động - hậu quả của giảm hoạt hóa men 1- αhydroxylase

- Giảm calci máu

- Tăng phospho máu do giảm bài tiết phosphat

Về biến chứng cường cận giáp thứ phát do STM chúng tôi xin trình bày phần sau

1.1.6 Điều trị suy thận mạn

Điều trị bảo tồn:

- Khi MLCT > 15 ml/ph: chỉ định điều trị bảo tồn, mục tiêu làm chậm lại quá trình tiến triển của suy thận

- Khi MLCT < 15 ml/ph: chỉ định điều trị thay thế

Điều trị thay thế thận suy: Có 3 phương pháp

+ Thận nhân tạo

+ Ghép thận

+ Lọc màng bụng

Trong phần tổng quan chúng tôi chỉ xin trình bày phần lọc màng bụng

vì liên quan tới đối tượng nghiên cứu của chúng tôi

1.2 Lọc màng bụng ,,

1.2.1 Giải phẫu và chức năng của màng bụng

Màng bụng gồm lá thành và lá tạng trong đó lá thành bao phủ thành bụng và lá tạng bao phủ các tạng trong ổ bụng Khoang màng bụng là khoang

ảo, kín nằm trong ổ bụng, giới hạn bởi lá thành và lá tạng Diện tích bề mặt màng bụng ở người lớn xấp xỉ diện tích da (1-2 m2) Tuy nhiên, diện tích màng bụng có thể giảm < 1 m2 thậm chí giảm nữa nếu bị dính hoặc có phẫu thuật trước đó Diện tích của màng bụng không tương quan chặt chẽ với sự trao đổi chất của nó.[]

1.2.2 Quá trình trao đổi chất

♦ Quá trình trao đổi chất diễn ra qua màng bụng theo 2 cơ chế:

- Khuếch tán: sự di chuyển của chất hòa tan từ nơi có nồng độ cao tới nơi có nồng độ thấp hơn

- Thẩm thấu: nước di chuyển từ nơi có nồng độ cao hơn (nồng độ của chất hòa tan thấp) tới nơi có nồng độ thấp hơn (nơi có nồng độ chất hòa tan cao hơn)

♦ Phương thức trao đổi: quá trình trao đổi qua 3 loại lỗ lọc:

▪ Lỗ lớn (100-200 A0):

- Số lượng ít (3% trong diện tích bề mặt)

- Trao đổi các chất trọng lượng phân tử lớn

- Khe giữa các tế bào nội mô màng bụng

▪ Lỗ nhỏ (40-60 A0):

- Số lượng nhiều nhất

- Cho phép vận chuyển nước và các chất hòa tan

- Được coi như là khe giữa các tế bào nội mô mạch máu, không được chứng minh trên giải phẫu

▪ Lỗ siêu nhỏ (4-6 A0):

- Số lượng rất nhiều ( nhưng chỉ chiếm 2% diện tích màng bụng)

- Chỉ cho trao đổi nước

♦ Hai điểm mấu chốt của trao đổi qua màng bụng:

- Thanh thải các chất hòa tan

- Thải nước qua siêu lọc

♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình khuếch tán:

- Tốc độ máu

- Thể tích dịch lọc trong 24h

- Thời gian ngâm dịch

♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình siêu lọc:

Số lần lọc khoảng 3- 4 lần trong ngày và một lần vào ban đêm với thời gian lưu dịch dài hơn, kéo dài trong toàn bộ giấc ngủ của bệnh nhân

- LMB chu kỳ liên tục (CCPD): Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến hành 3-5 lần lọc trong đêm khi bệnh nhân ngủ Buổi sáng bệnh nhân tiến hành

1 lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài suốt cả ngày

- LMB gián đoạn về đêm (NIPD): Giống như CCPD nhưng số lần lọc trong đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn), bệnh nhân không cần lọc trong suốt ngày Loại LMB này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn

1.3 Cường cận giáp thứ phát do STM

1.3.1 Giải phẫu tuyến cận giáp ,,

- Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết kích thước rất nhỏ, kích thước khoảng 6x3x2 mm, nằm phía sau cực trên và cực dưới tuyến giáp Mỗi tuyến nặng khoảng 30-50 mg

- Thông thường mỗi người có 4 tuyến, bao gồm 2 tuyến cận giáp trên

và 2 tuyến cận giáp dưới Đôi khi có người có 5-6 tuyến cận giáp (chiếm 2.5% dân số), thậm chí có người có 7-8 tuyến (hiếm)

- Tuyến cận giáp được cấp máu bởi động mạch tuyến giáp và chi phối bởi thần kinh giao cảm từ dây thần kinh quặt ngược, thần kinh thanh quản trên

- Tuyến cận giáp ở người trưởng thành gồm 2 loại tế bào là tế bào

chính và tế bào ưa oxy, trong đó tế bào chính là thành phần cấu tạo chủ yếu của tuyến cận giáp Tế bào chính bài tiết ra parahormon, còn tế bào ưa oxy chỉ tiết ra hormon trong các trường hợp bệnh lý

Tuyến cận giáp Tuyến giáp Thần kinh thực quản trên

1.3.2 Hormon tuyến cận giáp: Parathyroid hormon (PTH) ,

- PTH không gắn vào protein trong máu Thời gian bán hủy của PTH chỉ có 4 phút, nó nhanh chóng bị thải qua gan và thận

- Nồng độ bình thường của PTH toàn phần trong huyết tương là 10-55 pg/ml hay 1-5 pmol/l

1.3.2.2 Tác dụng của PTH ,

 Tác dụng của PTH trên xương

PTH làm tăng mức giải phóng Ca từ xương vào máu bằng cách tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các tế bào (TB) như TB xương, TB tạo xương và TB hủy xương

