Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ dính hốc mũi

Thực tế nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ thành công của PTNS điều trị viêm mũi xoang đem lại khá cao tới trên 90% [4] [6] [9] [10] bởi tính ưu việt của phẫu thuật như loại bỏ được bệnh tích,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mũi là cửa ngõ đầu tiên của đường hô hấp giữ vai trò quan trọng trong sinh lý thở và ngửi như làm ấm, ẩm, sạch không khí trước khi vào phổi [1] [2] Bệnh lý vùng mũi xoang thường gặp nhất trong chuyên ngành TMH đặc biệt là viêm mũi xoang Ở Mỹ và Úc bệnh viêm xoang chiếm tới 18% dân số [3] Tuy bệnh ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống như ngạt chảy mũi, đau đầu, hay giảm hoặc mất ngửi [4]

Điều trị ngoại khoa bệnh lý mũi xoang được đặt ra nếu có sự tắc nghẽn đường thở hay đường dẫn dẫn lưu dịch và có bệnh tích hoặc bất thường trong mũi xoang mà điều trị nội khoa thất bại [2] [5] [6] Gần đây PTNSMX thực

sự được ứng dụng rộng rãi, trở thành kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên trong điều trị ngoại khoa các bệnh lý vùng mũi xoang [1] [2] [7] Kennedy tổng kết PTNS MX là PT thường qui và chiếm 50% các PT về TMH [8] Thực tế nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ thành công của PTNS điều trị viêm mũi xoang đem lại khá cao tới trên 90% [4] [6] [9] [10] bởi tính ưu việt của phẫu thuật như loại bỏ được bệnh tích, bảo tồn niêm mạc, tái lập thông khí và con đường dẫn lưu dịch của xoang qua lỗ thông tự nhiên Tuy nhiên nguy cơ biến chứng,

di chứng trong đó xơ dính là vấn đề vẫn xảy ra Theo Mohammad dính sau PTNS 27% [11].Còn Anand là 31% [12] Ramadan là 30% [13] Rakesh KC cũng thấy dính tới 28% [14] sau phẫu thuật Phan Văn Thái nghiên cứu có 7% dính [15] Trần Giám và cộng sự đánh giá sau 3 tháng PTNS có 11,5% dính [16] Nguyễn Thị Khánh Vân ghi nhận sau PTNS viêm mũi xoang mạn tính

có polyp 3 tháng xuất hiện dính là 12%, 6 tháng 14% và sau 12 tháng là 12,6% [17] Rõ ràng tai biến dính sau can thiệp vào vùng mũi xoang có tỷ lệ đáng kể Hầu hết các tác giả đều kết luận dính là một trong những nguy cơ tiềm ẩn của phẫu thuật thất bại bởi vì chính xơ dính làm tắc nghẽn đường vận

chuyển niêm dịch trong mũi xoang gây hậu quả viêm xoang, polyp tái phát cho dù phẫu thuật trước đó đã đạt tiêu chuẩn [2], [5 ], [6],[9], [10].

Để phòng tránh dính sau phẫu thuật nhiều tác giả đã nghiên cứu các biện pháp như đặt meche có tẩm dung dịch mitomycin C vào hốc mổ [ 11], đặt Gelfilm vào khe giữa [18], phủ hỗn hợp natrihyaluronate và natri carboxymethylcellulose vào merocel trong hốc mũi [19] Hay kỹ thuật chủ động gây dính cuốn giữa vào vách ngăn của Bolger [20] hoặc khâu cuốn giữa vào vách ngăn ngay sau phẫu thuật để tránh dính cuốn giữa với vách mũi xoang của Dutton [21] với hy vọng không hình thành xơ dính Tuy nhiên tổ chức dính vẫn xuất hiện với tỷ lệ nhất định

Ở Việt Nam rất nhiều nghiên cứu về tai biến, di chứng hay thất bại của PTNS MX nhưng nghiên cứu riêng về dính chưa nhiều Vì vậy chúng tôi

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ dính hốc mũi” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi, nguyên nhân xơ dính hốc mũi

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi gỡ xơ dính hốc mũi.

CHƯƠNG 1

Năm 1987 Stankiewicz nghiên cứu có 6 bệnh nhân bị dính trên 80 bệnh nhân PTNSMX chiếm 7,5% và được báo cáo trong hội nghị chuyên đề quốc

tế 23/7/1993 đưa ra khuyến cáo cần duy trì khoảng cách rộng giữa cuốn giữa

và vách mũi xoang để phòng tránh dính [23]

Kennedy báo cáo năm 1992 có 4% bệnh nhân dính khe giữa sau PTNS và nhấn mạnh tầm quan trọng của chăm sóc hậu phẫu tỉ mỉ mục đích tránh dính [24].Năm 1997 để ngăn ngừa dính Tom nghiên cứu đặt mảnh Gelatin vào khe giữa sau PTNS và bên đối diện không đặt tỷ lệ dính bên đặt có thấp hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê [25]

Nayak dựa vào nội soi nghiên cứu tùy vào mức độ và vị trí dính mà chia dính niêm mạc mũi sau PTNS làm 4 type cụ thể Ông cũng nghiên cứu dùng merocel đặt vào hốc mũi vừa tác dụng cầm máu vừa chống dính [26]

