NGHIÊN cứu điều TRị nắn CHỉNH RĂNG có GHÉP XƯƠNG CHO BệNH NHÂN KHE hở CUNG hàm TOÀN bộ một bên

Việc điều trị nắn chỉnh răng- hàm cần sự phối hợp với phẫu thuật, trong đó phối hợp với phẫu thuật ghép xương ổ răng vào khe hở cung hàm là phần rất quan trọng để phục hồi những khiếm kh

NGUYỄN THANH HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NẮN CHỈNH RĂNG

CÓ GHÉP XƯƠNG CHO BỆNH NHÂN KHE HỞ CUNG HÀM TOÀN BỘ MỘT BÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN THANH HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NẮN CHỈNH RĂNG

CÓ GHÉP XƯƠNG CHO BỆNH NHÂN KHE HỞ CUNG HÀM TOÀN BỘ MỘT BÊN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.

Tác giả

Nguyễn Thanh Huyền

Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy hướng dẫn: PGS TS

Tạ Anh Tuấn, PGS TS Phạm Dương Châu đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Tài Sơn và các thầy cô BV TƯ quân đội 108 đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn TTND GS.TS Trịnh Đình Hải và ban lãnh đạo

BV RHM TW HN cùng toàn thể anh cị em, đồng nghiệp trong khoa NCR đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án

Xin Chân thành cảm ơn những người thầy của tôi PGS.TS Lê Văn Sơn,

BS CKII Nguyễn Mạnh Hà, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu và giúp tôi hoàn thành luận án.

Xin chân thành cảm ơn những người bạn, người đồng nghiệp đã luôn sát cánh bên tôi, lầ nguồn động viên, khích lệ tôi hoàn thành công việc khó khăn của mình

Cuối cùng, xin dành tặng gia đình của tôi : ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người, người chồng yêu quí luôn bên tôi khi khó khăn cũng như khi hạnh phúc, các con của tôi là nguồn động lực cho tôi phấn đấu và những người thân trong gia đình luôn động viên tôi trong suốt thời gian qua

Nghiên cứu sinh

Lời cam đoan

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Unilateral complete cleft lip and palate : Khe hở môi vòm miệng toàn bộ

một bên Panorama: phim Xquang toàn cảnh

Cephalometrics: phim sọ nghiêng

KHMVM : Khe hở môi vòm miệng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi- vòm miệng là một trong những loại khe hở vùng mặt bẩm sinh hay gặp nhất, bao gồm khe hở môi, khe hở vòm miệng và khe hở môi vòm miệng [ 1-6 ] Tỷ lệ ở người châu Á trung bình là 1.3/1000 trẻ được sinh ra.Ở Việt Nam, theo một số nghiên cứu thì tỷ lệ này vào khoảng 1-2/1000 [ 7-

9 ] [ 10 ] Trong đó, khe hở môi vòm miệng một bên là loại khe hở gặp nhiều nhất trong các dị tật KHMVM [ 6 , 11 ] [ 9 ]

Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về các phương pháp điều trị cũng như thời điểm can thiệp của điều trị để có thể đưa ra kế hoạch điều trị toàn diện và hiệu quả nhất cho bệnh lý KHMVM Việc điều trị nắn chỉnh răng- hàm cần sự phối hợp với phẫu thuật, trong đó phối hợp với phẫu thuật ghép xương ổ răng vào khe hở cung hàm là phần rất quan trọng để phục hồi những khiếm khuyết về xương trên cung hàm, tạo điều kiện cho việc mọc răng cũng như hoàn thiện cung răng

Thời điểm ghép xương ổ răng là một vấn đề có nhiều quan điểm khác nhau trên thế giới Việc lựa chọn thời điểm sẽ phụ thuộc vào sự phát triển của cung răng và sự phát triển của răng ở vùng có khe hở

