NGHIÊN cứu sự BIẾN đổi lâm SÀNG, cận lâm SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN u TUYẾN yên TRƯỚC và SAU xạ PHẪU BẰNG DAO GAMM

U tuyến yên là u phát triển từ tế bào thuỳ trớc tuyến yên, thờng gặp nhấttrong các loại u vùng hố yên, tần suất gặp u tuyến yên 8-15% trong u nội sọ, đứng hàng thứ 3 trong các khối u nội

đặt vấn đề

Tuyến yên là tuyến nội tiết, nằm ở vỏ não chỉ đạo điều khiển hoạt độngcủa các tuyến khác nh tuyến giáp, tuyến thợng thận cũng nh chức năng củatoàn cơ thể

U tuyến yên là u phát triển từ tế bào thuỳ trớc tuyến yên, thờng gặp nhấttrong các loại u vùng hố yên, tần suất gặp u tuyến yên 8-15% trong u nội sọ,

đứng hàng thứ 3 trong các khối u nội sọ sau Gliome và Meningiome [21] [ 6]

U tuyến yên là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng khá phong phú, ờng đợc chia ra làm hai loại là các khối u có hoạt tính và không có hoạt tínhnội tiết tố , các khối u có hoạt tính nội tiết tố thờng có biểu hiện lâm sàngsớm hơn bằng các biểu hiện rối loạn nội tiết nh rối loạn kinh nguyệt, vôkinh, vô sinh, tăng tiết sữa hay to viễn cực Còn các loại u không có hoạt

,th-động nội tiết thờng có biểu hiện lâm sàng muộn hơn khi đã có chèn ép vàothần kinh thị giác gây giảm thị lực Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các phơngpháp chẩn đoán hình ảnh nh chụp IMR hoặc CTscanner Xét nghiệm nội tiết

có vai trò xác định thể bệnh

Phần lớn khối u tuyến yên là u lành tính, nhng nếu không đợc chẩn

đoán, điều trị sớm u sẽ phát triển chèn ép gây giảm thị lực và rối loạn chứcnăng nội tiết Loại bỏ khối u là cần thiết khi có chẩn đoán xác định [11]

Điều trị u tuyến yên có nhiều phơng pháp khác nhau nh phẫu thuật, dùngthuốc nội khoa, xạ trị Mục đích chính của các phơng pháp đó là loại bỏ đợckhối u, nhng vẫn đảm bảo đợc chức năng nội tiết của tuyến yên, ức chế hoặcgiảm bài tiết hormone của u gây ra, ít xâm hại nhất đến tổ chức xung quanh.Những thập niờn trước, điều trị u tuyến yờn chủ yếu bằng phẫu thuật mởnắp hộp sọ nhưng chỉ cú thể tiến hành ở một số bệnh viện lớn, tai biến sau mổcao, tỉ lệ tử vong > 10% Trong những thập niờn gần đõy việc tiến hành phẫuthuật lấy u bằng nội soi qua xoang bướm đó phần nào làm giảm tỉ lệ tử vong,tuy nhiờn tỉ lệ tỏi phỏt và cỏc di chứng giảm thị lực sau mổ lần 2, lần 3 là rấtcao Trờn thế giới việc ứng dụng xạ phẫu bằng dao gamma đó phỏt triển mạnh

ở Mỹ, Thụy Điển, Phỏp, Nhật Bản đó mở ra một kỷ nguyờn mới trong điều

trị một số bệnh lý sọ nóo núi chung và u tuyến yờn núi riờng, tỉ lệ biến chứng

ớt, thời gian điều trị nhanh, khụng cần gõy mờ, bệnh nhõn xuất viện sớm, hiệuquả điều trị cao [10]

Tại trung tâm y học hạt nhân và ung bớu bệnh viện Bạch Mai hiện nay

đang ứng dụng dao gamma quay vào điều trị 1 số bệnh lý của não, trong đó có

u tuyến yên, nhng cha thấy có đánh giá nào về sự biến đổi các triệu chứng lâmsàng, cận lâm sàng trớc và sau khi điều trị Xuất phát từ thực tế đó chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chiếu 1 số đặc điểm lâm sàng với cận lâm sàng trên những bệnh nhân u tuyến yên tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2007 - 2010.

2 Nghiên cứu sự biến đổi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trớc và sau xạ phẫu bằng dao gamma quay

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Giải phẫu liờn quan đến tuyến yên.

1.1.1 Giải phẫu tuyến yờn.

Tuyến yờn cú kớch thước ngang 10mm, chiều cao 8mm, và trọng lượngkhoảng 1g Nú gồm 2 thuỳ : thuỳ trước và thuỳ sau

Thuỳ trước : chiếm ắ tuyến, là phần tuyến thực sự, được cấu tạo bởi tế

bào chế tiết Những tế bào này gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tổng hợp vàtiết một loại hormon Khoảng 30-40% tế bào tuyến yờn bài tiết hormon GH.Những tế bào này khi nhuộm, chỳng bắt axớt mạnh nờn cũn được gọi là tế bào

ưa axít Khoảng 20% tế bào tuyến yên là tế bào tổng hợp và bài tiết ACTH.Loại tế bào này khi nhuộm màu bắt bazơ nên còn gọi là tế bào ưa bazơ Các

tế bào tổng hợp và chế tiết các hormon khác của thuỳ trước tuyến yên mỗiloại chỉ chiếm từ 3-5% tổng số tế bào của thuỳ trước, song chúng có khả năngbài tiết hormon rất mạnh để điều hoà chức năng tuyến giáp, tuyến sinh dục,tuyến vú

Thuỳ sau : là thuỳ thần kinh Nó được cấu tạo bởi các tế bào giống tế

bào thần kinh đệm Những tế bào này không có khả năng chế tiết hormon màchỉ làm chức năng như một cấu trúc hỗ trợ cho một lượng lớn các sợi trục vàcúc tận cùng sợi trục khu trú ở thuỳ sau tuyến yên mà thân nằm ở nhân trênthị và nhân cạnh não thất Trong cúc tận cùng những sợi thần kinh này có cáctúi chứa hai hormon là ADH và oxytoxin

Hình 1.1 Vị trí giải phẫu tuyến yên (TrÝch tõ MedicineNet.com) 1.1.2 Mạch máu của tuyến yên.