Năm 2004 Anand và cộng sự nghiên cứu tẩm mitomycine vào meche đặt vào một hốc mũi sau PTNS So sánh với mũi chỉ đặt meche tẩm nước muối sinh lý thấy sự khác biệt chỉ gần với ý nghĩa thống kê [12]

Kim và cộng sự năm 2007 nghiên cứu thấy tỉ lệ phẫu thuật lại của PTNS MX tới 7,6% trong đó có dính Tác giả sử dụng hỗn hợp muối natrihyaluronat và natricacboxymethycelluose rỏ vào merocel cuối thì phẫu thuật thấy kết quả tốt [19]

1.1.2 Việt Nam

Năm 2000 Phạm Kiên Hữu nghiên cứu qua 213 trường hợp PTNSMX tại bệnh viện Nhân dân Gia Định thấy xơ dính khe giữa tới 30% ở những trường hợp đã mổ tái phát phải mổ lại và đánh giá sự khó khăn của phẫu thuật viên khi mổ như xơ dính làm thay đổi mốc giải phẫu, khó gây tê, chảy máu do mô tái tạo có nhiều tân mạch [27]

Võ Thanh Quang và cộng sự nghiên cứu 2004 nhận thấy sau PTNSCNMX nếu phẫu thuật xuyên qua mảnh nền làm cho cuốn giữa rơi vào trạng thái “đong đưa” dễ bị dính vào vách mũi xoang bít lấp đường dẫn lưu các xoang là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nên đã áp dụng kỹ thuật Bolger “tạo dính cuốn giữa – vách ngăn có kiểm soát” mang lại kết quả tốt [20]

Lê Hồng Anh nghiên cứu hình thái lâm sàng xơ dính hốc mũi sau PT NS

MX năm 2005 thấy 100% ngạt và chảy mũi, đau đầu 80%, mất ngửi 40% Nguyên nhân chính hình thành xơ dính do thiếu chăm sóc sau mổ [28]

Năm 2010 Nguyễn Công Hoàng báo cáo trong hội nghị TMH toàn quốc điều trị đau đầu mạn tính do bệnh lý VX có 4,03% do dính niêm mạc Sau khi loại bỏ kết quả tốt chiếm 86,2% [29]

Nguyễn Thị Khánh Vân báo cáo năm 2012 bệnh tích khi phẫu thuật lại gặp dính cuốn giữa- vách ngăn 6%, cuốn giữa – vách mũi xoang 10,3%, dính vách ngăn – vách mũi xoang 2,2% đã giải quyết bằng PTNS và kết luận nguyên nhân tái phát polyp sau phẫu thuật thường do di chứng để lại, không chăm sóc và điều trị nội khoa [17]

Trần Giám đánh giá kết quả điều trị viêm MX có polyp ở người lớn bằng PTNS thấy dính 11,5% sau 3 tháng.Trong đó dính cuốn giữa- vách ngăn 7,7%, cuốn giữa - vách mũi xoang 3,8% [16]

1.2 Giải phẫu ứng dụng mũi xoang

1.2.1.2 Thành ngoài

Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương [30]

Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi [30].

Xoang trán Cuốn giữa

Tiền đình mũi

Tế bào đê

mũi

* Cuốn mũi

Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp

+ Cuốn mũi: trên nằm ngay trên sau khối xương sàng, mảnh nền cuốn trên ngăn cách xoang sàng sau và xoang bướm

+ Cuốn mũi giữa: là một phần xương sàng, phía trước gắn với mái sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng gọi

trán-là mảnh nền cuốn giữa Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang Ngoài ra cuốn giữa rất dễ bị tổn thương niêm mạc trong quá trình PT và bị dính với vách MX sau PT làm hẹp hay tắc đường dẫn lưu dịch của hệ thống xoang gây viêm xoang tái phát [30]

+ Cuốn dưới: là một xương độc lập Dưới niêm mạc là tổ chức hang

* Ngách mũi

+ Ngách trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau + Ngách giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách

Hình 1.2: Ngách giữa [30].

- Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có chiều cong ngược ra sau Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây chèn

ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [1], [2], [30]

- Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào mái trán - sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu tự nhiên của xoang [2]

- Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống Phần trên rãnh này nằm phía trước dưới rãnh bán nguyệt Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu

Mỏm móc

Lỗ thông xoang hàm

Bóng sàng

Cuốn giữa Cuốn trên Rãnh bán nguyệt

Cuốn dưới

sàng Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm [2].

- Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.3 Phức hợp lỗ ngách [30].

Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang

và dẫn đến viêm xoang Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng

trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang

Thành xương này được cấu tạo bởi phía trước dưới là xương lưỡi cày, phía sau trên là mảnh đứng xương sàng, phía sau dưới là xương lá mía Thành này mỏng đứng dọc có khi nghiêng về một bên.

Hình 1.4: Vách ngăn mũi- cấu trúc xương sụn [30].

