Nghiên cứu thực trạng và thực hiện một số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi trước 24 giờ tại bệnh viện sản nhi nghệ an

ĐẶT VẤN ĐỀTrong những năm qua, cấp cứu nhi khoa có những bước chuyển biến rõrệt, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến trung ương, nhân lực và trang thiết bịngày càng được chú trọng, góp phần

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm qua, cấp cứu nhi khoa có những bước chuyển biến rõrệt, đặc biệt tại các bệnh viện tuyến trung ương, nhân lực và trang thiết bịngày càng được chú trọng, góp phần giảm tỷ lệ tử vong trẻ em sau 24 giờnhập viện Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trẻ em trước 24 giờ nhập viện, đặc biệt tửvong ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi còn cao và hầu như thay đổi chưađáng kể [1; 2; 7; 9; 11; 13]

Qua thống kê nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong ở nước ta trong

2 thập kỷ qua có giảm Tỷ lệ tử vong trẻ em Việt Nam dưới 1 tuổi năm 1996

là 82 ‰, năm 1999 là 36,7 ‰, năm 2003 là 21 ‰, tử vong trẻ dưới 5 tuổinăm 1999 là 42 ‰, năm 2003 là 32,8 ‰ [2]

Đặc biệt, tỉ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi đã có giảm nhưng tử vong ở sơsinh vẫn ở mức cao chiếm 23% so với trẻ 1 tuổi, 11% so với trẻ 5 tuổi Tử vong

sơ sinh trong tuần đầu chiếm 56,6%, từ 7 đến 28 ngày tuổi chiếm 43,4% [12]

Tổ chức Y tế thế giới đã đánh giá hệ thống cấp cứu gồm 3 thành tố:chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng; chăm sóc cấp cứu khi vận chuyển và chămsóc cấp cứu tại nơi cơ sở y tế tiếp nhận Cấp cứu có hiệu quả khi hệ thống cấpcứu có sự phối hợp khẩn trương và chính xác của 3 thành tố trên [3]

Kinh nghiệm cho thấy, để tăng cường chất lượng chăm sóc cấp cứu ởcác bệnh viện cần phải có các cán bộ y tế có chuyên môn, có năng lực vàđược hướng dẫn lâm sàng chuẩn mực với trang thiết bị y tế thiết yếu cho cấpcứu đầy đủ

Thực tế, trong thập kỷ qua ngành nhi khoa nói chung và hệ thống cấpcứu nhi nói riêng đã có nhiều tiến bộ trong áp dụng khoa học kỹ thuật và côngnghệ cao trong chẩn đoán và can thiệp điều trị các bệnh hiểm nghèo Chuyênkhoa cấp cứu và hồi sức nhi đã góp phần đáng kể nâng cao chất lượng chămsóc sức khoẻ, mang nhiều lợi ích cho trẻ em, đặc biệt đối với trẻ em mắc bệnhhiểm nghèo

Tuy nhiên, các nghiên cứu trong nước cho thấy thực trạng cấp cứu Nhikhoa, đặc biệt là tại các tuyến y tế cơ sở còn nhiều vấn đề cần phải củng cố

Từ năm 2004, Bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai chương trìnhcấp cứu Nhi khoa cơ bản (BLS) và chương trình cấp cứu Nhi khoa nâng cao(APLS) với sự hỗ trợ của Bệnh viện Nhi Hoàng gia Melbourne (Australia).

Chương trình đã được thực hiện thành công và tạo được những bướcchuyển biến tích cực tại một số tỉnh, thành phố lớn trong cả nước Hệ thốngcấp cứu Nhi khoa có cải thiện nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu, yêu cầukhám chữa bệnh Đặc biệt tính chuẩn mực trong vận chuyển cấp cứu an toànchưa được áp dụng triệt để tại các cơ sở y tế, do đó tỷ lệ tử vong trong 24 giòđầu còn cao, theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh (2005) tỷ lệ tử vong

24 giò đầu là 78,2 % tại bệnh viện huyện, 63,1 % tại bệnh viện tỉnh và 49,5 %tại Bệnh viện Nhi Trung Ương Trong đó tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ sơ sinh caonhất, chiếm tỷ lệ 50,5 %, trẻ 1 – 12 tháng tuổi là 19,7 %, trẻ 13 tháng – 5 tuổi

là 16,9 %, trẻ từ 5 -10 tuổi là 7,1 % và trẻ từ 10 – 15 tuổi chiếm tỷ lệ 5,8 %.Như vậy tỷ lệ tử vong trước 24 giờ ở trẻ < 5 tuổi chiếm tỷ lệ 87,1 % Nghiêncứu cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng nhiều đến tử vong trong 24 giờ đầunhập viện là: trẻ đến bệnh viện muộn, chưa được xử trí ban đầu hoặc xử tríkhông thích hợp, trẻ được chuyển thẳng từ nhà đến bệnh viện không qua cấpcứu ban đầu hoặc trẻ được vận chuyển bằng phương tiện vận chuyển thô sơ,chuyển viện không có cán bộ y tế đi kèm, không có trang thiết bị cấp cứu,thiếu thuốc và hạn chế chuyên môn của cán bộ y tế tuyến y tế cơ sở về cấpcứu nhi khoa

Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy bằng một số biện pháp canthiệp ở cộng đồng có thể giảm thấp được tử vong Nghiên cứu của Đoàn ThịThanh Hương (2004), bằng biện pháp hướng dẫn cho phụ nữ có thai, đào tạocho nữ hộ sinh về chăm sóc trước và trong sinh đã giảm tỷ lệ tử vong chu sinh

ở Hải Phòng từ 12,6 ‰ xuống còn 9,34 ‰ Nghiên cứu của Trần Văn Nam(2003), bằng biện pháp giáo dục sức khoẻ ở cộng đồng, huấn luyện cán bộ y

tế xã về cấp cứu tai nạn, thương tích và lồng ghép biện pháp phòng tai nạn vớicác chương trình khác, đã giảm đáng kể tỷ lệ tai nạn và tử vong do tai nạn ởHải Phòng [ 14; 17]

Kinh nghiệm ở Mexico, hệ thống tổ chức cấp cứu đã tổ chức hướng dẫncho các bậc cha mẹ trẻ và đào tạo cho cán bộ y tế cơ sở cách phân loại để xửtrí cấp cứu sớm, kịp thời, đã làm giảm được tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp vàtiêu chảy ở trẻ em Tỷ lệ tử vong do bệnh hô hấp giảm được 43 % ở trẻ dưới 1tuổi và 36 % ở trẻ dưới 5 tuổi; tỷ lệ tử vong do tiêu chảy giảm bớt 39 % ở trẻdưới 1 tuổi và 34 % ở trẻ dưới 5 tuổi.

Một số nghiên cứu khác cho thấy, nếu đào tạo cho các tình nguyện viên

ở cộng động một số động tác can thiệp đơn giản như làm thông thoáng đườngthở, cách cố định gãy xương, cách kiểm soát tình trạng chảy máu ngoài bằngphương tiện và nguồn lực sẵn có ở cộng đồng, đã góp phần mang lại nhiềuhiệu quả cấp cứu trước bệnh viện

Công tác vận chuyển an toàn là một vấn đề được Bệnh viện Nhi Trungương đặc biệt chú ý trong thời gian qua Nếu thực hiện tốt công tác vậnchuyển bệnh nhân an toàn, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh và trẻ bệnh nặng cầnthiết phải ổn định tình trạng người bệnh trước khi chuyển viện, chuẩn bị tốtphương tiện, trang thiết bị và đội ngũ vận chuyển, liên hệ chặt chẽ với nơichuyển đến Thực hiện tốt công tác vận chuyển bệnh nhân sẽ giảm thiểu đượccác trường hợp tử vong đáng tiếc xẩy ra trong quá trình chuyển viện cũng như

tỷ lệ tử vong trước 24 giờ nhập viện tại các bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân.[10; 14; 15]

Tại Nghệ An, nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Phương (2003 – 2004)chỉ ra rằng nhân lực và trang thiết bị cấp cứu Nhi khoa tại các tuyến y tế cơ

sở, nhất là tại các bệnh viện huyện và các trạm y tế còn thiếu thốn, chưa đápứng được nhu cầu cấp cứu ban đầu tại địa phương [8]

Trong những năm 2005 – 2007, với sự hỗ trợ của Dự án chăm sóc sứckhoẻ trẻ em do chính phủ Phần lan tài trợ (tại Nghệ An) và công tác chỉ đạotuyến của Bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai chương trình cấp cứu Nhikhoa cơ bản (BLS) được một số khoá học tuy nhiên còn hạn chế về số lượng

và chưa có bổ sung trang thiết bị thiết yếu phục vụ công tác cấp cứu nhi khoa

Nghệ An là một tỉnh có địa bàn rộng, dân số hiện tại hơn 3 triệu dân, giaothông đi lại còn nhiều khó khăn Công tác cấp cứu ban đầu và vận chuyển bệnhnhân cấp cứu còn có nhiều bất cập, ảnh hưởng đến tỷ lệ trẻ tử vong trước 24 giờnhập viện.

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu thực trạng và thực hiện một số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhi trước 24 giờ tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An” với mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng tử vong trước 24 giờ ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.

2 Nghiên cứu một số giải pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong trước 24 giờ ở

trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.