Hình 1.2 Mạch máu tuyến yên

(Theo Atlas giải phẫu người, Frank Netter,)

Động mạch cấp máu cho tuyến yên bao gồm 2 động mạch là động

mạch tuyến yên trên và động mạch tuyến yên dưới

+ Động mạch tuyến yên trên là nhánh của động mạch cảnh trong, xuấtphát từ đoạn trên động mạch cảnh trong xoang hang Động mạch này tạothành mạng mao mạch hình sin, toả ra ở vùng lồi giữa rồi tập trung thành tĩnhmạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rối xuống thuỳ trước tuyến yên toảthành mạng mao mạch hình sin thứ hai, cung cấp 90% lượng máu cho cuốngtuyến yên và thuỳ trước tuyến yên

+ Động mạch tuyến yên dưới là nhánh xuất phát từ động mạch cảnhtrong đoạn trong xoang hang Động mạch này tạo thành đám rối mao mạchcủa mỏm phễu, sau đó tạo thành các tĩnh mạch cửa ngắn Động mạch tuyếnyên dưới cấp máu chủ yếu cho thuỳ sau tuyến yên

Tĩnh mạch dẫn lưu máu của tuyến yên bao gồm tĩnh mạch tuyến yên

và các mao mạch hình sin

+ Tĩnh mạch tuyến yên đổ vào tĩnh mạch vành và tĩnh mạch Trolard Sau

đó máu theo hai tĩnh mạch này đổ vào xoang tĩnh mạch hang

+ Các mao mạch hình sin và hệ thống tĩnh mạch cửa của tuyến yên có tácdụng vận chuyển các chất trung gian hoá học đồi thị tuyến yên đến tuyến yên

1.1.3.Giải phẫu vùng tuyến yên.

Giải phẫu vùng tuyến yên bao gồm dây thần kinh thị giác bắt chéo nhau(giao thoa thị giác), cuống tuyến yên, đa giác Willis và các bể nước não tuỷ

Giao thoa thị giác được hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai

dây thần kinh thị giác Hai dây này chạy chếch vào trong, ra sau và chếch lêntrên rồi hợp với nhau ở ngang trên trước mỏm yên trước Phía sau, giao thoathị giác tách ra thành giải thị giác

Cuống tuyến yên ở ngay sau giao thoa thị giác, được hình thành từ các

sợi trục của tế bào thần kinh mà thân nằm ở hai nhóm nhân trên thị và cạnhnão thất III Cuống tuyến yên chạy chếch xuống dưới , ra trước và tận cùng ởthuỳ sau tuyến yên

Đa giác Willis được hình thành bởi động mạch não trước ở trước bên.

Động mạch thông trước ở trước , nối hai động mạch não trước ở trước giaothoa thị giác Hai động mạch não sau ở phía sau, hai động mạch thông sau ởhai bên

Các bể nước não tuỷ trên yên là các khoang nước não tuỷ dưới nhện, hìnhthành giữa vỏ não sát nền sọ và trên yên.Các thành của bể nước não tuỷ baogồm phần cao của thân não ở phía sau, mặt sau của thuỳ trán ở phía trước ,mặt trong của thuỳ thái dương ở ngoài Sàn não thất III và củ núm vú ởtrên,lều yên ở dưới Chúng được chia thành : bể giữa cuống não, bể giao thoathị giác và bể của lá tận cùng Bể giữa cuống não ở trong góc được hình thànhbởi sự mở ra của cuống não Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị giác vàcuống tuyến yên Bể của lá tận cùng là phần kéo dài ra trước của não thất III

Thành trước tương ứng với sườn trước của hố yên, mở chếch xuống

dưới và ra sau Bờ trên của thành trước là củ yên, tương ứng với mép sau củagiải thị giác Phía ngoài của yên phình to ra thành mỏm yên trước Nối haimỏm yên là rãnh của xoang mạch vành Phía dưới ngoài và mỏm yên trước làkhe bướm , có dây III, IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chuiqua Rãnh xoang tĩnh mạch có tĩnh mạch vành trước , tĩnh mạch nối hai xoangtĩnh mạch hang ở trên

Thành sau: tương ứng với với sườn sau của hố yên Bờ trên của nó

phình ra hai bên tạo nên mỏm yên sau

Thành dưới : tương ứng với đáy hố yên, là trần của xoang bướm Ở bên

của đáy hố yên là mép trên của rãnh động mạch cảnh Đa số các trường hợpsàn yên lõm lên trên hoặc nằm ngang, một số ít trường hợp hố yên nghiêngsang một bên

Thành trên: Tương ứng với lều tuyến yên, được hình thành do màng

não khép lại Nhìn từ trên xuống nó như một ‘’lều bạt ’’ được cố định ở phíatrước củ yên Phía sau ở mảnh trên tứ giác Phía bên được tiếp nối với bờ trêncủa xoang tĩnh mạch hang và các góc được cố định trên các mỏm yên trước

và sau Lều yên dày ở xung quanh và mỏng ở phía trong Ở giữa lều yên có lỗnhỏ cho cuống tuyến yên và các mạch máu đi qua Kích thước lỗ này to nhỏkhác nhau nhưng thường nhỏ hơn 8mm

Thành bên: gồm thành bên phải và thành bên trái Là thành màng não

của hố yên, và cũng là thành trong của xoang tĩnh mạch hang Trong xoangtĩnh mạch hang có động mạch cảnh trong, các dây thần kinh vận nhãn, đámrối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua

1.2 Sinh lý tuyến yên.

Hai thuỳ trước và sau tuyến yên có chức năng khác nhau

1.2.1 Thuỳ trước tuyến yên: còn gọi là tiền yên Nó gồm nhiều loại tế bào,

mỗi loại tế bào chế tiết một loại hormon khác nhau

+ Loại tế bào kỵ màu (chromophobes): các tế bào của nhóm này nằm rảirác khắp nhân nhu mô tuyến

+ Loại tế bào bắt màu (chromophiles) : nhóm tế bào này gồm có tế bàobắt màu axít và tế bào bắt màu kiềm , tập trung ở phần ngoại biên của tuyếnyên Các tế bào này tổng hợp và bài tiết 6 loại hormon :

Tế bào Somatotrophes tiết hormon phát triển cơ thể GH (human GrowthHormon) Các tế bào này tập trung ở thuỳ trước bên của thuỳ trước tuyến yên

Tế bào Thyreotrophes tiết hormon kích thích tuyến giáp TSH (ThyroidStimulating Hormon) khu trú ở phần trước thuỳ trước tuyến yên ngay dưới vỏ

Tế bào Cortico Lipotrophes tiết hormon kích thích tuyến vỏ thượng thậnACTH (Adreno Corticotropin Hormone) Loại tế bào này tập trung ở vùngtrung tâm, ngay gần thuỳ sau tuyến yên

Tế bào Gonadotrophes tiết hormon kích thích nang trứng FSH (FollicheStimulating Hormone) và hormon kích thích hoàng thể LH (LuteinizingHormone) tập trung nhiều ở vùng trung tâm tuyến

Tế bào Lactotrophes tiết hormon kích thích bài tiết sữa PRL (Prolactin)tập trung nhiều ở phần bên của tuyến yên, ngay dưới vỏ tuyến