1.2.1.4 Thành dưới

Có hình mỏng chạy từ trước ra sau Mảng này rộng hơn trần hốc mũi

Nó được tạo thành bó khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương khẩu cái

1.2.2 Mạch máu, thần kinh mũi

+ Động mạch sàng sau chia nhánh vào các xoang sàng sau

+ Động mạch sàng trước chui vào hốc mũi qua lỗ sàng rồi phân nhánh cho phần trước của hốc mũi

+ Động mạch bướm khẩu cái: là nhánh trên của động mạch hàm trong

đi qua lỗ bướm khẩu cái phân thành hai nhánh( ở phía dưới và trước của lỗ bướm khẩu cái) nhánh trong và nhánh ngoài

- Nhánh trong: Còn gọi là động mạch vách ngăn Nhánh này bắt chéo trên của hốc mũi từ ngoài vào trong để tới vách ngăn mũi Nó đi theo vách ngăn xuống dưới và ra trước để đến chân vách ngăn và chui vào lỗ khẩu cái

trước để tiếp nối vào động mạch khẩu cái trên, nhánh này tưới máu cho niêm mạc vách ngăn.

- Nhánh ngoài: Phân nhánh vào các chân cuốn, khe trên và khe giữa đồng thời tưới máu cho niêm mạc xoang sàng và xoang hàm

+ Động mạch khẩu cái lên: Là nhánh của động mạch hàm trong đi xuống dưới và vào ống khẩu cái sau ở ngang mức xương cuốn dưới nó tách ra một hai nhánh đi qua mảnh đứng xương khẩu cái để phân nhánh vào cuốn dưới và xương cuốn giữa

+ Động mạch bướm khẩu cái: Cũng xuất phát từ động mạch hàm trong

đi qua ống chân bướm khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc ở trên hốc mũi

và niêm mạc vòm họng

+ Động mạch mũi và các động mạch vách ngăn: Là những nhánh của động mạch mặt tưới máu cho đầu mũi và cánh mũi

1.2.2.2 Thần kinh

- Thần kinh giác quan là dây khứu giác (dây I)

- Thần kinh cảm giác là các nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái(dây V2)

1.3 Giải phẫu chức năng hốc mũi.

Hốc mũi làm hai nhiệm vụ cơ bản nhưng khác nhau:

+ Đưa không khí đến mũi họng, vào đường hô hấp+ Đưa những phân tử mùi đến cơ quan khứu giácKhông khí đi qua cửa mũi trước qua tiền đình mũi, qua phần hốc trung gian rồi chia làm hai luồng Luồng thứ nhất quan trọng hơn hướng về cửa mũi sau chiếm tầng dưới của hốc mũi gọi là tầng hô hấp Luồng thứ hai đi lên trên đến tầng trên của hốc mũi được gọi là tầng khứu giác

Hai phần lồi của xương và niêm mạc đảm bảo.cho sự phân chia thành hai luồng không khí đó là: phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn hay còn gọi là củ vách ngăn ở vị trí đối diện xương cuốn giữa

Hình 1.6 Luồng khí vào, thở ra qua hốc mũi [1]

1.3.1 Tầng khứu giác

Luồng không khí đi lên vào rãnh khứu được dẫn đến điểm khứu giác Tập trung thành điểm vàng nằm ở đầu rãnh khứu đây là vùng cảm nhận khứu giác có khả năng thu nhận các phân tử mùi

Niêm mạc của tầng này như một tấm thảm mỏng nghèo các tuyến tiết nhầy kèm theo các vi nhung mao Đương dẫn khí này ít lông chuyển hơn tầng dưới, nó không làm thay đổi cũng như không giữa lại các phân tử mùi

1.3.2 Tầng hô hấp

Tầng này là một hành lang rộng hơn nhưng khúc khuỷu do sư có mặt của xương cuốn giữa, xương cuốn dưới Toàn bộ tầng hô hấp này lát bởi một lớp niêm mạc đường hô hấp có nhiều tế bào chế tiết

Không khi đi qua tầng hô hấp được làm ấm, làm ẩm, giữu lại các

dị vật mà không khí mang theo

1.4 Giải phẫu định khu của hốc mũi

Mọi bất thường về giải phẫu cũng như bệnh lý ở các vị trí khác nhau của hốc mũi là nguồn gốc của những rối loạn nghiêm trọng chức năng mũi khác nhau Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên, Cottle đã chia đường thở đi qua hốc mũi làm 5 vùng mà cách phân chia này cần thiết cho việc khám xét những biến dạng của vách ngăn và ảnh hưởng của chúng đến chức năng mũi:

+ Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình mũi

+ Vùng 4 hay còn gọi là vùng cuốn mũi

+ Vùng 5 hay là vùng bướm khẩu cái

Những dị hình của hốc mũi, xơ dính giữa vách ngăn và vách mũi xoang

ở vùng 1, 2, 3 đều ảnh hưởng đến chức năng thông khí Còn vùng 4, 5 gây nên triệu chứng đau đầu, ngạt mũi, viêm xoang

Hình 1.7 Năm vùng của Cottle [2].