♦ Tác dụng lên TB xương và TB tạo xương

- PTH đến mô xương thì gắn với receptor có trên màng TB xương và TB tạo xương để tạo thành phức hợp PTH- receptor có tác dụng hoạt hóa bơm Ca

- Dưới tác dụng của phức hợp PTH- receptor, màng TB xương bơm ion

Ca từ dịch xương vào dịch ngoại bào làm cho nồng độ ion Ca của dịch xương chỉ bằng 1/3 nồng độ của dịch ngoại bào Khi bơm này hoạt động quá mạnh, nồng độ ion Ca của dịch xương giảm thấp và muối phosphat Ca bị lấy ra khỏi

xương Khi bơm không hoạt động, nồng độ ion Ca của dịch xương tăng lên cao và muối phosphate Ca lại lắng đọng vào khuôn xương.

- Như vậy, do màng TB xương và TB tạo xương có receptor tiếp nhận PTH nên PTH đã hoạt hóa bơm Calci có ở những màng TB này và giải phóng calci từ dịch xương vào máu

♦ Tác dụng lên TB hủy xương

- Trên màng TB hủy xuơng không có receptor tiếp nhận PTH vì vậy

TB hủy xương không chịu tác dụng kích thích trực tiếp của PTH mà phải thông qua các tín hiệu chuyển từ TB xương và TB tạo xương, do vậy tác dụng của PTH trên TB hủy xương thường chậm hơn Tác dụng này thường xảy ra qua 2 giai đoạn:

◦ Hoạt hóa ngay tức khắc các TB hủy xương có sẵn do đó làm tăng quá

trình hủy xương để giải phóng ion calci vào dịch xương

◦ Hình thành các TB hủy xương mới: sau vài ngày dưới tác dụng của

PTH số lượng các TB hủy xương tăng lên Tác dụng này có thể kéo dài vài tháng dưới ảnh hưởng kích thích của PTH Do sự hủy xương mạnh làm cho xương rỗ, yếu nên lại kích thích sản sinh và hoạt động của TB tạo xương để làm nhiệm vụ sửa chữa các tổn thương ở xương Như vậy ở thời gian chậm hơn cả TB hủy xương và tạo xương đều tăng cả về số lượng và hoạt tính Tuy nhiên dưới tác dụng của PTH hiện tượng hủy xương bao giờ cũng mạnh hơn tạo xương

 Tác dụng PTH lên thận

- Làm giảm bài xuất ion Ca ở thận

- Làm tăng tái hấp thu ion Ca và Mg ở ống thận đặc biệt ở ống lượn xa

và ống góp

- Làm giảm tái hấp thu ion PO4 ở ống lượn gần do đó làm tăng đào thải ion PO4 ra nước tiểu.

Các tác dụng trên của PTH cũng góp phần làm tăng nồng độ ion Ca và làm giảm ion phosphate trong máu

 Tác dụng lên ruột

Do PTH hoạt hóa quá trình tạo vitamin D3 hoạt động (1,2 dihydroxycholecalciferol) từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có những tác dụng trên ruột như sau:

- Tăng tạo enzyme ATPase ở riềm bàn chải của TB biểu mô niêm mạc ruột

- Tăng tạo chất vận tải ion calci ở TB niêm mạc ruột

- Tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm ở TB niêm mạc ruột

Cả ba tác dụng trên dẫn tới kết quả là tăng hấp thu ion calci và phosphate ở ruột

1.3.2.3 Điều hòa bài tiết PTH

Nồng độ PTH bình thường trong máu vào khoảng dưới 50 pg/ml PTH được bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ion Ca và phosphate trong máu đặc biệt là nồng độ ion Ca

Receptor của Ca gắn với G-protein trên bề mặt TB chính của tuyến cận giáp nhận biết sự thay đổi nồng độ ion Ca trong máu Khi số lượng phức hợp Ca-receptor gắn kết với G-protein tăng lên sẽ kích thích phospholipase C và

ức chế adenylate cyclase, hậu quả là tăng phosphatidylinositol trisphosphate (PI3) và giảm nồng độ AMP vòng gây giảm giải phóng PTH Khi nồng độ Ca-receptor giảm gây giảm sự tạo thành PI3 và tăng sự tạo thành AMP vòng gây tăng bài tiết PTH Như vậy bài tiết PTH tỉ lệ nghịch với nồng độ Ca trong

máu và ngưỡng (“set point”) của ion Ca cho bài tiết PTH là 1.3 mmol/l Bài tiết PTH tối đa khi nồng độ ion Ca trong máu xung quanh 1.15 mmol/l

Hình 3 Mối liên quan giữa bài tiết PTH và nồng độ ion Ca 1.3.3 Bệnh học cường cận giáp thứ phát do STM ,,,

CCGTP là bệnh lý tăng hoạt động của tuyến cận giáp xảy ra thứ phát

do nhiều nguyên nhân mà chủ yếu là do STM, dẫn đến tình trạng tuyến cận giáp bài tiết quá nhiều hormon PTH gây mất cân bằng Calci – Phospho trong

cơ thể

Cường cận giáp thứ phát là một biến chứng phổ biến, được xem như trực tiếp gây ra bệnh xương, rối loạn chuyển hóa chất khoáng và làm nặng thêm bệnh tim mạch ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối

Sơ đồ 1 Bệnh học cường cận giáp thứ phát trong STM

Khi có suy thận, phospho ứ trệ gây giảm nồng độ calci từ đó gây kích thích tuyến cận giáp tăng bài tiết PTH Phospho ứ đọng còn gây giảm men 1-alpha hydroxylase dẫn tới giảm sự tạo thành 1,25 (OH)2 vitamin D3 (calcitriol)- chất chuyển hóa mạnh nhất của Vitamin D Calcitriol kích thích hấp thu calci ở ruột và huy động calci từ xương Calcitriol còn trực tiếp ngăn chặn giải phóng PTH, độc lập với tác dụng huy động Ca từ xương của nó Nồng độ calcitriol thấp dẫn đến giảm hấp thu calci, calci máu giảm kích thích bài tiết PTH

Như vậy các yếu tố gây ra calci máu thấp và CCGTP bao gồm ứ trệ

phospho, giảm chuyển hóa vitamin D, xương đề kháng tác dụng huy động calci của PTH, biến đổi bài tiết PTH có liên quan tới điều hòa calci và giảm tỉ

lệ giáng hóa của PTH

1.3.3.1 Ứ đọng phospho và giảm calcitriol

Giả thuyết ban đầu cho cơ chế CCGTP ở BN STM là “trade off hypothesis” của Bricker and Slatopolsky - học thuyết trao đổi Khi MLCT giảm, bài tiết P qua thận giảm dẫn đến nồng độ phospho máu tăng lên gây giảm tạm thời nồng độ calci máu, điều đó dẫn tới tuyến cận giáp được kích thích tăng sản xuất PTH để giảm tái hấp thu phosphat ở ống thận, tăng thải phosphat qua đường niệu, huy động calci từ xương Nồng độ phospho và calci máu trở về bình thường với cái giá phải trả là tăng bài tiết PTH Phospho máu thường tăng ở giai đoạn 4-5 của BTMT

Mặt khác, khi chức năng thận tồi đi gây giảm men 1-hydroxylase tại thận dẫn đến giảm tổng hợp calcitriol Tăng phosphat còn ức chế men 1-hydroxylase tại thận gây giảm tổng hợp calcitriol Việc hạn chế phospho có thể dẫn đến giảm nồng độ PTH và hiện tượng này độc lập với nồng độ calci hoặc calcitriol Điều này gợi ý nồng độ phospho có thể ảnh hưởng trực tiếp đến bài tiết PTH

1.3.3.2 Kém hấp thu calci

Ở bệnh nhân có BTMT mức độ trung bình, nồng độ calcitriol bình thường hoặc giảm nhẹ, hấp thu calci tương đối bình thường Trong suy thận nặng, giảm calcitriol có thể dẫn tới giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa, nồng

độ calci máu thấp sẽ kích thích mạnh bài tiết PTH, dẫn tới tăng hủy xương để đưa nồng độ calci về mức bình thường

1.3.3.3 Xương kháng lại tác dụng huy động Calci của PTH

Ở BN giảm calci máu có suy thận, xương phản ứng với tác dụng huy động calci của PTH kém hơn là ở người bình thường hoặc ở bệnh nhân có suy cận giáp Điều này gợi ý khi nồng độ PTH cao, đáp ứng với tác dụng huy động calci sẽ giảm xuống, dẫn tới một vòng xoắn bệnh lý ở bệnh nhân suy thận: trên những bệnh nhân này, đáp ứng kém với tác dụng huy động calci sẽ dẫn tới calci máu thấp → kích thích bài tiết PTH → nồng độ PTH tăng dẫn đến xương đáp ứng tồi hơn với tác dụng của PTH Hạn chế phospho cải thiện tác dụng huy động calci của PTH nhưng cơ chế chưa rõ ràng

1.3.3.4 Điều chỉnh bài tiết PTH do thay đổi nồng độ Calci

Ở BN BTMT, tuyến cận giáp kém nhạy cảm với tác dụng ức chế bài tiết PTH của nồng độ Ca trong máu

Nhiều nghiên cứu sau này đã chỉ ra rằng calcitriol giảm tổng hợp prepro-PTH bằng cách giảm quá trình sao chép gene qua ARN Nghiên cứu còn chỉ ra rằng có sự giảm số lượng receptor của calcitriol trong tuyến cận giáp ở bệnh nhân tăng ure máu và điều này có thể đẩy mạnh sự kháng PTH Một điều thú vị là chất truyền tin mRNA của calcitriol receptor tăng lên khi tuyến cận giáp tiếp xúc với calcitriol Điều này gợi ý calcitriol có thể điều chỉnh tăng receptor của chính nó

Ca-Receptor trên màng tế bào tuyến cận giáp nhận biết nồng độ calci ngoài tế bào và điều chỉnh bài tiết PTH bằng cách thay đổi trong chu chuyển phosphoinositide và cytosolic Người ta đã chứng minh có sự giảm số lượng Ca-receptor trong tuyến cận giáp của bệnh nhân tăng ure và đây có thể là một

cơ chế gây ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tuyến cận giáp với nồng độ Ca ở bệnh nhân suy thận

1.3.3.5 Phì đại tuyến cận giáp

Phì đại tuyến cận giáp là điểm dễ thấy ở bệnh nhân tăng ure máu có cường cận giáp thứ phát mức độ nặng Các yếu tố dẫn tới phì đại tế bào tuyến cận giáp còn chưa được hiểu biết nhiều Tuy nhiên các nghiên cứu in vivo ở động vật tăng ure máu đã gợi ý rằng cung cấp calcitriol làm chậm lại quá trình phì đại tuyến cận giáp và điều này độc lập với sự thay đổi nồng độ calci máu Phì đại tuyến không hồi phục ngay cả khi điều trị calcitriol trong một thời gian ngắn