Ở Việt Nam, việc điều trị nắn chỉnh răng cho trẻ em khe hở môi- vòm miệng kết hợp với ghép xương ổ răng cũng đã được thực hiện nhưng chưa

có tác giả nào tiến hành nghiên cứu vấn đề này một cách có hệ thống Nhằm góp phần tìm hiểu một phầnbệnh lý này, chúng tôi tiến hành luận án:

“Nghiên cứu điều trị nắn chỉnh răng có ghép xương cho bệnh nhân khe

hở cung hàm toàn bộ một bên”với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và Xquang của bệnh nhân có khe hở cung hàm toàn bộ một bên

2 Đánh giá kết quả điều trị nắn chỉnh răng trước và sau khi ghép xương tạo hình khe hở cung hàm toàn bộ 1 bên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sự tăng trưởng và phát triển răng-mặt trong dị tật khe hở môi-vòm miệng

Hiểu rõ sự phát triển răng- mặt sẽ giúp cho các nhà lâm sàng hiểu rõ nguyên nhân gây ra khe hở cũng như những bất thường khác về hình thái học

để từ đó giúp các nhà lâm sàng tiên lượng chẩn đoán và đưa ra kế hoạch điều trị

Nguyên nhân gây ra tình trạng KHMVM hiện nay chưa được xác định

rõ, nhưng người ta đã nhận thấy có những yếu tố liên quan thường gặp và có

sự tương tác giữa yếu tố gien di truyền của từng cá thể và yếu tố môi trường [ 12-21 ] Ngày nay, khoa học đã xác định được các nhiễm sắc thể, gien, và các yếu tố tăng trưởng có ảnh hưởng đến sự phát triển của phức hợp răng hàm mặt để đưa ra được những lời khuyên di truyền tốt hơn, đồng thời áp dụng những cơ cấu phân tử của hình thành phôi thai bình thường vào công nghệ gien và tái sinh mô[ 1 ] Nghiên cứu của tác giả Yasushi Suzuki và cộng sự năm

2004 để xác định nguyên nhân gây ra khe hở môi vòm miệng đơn thuần ở người Việt Nam trên 175 gia đình có ít nhất một trường hợp bị khe hở môi hoặc/ và khe hở vòm miệng, sử dụng ba gien TGFA, MSX1 và TGFB3 Kết quả

cho thấy gien MSX1 góp phần gây ra KHMVM ở cộng đồng người Việt nam trong nghiên cứu và các đột biến được xác định của gien này gây ra 2% các trường hợp bị khe hở [ 22 ]

1.1.1 Sự tăng trưởng và phát triển của xương hàm trên

Hàm trên tăng trưởng theo hướng xuống dưới và ra trước từ nền sọ với những vị trí tăng trưởng ở các khớp nối giữa các xương Trong quá trình tăng trưởng, xương hàm trên dịch chuyển bằng cách xoay tương quan với nền sọ.

Hình 1.1: Hướng di chuyển của hàm trên [1]

Giả thuyết về vách ngăn mũi ngày nay được nhiều nhà nghiên cứu ở các trung tâm khe hở vòm miệng trên khắp thế giới công nhận Theo thuyết này, sự tăng trưởng được định hướng bởi sụn Khớp bán sụn, vách ngăn mũi

và lồi cầu hàm dưới là những trung tâm phát triển thật sự Sụn là là cấu trúc

mô duy nhất khi có lực nén thì có khả năng tăng trưởng Điều này, theo giả thuyết của Scott, tạo nên những lực căng ở tất cả các khớp của hàm trên

Quá trình dịch chuyển sẽ tạo ra lực căng và các khớp sẽ đáp ứng với lực căng bằng cách giãn rộng Khi đó xương sẽ di chuyển trong mối tương quan lẫn nhau [ 1 ].

Các nhà lâm sàng tham gia điều trị khe hở vòm miệng đã chấp nhận giả thuyết của Scott về sụn và màng Họ tin rằng các trung tâm sụn như sọ phôi, khớp bán sụn, và vách ngăn mũi phải được xem là trung tâm phát triển thật sự của sọ và mặt [ 23 , 24 ] Scott còn cho rằng vách ngăn mũi đóng vai trò quan trọng hơn trong sự tăng trưởng theo hướng ra trước và xuống dưới của mặt [ 1 ].