1 Vùng tiền đình; 2 Vùng van; 3 Vùng ngăn trên hốc mũi;

4 Vùng cuốn; 5 Vùng bướm khẩu cái.

1.5 Sinh lý niêm mạc mũi

1.5.1 Cấu tạo niêm mạc mũi [1], [2], [31].

Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp

1.5.1.1 Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: Gồm có bốn loại tế bào

- Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm 80% các TB biểu mô niêm mạc

xoang Đó là các TB hình trụ, bề mặt có khoảng 50-200 lông chuyển, mỗi lông chuyển dài 5-7μm, rộng 0,2-0,3μm Các lông chuyển hoạt động trong

môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển

chất nhầy

- Tế bào trụ không có lông chuyển: Bề mặt được bao phủ bởi các lông

mao kích thước 2 x 0,1µ, làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô Theo Mygind và Petruson, các nhung mao này còn cung cấp chất dịch cho khoảng liên lông chuyển, một phần quan trọng đối với hoạt động lông-nhầy

- Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet): Còn gọi là TB

chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbone, dịch tiết này tạo nên độ dày của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô

- Tế bào đáy: Nằm trên màng đáy của tế bào biểu mô, đây là các tế

bào nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế

bào đã chết

1.5.1.2 Lớp màng đáy

Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô liên kết và các biểu mô

1.5.1.3 Lớp mô liên kết dưới biểu mô

Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu-thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào thuộc hệ thống liên võng Chia thành 3 lớp:

- Lớp lympho: Là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch

- Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy

- Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm mạc mũi xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết

1.5.1.4 Lớp chất nhầy

- Đặc điểm:

Niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất nhầy mỏng, do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3% chất hữu cơ và 2% muối khoáng Lớp chất nhầy này có vai trò quan trọng, tạo thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật

Tính chất đặc biệt nhất của dịch nhầy mũi-xoang là khả năng thay đổi độ

pH rất nhanh, từ dung dịch acid pH=3 hoặc pH=4, nó có thể trở về pH=7 chỉ trong vài phút, bình thường chất nhầy là dung dịch kiềm nhẹ, sự thay đổi pH

có thể kéo theo sự chuyển dạng tức thì của chất nhầy từ gel sang sol và ngược lại Các nghiên cứu cho thấy rằng, chất nhầy có độ nhớt thấp và độ đàn hồi cao sẽ được niêm mạc mũi vận chuyển nhanh hơn

- Thành phần sinh hóa:

Dịch nhầy mũi-xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi và

độ nhớt cao Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trong dịch tiết, có phân tử lượng lớn Đó là một glycoprotein có tính acid nhẹ, gồm protein kết

hợp với phức hợp polysaccharit chứa acid mucotin sulfuric, do các tế bào nhu

mô tiết ra Vai trò chính của nó là giữ và loại bỏ các dị vật nhỏ không qua hoạt động thanh thải lông-nhầy hoặc bằng các cơ chế bảo vệ khác như xì mũi, hắt hơi…Mucin còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc trong trường hợp nhiệt độ,

độ ẩm thấp hoặc hít phải khí lạ, thêm nữa nó có thể làm vô hiệu hóa virus bằng cách giữ chúng lại Nước là thành phần cơ bản chiếm 95% dịch nhầy, giữ vai trò không thể thiếu đối với hoạt động lông chuyển Nước trong dịch nhầy được cung cấp bởi các tuyến thanh dịch, dịch thấm của TB biểu mô và

từ sự ngưng tụ hơi nước trong không khí thở vào trong mũi

1.5.1.5 Hoạt động thanh thải lông nhầy

- Vận động của lông chuyển: Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi

xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy Đó là chuyển động tròn của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận chuyển chất nhầy Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ bản quyết định hoạt động của lông chuyển

- Hoạt động thanh thải: Là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc

mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông chuyển và một thảm chất nhầy tương ứng Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thường của chất nhầy đó là: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động lông chuyển Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hoặc ngược lại, quá dầy đến mức các đầu mút của lông chuyển không tới được lớp gel, đều ảnh hưởng tới hoạt động thanh thải Ngoài ra, cấu trúc lông chuyển và chất lượng của lớp niêm dịch quanh lông cũng ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của dịch nhầy

1.5.1.6 Sự thông khí và dẫn lưu bình thường của xoang

Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và

sự dẫn lưu

- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi

- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng

tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển Dịch nhầy cùng các hạt dị vật

và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang

tự nhiên Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách

1.5.1.7 Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:

Hình 1.8 Sơ đồ dẫn lưu của các xoang [2]

- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó Từ vùng này, dịch tiết vượt

qua phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phần trước

và dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi

- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụ ở ngách bướm sàng Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau trên của loa vòi ra vùng họng mũi Đôi khi có một dòng dịch tiết từ ngách trên đi xuống gần đuôi cuốn giữa đổ vào con đường thứ nhất và thứ hai

1.6 Quá trình lành vết thương niêm mạc mũi xoang

Theo các tác giả Penavic, Xu G, Rainer Weber, Jean- Baptiste nói chung đánh giá và chia quá trình lành vết thương niêm mạc mũi xoang nhìn qua nội soi được chia làm 4 giai đoạn sau [32], [33]