1.3.4 Triệu chứng của cường cận giáp thứ phát (CCGTP) ,

Triệu chứng của CCGTP xuất hiện khi có suy thận tiến triển, nhưng các rối loạn về chuyển hóa chất khoáng có thể đã xảy ra ở giai đoạn sớm của suy thận

1.3.4.1 Triệu chứng lâm sàng

- Đau xương, nặng có thể làm BN nằm liệt giường Triệu chứng đau có thể không rõ ràng và khu trú vùng lưng, hông, cẳng chân Có thể đau lưng do xẹp đốt sống, đau ngực do gãy xương sườn thứ phát

- Yếu cơ là một triệu chứng hay gặp Men cơ bình thường, điện cơ biến đổi không đặc hiệu

- Ngứa hay gặp, nhất là trong CCGTP nặng, có thể là do lắng đọng Calci ở da

- Có thể có hoại tử do thiếu máu ngoại vi và calci hóa mạch máu

- Đau khớp cấp và viêm quanh khớp do lắng đọng các tinh thể hydroxyapatite, có thể xảy ra khi có CCG nặng

- Đứt gân có thể xảy ra, là hậu quả của bất thường chuyển hóa collagen

do ure máu cao và liên quan lắng đọng B2 microglobulin

- Ở trẻ em, có thể có biến dạng xương, uốn cong xương chày và xương đùi, trật mấu chuyển Chậm lớn là hậu quả của sự kết hợp giữa suy dinh dưỡng, nhiễm toan chuyển hóa và nhuyễn xương Điều chỉnh được những bất thường này có thể cải thiện sự phát triển của trẻ

1.3.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Tăng PTH máu, thường xảy ra ở giai đoạn sớm (bệnh thận mạn tính giai đoạn II-III)

- Giảm Calci máu do tiến triển của bệnh thận

- Tăng phospho máu xuất hiện khi MLCT <25ml/ph

- Tăng Magne máu xảy ra khi MLCT <15 ml/ph Cần chú ý khi dùng các thuốc kháng acid có chứa Magne

- Phosphatase kiềm thường tăng

- Tế bào học xương: Là XN cần thiết cho chẩn đoán của bệnh nhuyễn xương thận

Viêm xơ xương

- Đôi khi sự khác biệt giữa bệnh nhuyễn xương và thiểu sản xương trên

XQ không nhiều và đòi hỏi sinh thiết xương để chẩn đoán xác định

- Có thế thấy các lắng đọng calci ngoài xương trên XQ.

 Đo mật độ xương:

- Có nhiều phương pháp đo

- Phương pháp hiệu quả nhất, dễ thực nhất là đo mật độ xương bằng cách đo hấp thụ tia X năng lượng kép

 CT Scanner và MRI

CT:

- Được chỉ đinh trong tìm kiếm phì đại TCG

- Ưu điểm hơn so với siêu âm là có thể thăm dò được hình ảnh ở cả vùng cổ và trung thất

- Có thể dương tính giả trong hạch lympho, nhân tuyến giáp Có thể bỏ sót TCG nằm trong tuyến giáp

- Độ đặc hiệu trong CCG tiên phát hơn là trong CCG thứ phát do adenom tuyến bắt thuốc cản quang tốt hơn Độ đặc hiệu 68%

MRI:

- Là biện pháp được sử dụng để thăm dò hình ảnh ở cả vùng cổ và trung thất

- Có thể dựng hình trên nhiều mặt phẳng

- Nhìn chung, TCG có độ nhạy cao hơn so với tuyến giáp ở pha T2

- Độ nhạy của phương pháp khoảng 75%

 Xạ hình tuyến cận giáp (Scintigraphy) ,

- Xạ hình tuyến cận giáp là sử dụng đồng vị phóng xạ Iodine-123, hoặcThallium-201 hay 99mTc-methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI) trong đánh giá kích thước, hình dáng, chức năng, vị trí tuyến cận giáp

- Việc sử dụng 99mTc-MIBI bắt đầu từ năm 1989 và nhanh chóng trở nên phổ biến trong xạ hình TCG MIBI được loại bỏ khỏi tuyến giáp nhanh hơn TCG bị tổn thương Lý do sự ứ đọng của MIBI ở TCG tổn thương liên

quan đến các TB ưa oxy Đây là những TB chứa nhiều ty thể và MIBI được lưu lại trong TB chủ yếu là ở ty thể.

- Đây là phương pháp đơn giản dễ thực hiện

- Tuy nhiên, đôi khi xảy ra âm tính giả (TCG tổn thương không bắt MIBI) hoặc dương tính giả (hạch lympho ở vùng cổ, tuyến giáp bị tổn thương

có thể giữ lại MIBI) Để khắc phục hiện tượng này, người ta dùng việc xóa nền các hình ảnh của tuyến giáp

- Độ nhạy của scintygraphie với 99mTc-MIBI cho việc phát hiện phì đại TCG kém hơn so với adenom TCG

 Siêu âm

- Tuyến cận giáp bình thường nhiều TB mỡ do đó khó phân biệt với tổ chức tuyến giáp xung quanh bằng siêu âm ngay cả khi dùng đầu dò có độ phân giải cao

- Trong trường hợp CCGTP do suy thận, có thể quan sát thấy TCG là

do tuyến tăng sản tế bào và giảm lớp mỡ đệm xung quanh tuyến TCG dưới siêu âm là một khối hình trứng giảm âm đồng nhất với đường viền tăng âm bao quanh tuyến

- Phì đại tuyến dạng nhân cho thấy trên siêu âm nhân giảm âm phân biệt rõ với tuyến giáp xung quanh

- Sử dụng công thức tính (4/3 π x ½ đường kính trước sau x ½ đường kính bên x ½ đường kính trên dưới) có thể tính được thể tích tuyến bằng mm3 Tuyến với ít nhất 2 đường kính > 5 mm và thể tích < 500 mm3 được cho là tuyến bệnh lý (phì đại lan tỏa hoặc phì đại đa dòng), ngược lại tuyến có

1 đường kính > 1 cm và thể tích ≥500 mm3 được cho là thoái hóa dạng nhân đơn dòng (monoclonal nodular degeneration).

- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán CCG: độ nhạy khoảng 60%, độ đặc hiệu khoảng 80- 91% tùy theo nghiên cứu

- Siêu âm hạn chế trong xác định TCG lạc chỗ (sau khí quản, sau thực quản, trong trung thất) Có thể nhầm lẫn phì đại TCG với nhân tuyến giáp hoặc hạch bạch huyết

1.3.5 Điều trị cường cận giáp thứ phát do STM

1.3.5.1 Điều trị nội khoa ,

 Kiểm soát phospho

- Hạn chế phospho trong khẩu phần ăn để tránh tích lũy phospho (hạn chế thịt và các sản phẩm bơ sữa)

- Khi MLCT < 20-30 ml/ph, tiến triển của việc tăng phosphat máu ngày càng tăng, việc sử dụng các chất gắp phospho ở ruột là cần thiết

- Chất gắp phospho có chứa nhôm trước kia thường được sử dụng, ngày nay ít sử dụng do nguy cơ ngộ độc nhôm Hiện nay các chất gắp phospho có chứa calci được sử dụng rộng rãi như calcium carbonat, calcium acetat khi sử dụng cùng với bữa ăn có chứa phospho, mục tiêu làm hạn chế hấp thu phospho và tăng hấp thu calcium ở đường tiêu hóa Tuy nhiên cần điều chỉnh tùy theo các xét nghiệm về calci, phospho và nồng độ PTH để tránh nguy cơ tăng Ca máu

- Thay đổi nồng độ calci trong dịch lọc thận nhân tạo cũng là một biện pháp phối hợp với sử dụng chất gắp P Khi sử dụng chất gắp phospho có chứa calci, có nguy cơ làm nặng thêm tăng Ca máu Khi đó cần giảm nồng độ calci trong dịch lọc xuống dưới 2.5 mEq/l

- Chất gắp phospho không có chứa calci hoặc nhôm, sevelamer hydrochlorid, đã được sử dụng cho BN lọc máu Tỉ lệ tăng calci máu ở BN thận nhân tạo sử dụng sevelamer hydrochlorid thấp hơn so với sử dụng calcium acetat

 Điều chỉnh calci.

- Khi MLCT < 50 ml/ph, hấp thu calci ở hệ tiêu hóa giảm do giảm tổng hợp calcitriol ở thận Việc cung cấp đủ lượng calci để gắp phospho có thể đủ

để đảo ngược cân bằng âm của calci Ở Bn điều chỉnh tốt nồng độ phopsho

mà có nồng độ calci máu thấp vẫn cần bổ sung calci

- Nồng độ calci và phospho phải được theo dõi chặt chẽ để tránh tăng calci máu và tăng sản phẩm Ca-P

 Sử dụng vitamin D sterol.

- Do nồng độ calcitriol thấp đóng vai trò quan trọng trong bệnh học CCGTP trong STM, việc cung cấp calcitriol có vai trò quan trọng trong điều trị Ở một số nước, người ta sử dụng 1-α hydroxycholecalciferol là một chất được chuyển hóa thành calcitriol, hoặc paricalcitol, falecalcitriol, với cùng một mục đích như sử dụng calcitriol Cung cấp calcitriol có ích trong giảm nồng độ PTH và cải thiện đáng kể các triệu chứng trên tế bào học xương

- Sử dụng calcitriol tùy theo mức độ của STM và mức độ CCG Ở giai đoạn sớm của STM, liều thấp calcitriol có thể đã đủ để hạn chế CCG Cần theo dõi sát để tránh tăng Ca máu và Ca niệu để dẫn đến làm tổn hại thêm chức năng thận Ở giai đoạn cuối của BTMT, liều cao calcitriol có thể cần thiết Ở BN lọc máu, liều calcitriol đường tĩnh mạch hoặc liều cao calcitriol đường uống dùng kiểu làn sóng có thể giảm đáng kể nồng độ PTH và cải thiện bệnh loạn dưỡng xương do thận

- Khi CCG mức độ rất nặng (PTH >2000 pg/ml), giảm PTH bằng điều trị calcitriol sẽ khó khăn Có thể lí giải do thiếu mối liên quan giữa vitamin D – receptor và receptor nhận cảm Ca trong TCG phì đại dạng nhân, vì vậy việc cung cấp calcitriol hoặc tăng nồng độ Ca máu sẽ ít có hiệu quả làm giảm tổng hợp PTH Những tuyến phì đại như vậy cần phải phẫu thuật

1.3.5.2 Can thiệp tuyến cận giáp

Khi điều trị nội khoa không điều chỉnh được các rối loạn của CCGTP,

việc can thiệp TCG được tiến hành Các biện pháp can thiệp bao gồm cắt

TCG, điều trị bằng siêu âm cường độ cao tập trung và tiêm ethanol vào TCG

dưới hướng dẫn siêu âm

 Tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol :

Là một phương pháp được phát hiện lần đầu bởi Luigi Solbiati năm

1980, phát triển ở Nhật những năm đầu thập kỷ 90 với tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol Năm 2000, guideline cho việc tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol

đã được xuất bản ở Nhật Sau đó, guideline đã được chỉnh sửa vào năm 2006

và có thêm nhiều chế phẩm có thể thay thế ethanol để tiêm vào tuyến cận giáp như calcitriol, vitamin D hoạt động, 22 oxacalcitriol, acetic acid

♦ Chỉ định:

- Nồng độ PTH toàn phần ≥ 400 pg/ml

- Bằng chứng của viêm xơ xương hoặc bệnh xương luân chuyển trên

XQ và các marker chuyển hóa xương

- Phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm

- Kháng điều trị thuốc

- BN được giải thích và đồng ý làm thủ thuật

♦ Không nên thực hiện thủ thuật này nếu có các tiêu chí sau

- Phì đại tuyến ở vị trí xác định trên siêu âm là không thể chọc kim vào được.