3 Bước đầu đánh giá hiệu quả của một số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong

trước 24 giờ ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 KHÁI NIỆM VỀ CẤP CỨU Y TẾ

Cấp cứu trong y tế được hiểu là một hoạt động nhằm can thiệp nhanh, kịp thời

để cứu sống bệnh nhân, hồi phục chức năng sống hoặc làm cho bệnh nhângiảm bớt đau đớn quá mức Mục đích chính của cấp cứu là làm ổn định tìnhtrạng bệnh, thoát khỏi tình trạng bệnh đe doạ tính mạng hay thương tích cónguy cơ để lại di chứng lâu dài

Khác với y học dự phòng hay chăm sóc sức khoẻ ban đầu, chăm sóc cấp cứutập trung vào nhiệm vụ can thiệp tức khắc hay cấp cứu, gồm hai vấn đề chính:đánh giá chẩn đoán nhanh và can thiệp sớm, làm thoát khỏi tình trạng bệnhnguy kịch, tránh tử vong và di chứng

Khác với hồi sức cấp cứu hay điều trị tích cực, mục đích của cấp cứu là duytrì chức năng sống sau khi đã cấp cứu, làm lui các tình trạng bệnh nặng, cứusống người bệnh, hạn chế di chứng lâu dài

Nhiệm vụ của khoa cấp cứu là làm ổn định các tình trạng bệnh cấp cứu đủmọi chuyên khoa trước khi tiến hành các cấp cứu chuyên khoa Khoa cấp cứukhông phải chỉ là nơi tiếp nhận bệnh nhân, mà trước hết là làm phân loại vàcấp cứu ban đầu, làm cho tình trạng bệnh lý cấp cứu hoàn toàn được ổn định

1.2 CÁC THÀNH TỐ CƠ BẢN CỦA HỆ THỐNG CẤP CỨU

Hoạt động cấp cứu gồm ba thành tố:

• Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng

• Chăm sóc cấp cứu trong quá trình vận chuyển

• Chăm sóc cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận

Khái niệm này ứng dụng cho mọi tuyến cấp cứu

1.2.1 Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng

Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng là thành tố thứ nhất của hoạt động cấpcứu, có ý nghĩa quan trọng, vì hiệu quả của cấp cứu phụ thuộc rất nhiều vàoviệc nhận biết sớm các biểu hiện nặng để xử trí kịp thời và đúng đắn Chăm

sóc cấp cứu ở cộng đồng được coi như một nguồn lực cấp cứu trước bệnhviện Hầu hết các tình trạng bệnh cấp cứu đều bắt đầu tại nhà, tại cộng đồng,

do đó bất cứ hệ thống cấp cứu nào cũng đều quan tâm đến chăm sóc cấp cứutại cộng đồng, cấp cứu ban đầu, hướng dẫn cho nhân dân, tình nguyện viên,cán bộ y tế cơ sở biết cách nhận biết, phát hiện sớm các biểu hiện bệnh nặngcần cấp cứu kịp thời Phát hiện sớm trẻ mắc bệnh và phát hiện sớm triệuchứng bệnh nặng, góp phần quan trọng để cấp cứu thành công, hạn chế tửvong

1.2.2 Vận chuyển cấp cứu

Những trẻ em bị bệnh nặng hoặc chấn thương đầu tiên được đưa đếncác trạm cấp cứu Tại đó, trẻ được điều trị cấp cứu nhưng những nơi nàythường không có khả năng hồi sức và điều trị chuyên sâu Vì vậy, những trẻnày phải được chuyển lên các khoa hồi sức nhi khoa, các bệnh viện chuyênsâu, bệnh viện tuyến trên

Nếu trẻ được vận chuyển không đúng phương pháp do những ngườikhông được đào tạo về vận chuyển cấp cứu, có thể làm cho tình trạng của trẻnặng lên.[26; 27; 30]

Tại Anh, hội hồi sức nhi khoa có quy định về thực hành vận chuyểnbệnh nhân Việc vận chuyển bệnh nhân do các nhóm chuyên gia vận chuyểnbệnh nhân thực hiện Các nhóm vận chuyển có thể đảm trách vận chuyểnbệnh nhân tới các phòng hồi sức cấp cứu nhi khoa hoặc các chuyên khoa đặcbiệt khác như khoa bỏng, khoa thần kinh Ngoài ra trong cùng một bệnh viện,bệnh nhân cũng thường được chuyển từ khoa này sang khoa khác và nhữngkhi chuyển bệnh nhân như vậy cũng có khi có các tai biến liên quan tới việcvận chuyển này.[24]

Các nguyên tắc cơ bản trong vận chuyển bệnh nhân phải được thựchiện khi vận chuyển bệnh nhân nặng trong phạm vi bệnh viện hoặc giữa cácbệnh viện với nhau

Đầu tiên, phải đánh giá tình trạng bệnh nhân, hồi sức và ổn định tìnhtrạng bệnh nhân trước khi vận chuyển Thông thoáng đường thở, bảo đảm hôhấp phải được làm đầu tiên bất kể bệnh nhân bị chấn thương hay bị bệnh

nặng Phải thiết lập đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch và cho thuốc cấpcứu Khám lâm sàng tỉ mỷ, phát hiện các triệu chứng – bệnh lý cần cấp cứutrước khi vận chuyển.