1.6.1.Giai đoạn của cục máu đông (hay giai đoạn hốc mổ sạch) trong 10

ngày đầu

Thì cuối của cuộc phẫu thuật các vật liệu được đặt trong mũi và rút ra trong 3-5 ngày lúc này cục máu hình thành khô cứng phủ toàn bộ vùng niêm mạc tổn thương Không có sự thay đổi niêm mạc còn lại dưới những lớp vảy máu trong 2-3 ngày đầu Do thiếu sự giải phóng bề mặt niêm mạc, niêm dịch không được lưu thông nên dịch nhầy đọng dưới xoang Các sợi fibrin thấy trên bề mặt niêm mạc Phù nề thấy rõ hơn khi lấy bỏ vảy máu đông Vào ngày 7-10 phù nề và xuất tiết giảm

1.6.2 Giai đoạn phù nề tổ chức lympho (hay giai đoạn chuyển tiếp niêm mạc) trong 10- 30 ngày.

Tổ chức lynpho phản ứng với việc bóc tách niêm mạc ở những vị trí bị tổn thương cho thấy sưng phù nề gây nghẹt tắc mũi Giai đoạn này xuất hiện

tổ chức như polyp nhỏ hoặc mô hạt nên được gọi là “phản ứng loại bỏ niêm mạc” Đồng thời quá trình tái tạo, tăng sinh biểu mô và dính cũng xảy ra cạnh tranh trực tiếp với niêm mạc bị tổn thương Vì vậy nếu không được xử lý cẩn thận, tỉ mỉ sẽ cản trở sự hình thành biểu mô, quá trình viêm kéo dài, phù nề, dính xuất hiện sớm gây tắc nghẽn lỗ thông xoang Do đó nếu có polyp nhỏ,

sợi fibrin được làm sạch thì quá trình tái tạo niêm mạc, tăng sinh biểu mô sẽ phát triển nhanh và dính khó hình thành hơn.

1.6.3.Giai đoạn phát triển mô liên kết (hay giai đoạn biểu mô hóa niêm mạc)

trong 3 tháng

Sự sắp xếp lại hệ thống niêm mạc xảy ra ở dưới các tổ chức biểu mô mới hình thành Thực chất biểu mô đã được tái tạo từ 2 tuần đầu Màu sắc niêm mạc chuyển từ vàng nhạt sang đỏ hơn Các nhiễm khuẩn, tổn thương sâu, những mô hạt quá phát do dị ứng hay những quá sản các tế bào của mô liên kết hoặc thiếu kiểm soát sự hình thành polyp sẽ làm chậm quá trình tái tạo biểu mô

1.6.4.Giai đoạn hình thành sẹo: Sau 3 tháng

Giai đoạn này việc tái tạo các mô trong hốc mổ gần hoàn thiện Sự thay đổi dưới biểu mô có thể nhận thấy chủ yếu sau 6 tháng như:

- Hốc mổ sạch không có dịch

- Phù nề niêm mạc

- Phù nề dạng nang giống polyp, màu xám thành mỏng

- Polyp xuất hiện đơn lẻ có vị trí xác định

- Tổ chức mô hạt

- Quá sản tổ chức mô liên kết

- Dính niêm mạc

- Dịch đặc quánh

- Hẹp hay bít tắc lỗ thông xoang

- Biểu mô tái tạo bình thường

1.7 Nguyên lý của PTNS

Theo Meserlinger đó là những can thiệp qua PTNS nhằm mục đích thiết lập lại sự thông khí và dẫn lưu của các xoang Mọi nguyên nhân gây cản trở

sự thông khí và dẫn lưu của các xoang đều là hậu quả dẫn đến viêm xoang và viêm xoang tái phát [2]

Thông qua NS chẩn đoán nhằm phát hiện ra những thay đổi bất thường ở vùng hốc mũi và phức hợp lỗ ngách như biến đổi về giải phẫu, viêm nhiễm, phù nề, chit hẹp, quá sản niêm mạc…sau đó các PTNS CN MX sẽ can thiệp loại bỏ những nguyên nhân dẫn đến bệnh lý phục hồi trở lại hoạt động của phức hợp lỗ ngách Các điều trị bằng NS tuy chỉ can thiệp ở một diện rất hẹp nhưng mang lại kết quả rất to lớn đối với các trường hợp viêm xoang và viêm xoang tái phát [2]

1.8 Xơ dính

1.8.1 Cơ chế bệnh sinh của áp dính niêm mạc mũi xoang.

- Messerklingger quan sát sự di chuyển của chất nhầy trong các xoang

đã nhận thấy rằng ở những chỗ niêm mạc áp dính vào nhau thì sự di chuyển chất nhầy bị ứ trệ hoàn toàn Từ đó ông đề ra cơ sở lý luận của PTNS chức năng là “ khi có sự áp dính biểu mô bề mặt của hai niêm mạc cạnh nhau, chất nhầy sẽ không di chuyển được, hệ quả là có sự gián đoạn dẫn lưu và thông khí trong các xoang, đó là nguyên nhân chính làm phát sinh và phát triển bệnh viêm xoang” [2], [27]

- Những vùng niêm mạc dễ bị áp dính vào nhau nhất là vùng phức hợp

lỗ thông mũi xoang Sự tắc nghẽn phức hợp này dù do bất kỳ nguyên nhân nào cũng gây nên tình trạng phù nề, tắc nghẽn ở các xoang khác có liên quan