1.2.2 Thuỳ sau tuyến yên (hay còn gọi là hậu yên).

Không có chức năng tổng hợp và chế tiết hormon mà chỉ có chức năng là

nơi dự trữ hormon chống lợi niệu ADH và oxytocin Hai hormon này do cácnơron của nhóm nhân trên thị và cạnh não thất tổng hợp và bài tiết , theo bósợi của thần kinh đến dự trữ ở thuỳ sau tuyến yên

1.2.3 Các hormon tuyến yên.

1.2.3.1 Hormon phát triển cơ thể (GH).

GH gây phát triển hầu hết những mô có khả năng tăng trưởng trong cơthể Nó vừa làm tăng kích thước tế bào, vừa làm tăng quá trình phân chia tếbào , do đó nó làm tăng trọng lượng cơ thể, làm tăng kích thước các phủ tạng.Bên cạnh đó GH còn kích thích mô sụn và xương phát triển GH có tác dụngphát triển hầu hết các mô trong cơ thể trong đó hiệu quả thấy rõ nhất là làmphát triển khung xương Kết quả này do ảnh hưởng của GH lên xương như:

+ Tăng lắng đọng protein ở các tế bào sụn và tế bào dạng xương

+ Tăng tốc độ sinh sản các tế bào sụn và tế bào xương

GH làm xương phát triển nhờ hai cơ chế chính:

Cơ chế làm dài xương: GH làm phát triển sụn ở đầu xương dài , nơi màđầu xương tách khỏi thân xương Sự phát triển này bắt đầu bằng tăng pháttriển mô sụn, sau đó mô sụn sẽ được chuyển thành mô xương mới Do đóthân xương sẽ được dài ra rồi mô sụn mới lại được hình thành Đồng thời vớiviệc phát triển mô thì mô sụn tự nó cũng dần dần được cốt hoá sao cho đếntuổi vị thành niên thì mô sụn ở đầu xương cũng không còn nữa Lúc này đầuxương và thân xương sẽ hợp nhất lại với nhau và xương không dài ra nữa.Như vậy GH kích thích cả sự phát triển mô sụn ở đầu xương và chiều dàixương, nhưng khi mà đầu xương hợp nhất với thân xương thì GH không cònkhả năng làm dài xương nữa

Hormom GH có tác dụng kích thích mạnh tế bào xương, do vậy xươngtiếp tục dài ra dưới ảnh hưởng của GH, đặc biệt là màng xương Tác dụng nàyđược thể hiện ngay cả khi cơ thể đã trưởng thành , đặc biệt đối với các xươngdẹt như xương hàm, xương sọ và những xương nhỏ như xương ở bàn tay vàbàn chân Khi GH được tiết ra quá nhiều ở những người trưởng thành thì

xương hàm dày lên và đẩy cằm nhô ra, xương sọ cũng dày lên làm cho đầu to

ra, xương bàn tay và bàn chân cũng dày lên làm cho bàn tay, bàn chân to lên

GH còn có 4 tác dụng lên chuyển hoá glucid Đó là: giảm sử dụng glucosecho mục đích sinh năng lượng; tăng dự trữ glucogen ở tế bào; giảm đưa glucosevào tế bào; tăng bài tiết insulin và giảm tính nhạy cảm với insulin

+ Giảm sử dụng glucose cho mục đích sinh năng lượng Cơ chế chính xácgây ra sự giảm tiêu thụ glucose ở tế bào dưới tác dụng của GH cho đến nayvẫn chưa rõ ràng Tuy nhiên người ta cho rằng tác dụng này có lẽ một phần là

do GH tăng huy động và sử dụng axít béo để tạo năng lượng Chính tác dụngnày đã làm tăng nồng độ acetyl-CoA, có tác dụng điều hoà ngược để ức chếquá trình thoái hoá glucose và glycogen

+ Tăng dự trữ glycogen ở tế bào: Khi nồng độ GH tăng, glucose vàglycogen không thể thoái hoá để sinh năng lượng, glucose được vận chuyểnvào tế bào sẽ trùng hợp thành glycogen Do đó tế bào nhanh chóng bị bão hoàglycogen đến mức không thể dự trữ thêm được nữa

+ Giảm vận chuyển glucose vào tế bào và tăng nồng độ glucose trongmáu: Do sử dụng glucose trong tế bào giảm nên nồng độ glucose trong máutăng tới 50% hoặc hơn Tình trạng này được gọi là đái tháo đường tuyến yên.Trường hợp này nếu điều trị bằng insulin thường phải dùng lượng lớn insulinmới có thể giảm được nồng độ glucose trong máu Vì vậy đái tháo đường loạinày ít nhạy cảm với insulin

+ Tăng bài tiết insulin: Nồng độ glucose trong máu tăng dưới tác dụng của

GH cũng có tác dụng kích thích tuyến tuỵ nội tiết bài tiết insulin, đồng thời chính

GH cũng có tác dụng kích thích trực tiếp lê tế bào beta của tuyến tuỵ

Đôi khi cả hai tác dụng này gây kích thích quá mạnh đến tế bào beta làmchúng bị tổn thương và sẽ gây ra bệnh đái tháo đường tuỵ Do vậy, GH làhormon có tác dụng gây đái tháo đường

Bài tiết và vận chuyển GH trong máu: nồng độ GH trong máu trẻ emkhoảng 6ng/ml, ở người trưởng thành khoảng 1,6-3ng/ml Sự bài tiết GH giảm ởngười cao tuổi nhưng cũng chỉ giảm khoảng 25% so với tuổi vị thành niên.

1.2.3.2 Hormon kích thích tuyến vỏ thượng thận (ACTH).

Tác dụng lên cấu trúc tuyến vỏ thượng thận: ACTH làm tăng sinh tế bàotuyến vỏ thượng thận, đặc biệt là tế bào của lớp bó và lưới là những tế bào tiếtcortisol và androgen, do đó làm tuyến nở to Thiếu ACTH tuyến vỏ thượngthận sẽ bị teo lại

Tác dụng lên chức năng vỏ thượng thận: ACTH đến tuyến vỏ thượngthận sẽ gắn với receptor trên màng tế bào và hoạt hoá men adenylcyclase rồigây ra sự hình thành AMP vòng ở mức tối đa chỉ sau 3 phút Tác dụng quantrọng nhất của các bước xảy ra trong bào tương dưới kích thích của ACTH làđiều hoà sự bài tiết hormon vỏ thượng thận do hoạt hoá men proteinkinase A.Chính men này sau khi được hoạt hoá sẽ thúc đẩy phản ứng chuyểncholesterol thành prenenolone - chặng đầu tiên của quá trình tổng hợp cáchormon vỏ thượng thận

Tác dụng lên não:

+ Tiêm ACTH vào não chuột thấy nhóm chuột này tìm được lối đi mới

để tránh lối đi nguy hiểm nhanh hơn lô chuột chứng Từ thí nghiệm này người

ta cho rằng ACTH có vai trò làm tăng nhanh quá trình học tập và trí nhớ + Tiêm ACTH vào não làm tăng sự sợ hãi ở một số động vật, từ đóngười ta cho rằng ACTH có lẽ có sự liên quan với sự sợ hãi

Tác dụng lên tế bào hắc tố: Chính ACTH có tác dụng kích thích tế bàosắc tố sản xuất sắc tố melanin rồi phân tán sắc tố này trên bề mặt biểu bì da

Thiếu ACTH sẽ làm cho da không có sắc tố (người bạch tạng) Ngược lạithừa ACTH làm cho trên da có những mảng sắc tố.