Lấy máu làm các xét nghiệm cơ bản về huyết học, sinh hoá khi đặtđường truyền tĩnh mạch, chụp X quang phải được thực hiện cùng lúc

Liên lạc với nhân viên y tế nơi bệnh nhân sẽ được chuyển đến Cungcấp thông tin về tình trạng bệnh nhân, bệnh sử cho họ biết Cả 2 nhóm vậnchuyển và tiếp nhận bệnh nhân sẽ quyết định bệnh nhân có đủ điều kiện đểchuyển được không, nơi nào sẽ giám sát quá trình vận chuyển

Sự phối hợp giữa kíp vận chuyển bệnh nhân và bệnh viện nơi sẽ tiếpnhận bệnh nhân phải được thiết lập ngay sau khi cấp cứu và ổn định tình trạngbệnh nhân [14; 22; 23]

1.2.2.1 Cấp cứu và ổn định tình trạng bệnh nhân

 Chuẩn bị trang thiết bị hồi sức vận chuyển bệnh nhân [6; 7]

Làm quen với các dụng cụ theo dõi, cấp cứu là điều kiện tiên quyết đốivới tất cả các nhân viên cấp cứu tham gia vào vận chuyển bệnh nhân

- Dụng cụ cấp cứu đường thở:

+ Canuyn miệng – hầu (Canuyn Mayo) số 000, 00, 0, 1, 2, 3

+ Ống nội khí quản số 2.5 – 7.5 không có bóng và ống 7.5 có bóng.+ Đèn đặt nội khí quản: lưỡi thẳng và lưỡi cong

+ Kẹp magil: sử dụng trong trường hợp đặt ống nội khí quản đường mũi.+ Ống hút Yankauer

+ Cho trẻ nhỏ: cỡ 2, 3 Theo hình giải phẫu mặt

+ Cho trẻ lớn: cỡ 4, 5 Theo hình giải phẫu mặt

- Dụng cụ cấp cứu tuần hoàn:

+ Máy điện tâm đồ, khử rung có điện cực cho trẻ em

+ Máy theo dõi huyết áp không thâm nhập

+ Máy theo dõi oxy máu động mạch

+ Các loại catheter luồn tĩnh mạch từ số G18 – G25

+ Kim truyền qua xương G16 – G18

• Đường thở và thở.

Phải thông thoáng đường thở, bảo đảm hô hấp bất kể khi trẻ bị ốmnặng hay bị chấn thương Bệnh nhân được đặt nội khí quản phải cho thở máynếu có điều kiện Máy thở xách tay có các chức năng cho phép đo áp lực đỉnhkhi thở vào, áp lực dương tính cuối thì thở ra (PEEP), thông khí phút, nângnồng độ oxy khí thở vào Một vài máy thở xách tay mới có báo động khi áplực đường thở thấp, có bộ phận theo dõi nồng độ CO2 cuối thì thở ra, báođộng khi nồng độ CO2 tăng, rất dễ dàng theo dõi hô hấp khi vận chuyển bệnhnhân Ngoài ra sử dụng máy hút xách tay, máy làm ẩm khí thở sẽ làm giảmkhả năng tắc ống nội khí quản trên đường vận chuyển

Khi vận chuyển, sử dụng thuốc an thần và thuốc giãn cơ cho bệnh nhân

đã được đặt ống nội khí quản sẽ làm cho tình trạng bệnh nhân ổn định và antoàn hơn, làm giảm nguy cơ tuột ống nội khí quản Tuy nhiên phải lựa chọnkích thước và độ dài ống nội khí quản phù hợp với trẻ khi đặt ống và phải cốđịnh Đặt ống nội khí quản đường mũi ngày càng được sử dụng nhiều hơn vì

dễ cố định và dễ chăm sóc nếu không có chống chỉ định trong trường hợp vỡnền sọ hay rối loạn đông máu

Bình chứa oxy loại E, chứa khoảng 600 lít oxy thường được sử dụngtrong vận chuyển bệnh nhân Công thức tính lượng oxy cần được sử dụngtrong vận chuyển bệnh nhân là:

(PSI x 0,3)/dòng chảy (l/ph) = thời gian sử dụng oxy có được

Ví dụ bình chưa E có khoảng 2000 PSI, dòng chảy oxy là 4 l/ph, ta có:(2000 x 0,3)/4 = 150 phút