- Ở giai đoạn đầu có những băng bản chất là fibrin xuất hiện liên kết hai bề mặt niêm mạc tổn thương sau đó dễ dàng phát triển và tạo thành mô sẹo

- Kim [19] nghiên cứu thấy tất cả các tổ chức hình thành dính và mô hạt hoạt động mạnh nhất trong 5-7 ngày sau PT hay sau chấn thương, các tổ chức dính sẽ cố định và hình thành vào khoảng ngày thứ 14

1.8.2 Phân loại dính niêm mạc mũi xoang (theo Nayak): 4 type

Theo Nayak tùy theo mức độ dính nhiều ít hay vị trí dính mà gây ra các biểu hiện lâm sàng chính khác nhau Ông chia làm 4 type như sau [26]:

- Type A: Dính ở khớp giữa phần trước cuốn giữa với vách mũi xoang

- Type B: Dính một phần cuốn giữa với vách mũi xoang

- Type C: Dính hoàn toàn cuốn giữa với vách mũi xoang với tắc nghẽn khe giữa

- Type C: Dính giữa cuốn giữa hay cuốn dưới với vách ngăn

1.8.3 Những yếu tố thuận lợi cho sự hình thành dính.

Theo Kaluska kết luận khi hai bề mặt niêm mạc bị tổn thương chạm vào nhau sau PT là yếu tố thuận lợi cho dính hình thành [36] Stammberger còn nhận thấy sẹo dính sau PT có thể xuất hiện rất muộn hàng năm sau khi hốc mũi hoàn toàn lành [37] Tổ chức dính sẽ giảm đi nếu loại bỏ các cục hay vảy máu sau đó vệ sinh rửa mũi thường xuyên Các tác giả nhận định dính dễ dàng xảy ra khi có các hiện tượng sau:

- PT mở rộng kèm tổn thương niêm mạc nhiều

- Chấn thương không mong muốn ở niêm mạc gây ra trong PT bởi dụng cụ như dao điện, laser, ống hút…

- Để lệch cuốn không chỉnh lại trong thời gian PT, để niêm mạc tổn thương tiếp xúc với nhau thời gian dài

- Đặt nong mũi làm tăng nguy cơ dính Chỉ nên đặt khi lượng máu chảy quá lớn và rút sớm trước 24 giờ

- Bệnh nhân không chú ý giữ gìn sau PT như không rửa mũi, kiểm tra bởi bác sĩ chuyên khoa

1.8.4 Khám và chẩn đoán trước PT dính

Lý do bệnh nhân đến khám và PT lại do dính rất phong phú Theo Metson RB và Nayak tùy theo vị trí và mức độ dính mà có triệu chứng nổi bật nhưng nói chung vẫn là các triệu chứng điển hình của viêm MX mạn tính

1.8.4.1 Tiền sử

- Thời gian mắc bệnh, yếu tố có thể liên quan đến bệnh như môi trường tiếp xúc, điều kiện thuận lợi

- Thời gian PT lần trước đến PT lần này

- Phương pháp PT trước đó tìm hiểu cụ thể PT xâm lấn tối thiểu hay toàn bộ các xoang

- Tiền sử hen phế quản, dị ứng, VX dị ứng, trào ngược

- Bệnh nội khoa rối loạn chuyển hóa: tiểu đường, rối loạn lông chuyển

- Đau đầu: có bệnh nhân đau đầu liên tục hay từng cơn tăng hơn so với trước mổ do dính kích thích thần kinh cảm giác hay ứ đọng dịch trong xoang viêm làm tăng áp lực xoang

- Ngửi kém: có trường hợp không cải thiện triệu chứng ngửi sau PT Có khi dính cuốn giữa với vách ngăn làm giảm hoặc mất ngửi

* Khám thực thể: Khám bằng NS mục đích đánh giá:

- Tình trạng dính hốc mũi: Vị trí dính, mức độ dính, phân type A,B,C,D theo Nayak [26]

- Các xét nghiệm thường quy phục vụ cho mổ phiên.

- Phim C.T.Scan: Vì NS chỉ quan sát được bề mặt gần ống NS còn tổ chức sâu bên trong không thấy được vì vậy chụp C.T.Scan thực sự hỗ trợ cho

NS để đánh giá bệnh một cách toàn diện Nhất là các trường hợp PT lại do C.T.Scan cho biết bệnh tích còn sót lại, đánh giá chính xác lỗ thông các xoang

và xây dựng cho PT viên bản đồ PT vì mốc giải phẫu đã bị thay đổi đảm bảo

an toàn cho PT [2], [6], [9], [10]

+ Coup coronal: Các lớp cắt theo chiều đứng ngang theo bình diện trán Đánh giá toàn bộ tình trạng giải phẫu và bệnh lý từ xoang trán đến thành sau xoang bướm

+ Coup axial: Chụp lát cắt đi song song với đường nối bờ trên ống tai với bờ dưới ổ mắt Cho phép đánh giá bệnh lý từ thành trên xoang trán đến thành dưới xoang hàm

1.8.5 Điều trị xơ dính

- Theo Stankiewics, Metson [4], [38] nếu dính không hoặc ít gây triệu chứng của viêm xooang thì không cần can thiệp Nếu có sự tắc nghẽn đường khí hay đường vận chuyển niêm dịch của xoang thì cần PT loại bỏ dính

- PT dính như một PTNS MX tuy nhiên cần lưu ý tổ chức xơ dính dễ chảy máu do tân mạch phát triển nhiều, các mốc giải phẫu thay đổi cần PT thận trọng tránh tai biến

- Chú ý lấy bỏ tổ chức dính gọn tránh đụng dập và tạo khoảng cách hai mặt niêm mạc đủ rộng.