Điều hoà bài tiết: Bình thường, nồng độ ACTH trong huyết tương vàobuổi sáng khoảng 10-50 pg/ml, khi bị stress nồng độ hormon này tăng rấtcao , có thể lên tới 600 pg/ml Ở người Việt Nam trưởng thành nồng độACTH là 9,7773 + 4,599 pg/ml

1.2.3.3 Hormon kích thích bài tiết sữa : Prolactine (PRL).

Hormon prolactine có tác dụng kích thích bài tiết sữa ở tuyến vú đã chịu

tác dụng của estrogen và progesteron Prolactine bình thường được bài tiết vớinồng độ rất thấp nhưng khi người phụ nữ có thai, nồng độ prolactine được bàitiết tăng dần từ tuần thứ 5 của thai nhi cho tới lúc sinh Nồng độ prolatinetrong thời kỳ này tăng gấp 10-20 lần so với bình thường Tuy nhiên doestrogen và progesteron có tác dụng ức chế bài tiết sữa lên trong khi có thai,mặc dù nồng độ prolactine rất cao nhưng lượng sữa được bài tiết chỉ khoảngvài ml mỗi ngày Ngay sau khi đứa trẻ được sinh ra , cả hai hormon estrogen

và progesteron giảm đột ngột tạo điều kiện cho prolactine phát huy tác dụngbài tiết sữa

Điều hoà bài tiết: Ở người Việt Nam bình thường , nồng độ prolactine ởnam giới vào khoảng 110-510 mU/l và ở nữ giới là 80- 600 mU/L Sự bài tiếtprolactine được điều hoà dưới ảnh hưởng của hormon vùng dưới đồi và một

số yếu tố khác

Hình 1.4 Hoạt động hormone tuyến yên.

1.3 Mô bệnh học u tuyến yên

Phân loại giải phẫu bệnh trớc đây chỉ dựa vào sự bắt màu của tế bàotuyến mà phân chia thành tế bào a axit, tế bào a kiềm, tế bào kỵ màu Hiệnnay phân loại theo hoá mô miễn dịch tế bào, u tuyến yên đợc phân loại theo sựxuất hiện của tế bào chế tiết hormon trong khối u Bao gồm:

- U tăng tiết hormon: chiếm khoảng 75% tổng số u tuyến yên

+ U tế bào chế tiết prolactine: chiếm 30-40 %

+ U tế bào tăng trởng GH: chiếm 30-40%

+ U tế bào tăng tiết ACTH : chiếm 10%

+ U tế bào tăng tiết TSH, LH, FSH, u tế bào hỗn hợp rất hiếm gặp

- U không tăng tiết chiếm khoảng 25%

H×nh 1.5 TÕ bµo häc tuyÕn yªn víi c¸c thuú

H×nh 1.6 TÕ bµo häc tuyÕn yªn b×nh thêng

Hình 1.7 Giải phẫu bệnh u tuyến yên

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1 Dịch tễ học

Tần suất gặp u tuyến yên 8-17% trong u nội sọ [6] [34] [35]

Tuổi trung bình từ 38-50 tuổi [31] [46] Tuổi thấp nhất là 16 và cao nhất

là 78

Giới : Tỷ lệ nam/nữ không có sự khác biệt nhau lớn

Kết quả nghiên cứu trong 2 năm (1973,1974) trên mẫu điều tra ở 157bệnh viện ở Mỹ cho thấy tỷ lệ u não hàng năm là 8,2/100000 dân, tỷ lệ 1 sốloại u nh sau:

đầu chi, 5,9% tăng tiết ACTH gây hội chứng Cushing [23]

Theo Mai Trọng Khoa và cộng sự tại trung tâm y học hạt nhân và ungbớu bệnh viện Bạch Mai từ 7/ 2007 đến 7/2008 có 310 BN đợc chẩn đoán là

u não, trong đó u tuyến yên chiếm 26 ,6 %, 18,6 % u màng não, u dây thầnkinh VIII là 8,6%, K di căn não 10,4% [7]

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng :

Do u tuyến yên là cơ quan điều chỉnh chế tiết hormon toàn bộ cơ thể,khi tuyến yên bị ảnh hởng thì các hệ thống nội tiết khác cũng ảnh hởng theo vìthế gây ra hàng loạt các dấu hiệu, triệu chứng khác nhau Các triệu chứng tuỳthuộc vào loại và vị trí của khối u mà gây ra rối loạn bài tiết hormon quá nhiềuhoặc quá ít hoặc gây chèn ép não hay thần kinh trung ơng Một số loại khối ugây tăng tiết hormon quá nhiều, một số khác lại gây giảm tiết hormone do đótriệu chứng vô cùng khác nhau Cùng 1 loại khối u lành tính có thể gây tăngtiết quá nhiều hormone nhng ở giai đoạn sau lại gây bài tiết quá ít hormone ấy,

đây là quá trình điều chỉnh bình thờng của tế bào tuyến yên Cho nên cùng 1loại khối u nhng giai đoạn sớm thì thế này nhng giai đoạn muộn hoàn toàn ng-

ợc lại Một trong số vô số dấu hiệu đi kèm u tuyến yên nh sau:

- Đau đầu

- Nôn và buồn nôn

- Chảy mũi

- Táo bón

- Thay đổi tính cách: giảm hứng thú tình dục, tính cáu kỉnh

- Giảm cảm giác khứu giác

- Thay đổi nhiệt độ: không chịu đợc lạnh, không chịu đợc nóng

- Da thay đổi: da dày lên, phì đại nang lông

- Thay đổi lông tóc móng: rụng lông, tóc rễ tre, tha tóc, rụng lông mày

- Giảm huyết áp

- Thay đổi cân nặng: giảm cân, tăng cân

- Thay đổi trờng nhìn: nhìn đôi, sụp mi

- Tai biến mạch máu não

- Thay đổi khuôn mặt: mặt tròn trịa, mắt sng, xơng hàm và mặt bạnh to ra

- Phô n÷: mÊt kinh nguyÖt, tiÕt s÷a bÊt thêng, mäc nhiÒu l«ng trªn ngêi,ch©n, tay.