Phải luôn mang theo lượng oxy gấp 2 lần lượng oxy tính được

• Tuần hoàn

Phải mang theo bơm tiêm điện có thể lắp được bơm tiêm từ 10 – 50 ml,đặt ít nhất hai đường truyền tĩnh mạch Phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâmcho trẻ có nguy cơ suy tuần hoàn bằng các catheter có nhiều nòng để cùngmột lúc cớ thể vừa cho dịch keo, vừa đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, vừatruyền các thuốc vận mạch và các thuốc khác

Catheter tĩnh mạch trung tâm phải do các bác sĩ có nhiều kinh nghiệmđặt Nếu có rối loạn đông máu cần tránh đặt đường tĩnh mạch dưới đòn Nếubệnh nhân có tăng áp lực sọ não, chấn thương nội sọ, chấn thương cột sốngthì tránh đặt đường tĩnh mạch cổ.

Mục đích của điều trị sốc là cải thiện tuần hoàn vi mạch, ngăn chặn vàđiều trị các rối loạn chuyển hoá do giảm tưới máu các mô Để điều trị sốc tốt,cần cấp cứu theo các buớc ABC và áp dụng phương pháp điều trị khác nhưcho thuốc vận mạch, điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá như hạ đường máu,toan chuyển hoá, rối loạn điện giải Cần theo dõi huyết áp động mạch xâmnhập đối với tất cả các bệnh nhân có rối loạn huyết động và đang được chothở máy

• Thần kinh

Khi vận chuyển bệnh nhân, phải đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân bị hôn

mê, nhất là đối với bệnh nhân chấn thương sọ não Hôn mê là dấu hiệu tổnthương hệ thần kinh trung ương cần phải điều trị khẩn cấp để tránh tổnthương thứ phát Phải khám, đánh giá toàn diện, điều trị theo các bước ABC,chống co giật tốt trước khi cho bệnh nhân chụp CT hay MRI

• Bố mẹ bệnh nhân

Phải thông báo đầy đủ tình trạng bệnh và về nơi nhận bệnh nhân sẽđược chuyển đến cho bố mẹ bệnh nhân biết Điều này làm tăng sự hợp tácgiữa cán bộ y tế với người nhà bệnh nhân, giảm bớt nỗi lo lắng cho họ

1.2.2.2 Tổ chức vận chuyển an toàn

 Đảm bảo nguyên tắc cấp cứu ABC.

Trong quá trình vận chuyển, kíp thực hiện vận chuyển bệnh nhân phảiluôn luôn đảm bảo cấp cứu bệnh nhân theo trình tự ABC Muốn thực hiện tốtđược yêu cầu này, đòi hỏi đội vận chuyển phải chuẩn bị đủ trang thiết bị,dụng cụ và thuốc thiết yếu cấp cứu đi cùng, đồng thời mỗi cán bộ y tế thamgia vận chuyển cấp cứu đòi hỏi phải thành thạo các kỹ năng cấp cứu về Nhikhoa

 Liên hệ, nhận hướng dẫn của nơi nhận.

Trước khi vận chuyển bệnh nhân cần thiết phải liên hệ, hội chẩn vớinơi nhận, nhằm thống nhất, quyết định thời gian vận chuyển, đội vận chuyển

và sự sẵn sàng của nơi tiếp nhận bệnh nhân

Bàn giao các thủ tục hành chính, các chế độ viện phí, bảo hiểm.

1.2.2.4 Các mô hình vận chuyển cấp cứu.

 Vận chuyển cấp cứu tại các cơ sở y tế công lập.

Hầu hết các tuyến y tế công lập đều có các đội vận chuyển cấp cứu, tuynhiên hoạt động của hệ thống này còn gặp nhiều khó khăn về nhân lực, trangthiết bị và phương tiện cấp cứu Hoạt động chủ yếu dựa vào các xe vậnchuyển cấp cứu, chịu sự quản lý trực tiếp của các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnhviện tuyến huyện

 Vận chuyển cấp cứu tại các cơ sở y tế tư nhân.

Trong những năm qua, chính sách xã hội hoá công tác y tế đã thúc đẩyphát triển mạnh mẽ hệ thống y tế tư nhân Song song với sự ra đời của cácbệnh viện tư nhân, các đội vận chuyển cấp cứu tư nhân được thành lập ngàycàng phong phú, tập trung chủ yếu tại các trung tâm thành thị, các địa bànđông dân cư

Các đội vận chuyển cấp cứu tư nhân hoạt động dưới sự quản lý trựctiếp của các bệnh viện tư nhân và của sở y tế

1.2.3 Chăm sóc cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận

Chăm sóc cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận đầu tiên và bệnh viện làthành tố thứ 3 của hệ thống cấp cứu Cơ sở y tế tiếp nhận bệnh nhân cấp cứuchuyển đến rất khác nhau, có thể ở tuyến thấp nhất như ở tuyến 1, đến cơ sở y

tế cao nhất như tuyến 4 Khả năng cấp cứu ở các cơ sở tiếp nhận rất khácnhau ảnh hưởng đến hiệu quả cấp cứu bệnh nhân

Khả năng, chất lượng cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận được xác địnhbởi hai yếu tố: Nhân lực và tổ chức.