- Lấy bỏ bệnh tích còn sót như: tế bào sàng, mỏm móc

- Loại bỏ các dị hình như; vách ngăn, cuốn giữa

- Đặt Merocel cầm máu và duy trì hai mặt niêm mạc tổn thương không tiếp xúc với nhau

- Thuốc sau PT:

+ Kháng sinh

+ Giảm đau toàn thân

+ Thuốc cầm máu

+ Corticoit toàn thân

- Chăm sóc tại chỗ sau PT bằng NS kiểm tra làm sạch hốc mổ, hướng dẫn bệnh nhân tự rửa mũi bằng nước muối sinh lý

- Thăm khám định kỳ phát hiện sớm những di chứng để giải quyết kịp thời

1.8.6 Phòng tránh xơ dính

Hầu hết các tác giả đã đề cập xơ dính là một trong những nguyên nhân chính làm PT thất bại [1], [2], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [27] Để phòng tránh dính tái phát đã đưa ra khuyến cáo cần duy trì khoảng cách giữa cuốn giữa với vách mũi xoang và cuốn giữa với vách ngăn hay cắt một phần cuốn giữa đồng thời phải chăm sóc hậu phẫu thật tỉ mỉ Hai nhà tai mũi họng nổi tiếng là Stammberger và Kennedy [24], [37] chủ trương giữ lại cuốn giữa trong phần lớn các PT của họ

Nhiều tác giả đưa ra các phương pháp ngăn ngừa dính hình thành như đặt các vật liệu hấp phụ hay không hấp phụ vào hốc mổ ở cuối thì PT

* Đặt Gelfilm.

Gelfilm là một vật liệu không thấm giống như silicon được cuộn như điếu thuốc đặt vào khe giữa theo kích thước mong muốn Tuy nhiên nó rất khó định vị được dễ bị rơi khỏi vị trí đặt Tác giả Yanagisawa [18] cải tiến bằng chèn thêm những mảnh nhỏ merocel vào khe giữa Cách này ít PT viên sử dụng

* Đặt mèche.

Mèche giống như băng gạc vết thương có tác dụng chèn, ép chặt tránh chảy máu sau PT và tránh hai mặt niêm mạc bị tổn thương không tiếp xúc với nhau Cách này có thể vô tình làm tổn thương thêm niêm mạc Nếu không thật cần thiết thì không nên nhét mèche Phải rút mèche trước 72 giờ tránh nhiễm khuẩn thứ phát [1]

* Đặt merocel.

Là cách được sử dụng thường xuyên nhất Merocel là một vật liệu xốp bản chất là polymer của hydroxylated polyvinyl acetate trong là các khoang có khả năng hấp thụ chất lỏng Lúc đầu cứng có kích thước dài 8cm, rộng 1cm, dầy 0,3cm Sau khi làm ẩm bằng chất lỏng nó trở nên mềm mại và đàn hồi hơn Merocel có tác dụng cầm máu và tránh để hai bề mặt niêm mạc đã bị tổn thương tiếp xúc với nhau Mặt khác còn giữ cuốn giữa ở đúng vị trí nên còn có tác dụng chống dính Việc rút merocel có tác giả khuyên sau 5-7 ngày sau khi đặt, có tác giả khuyến cáo rút sớm 1-3 ngày khi không còn nguy cơ chảy máu [39]

*Phủ hốc mổ bằng gel Hyaluronic Acid.

Hyaluronic Acid là một tổ chức cao phân tử có trong dịch khớp, nhãn cầu Là một mucopolysaccharide liên kết với nước tạo thành chất như gel có tác dụng bôi trơn đóng vai trò là rào cản làm giảm mật độ và mức độ dính qua việc ngăn cản hình thành fibrin bằng cách phủ lên những khu vực PT Chất này bị tiêu hủy sớm sau 1-3 ngày Kimmelman dùng gel Hyaluronic Acid phủ lên vùng niêm mạc vừa PT thấy có hiệu quả trong việc giảm dính và hình

thành sẹo ở khe giữa Còn Wormald lại kết luận không có sự khác biệt giữa đặt gel này với không đặt [19].