- Nam giíi: Vó to ra, bÊt lùc

Chúng ta có thể xếp chúng thành các hội chứng sau:

1.4.2.1 Hội chứng nội tiết tuyến yên.

Tuỳ theo thể u do quá sản của nhóm tế bào nào mà biểu hiện về rối loạnnội tiết

- Hội chứng giảm chức năng nội tiết tuyến yên thường gặp trong trườnghợp tuyến yên không tăng tiết, kích thước khối u lớn gây chèn ép phần tuyếnlành ở người trẻ hoặc trẻ em Khi giảm chức năng tuyến yên: giảm chuyểnhoá cơ bản, hạ huyết áp, chậm chạp hoặc không dậy thì ở người trưởng thành(gây giảm tình dục ở nam và vô sinh ở nữ) Suy tuyến yên toàn bộ có thể gâyđái nhạt, rối loạn điện giải, thể trạng suy nhược

- Hội chứng tăng chức năng tuyến yên: sản xuất thừa một loại hormoncủa tuyến yên là đặc trưng của loại u tuyến yên tăng tiết:

+ U tuyến yên tăng tiết hormon tăng trưởng ở người trưởng thành U tếbào axít gây bệnh to lưỡng cực thể hiện: môi dày, lưỡi to, trán dô, phì đại bàntay và chân Các bệnh nhân này thường kèm theo có đau đầu, đau các khớp,

dị dạng bàn tay và các ngón tay, mồ hôi ban đêm.Có thể kết hợp đái đường dokhông dung nạp đường và phì đại các tạng Nếu u có ở người chưa trưởngthành có thể gây chứng người khổng lồ

+ U tăng tiết prolactine: thường được thể hiện bằng vô kinh tiên phát hoặcthứ phát, tiết sữa, thông thường với vô sinh ở nữ, giảm hoặc mất quan hệ tìnhdục ở nam giới, rụng lông nách, lông bộ phận sinh dục

+ U tuyến yên tăng tiết ACTH: gây hội chứng Cushing Thể hiện:bệnhnhân béo ở thân và mặt, trong khi đó tay chân lại teo cơ, rậm lông, giãn cácmao mạch dưới da, tăng huyết áp, có thể kèm theo rối loạn kinh nguyệt và rốiloạn tâm thần U tuyến yên loại quá sản tế bào bazơ gây nên bệnh Cushing.

1.4.2.2 Hội chứng rối loạn thị giác

Do khối u xâm lấn lên trên chèn ép vào giao thoa thị giác Sự chèn ép nàythường xảy ra sớm vì giao thoa thị giác nằm ngay trước và trên hố yên Lúcđầu sự chèn ép này thể hiện bằng hiện tượng bán manh, sau đó thị lực giảmdần Nếu để muộn sẽ gây teo gai thị và mất thị lực Dấu hiệu về mất thị lựcdiễn ra từ từ nên nhiều khi bệnh nhân không để ý đến Chỉ khi thị lực giảmnhiều hoặc mất thị lực thì bệnh nhân mới đến khám bệnh Lúc này soi đáymắt thì gai thị thường đã bạc trắng Ngoài ra còn có thể có biểu hiện song thị

do u chèn ép vào xoang tĩnh mạch hang

1.4.2.3 Hội chứng đau đầu.

Dấu hiệu đau đầu là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân bị u tuyến yên.Đau đầu lan ra hốc mắt, đau đầu liên tục thường thấy ở 50% số bệnh nhân có

u tuyến yên còn nằm trong hố yên, chưa xâm lấn lên trên, do u phát triển làmcăng màng não xung quanh hố yên và lều yên Tuy nhiên có những u rất nhỏcũng có thể gây đau đầu, có thể đau nửa đầu hoặc đau đầu liên tục Trườnghợp này thường liên quan đến u tuyến yên tăng tiết hormon tăng trưởng hoặcprolactine Đau đầu do tăng áp lực nội sọ cũng thường gặp do u to chèn épvào não thất III gây tắc lỗ Monro làm giãn não thất hoặc có thể do bản thân uquá lớn gây tăng áp lực nội sọ

1.4.2.4 Hội chứng do u chèn ép.

Tuỳ theo sự xâm lấn của u về các phía khác nhau

+ Nếu u xâm lấn sang bên, chèn ép vào xoang tĩnh mạch hang có thể gâyliệt dây vận nhãn, sụp mi, giãn đồng tử do chèn ép vào dây VIII.

+Nếu u xâm lấn xuống dưới có thể gây ngạt mũi, chảy máu mũi

+ Nếu u to xâm lấn vào vùng trán hoặc hố thái dương có thể gây tăng áplực nội sọ, rối loạn tâm thần, bệnh nhân lơ m¬ hoặc hôn mê

1.4.2.5 Hội chứng đột quỵ tuyến yên.

Trong một vài trương hợp u tuyến yên có các triệu chứng lâm sàng diễn

ra đột ngột và cấp tính do chảy máu trong u hay hoại tử tổ chức trong u Biểuhiện lâm sàng bằng đau đầu dữ dội, giảm thị lực nhanh Có trường hợp bệnhnhân đi vào hôn mê và có khả năng tử vong do chảy máu khoang dưới nhện,suy tuyến yên cấp

Kích thước của u liên quan nhiều đến chẩn đoán

U tuyến yên kích thước nhỏ dưới 10mm ( Microadenome).

+ Dấu hiệu trực tiếp: Trước khi tiêm thuốc cản quang Việc chẩn đoánthường gặp nhiều khó khăn Tuy nhiên trong trường hợp chảy máu hoặc canxihoá trong u thì có thể chẩn đoán được Nhưng sau khi tiêm thuốc cản quangthì đậm độ của u khác so với đậm độ của tuyến lành Đậm độ có thể giảm không đồng nhất nhưng thông thường tăng đậm độ hơn so với tổ chức tuyếnlành Riêng u nhỏ hơn 5mm thì không thể nhìn thấy trên phim chụp CLVT

Dấu hiệu trực tiếp để xác định u thường khó, chẩn đoán chue yếu dựa vào dấuhiệu gián tiếp.

+ Dấu hiệu gián tiếp:

→ Đáy hố yên nghiêng sang một bên mất cân xứng hoặc bị ăn mỏng ởbên nghi nghờ u

→ Tăng chiều cao của tuyến yên , nhìn thấy rõ trên mặt cắt Coronal → Lều yên bị đẩy lồi lên trên

→ Cuống yên bị đẩy lệch sang bên

U tuyến yên kích thước lớn hơn 10mm (Macroadenome).