Sự tăng trưởng theo chiều ngang và chiều trước sau của xương hàm trên phía trước thực sự dừng khi trẻ 8 đến 9 tuổi Sau đó chỉ còn chủ yếu là

sự tăng trưởng theo chiều đứng do sự bồi đắp của xương ổ răng ở vị trí mào xương ổ răng Sự mọc của răng cũng được cho là yếu tố kích thích sự hình thành của xương ổ răngtheo chiều đứng [ 1 , 25 ]

1.1.2 Sự tăng trưởng và phát triển của xương hàm dưới

Các nghiên cứu gần đây cho thấy có nhiều dạng hình thái học khác nhau ở người có KHM và/hoặc KHVM Dalh (1970) và Chierici vùng cộng sự (1973) thấy rằng ở người chỉ có KHVM cứng thì mặt phẳng hàm dưới dốc hơn, góc hàm dưới tù hơn những người bình thường Mazaheri và cộng sự (1971) thấy rằng chiều dài và chiều rộng của hàm dưới ngắn hơn ở nhóm có KHVM so với nhóm có KHMVM và nhóm người bình thường Aduss (1971) quan sát thấy rằng góc hàm dưới ở bệnh nhân KHMVM tù hơn và nền sọ trước được nâng cao hơn Rosenstein(1975) cũng thấy rằng hàm dưới nhỏ hơn và mặt phẳng hàm dưới dốc hơn Bishara (1973) nghiên cứu trên trẻ em

Đan Mạch đã được phẫu thuật KHVM, thấy rằng hàm dưới ở vị trí phía sau hơn so với nền sọ và mặt phẳng hàm dưới dốc hơn bình thường

Krogman và các đồng nghiệp (1975) thấy rằng không só sự khác biệt

về kích thước của hàm dưới ở KHMVM hai bên, chỉ có góc hàm dưới tù hơn

Họ cũng thấy rằng khớp thái dương hàm ở vị trí sau hơn làm cho chiều dài hàm dưới ngắn hơn bình thường Robertson và Fish (1975) so sánh kích thước cung hàm dưới thì thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa trẻ

em bình thường và trẻ em có khe hở khi sinh ra và ở thời điểm ba tuổi[ 1 ].

1.1.3 Sự hình thành và phát triển của răng

Khe hở môi-vòm miệng thường kèm theo những dị tật về hình dạng, số lượng và vị trí của răng Một số tác giả như Ranta, (1971, 1972, 1982), Haring (1976), Abdo (1979),Fuchslocher và Blanco (1988), Poyry và cộng sự (1989), Harris vàHullings (1990), Peterka và cộng sự(1993) đã có các báo cáo về sự chậm hình thành và mọc răng ở bệnh nhân KHMVM Những răng bị ảnh hưởng thường là những răng ở cạnh khe hở, hay gặp răng cửa bên và răng nanh [ 26-29 ]

1.2 Đặc điểm răng-mặt thường gặp trong khe hở môi-vòm miệng một bên

1.2.1 Lực tác động của cơ mặt khi có KHMVM

Đối với xương hàm, môi và vòm miệng bình thường thì các cơ của môi,

má, họng tác động vào sự phát triển của cung hàm trên và hàm dưới theo các hoạt động giống như cơ thắt Lực ép từ bên ngoài của các cơ sẽ trung hòa lực đẩy cung hàm ra phía ngoài của lưỡi Hình dạng của cung răng khi trẻ sinh ra sẽ thay đổi khi các lực này thay đổi cùng với sự tăng trưởng và trưởng thành, các cơ đối nhau luôn duy trì được sự cân bằng với nhau khi

hoạt động Một khi sự cân bằng bị mất đi, hình dạng cung răng và tương quan của các răng sẽ bị thay đổi

Hình 1.2: Lực cân bằng phía ngoài và trong miệng [1]

Sự mất liên tục của cơ vòng môi-cơ mút-cơ nâng môi trên (superior

constrictor ring) của khe hở một bên hoặc hai bên làm thay đổi lực của hệ

thống cơ bình thường Các lực bất thường của cơ tác động làm dịch chuyển các nhóm cơ.