Nguồn nhân lực bao gồm số lượng, kiến thức và kỹ năng được đào tạo.Yếu tố tổ chức bao gồm cơ sở, trang thiết bị thích hợp, thuốc, dịch vụcung ứng, quy trình cấp cứu, vận chuyển và cách thức hoạt động

Do vậy, để tăng cường hệ thống cấp cứu phải quan tâm đầy đủ đến đàotạo đội ngũ thực hành cấp cứu, kể cả bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên vậnchuyển, cung cấp trang thiết bị, có quy trình cấp cứu thích hợp Nội dung đàotạo phải dựa vào chức năng và trình độ của từng tuyến, từ thấp đến cao, đàotạo cứu thương, cấp cứu ban đầu, cấp cứu cơ bản, cấp cứu nâng cao Trangthiết bị thích hợp phải căn cứ vào thực trạng cấp cứu, tính phổ biến và tínhchuyên sâu ở từng tuyến Về quy trình thực hành cấp cứu, Gove S và cộng sự(1999) nêu lên kinh nghiệm của nhiều nước đang phát triển cho thấy điểm yếunhất của nhiều hệ thống cấp cứu là khâu sàng lọc, phân loại và xử trí ban đầu Dosàng lọc phân loại bệnh không đầy đủ đã bỏ qua nhiều dấu hiệu bệnh nặng khôngphát hiện được khi nhập viện Nghiên cứu của Nolan và cộng sự (2001) ở 21 bệnhviện của 7 nước đang phát triển cho thấy do việc sàng lọc, phân loại bệnh cấp cứukém và xử trí ban đầu không đầy đủ đã ảnh hưởng nhiều đến tử vong [26 ; 31]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nghiên cứu tại cộng đồng:

- Các hộ gia đình có trẻ em từ 0 – 15 tuổi được chọn ngẫu nhiên trênđịa bàn tỉnh Nghệ An

- Chọn đối tượng nghiên cứu đại diện các vùng miền: miền núi, đồngbằng, thành thị và vùng ven biển

2.2.2 Nghiên cứu tại Bệnh viện

• Cán bộ y tế tham gia cấp cứu nhi

• Đội ngũ lái xe cấp cứu, vận chuyển cấp cứu nhi

- Bệnh nhân cấp cứu từ 0 – 15 tuổi

- Bệnh nhân từ 0 – 15 tuổi tử vong trước 24 giờ

- Bố mẹ, người chăm sóc trẻ đi cùng

 Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An:

- Nhân sự:

• Ban giám đốc

• Trưởng, phó phòng kế hoạch tổng hợp

• Cán bộ y tế tham gia cấp cứu nhi (sơ sinh)

• Đội ngũ lái xe cấp cứu, vận chuyển cấp cứu nhi

- Tổ chức:

• Khoa hồi sức cấp cứu

• Khoa Sản

- Bệnh nhân cấp cứu từ 0 – 15 tuổi, sơ sinh

- Bệnh nhân từ 0 – 15 tuổi tử vong trước 24 giờ

- Bố mẹ, người chăm sóc trẻ đi cùng

2.2.2.2 Các bệnh viện tuyến huyện:

Tất cả bệnh viện huyện của 20 huyện thành thuộc các vùng miền: thànhthị, đồng bằng, miền núi và vùng ven biển

Các bệnh viện thành thị: thành phố Vinh, thị xã Cửa Lò, thị xã Thái Hoà.Các bệnh viện huyện thuộc đồng bằng và ven biển: Đô Lương, QuỳnhLưu, Diễn Châu, Yên Thành, Nghi Lộc, Hưng Nguyên, Nam Đàn

Các bệnh viện huyện thuộc vùng miền núi: Kỳ Sơn, Tương Dương,Con Cuông, Quế Phong, Quỳ Châu, Quỳ Hợp, Tân Kỳ, Nghĩa Đàn, ThanhChương, Anh Sơn

Chọn ngẫu nhiên các bệnh viện trên toàn tỉnh đại diện cho các vùngmiền đưa vào nhóm đối tượng nghiên cứu

2.2.2.3 Các phòng khám đa khoa khu vực và các trạm y tế xã:

478 trạm y tế xã và 43 phòng khám đa khoa khu vực trên toàn tỉnh.Tại các huyện điểm được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu, đánh giá thựctrạng tử vong trước 24 giờ, sau đó chọn ngẫu nhiên các trạm y tế xã đưa vàonhóm nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu thực hiện một số giải pháp nhằm giảm

tỷ lệ tử vong trước 24 giờ, theo dõi và đánh giá hiệu quả

2.2.2.4 Các bệnh viện và các phòng khám tư nhân:

Tại các huyện điểm được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu, các bệnh viện

và các phòng khám tư nhân tham gia cấp cứu nhi đều thuộc đối tượng nghiêncứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu được sử dụng với các phương pháp sau:

• Nghiên cứu mô tả (điều tra cắt ngang).