+ Dấu hiệu trực tiếp: Trước khi tiêm thuốc cản quang, u tuyến yên đượcnhìn thấy như một khối choán chỗ bên trong hoặc trên hố yên Nó tăng tỷtrọng hơn so với tổ chức não bên cạnh, có thể nhìn thấy khối giảm tỷ trọngkhi u hoại tử hoặc chảy máu cũ trong u Sau khi tiêm thuốc cản quang sẽ thấy

u ngấm thuốc tăng tỷ trọng hơn so với tổ chức tuyến lành hoặc nhu mô não,ngấm đồng nhất trong u Nhưng trong trường hợp u hoại tử bên trong thìngấm thuốc không đồng đều trong u Khi u xấm lấn xuống dưới hoặc u xâmlấn vào trong xoang bướm có thể làm phá huỷ sàn hố yên Khi u xâm lấn lêntrên sẽ kéo theo sự lấp đầy bể giao thoa thị giác, đè đẩy giao thoa thị giác,thậm chí đè đẩy vào não thất III hoặc xâm lấn vào não thất III Khi u xâm lấn

về về phía sau sẽ làm mất hết hình ảnh của bể nước não tuỷ trước cầu não vớihình ảnh chèn ép thân não

+ Dấu hiệu gián tiếp: Nó thể hiện bằng hiệu ứng choán chỗ và ăn mònthành xương hố yên Trong trường hợp u lớn thường thấy thành hố yên bị phá

huỷ, xoang hang bị đè đẩy sang bên, não thất III bị đẩy lên cao, các não thấtbên bị giãn do lỗ Monro bị tắc bởi u xâm lấn

* Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ là phương tiện chẩn đoán thích hợp cho việc nghiêncứu và phân tích vùng hố yên do độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệukhông có sự nhiễu ảnh Phương pháp này lấy được hình ảnh ba chiều mà hoàntoàn không gây độc hại Tuy nhiên, nó vẫn có nhược điểm là việc khám xétdiễn ra lâu và không nhìn rõ được tổ chức xương

Hình dáng, kích thước tuyến yên rất khác biệt giữa các cá thể Chiều caothường <10 mm Tuyến cã mÆt trên hơi lồi và tăng kích thước ở phụ nữ lúcdậy thì và có thai Nhu mô tuyến yên thường có tín hiệu đồng nhất trên cácchuỗi xung SE qui ước Tuy nhiên, trên các chuỗi xung ly giải cao, tín hiệuthường không đồng nhất Thuỳ trước tương đối đồng tín hiệu với chất xámtrên T1W, ngoại trừ lúc mới sinh thuỳ trước có tín hiệu cao Thuỳ sau tăng tínhiệu trên T1W do các thành phần phospholipid trong các túi chứa chất bài tiết

thần kinh Tuyến yên, cuống tuyến yên không có hàng rào mạch máu não nênthường tăng quang sau tiêm Gd

Trên phim Dynamic MRI, do sự khác biệt về nguồn gốc cung cấp máu ởcác phần khác nhau của tuyến, nên phần cuống tuyến yên và thuỳ sau sẽ tăngtín hiệu sau đó mới đến thuỳ trước Sau tiêm Gd khoảng 20 giây, phần cuống

và thuỳ sau tăng tín hiệu Tăng tín hiệu ở thuỳ trước khoảng 80 giây sau khitiêm Gd Tín hiệu tuyến bình thường tăng cao nhất khoảng 72-180 giây.Tuyến yên bình thường bắt đầu tăng tín hiệu khoảng 43.1 giây và đạt đỉnhđiểm khoảng 111.9 giây sau tiêm [12]

U tuyến yên kích thước nhỏ dưới 10mm:

+ Dấu hiệu trực tiếp.

→ Trên chuối xung T1, tổ chức u thường thể hiện bằng khối giảm tínhiệu so với tổ chức tuyến lành

→ Trên chuỗi xung T2 đồng tín hiệu

→ Đối với u hoại tử hoặc thể nang thì thể hiện ở T1 bằng dấu hiệu giảmtín hiệu, còn T2 thì tăng tín hiệu Nhưng nếu u thể nang mà chứa lượngprotein lớn thì có dấu hiệu đồng tín hiệu, thậm chí còn hơi tăng tín hiệu so với

tổ chức tuyến lành và não

→ Trong trường hợp u chảy máu thì tuỳ thuộc vào thời gian mà có hìnhảnh khác nhau trên cộng hưởng từ nhưng thông thường nó xuất hiện dạngtăng tín hiệu trên T1 Giữa hai loại u tăng tiết và không tăng tiết không có sựphân biệt về tín hiệu

→ Sau khi tiêm thuốc gadolinium thường khối u trở nên tăng tín hiệuhơn, làm cho sự phân biệt giữa u và tổ chức lành dễ hơn

+ Dấu hiệu gián tiếp: đối với u nhỏ nhỏ dưới 5mm thì không thể nhìnthấy trên phim cộng hưởng từ nên phải dựa vào dấu hiệu gián tiếp:

→ Sự đè đẩy cuống yên sang bên đối diện

→ Sự phình to không cân xứng của tuyến yên với sự lồi khu trú của bờtrên tuyến

U tuyến yên kích thước lớn hơn 10mm: Thông thường các khối u này

xâm lấn lên trên hố yên hoặc xuống dưới xoang bướm IMR cho phép nhìnthấy được ba chiều khối u nên xác định được hướng xâm lấn của u

+ U xâm lấn lên trên: Thấy u lấp đầy bể nước não tuỷ trên yên, khôngnhìn thấy cuống tuyến yên Lều yên đôi khi còn nhìn thấy một dải mỏng giảm

tín hiệu giới hạn mặt trên của u Lều yên có thể tạo thành một vòng nghẽnquanh u Có thể nhìn thấy giao thoa thị giác bị đè đẩy lên cao trên lớp cắtđứng dọc và lớp cắt mặt Tuy nhiên nếu u qúa lớn thường không nhìn thấygiao thoa thị giác Nếu u xâm lấn ra sau sẽ làm lấp đầy bể nước não tuỷ trướccầu não.

+ U xâm lấn xuống dưới: chỉ xác định được khi u lớn, ăn thủng đáy hốyên, phát triển rộng vào xoang bướm

+ U xâm lấn sang bên: Gây đè đẩy thành trong của xoang hang trước khithâm nhập qua màng cứng vào trong xoang hang, nhưng thường khó đánh giá

ở giai đoạn sớm Ở giai đoạn muộn , u đã xâm lấn nhiều trên IMR, thấy rõđược sự mất cân xứng về kích thước cũng như đậm độ của xoang hang KhiNhìn thấy u bao bọc xung quanh động mạch cảnh trong , chứng tỏ sự xâm lấncủa nó rất lớn vào xoang hang Thông thường, u chỉ bao quanh động mạch màkhông làm hẹp hoặc gây tắc lòng động mạch

H×nh 1.8 U tuyÕn yªn trªn IMR

H×nh 1.9 H×nh u tuyÕn yªn khæng lå trªn IMR

1.4.3.2 Xột Nghiệm

Bảng 1.1 Giỏ trị bỡnh thường của hormon tuyến yờn

STT Loại Hormon Giỏ trị bỡnh thường

1.5.1 Điều trị nội khoa.