- Liệt dây thần kinh thanh quản bên đối diện

- Dự định phẫu thuật vùng cổ do nhiều nguyên nhân (carcinoma tuyến giáp…)

- Không có phẫu thuật viên có kinh nghiệm hoặc các phương tiện cần thiết

- Khi có trên 3 tuyến phì đại thì cân nhắc kỹ vì thủ thuật có thể không

có hiệu quả

 Điều trị CCGTP bằng siêu âm cường độ cao tập trung (HIFU)

- Siêu âm cường độ cao tập trung (HIFU) là một biện pháp không xâm nhập dựa trên sóng siêu âm ngoài cơ thể tập trung lên nhu mô đích là TCG Năng lượng xuyên qua da nhưng không làm tổn thương da đến tận điểm tập trung- nơi mà nhiệt độ sẽ tăng lên

♦ Chỉ định

- BN bệnh thận mạn giai đoạn V có PTH toàn phần > 800 pg/ml

- Phì đại TCG dạng nhân hoặc phì đại lan tỏa trên chẩn đoán hình ảnh

- Khi điều trị thuốc cũng như tiêm ethanol vào TCG không hiệu quả

- BN không thể phẫu thuật TCG

♦ Thực hiện

- BN nằm ngửa đầu ưỡn tối đa và được tiêm thuốc giảm đau an thần Trong quá trình thực hiện thủ thuật, BN được theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở và phân áp oxy ngoại vi

- TCG được đo trên siêu âm Liều HIFU được tính dựa trên độ sâu của

vị trí điều trị Toàn bộ năng lượng được phân bố dựa trên kích thước tuyến

- HIFU được thực hiện vào ngày thứ 1 và ngày thứ 7 trong 1 đợt điều trị Đợt HIFU 2 có thể thực hiện sau 1 tháng so với đợt thứ 1 và lặp lại giống như đợt 1 Theo dõi trên siêu âm sau khi điều trị 1,3,6,9,12 tháng

♦ Không nên thực hiện thủ thuật này nếu có các đặc điểm sau:

- Đã phẫu thuật TCG và không có phì đại tuyến

- Tiền sử u vùng cổ hoặc đã tia xạ vùng cổ

- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú

♦ Biến chứng:

- Phù nề nhẹ tổ chức dưới da vùng cổ

- Giảm vận động dây thanh âm hoặc giọng đôi

- Khó nuốt

Tuy nhiên phương pháp này mới được thử nghiệm trên rất ít bệnh nhân

do đó tính hiệu quả, an toàn và khả thi còn cần nhiều nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân để chứng minh

 Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp:

- Khi BN phải chịu đựng lâu dài những triệu chứng như đau xương khớp, yếu cơ, thiếu máu kháng erythropoietin, bệnh cơ tim.

♦ Chống chỉ định tương đối

- Phẫu thuật hoặc tia xạ vùng đầu cổ

♦ Kỹ thuật ,

© Nguyên tắc chính là phải tìm tất cả các TCG (4 tuyến), thậm chí phải

tìm tuyến thứ 5 nằm trong phần còn lại của tuyến ức

© Ba kỹ thuật chính của phẫu thuật TCG là:

- Bộc lộ toàn bộ tổn thương theo đường rạch cổ điển

- Lấy rộng hết phần còn lại của tuyến ức nơi có thể chứa TCG thứ 5

- Lựa chọn phần tuyến sẽ để lại Thường để lại ¼ - 1/3 tuyến được tưới máu tốt Đôi khi có thể giữ lại gần như cả một TCG nếu nó nhỏ hơn rất nhiều

so với những tuyến khác và trọng lượng tuyến không vượt quá 70 - 100 mg Thông thường phần tuyến để lại có kích thước bằng 2 TCG bình thường Nên sinh thiết phần tuyến để lại này để làm xét nghiệm tế bào học

- Phần tuyến để lại được treo vào cuống động mạch và phẫu thuật viên

có thể dựa vào màu sắc của tuyến để xác định mức độ tưới máu nuôi dưỡng tuyến Phần tuyến này được đánh dấu bằng chỉ màu không tiêu Vị trí của nó được ghi chép cẩn thận trong biên bản mổ

- Phẫu thuật viên tiến hành cắt toàn bộ 3 TCG

- Trong trường hợp chỉ tìm thấy 3 TCG thì khó xác định có tồn tại TCG thứ 4 ở đâu đó không Khi đó, nên cắt toàn bộ 3 tuyến và để 1 mảnh bảo quản lạnh để sau này ghép cho BN trong trường hợp không còn TCG nào

• Cắt TCG toàn bộ.