Ở KHMVM toàn bộ, nếu các phần vòm miệng bên cạnh khe hở tách ra khỏi xương lá mía, chúng sẽ bị kéo sang bên bởi lực của các cơ môi-má ở bên ngoài cũng như bị đẩy xa nhau do lưỡi đặt vào khe hở và đẩy chúng xa nhau

Do các khe hở khác nhau về vị trí và độ lớn, khe hở môi và vòm miệng có thể khác nhau về mức độ biến dạng cũng như kích thước và hình dạng của các phần cung hàm Các lực của cơ tác động vào khung của vòm miệng và họng

từ rất sớm, khi bào thai còn ở trong tử cung Do đó, hình dạng của vòm miệng và mặt khi sinh đã được hình thành phần lớn trước khi trẻ sinh ra

Hình 1.3: Cơ vòng môi bị chia cắt khi có KHMVM [1]

a) cơ mút b) cơ nâng môi trên c) cơ vòng môi d) khớp tiền hàm-xương lá mía

Trong KHMVM toàn bộ một bên, phần tiền hàm của bên không có khe

hở sẽ bị kéo ra trước và sang bên Ngoài việc các phần cung hàm bị dịch chuyển về phía ngoài thì phần cung hàm lớn hơn sẽ bị đưa ra trước Ở KHMVM toàn bộ hai bên thì sự tăng trưởng quá mức của khớp giữa mấu tiền hàm hàm trên và xương lá mía là do có lực căng tăng lên ở vị trí này vì có các lực cơ học tác động trong giai đoạn tăng trưởng nhanh Sự tăng trưởng này được tiếp tục trong những năm đầu sau sinh, có thể làm thay đổi cung hàm và các phần liên quan và làm cho việc điều trị có thể đơn giản hơn hoặc phức tạp hơn [ 1 ]

Kích thước và các phần cung hàm trên ở hai bên khe hở tương quan với nhau rất đa dạng Trong KHMVM, sự liên tục của các cơ vòng môi-cơ mút-cơ nâng môi trên hoặc sử dụng chun ngoài mặt sẽ tái tạo lại các lực nén của cơ từ bên ngoài Những thay đổi về hướng lực của hệ thống cơ sẽ gây ra

sự dịch chuyển sang bên của các phần cung hàm Hơn nữa, sự giảm độ rộng

của khe hở không chỉ giới hạn ở mỏm xương ổ răng mà còn có thể tới phía sau của xương hàm trên ở lồi củ và mỏm chân bướm hàm Các phẫu thuật viên sẽ rất khó khăn để thiết lập nên sự cân bằng các cơ mà không ảnh hưởng tới sự tăng trưởng tiếp theo của mô xương, không gây sẹo làm co kéo

và hạn chế lực tăng trưởng theo chiều ngang của xương hàm trên[ 1 , 30 ].

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự kém phát triển của hàm trên và khớp cắn loại III là đặc điểm hay gặp của bệnh lý KHMVM do cả yếu tố di truyền và yếu tố can thiệp của phẫu thuật[ 1 , 11 , 31-33 ] Tỷ lệ khớp cắn chéo

ở bệnh nhân KHMVM cao hơn bình thường khoảng từ 8% đến 23% các trường hợp [ 34-37 ]

1.2.2 Đặc điểm răng- mặt của khe hở môi vòm miệng một bên

Việc phân tích đặc điểm của bệnh lý KHMVM thường được dựa trên lâm sàng, mẫu hàm và phim cephalometrics để đánh giá cung răng và xương hàm 1.2.2.1 Đặc điểm cung răng

Aduss và Pruzanski (1967) đã chứng minh là ở KHMVM một bên thì có thể xảy ra một trong các hình dạng của cung răng sau khi phẫu thuật môi thì đầu là:

- Các phần cung hàm có thể tiến tới tiếp xúc với nhau đầu chạm đầu, tạo nên hình dạng cung răng cân xứng

- Các phần cung hàm có thể chồng lên nhau, tạo nên hình dạng cung răng

bị co hẹp đổ vào phía trong (collapsed) Phần cung hàm lớn hơn, không có khe

hở sẽ chồng ra phía ngoài của phần cung hàm ngắn hơn và ở bên khe hở

- Các phần cung hàm có thể tiến lại gần nhau nhưng không tiếp xúc với nhau do bị cản trở bởi xương cuốn dưới ở bên có khe hở tiếp xúc với phần vách ngăn mũi bị phồng và biến dạng

Hình 1.4: Đặc điểm cung hàm KHMVM toàn bộ một bên [1]

Từ khi sinh ra cho đến khi A) trước khi phẫu thuật môi B) sau khi phẫu thuật môi, các phần cung hàm tiến lại với nhau nhưng không tiếp xúc với nhau do bị cản trở bởi sự tiếp xúc của xương cuốn dưới và phần phồng ra của vách ngăn mũi bị biến dạng C) phần cung hàm lớn hơn chồng lên phần

cung hàm nhỏ hơn D) các phần cung hàm tiếp xúc với nhau tạo hình dạng cân xứng

Kích thước cung răng hàm trên trong bệnh lý KHMVM hẹp hơn ở người bình thường, chủ yếu ở vùng răng trước [ 32 , 38 , 39 ] Hơn nữa, đặc điểm cắn chéo phía sau cũng rất hay gặp, xuất hiện từ thời kỳ răng sửa và răng hỗn hợp, tỷ lệ từ 8%-22% Khớp cắn chéo phía sau thường đi kèm với lệch hàm dướivà có ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của hàm răng vĩnh viễn và xương hàm.Sự chuyển động bất thường của xương hàm dưới khi có lệch hàm dưới sẽ tạo ra lực căng ở cấu trúc của miệng-mặt và sẽ bất lợi cho khớp thái dương hàm và hệ thống nhai Nghiên cứu trên điện cơ

đồ cho thấy hoạt động của cơ thái dương và cơ cắn bị cản trở ở trẻ có khớp cắn chéo một bên Do đó việc điều trị cắn chéo cần được thực hiện sớm để không ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường của khớp cắn [ 37 ]

Hình 1.5: Khớp cắn chéo phía sau [28]

- Góc hàm dưới tù hơn và hàm dưới bị lùi ra sau

- Tương quan hai hàm thường là sai khớp cắn loại III [ 21 , 31 , 41 ] [ 42 ] [ 43 ]

Sự tăng trưởng mặt và hình thái học của bệnh nhân KHMVM đã được phẫu thuật khi còn nhỏ được chứng minh là bất thường với đặc điểm là tầng mặt giữa bị lùi ra sau.

Trước đây, nguyên nhân gây ra lùi sau của tầng mặt giữa được cho là

có ba nguyên nhân: sự kém phát triển bẩm sinh, sự biến dạng về chức năng ảnh hưởng tới sự tăng trưởng và các yếu tố do điều trị phẫu thuật Có rất nhiều quan điểm trái ngược về vai trò thực sự của từng yếu tố này và vẫn chưa đưa ra được kết luận

Ortiz- Monasterio và cộng sự (1959) kết luận dựa vào kết quả nghiên cứu trên người lớn có KHMVM toàn bộ một bên chưa được phẫu thuật: “Các yếu tố trong bào thai gây ra khe hở ở mặt không cản trở sự tăng trưởng của hàm trên, các bất thường về tăng trưởng của tầng giữa mặt thường là do phẫu thuật sớm, nhiều lần và can thiệp nhiều”[ 1 ].Việc tác động của phẫu thuật vòm miệng (thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật) được cho

là có tác động đến sự phát triển của mặt, đặc biệt là sẹo tạo thành sau phẫu thuật gây ra co kéo làm hàm trên kém phát triển đã được nhiều nghiên cứu

đề cập [ 11 , 33 , 44-51 ] [ 52 ].