Một số adenom tuyến yên đáp ứng với thuốc nh: brômcriptin (một thuốckháng dopamin trong điều trị u tiết prolactin), ngời ta nhận thấy thuốc làmgiảm prolactine trong máu trong trờng hợp prolactine máu cao , giảm kích th-

ớc khối u va cảI thiện triệu chứng lâm sàng của bệnh u tuyến yên tăng tiếtprolactine [11] Tuy nhiên khả năng chữa khỏi bệnh bằng thuốc rất hạn chế vànếu nh vẫn tiếp tục phát triển trong khi đang dùng thuốc phải ngừng thuốcngay Các analog của somatostatin rất có ích trong điều trị u tiết GH và u tiếtTSH

Điều trị u tuyến yên bằng phơng pháp dùng thuốc thờng chỉ định với utăng tiết prolactine Bromocriptin cũng có thể làm u hormon tăng trởng nhỏlại, có thể vì các u này đồng thời cũng sản sinh ra prolactine (Bromcriptin mỗingày 15 mg chia làm hai đến ba lần) Với u tăng tiết prolactine liều phải caohơn Gần đay, đối với những trờng hợp brocriptin không có tác dụng, mổ cũngkhông đợc, ngời ta dùng octreotide (một loại tơng tự somatostatin) có tác dụngkéo dài và rất mạnh để ức chế hormon tăng trởng

Điều trị hội chứng cushing có thể dùng Mitotans, Metyrapone hayAminoglutethimide kết hợp sau phẫu thuật Về lâu dài ngời ta thấy các thuốckháng serotonin nh cyproheptadine hay Metergotine có hiệu quả cao hơn [6].

1.5.2 Phẫu thuật

Năm 1904 Horsley phẫu thuật thành công lấy u tuyến yên qua hố yên,cũng trong năm đó, Shoffer phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xơng bớm, nhiềunăm sau đó Cushing đã sử dụng đờng rạch dới môi để tiếp cận mũi và tuyếnnội tiết trong điều trị u, ông sử dụng đèn pha ô tô để nhìn Sau này, kỹ thuậtcủa ông đợc cải tiến bằng phẫu thuật nội soi sử dụng ánh sáng huỳnh quanggiảm tỷ lệ tử vong và chấn thơng vùng đầu mặt

Hiện nay, phẫu thuật nội soi qua xơng bớm đợc áp dụng rộng rãi trong

điều trị u tuyến yên, bệnh nhân có thể đi lại sau 6-9 giờ, thời gian nằm việnkhoảng 3 ngày

Chỉ định phẫu thuật áp dụng trong các trờng hợp: u gây tăng áp lực nội

sọ, ảnh hởng đến thị lực, chảy máu trong u, u tiết hormon hoặc u không đápứng với điều trị nội khoa Mục đích của phẫu thuật là lấy toàn bộ khối u mà íttổn thơng nhất tới chức năng nội tiết Sau phẫu thuật có thể gặp 1 số tai biến:nhồi máu phổi, tổn thơng động mạch, rò dịch não tuỷ, áp xe não, viêm màngnão, loạn thần sau phẫu thuật, đái tháo nhạt, tổn thơng thị lực ; tử vong sauphẫu thuật chiếm khoảng 1% thờng liên quan bệnh lý tim phổi cấp tính, dogây mê, viêm màng não, xuất huyết não

1.5.3 Điều trị bằng xạ trị

1.5.3.1 Xạ trị kinh điển:

Sử dụng kỹ thuật dùng tia bức xạ ion có năng lợng cao có khả năng đâmxuyên sâu vào mô làm hoại tử u, thiểu nhiễm xạ vào các mô bình thờng xungquanh Phơng pháp này điều trị an toàn và hiệu quả nếu xác định chính xác vịtrí u Liều phóng xạ tối đa là 5Gy đợc đa hàng ngày 1,8-2Gy Đáp ứng với

điều trị tia xạ thờng chậm sau nhiều năm mới đạt đợc tác dụng hoàn toàn

Điều trị bằng tia xạ đáp ứng 80% bệnh nhân có u tăng tiết prolatin không rõràng nhng có thể ngăn ngừa tiến triển của khối u Tỷ lệ tử vong sau điều trịbằng tia xạ là rất thấp, một số bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi, buồn nôn,viêm tai giữa Suy tuyến yên là 1 biến chứng hay gặp, khoảng 50-60% bệnhnhân sau 5-10 năm điều trị bằng tia xạ Ngoài ra còn có thể gặp 1 số biếnchứng hiếm gặp: tổn thơng thần kinh thị giác, chéo giao thoa thị giác, xuấthuyết não hoặc hoại tử mô não

1.5.3.2 Dao gamma cổ điển :

Dao gamma cổ điển (dao gamma Leksell) do Leksell sỏng chế năm 1986

Hệ thống sử dụng bức xạ gamma phỏt ra từ đồng vị phúng xạ Cobalt 60 (Co-60).Cỏc chựm phụton gamma rất mảnh nhưng cú khả năng xuyờn sõu qua hộp sọ,

tổ chức lành và hội tụ tại một điểm – tổ chức bệnh lý cần phỏ huỷ Tại điểm

đú chựm tia hội tụ cú cường độ phúng xạ đủ lớn để tiờu diệt mầm bệnh đồngthời liều chiếu ảnh hưởng đến cỏc mụ lành xung quanh rất nhỏ

Nguyờn lý của dao gamma cổ điển sử dụng 201 nguồn Co-60 sắp xếp trờnmột mũ chụp hỡnh cầu cú cỏc collimator định hướng Tổng hoạt độ phúng xạđạt được là 6000Ci và được hội tụ vào điểm bệnh lý trong nóo

1.5.3.3.Dao gamma quay

H×nh 1.10 M« pháng chïm tia gamma héi tô vµo vÞ trÝ m« u

(trÝch tõ www.ungth.net)

Gần đây công ty American Radiosurgery Inc đã cải tiến dao gamma cổ

điển thành hệ gamma quay mà hiện đại nhất là sản phẩm Gamma ART-6000

Hệ gamma quay cũng dựa theo nguyên lý dao gamma cổ điển nhưng thay cho

mũ collimator cố định là hệ thống collimator quay quanh đầu Hệ thống xạphẫu được sử dụng bộ điều khiển đồng tâm được tạo bởi 30 nguồn phóng xạCo-60 Nó bao gồm giá bán cầu ở mặt ngoài để định vị và định hướng, nguồnphóng xạ được sắp xếp tạo nên một khuôn hình tròn không đối xứng Bán cầungoài chứa các nguồn xạ, bán cầu bên trong gồm các ống định hướng vànhững lá chắn có các kích cỡ khác nhau Cả hệ thống (gồm nguồn và ống địnhhướng) quay đồng thời quanh đầu bệnh nhân trong khung máy với tốc độ từ2-4 vòng/phút [9] [14]

1.5.3.4 Ưu điểm của dao gamma quay so với dao gamma cổ điển.