- Thu thập số liệu theo phương pháp ghi vào biểu mẫu điều tra, dựatrên số liệu tập hợp từ các bệnh viện huyện, phòng khám đa khoakhu vực và các trạm y tế xã trên địa bàn toàn tỉnh

- Khảo sát trực tiếp theo phương pháp phỏng vấn, quan sát và đánhgiá khả năng thực hành xử trí trẻ bệnh và cấp cứu nhi khoa

• Nghiên cứu can thiệp cộng đồng theo mô hình trước – sau:

- Đối tượng: Các hộ gia đình có trẻ từ 0 – 15 tuổi, CBYT tại vùngnghiên cứu trong thời gian 01/01/2010 – 31/12/2011

- Đơn vị thực hiện: Các trạm y tế, phòng khám đa khoa khu vực, bệnhviện huyện, thị xã, Bệnh viện Nhi Nghệ An và Bệnh viện Hữu nghị

Đa khoa Nghệ An

- Thu thập thông tin: Cán bộ điều tra, CBYT thực hiện ghi các thôngtin vào mẫu điều tra

• Nghiên cứu phân tích mô tả:

- Nguyên nhân tử vong bệnh nhi trước 24 giờ

- Phân tích các yếu tố nguy cơ:

 Các yếu tố về trẻ bệnh:

o Lứa tuổi, giới

o Bệnh cấp cứu

o Đặc điểm phát triển thể chất, tâm thần, vận động

 Các yếu tố về hệ thống cấp cứu nhi:

o Nhân lực, trang thiết bị và thuốc cấp cứu

o Kỹ năng cấp cứu của CBYT tham gia vận chuyển.

o Ổn định tình trạng bệnh nhân trước khi vận chuyển cấpcứu

o Đảm bảo theo dõi, cấp cứu liên tục trong quá trình vậnchuyển

o Hội chẩn giữa nơi chuyển và nơi nhận, liên hệ trướckhi vận chuyển, hợp tác với gia đình bệnh nhi

 Các yếu tố về gia đình bệnh nhi:

o Phát hiện và đưa trẻ đến bệnh viện muộn

o Tự ý sử dụng thuốc cho trẻ không có hướng dẫn củaCBYT

 Các yếu tố về khác:

o Địa dư, kinh tế, xã hội

o Thiên tai, tai nạn hàng loạt

2.2.2 Phương pháp đánh giá, thực hiện.

2.2.2.1 Nghiên cứu thực trạng tử vong trước 24 giờ tại Nghệ An.

• Nghiên cứu thực trạng tử vong trước 24 giờ tại các tuyến y tế trên địa bàntỉnh: Nghiên cứu tại các tuyến y tế xã, huyện và tỉnh

• Các thông số nghiên cứu

o Tỷ lệ tử vong trước 24 giờ

o Nguyên nhân tử vong

o Tử vong trước 24 giờ liên quan với các yếu tố nguy cơ

2.2.2.2 Nghiên cứu, thực hiện một số giải pháp giảm tỷ lệ tử vong trước 24 giờ.

- Nghiên cứu các giải pháp giảm tỷ lệ tử vong trước 24 giờ tại NghệAn:

• Các giải pháp về nâng cao chất lượng cấp cứu tại cộng đồng

• Các giải pháp về nâng cao chất lượng vận chuyển cấp cứu

• Các giải pháp về nâng cao chất lượng câp cứu nhi tại cơ sở y tếtiếp nhận

• Các giải pháp về nâng cao nhận thức, thái độ và thay đổi hành vicủa bố mẹ và người chăm sóc trẻ về các bệnh cấp cứu thườnggặp ở trẻ em.