1.2.2.3 Đặc điểm về răng

Bên cạnh sai lệch hình thái xương hàm trên, bất thường về răng và lệch lạc khớp cắn cũng là vấn đề thường gặp cùng với bệnh lý KHMVM.

Hình 1.6: Răng xoay [28]

Răng dị dạng kích thước nhỏ và bất thường về số lượng (thiếu hoặc thừa) là đặc điểm thường gặp ở KHMVM nhiều hơn so với nhóm bình thường [ 53-55 ] Các tác giả Foster and Lavelle (1971) đã thấy rằng kích thước thân răng của các răng vĩnh viễn ở hàm trên và cả hàm dưới của bệnh nhân có khe hở nhỏ hơn so với nhóm chứng Các tác giả Markovic and Djordjevic (1981) thì thấy răng cửa giữa và răng cửa bên có kích thước nhỏ hơn bình thường [ 1 ].

Răng hay thiếu là răng cửa bên vĩnh viễn hàm trên, răng hàm nhỏ thứ nhất và thứ hai hàm trên hoặc hàm dưới, bên có khe hở thiếu răng nhiều hơn bên không có khe hở [ 27 , 40 , 54 , 56-59 ] Răng hay thiếu nhất là răng cửa bên

ở bên khe hở [ 55 ] [ 60 ] Tỷ lệ thiếu răng ở KHMVM toàn bộ một bên dao động

từ 48,8% đến 75,9% ở bên có khe hở và 27,2% đến 48,8% ở bên không có khe

hở [ 29 ] Ngoài ra có thể gặp răng ngầm, răng mọc lạc chỗ [ 1 ], răng thiểu sản, răng xoay, răng ở bên khe hở chậm phát triển của chân răng hơn so với bên đối diện[ 28 , 54 ]

1.3.1.Thời kỳ răng sữa

- Mục đích của điều trị trong giai đoạn này là đạt được sự cân xứng hơn của cung răng hàm trên, tạo điều kiện cho sự phát triển cân xứng cho xương hàm trên sau này

Hình 1.9: Duy trì hình dạng cung răng thời kỳ răng sữa [1].

Bệnh nhân đã được nong rộng cung hàm và duy trì kết quả bằng hàm cố

định có gắn kèm phục hình răng giả vùng răng cửa bên

Hình 1.10: Tạo lại sự cân xứng của cung hàm [61]

- Một số tác giả cho rằng trong giai đoạn này cần loại bỏ các điểm chạm sớm của răng sữa gây ra cản trở di chuyển sang bên của hàm dưới, dẫn đến khớp cắn chéo một bên và có thể nong rộng cung răng hàm trên điều chỉnh cắn chéo bằng hàm tháo lắp hoặc cố định [ 61 ] [ 62 ]

Hình 1.11: Nắn chỉnh răng bằng hàm cố định thời kỳ răng sữa [ 61]

- Tuy nhiên, theo một số tác giả khác, mặc dù có thể nong rộng cung răng trong trường hợp có khớp cắn chéo phía sau, nhưng đa số các tác giả đồng ý với việc sẽ điều chỉnh khớp cắn chéo trong giai trong giai đoạn muộn hơn (giai đoạn răng hỗn hợp hoặc trước khi hay sau khi phẫu thuật ghép xương), một số tác giả cho rằng nên điều trị nong hàm ở giai đoạn răng vĩnh viễn [ 1 ] Cũng có nhiều tác giả thấy rằng sử dụng hàm gắn cố định thời kỳ răng sữa không tạo nên sự phát triển tốt nhất cho xương hàm và khớp cắn tốt ở thời kỳ răng sữa không đảm bảo sau này sẽ có khớp cắn tốt ở thời kỳ răng vĩnh viễn [ 62 ]

1.3.2 Thời kỳ răng hỗn hợp [ 62 ]

- Là thời kỳ thay răng sữa thành răng vĩnh viễn

- Nắn chỉnh răng phối hợp với phẫu thuật ghép xương ổ răng để tạo điều kiện cho các răng mọc đúng chỗ trên cung và mọc vào vùng xương ghép.