Nhờ bộ collimator quay mà dao gamma quay không đòi hỏi phải chụp mũ

và cố định mũ định hướng như trong dao gamma cổ điển , mũ đó rất nặng nề

và khó chịu Đặc biệt khi cần thay đổi trường chiếu vẫn không cần lắp đặt lại

Dao gamma thiết bị lập kế hoạch điều trị Nó được trang bị RGS Explorer4D là phần mềm tương thích mới nhất Nhờ hệ thống này máy có khả năng táitạo ảnh 3D chất lượng cao, tự động lập kế hoạch điều trị nhanh và chính xácđến mức 0,1mm [9]

1.5.3.5 Chỉ định điều trị bằng dao gamma quay [9] [51]

+ Các khối u di căn vào não

+ U màng não ở các vị trí khác nhau đặc biệt là vùng không can thiệpđược bằng phẫu thuật gây ra nhiều biến chứng như: u ở vùng rãnh trượt, u góccầu tiểu não, u gần các mạch máu lớn, u ở một phần ba trong cánh nhỏ xươngbướm

+ U thần kinh đệm độ I, II, III.

+ Điều trị đau dây thần kinh số V

+ Các tổn thương gây động kinh

+ Các khối u máu thể hang đặc biệt là các vùng sâu, phẫu thuật gây nguyhiểm tính mạng hay rối loạn thần kinh như ở thân não, cuống não, vùng tháidương sâu

+Các dị dạng động tĩnh mạch (AVM) có kích thước vừa và nhỏ

+U tuyến yên, đặc biệt là những khối u xâm lấn vào tổ chức xung quanhnhư động mạch cảnh, xoang tĩnh mạch, mổ hở không lấy được hết u

Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu.

Gồm 163 bệnh nhõn u tuyến yờn được xạ phẫu bằng dao gamma quay tạitrung tõm y học hạt nhõn và ung bướu bệnh viện Bạch Mai từ 8/2007 đếnthỏng 8/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Chẩn đoán xác định khối u tuyến yên trên phim IMR

- Không đợc theo dõi sau khi xạ phẫu gamma knife

- Đợc chẩn đoán là u tuyến yên nhng không đợc điều trị bằng phơng phápxạ phẫu gamma knife

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Phơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu

- Cỡ mẫu: Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ8/2007 đến 8 /2010 đợc lấy trong đối tợng nghiên cứu của chúng tôi Trong thờigian 8/2007 đến 8 /2010 có 208 bệnh nhân u tuyến yên, trong đó có 163 bệnhnhân thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.2 Thu thập thông tin.

- Thu thập thông tin theo bệnh án in sẵn vào các thời điểm trớc điều trị,sau điều trị 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng

- Lý do đi khám bệnh: đau đầu, giảm thị lực, tiết sữa, vô sinh, vô kinh

- Chuyên khoa ban đầu đến khám: mắt, thần kinh, nội tiết

+ MÊt, gi¶m ham muèn t×nh dôc.

• BiÓu hiÖn thÇn kinh kh¸c:

+ Héi chøng t¨ng ¸p lùc néi sä

+ 2cm- 3cm.

+ Lín h¬n 3cm

• §êng bê khèi u:

+ Râ+ Kh«ng râ

• CÊu tróc khèi u:

+ §Æc

+ Nang

+ Hçn hîp

• C¸c xÐt nghiÖm thêng quy:

• XÐt nghiÖm néi tiÕt:

2.3.2 Cách thức xạ phẫu

- Bớc 1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Bớc 2 Gây tê tại chỗ bằng Marcain 2% (4ml)

- Bớc 3 Cố định đầu bệnh nhân bằng khung Fram: xác định vị trí u trênphim CT, cân chỉnh các trục toạ độ trên khung định vị, lấy u làm vị trí trungtâm

- Bớc 4 Đa bệnh nhân vào phòng chụp CT mô phỏng, cố định đầu bệnhnhân trên giá đỡ, kiểm tra toạ độ bằng thớc nivo Chụp cắt lớp từ nền sọ đếnhết đỉnh đầu theo lạp trình, phân bổ chiều dày lớp cắt tuỳ thuộc kích thớc khối

u Chụp CT đợc tiến hành ở 2 thì: thì không tiêm thuốc và thì tiêm thuốc cảnquang

- Bước 5 Hỡnh ảnh khối u trờn CT mụ phỏng được gửi qua hệ thống kếtnối sang phũng lập kế hoạch điều trị

- Bước 6: Xỏc định kớch thước và bề dày khối u dựa trờn cỏc lớp cắt giải phẫu

- Bước 7 Xỏc định vựng liờn quan khối u

- Bước 8 Đặt rờn cho khối u

- Bước 9 Vào ARGS, vào newplan lập kế hoạch, vào Fiducials đỏnh dấu

6 toạ độ của trục X và Y

- Bước 10 Auto Decte, vào Register Fiducials, vào skin

- Bước 11 Định vị cho khối u: 2D và 3D

- Bước 12 Vào shot thiết lập cửa sổ colimator.

- Bước 13 vào ARGS _ _ _→Save plan

_ _ _→Export plan_ _ _→RGS console

- Bước 14 Chuyển kế plan đã lập sang phòng điều khiển

- Bước 15 Đưa bệnh nhân vào phòng gamma

- Bước 16 Kiểm tra mạch, huyết áp, tinh thần

- Bước 17 Cố định đầu bệnh nhân trên giá đỡ của máy gamma

- Bước 18 Kiểm tra các trục toạ độ X, Y,Z

- Bước 19 Thiết lập tia gamma theo kế hoạch đã thiết lập

- Bước 20 Tổng số thời gian tia

- Bước 21 Kết thúc tia lúc

- Bước 22 Tháo khung định vị

- Bước 23 Tình trạng bệnh nhân sau tia

- Bước 24 Điều dưỡng viên đưa bệnh nhân về phòng theo dõi

- Bước 25 Thực hiện thuốc theo y lệnh của bác sĩ

H×nh 2.1 HÖ thèng x¹ phÉu gamma knife.

H×nh 2.2 ChuÈn bÞ bÖnh nh©n x¹ phÉu

H×nh 2.3 C¸c bíc tiÕn hµnh x¹ phÉu