* Thuốc Mitomycin C

Mitomycin C là một kháng sinh tự nhiên chiết suất từ Streptomyces caespitosus Hiệu quả kháng khuẩn của mitomycin C được công bố lần đầu vào năm 1956 Thuốc được dùng như một tác nhân hóa trị liệu trong điều trị các khối u đường mật, tiêu hóa Dựa vào tác dụng chống tăng sinh của mitomycin C thông qua khả năng ức chế hoạt động của nguyên bào sợi, ức chế DNA, RNA mà nó được sử dụng để chống sẹo Theo các tác giả trên thấm dung dịch mitomycin C nồng độ 0,4mg/ml vào một đoạn mèche dài 6cm đặt vào khe giữa, xoang sàng, xung quanh lỗ thông xoang hàm sau khi đã PTNS MX xong Thời gian đặt thuốc 5 phút lấy ra và đặt merocel vào hốc

mổ Tuy nhiên các tác giả đều thấy tỉ lệ dính sau sử dụng mitomycin C giảm hơn nhóm chứng nhưng khác biệt chỉ gần với ý nghĩa thống kê p= 0,58 [12]

* Khâu cuốn giữa

Để tránh cuốn giữa dính vào vách mũi xoang sau PT Dutton dùng chỉ polyglactin 4.0 chủ động khâu từ đầu cuốn giữa một bên xuyên qua vách ngăn và cuốn giữa bên đối diện sau đó đảo ngược lại và cố định Ông

kết luận phương pháp khâu đẩy cuốn giữa vào trong có hiệu quả trong việc ngăn ngừa sự hình thành dính với thành ngoài mũi xoang đặc biệt không làm giảm khứu giác [12].

* Tạo dính cuốn giữa với vách ngăn có kiểm soát của Bolger.

Sau PTNS MX dùng Hummer hoặc dao lá lúa và kìm đột Blakesley lấy

bỏ một khoảng niêm mạc mặt trong cuốn giữa kích thước 5 x 5mm Tiếp tục lấy một phần niêm mạc tương tự ở vách ngăn tương ứng không lấy màng sụn

và không để lộ sụn Đặt vào ngách giữa merocel chèn cuốn giữa vào trong sao cho hai phần niêm mạc vừa lấy tiếp xúc với nhau tạo điều kiện dính chủ động

Kỹ thuật này được Võ Thanh Quang áp dụng có kết quả tốt [20]

Tóm lại, để phòng tránh dính sau PTNS Kaluskar đưa ra khuyến cáo cụ thể sau PT như sau [36]

- PTV phải phát triển kỹ năng PT nhằm tránh gây tổn thương tối đa niêm mạc không cần thiết trong suốt quá trình PT

- Dùng dụng cụ thích hợp trong PT như ống hút, panh… tránh các chấn thương không mong muốn để hạn chế chảy máu một cách tối đa

- Cố gắng giữ cuốn giữa ở đúng vị trí không để tổn thương niêm mạc đầu và phía ngoài cuốn giữa

- Tránh để tiếp xúc hai mặt niêm mạc tổn thương với nhau bằng cách đặt vật liệu cầm máu như merocel, meche tẩm corticoid hay hỗn dịch natrihyaluronat và natricacboxymethycelluose

- Không để niêm mạc bị dập nát “phất phơ” trong hốc mổ

- Nếu có những tổn thương lớn ở niêm mạc mũi thì phải theo dõi rất chặt chẽ sau PT Nên dùng nội soi kiểm tra làm sạch hốc mổ Tuy nhiên không nên cố gắng quá để gỡ những cục máu đông dễ làm tổn thương thêm niêm mạc

- Khuyên bệnh nhân sử dụng alkaline rửa mũi vài lần một ngày Hoặc

có thể dùng nước ấm đã đun sôi hòa với sodabicarbonat Sau đó xịt mũi bằng các loại steroid

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Đã được PTNS MX trước đây, hiện tại có xơ dính niêm mạc được chỉ định PTNS

- Đến khám và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2014

- Hồ sơ được PTNS và theo dõi đầy đủ

- Mẫu nghiên cứu dự kiến khoảng trên 50 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có xơ dính nhưng không được điều trị

- Không PTNS MX trước đây

- Không có xơ dính hốc mũi

- Không có đầy đủ thông tin cần thiết như nội soi, phim CT

- Có xơ dính, PT nhưng không được theo dõi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

- Bộ NS MX hãng Karl – Stortz

- Bộ dụng cụ PTNS mũi xoang

- Gương Glazen

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

- Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Bạch Mai

- Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.2.4 Các bước tiến hành

+ Xét nghiệm cơ bản đầy đủ phục vụ phẫu thuật.

+ Hỏi bệnh:

- Lý do vào viện

- Nghề nghiệp cụ thể liên quan đến bệnh: Tiếp xúc hóa chất, khói bụi độc hại

- Ngạt mũi: Liên tục hay từng lúc, một bên hoặc hai bên Chia làm 3 mức độ:

• Nhẹ: Thỉnh thoảng ngạt không phải nhỏ thuốc

• Vừa: Ngạt liên tục, rỏ mũi có kết quả

• Nặng: Ngạt liên tục phải thở bằng miệng, rỏ thuốc ít hoặc không đáp ứng

Ngoài ra để định lượng ngạt, dùng gương Glazen với điều kiện bệnh nhân không rỏ mũi bằng thuốc co mạch trước 24h Đặt gương sát cửa mũi, để bệnh nhân thở đều đánh giá mức độ ngạt bằng vết mờ ở gương