- Đánh giá hiệu quả của một số giải pháp:

• Hiệu quả về nâng cao chất lượng cấp cứu tại cộng đồng

• Hiệu quả về nâng cao chất lượng vận chuyển cấp cứu

• Hiệu quả về nâng cao kỹ năng cấp cứu nhi của CBYT

• Hiệu quả về nâng cao nhận thức, thái độ và hành vi của ngườichăm sóc trẻ

• Hiệu quả về giảm tỷ lệ tử vong trước 24 giờ

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập từ khảo sát trực tiếp và những thông tin qua hệthống sổ sách báo cáo của các bệnh viện và các khoa phòng trong bệnh viện

Số liệu được thu thập từ các mẫu phiếu điều tra, được ghi chép bởi cáccán bộ điều tra, CBYT tham gia cấp cứu, CBYT tiếp nhận bệnh nhân chuyểnđến

2.2.4 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo chương trình Microsoft Exel, SPSS

2.2.5 Các bước tiến hành

- Bước 1: Thiết kế bộ câu hỏi bao gồm các nội dung sau

o Các thông tin về tổ chức hành chính, nhân lực tham gia cấp cứu nhi

o Các thông tin về chăm sóc cấp cứu tại cộng đồng: tại nhà, y tế thôn bản, y tế xã

o Các thông tin về phương tiện vận chuyển và thuốc – trang thiết

bị vận chuyển cấp cứu nhi khoa

o Các thông tin về khả năng sử dụng và khả năng cấp cứu nhi khoa

o Các thông tin về tổ chức vận chuyển cấp cứu

o Các thông tin về các vấn đề xẩy ra và các giải pháp được thực hiện trong quá trình vận chuyển cấp cứu

o Các thông tin về chăm sóc cấp cứu nhi tại cơ sở y tế tiếp nhận: tuyến huyện, tỉnh

o Các thông tin xử trí trẻ bệnh và cấp cứu ban đầu tại cộng đồng

- Bước 2: Nghiên cứu thử nghiệm:

Thử nghiệm bộ câu hỏi, chỉnh sửa và hoàn thiện bộ câu hỏi để đưa vào tiến hành nghiên cứu

- Bước 3: Tiến hành nghiên cứu tại các địa bàn điểm trên toàn tỉnh

2.2.6 Tiến độ thực hiện

TT Nội dung Sản phẩm đạt được Thời gian Trách

nhiệm và phối hợp

Nghiên cứusinh

Các hướng dẫn khoa học

- Phương tiện vận chuyển

và thuốc – trang thiết bị vận chuyển cấp cứu nhi khoa

- Khả năng sử dụng và khảnăng cấp cứu nhi khoa

- Tổ chức vận chuyển cấp cứu

- Vấn đề xẩy ra và các giải pháp được thực hiện trong quá trình vận chuyển cấp cứu

- Tỷ lệ tử vong trước 24

11 – 12/2009 Nghiên cứu

sinhCác hướng dẫn khoa học

giờ và các yếu tố nguy cơ

- Các giải pháp tại các tuyến y tế

- Thực hiện một số giải pháp, giám sát hỗ trợ và đánh giá việc thực hiện cácgiải pháp

3 Tập huấn

điều tra

Cán bộ phối hợp nghiên cứu nắm rõ nội dung nghiên cứu

01 – 2/2010 Nhóm

nghiên cứu

Sở Y tế, Sở khoa học công nghệ Các cộng tácviên tại các bệnh viện huyện, thị

4 Điều tra

thực trạng

- Tổ chức hành chính, nhân lực tham gia cấp cứunhi

- Phương tiện vận chuyển

và thuốc – trang thiết bị vận chuyển cấp cứu nhi khoa

- Khả năng sử dụng và khảnăng cấp cứu nhi khoa

- Tổ chức vận chuyển cấp cứu

- Vấn đề xẩy ra và các giải pháp được thực hiện trong quá trình vận chuyển cấp cứu

- Tỷ lệ tử vong trước 24 giờ

- Bệnh cấp cứu, nguyên nhân tử vong trước 24 giờ

và các yếu tố nguy cơ

5 - 6/2010

6 Thực hiện

một số giải

pháp

- Thực hiện một số giải pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong trước 24 giờ

8 Phân tích số

liệu

Bảng số liệu: - Tổ chức hành chính, nhân lực tham gia cấp cứu

- Phương tiện vận chuyển

và thuốc – trang thiết bị vận chuyển cấp cứu nhi khoa

- Khả năng sử dụng và khảnăng cấp cứu nhi khoa

- Tổ chức vận chuyển cấp cứu

- Vấn đề xẩy ra và các giải pháp được thực hiện trong quá trình vận chuyển cấp cứu

- Tỷ lệ tử vong trước 24 giờ

- Bệnh cấp cứu và nguyên nhân tử vong trước 24 giờ

- Các yếu tố nguy cơ

CHƯƠNG 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 THỰC TRẠNG TỬ VONG TRƯỚC 24 GIỜ TẠI NGHỆ AN.

3.1.1 Tỷ lệ tử vong trước 24 giờ tại các bệnh viện huyện:

Số trẻ tửvong

Số trẻ TVtrước 24 h

Số trẻ tửvong

Số trẻ TV trước 24 giờ

Tỷ lệ %

BV Nhi

Nghệ An

Số trẻ tửvong

Số trẻ tửvong trước

Số trẻ tửvong trước