- Đường vào giống như trong cắt TCG bán phần

- Toàn bộ tuyến được lấy ra và được làm XN tế bào học

• Ghép TCG tự thân ngay sau khi cắt TCG toàn bộ

- Là ghép một phần của TCG trong cơ ức đòn chũm Đây là kỹ thuật của Wells mà hiện nay đang được sử dụng ngày càng rộng rãi Một phần của TCG đã được lựa chọn kỹ về mặt tế bào học và có ít nhân nhất được đặt trong một hộp có chứa dung dịch đặc biệt (dịch Waymouth) Hộp được đặt trong đá lạnh khoảng 15 phút để việc cắt phần TCG thành lát được dễ dàng hơn

- Trong thời gian này phẫu thuật viên rạch da ở vùng cao của cẳng tay (tay không có fistule ở những BN TNT CK) Ba lều cơ được tạo thành dọc theo chiều dài của cơ ngửa (Trois logettes musculaires sont crees dans le long supinateur Phần TCG được lấy ra được cắt thành khoảng 15 mảnh nhỏ, kích thước mỗi mảnh khoảng 1x1x3 mm , được chia vào 3-4 lều cơ (logettes) Mỗi lều cơ sau đó được đóng lại bằng sợi chỉ mảnh có màu và không tiêu để giúp cho việc lấy mảnh ghép ra sau này trong trường hợp cần thiết Toàn bộ phần TCG ghép vào cẳng tay khoảng 60-80 mg Phần còn lại của tuyến được bảo quản lạnh theo phương pháp Wels để nếu cần ghép thêm sau này

♦ Biến chứng của PT TCG

- Hạ Ca máu nặng đòi hỏi phải truyền Ca tĩnh mạch

- Suy tuyến cận giáp

- Tổn thương dây thần kinh quặt ngược

- Tái phát CCG sau một thời gian dài là do tình trạng suy thận mạn vẫn tồn tại Tuy nhiên nếu tái phát CCG quá nhanh thì phải nghĩ do phần tuyến để lại quá lớn

- Hoại tử một phần hoặc toàn bộ phần TCG để lại hoặc phần TCG ghép vào cẳng tay.

1.4 Tình hình nghiên cứu CCGTP ,

1.4.1 Trên thế giới

1.4.1.1 Nghiên cứu về CCGTP

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về CCGTP

Owda và cộng sự đã nghiên cứu trên 122 BN đang được điều trị thay thế bằng TNT ít nhất 12 tháng ở 2 trung tâm lọc máu tại Michigan, Mỹ Kết quả nghiên cứu cho thấy có 78% BN có nồng độ PTH toàn phần >200 pg/ml (trung bình 481pg/ml), 19% có nồng độ PTH toàn phần trong giới hạn bình thường (trung bình 155 pg/ml) trong đó 3% có nồng độ PTH toàn phần <100 pg/ml (trung bình 53pg/ml)

Một nghiên cứu cắt ngang là nghiên cứu KEEP (Kidney Early Evaluation Program) trên 2646 BN STM giai đoạn III (MLCT 30-60 ml/ph) tiến hành từ tháng 11/2005 tới tháng 12/2006 cho thấy nồng độ Ca giảm ở 93% số BN, tăng

P xuất hiện ở 90.4%, tăng PTH ở 46% Như vậy ở các BN STM giai đoạn điều trị bảo tồn cũng có CCGTP

1.4.1.2 CCGTP ở bệnh nhân lọc màng bụng ,, ,

Trên thế giới có nhiều các nghiên cứu về CCGTP ở BN BTMT, tuy nhiên có không nhiều các nghiên cứu trên đối tượng BN LMB Không có nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt về CCGTP ở BN điều trị thay thế bằng TNT với LMB

Một số nghiên cứu trên BN LMB nhận thấy có sự liên quan giữa việc loại bỏ P với nồng độ dịch lọc, tính thấm màng bụng Dịch lọc có nồng độ 4.25% loại bỏ P tốt hơn so với nồng độ 1.5% Tính thấm màng bụng cao loại

bỏ P tốt hơn so với tính thấm màng bụng thấp Việc loại bỏ P không phụ

thuộc vào thể tích siêu lọc, Kt/V Phần lớn các nghiên cứu cho thấy nồng độ PTH tăng, ứ đọng P ở BN LMB.

Người ta nhận thấy có sự khác nhau về bệnh xương do CCGTP ở các đối tượng BN điều trị thay thế bằng TNT hoặc LMB Nghiên cứu trên 259 BN lọc máu tại Canada thấy tổn thương xương ở BN TNT phổ biến là bệnh xương luân chuyển cao (50%) trong khi đó ở BN LMB thì tổn thương chủ yếu là bệnh xương chuyển hóa thấp và bệnh xương bất hoạt (chiếm 61%)

Đánh giá phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm, Shigeo Takebayashi và cộng sự đã nghiên cứu trên 207 BN lọc máu và nhận thấy có đến 30% BN có phì đại TCG với số tuyến phì đại trung bình là 2.3 tuyến/1 BN Các BN có tăng lên cả về số lượng tuyến cũng như kích thước của tuyến là các BN đã lọc máu >6 năm Trên các BN có phì đại tuyến trên siêu âm, chỉ có 61% có biểu hiện đau xương, 63% có biểu hiện bệnh xương do CCG trên XQ xương và 26% có nồng độ PTH trong giới hạn bình thường Trên các BN đã được cắt TCG thì thấy độ chính xác của siêu âm phát hiện phì đại tuyến là 77% Như vậy siêu âm TCG là một thăm dò tin cậy đối với phát hiện phì đại TCG

1.4.1.3 Tình hình PTTCG ,, [ 39 ]

- Nhật bản: theo hiệp hội lọc máu Nhật bản, tỉ lệ PTTCG khoảng 10%

số BN TNT sau 10 năm và khoảng 30% số BN TNT sau 30 năm Cho đến cuối năm 2004, trên toàn nước Nhật có 10216 BN TNT được PTTCG (chiếm 5.9% số BN TNT)

- Ở Mỹ: Tỉ lệ cắt TCG năm 1992 là 11.6/1000 BN, có xu hướng giảm xuống sau năm 1994, rất thấp ở năm 1998 đạt 6.8/1000 BN Sau năm 1998 tỉ

lệ này có xu hướng tăng dần và đạt tới 11.8/1000 BN vào năm 2002

- Nghiên cứu trên 14.180 BN lọc máu tại Lombardy (Ý) từ 1983 tới

1996 nhận thấy tỉ lệ cắt tuyến cận giáp là 3.3 ca/1000 BN/năm đối với BN đã

điều trị thay thế < 5 năm và 30 ca/1000BN/năm đối với BN có > 10 năm điều trị thay thế

- Nghiên cứu theo dõi dọc trên 46 BN được cắt toàn bộ TCG do CCGTP tại University Hospital từ 1990-1999, dựa trên các tiêu chí lâm sàng

là đau xương, ngứa, yếu cơ và xét nghiệm CLS là PTH toàn phần, Ca toàn phần và phosphatase kiềm Biến chứng sau PT gồm hạ Ca có triệu chứng trong 22% và không triệu chứng trong 7% Không có ca nào gây tổn thương liệt dây TK thanh quản Sau PT, có 86% khỏi hoàn toàn khỏi CCGTP, 7% vẫn còn CCG và 7% khỏi rồi tái phát CCG PTH toàn phần giảm từ 1084 ±

505 pg/ml xuống còn 120±381 pg/ml Không còn các triệu chứng đau xương, gãy xương

1.4.2 Ở Việt nam ,, , ,

- Các tác giả Hà Hoàng Kiệm, Nguyễn Văn Xang , Lã Thị Phương, Nguyễn Vĩnh Hưng đã nghiên cứu nồng độ Ca-P ở máu và nước tiểu của bệnh nhân suy thận mạn các giai đoạn Trong các nghiên cứu này, các tác giả chưa định lượng nồng độ hormone tuyến cận giáp trong máu mà chỉ đo nồng độ Ca–P máu và nước tiểu

- Các tác giả Võ Phụng, Võ Tam, Lê Thị Dung, Đặng Văn Trí đã nghiên cứu rối loạn Ca-P và PTH ở suy thận mạn các giai đoạn Nghiên cứu của Võ Phụng và Võ Tam nhận thấy nồng độ Ca máu giảm trong 67,5%, P máu tăng trong 57,5% và PTH tăng với tỉ lệ 95% các bệnh nhân được nghiên cứu

- Các tác giả Vũ Đình Hùng, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Thị Thu Lành, Nguyễn Bách và cộng sự đã có những nghiên cứu rối loạn cân bằng Ca-

P và PTH trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ Tác giả Vũ Đình Hùng và cộng sự thấy có 72,68% bệnh nhân STM TNTCK có rối loạn chuyển hóa Ca-P

- Tác giả Hồ Hà Linh đã nghiên cứu tình trạng rối loạn cân bằng Ca - P

và PTH ở BN STM đang điều trị TNTCK, đồng thời lần đầu tiên ở Việt nam đánh giá tình trạng phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ BN có tăng PTH là 51% ở BN TNTCK <5 năm và 79% khi TNTCK >5 năm Trong số BN TNTCK ít hơn 5 năm và quan sát thấy TCG thì có 63,6% BN chỉ có 1 tuyến cận giáp phì đại Trong khi nhóm lọc máu từ

5 năm trở đi, nếu siêu âm thấy TCG thì 68% BN có hơn 1 TCG quá phát, riêng số BN có 4 TCG phì đại chiếm 16 %

-Tác giả Nguyễn Quang Khôi lần đầu tiên nghiên cứu tình trạng

CCGTP trên đối tượng BN LMB Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm LMB từ

3 năm trở đi có nồng độ PTH trung bình là 92,6 ± 65,8 cao hơn nhóm LMB ít hơn 3 năm ( 41 ± 32,5 pmol/L) Nồng độ PTH trung bình của BN nghiên cứu cao hơn giới hạn cho phép ở mọi thời điểm LMB cho dù BN đã được điều trị ( 65 ± 5,7 pmol/L), tỷ lệ bệnh nhân có cường cận giáp là 62% Tuy nhiên nghiên cứu này chưa đánh giá được đặc điểm tuyến cận giáp trên chẩn đoán hình ảnh là một tiêu chí quan trọng cho quyết định điều trị can thiệp

- Như vậy chưa có nghiên cứu nào tại Việt nam nghiên cứu sâu về tình trạng CCGTP trên BN LMB, đặc biệt là can thiệp điều trị cho tình trạng CCG này Vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân được chẩn đoán suy thận giai đoạn cuối đang được điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối theo hội thận học Hoa Kỳ (2002) (guidelin 2000) khi bắt đầu được điều trị thay thế bằng lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận – Tiết niệu

BV Bạch Mai

- Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu

Loại khỏi nhóm nghiên cứu các bệnh nhân có một trong các bệnh sau:

- BN CCG tiên phát hoặc thứ phát sau ghép thận

- Bệnh nhân có bệnh lý ác tính (u lympho Hodgkin, u lympho non Hodgkin, kahler…)

- Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch như: HIV

- Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính (viêm não-màng não cấp, nhiễm virus Influenza…), suy tim xung huyết, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não (TBMMN)

- BN có xạ trị vùng cổ

- BN có phẫu thuật lớn tại vùng cổ trong vòng 3 tháng trước thời điểm nghiên cứu