- Điều chỉnh khớp cắn: khớp cắn ngược phía trước và cắn chéo phía sau

- Nắn chỉnh kém phát triển xương hàm trên bằng khí cụ facemask hay còn gọi là reverse headgear để kéo xương hàm trên ra trước trong trường hợp lùi sau xương hàm trên

1.3.3 Thời kỳ răng vĩnhviễn [ 62 ]

Điều trị nắn chỉnh răng ở thời kỳ này là điều trị toàn diện, cho đến khi đạt được tương quan hai hàm với khớp cắn chức năng Các can thiệp có thể là:

- Nắn chỉnh răng và cung răng hàm trên phối hợp với phẫu thuật ghép xương ổ răng.

- Điều chỉnh tương quan của cung răng hai hàm

- Nắn chỉnh kém phát triển xương hàm trên bằng khí cụ facemask ở bệnh nhân còn tăng trưởng

- Nắn chỉnh răng phối hợp với phẫu thuật chỉnh hình xương.

1.4 Nắn chỉnh răng cho bệnh nhân có khe hở cung hàm phối hợp với ghép xương ổ răng

Ghép xương ổ răng cần sự phối hợp của phẫu thuật và nắn chỉnh răng nhằm mục đích [ 63-67 ] [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ] [ 71 ]:

+ Tạo ra sự liên tục và ổn định cho các phần cung hàm bị chia cắt bởi khe hở

+ Giúp cho nắn chỉnh răng có thể di chuyển răng vào vùng khe hở

+ Loại bỏ sự tồn tại của khe hở và tăng cường sự nâng đỡ xương cho các răng kế bên khe hở.

+ Giảm thiểu sự ảnh hưởng đến tăng trưởng của mặt [ 63 ].

Hình 1.12: Ghép xương vào khe hở cung hàm [72]

Tỷ lệ ghép xương thành công dao động từ 32% đến 95%, phần lớn các

nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công trên 80% [68] Thành công của ghép

xương phụ thuộc vào các yếu tố như giới, loại khe hở, tuổi tại thời điểm ghép

xương, độ rộng của khe hở, tình trạng mọc của răng cạnh khe hở [73]

Theo nghiên cứu của tác giả Meyer, S.Molsted, K (2013), trong 97 bệnh nhân (có 18 BN khe hở môi và cung hàm, 49 BN có KHMVM 1 bên và 30 BN

có KHMVM 2 bên ) thì 84,7% là có can thiệp nắn chỉnh răng trước phẫu thuật ghép xương Các trường hợp không có điều trị nắn chỉnh răng trước ghép xương là các trường hợp không có khe hở vòm miệng, chỉ có khe hở cung hàm [ 68 ] Ghép xương tự thân thì cho phép việc nong hàm và di chuyển răng trước hoặc sau phẫu thuật đều được Theo nghiên cứu của các tác giả Nishihara, K., Nozoe, E., Maeda, A và cộng sự trên 101 bệnh nhân KHMVM, trong đó 34 BN không nắn chỉnh răng trước ghép xương và 67 BN có nắn chinh răng trước ghép xương thì thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê về tỷ lệ phải ghép xương lại ở hai nhóm (20,6% ở nhóm không nắn chỉnh răng và 11,9% ở nhóm không nắn chỉnh răng Nguyên nhân chính phải ghép xương lại là không đủ xương và nhiễm trùng sau phẫu thuật [ 73 ]

Tuy nhiên, rất nhiều phẫu thuật viên mong muốn cung răng được nong rộng trước phẫu thuật để đường vào vùng khe hở và sàn mũi dễ dàng hơn [ 1 ] [ 73 ] Cần lưu ý việc nong rộng cung răng có thể làm tăng kích thước của

lỗ thông miệng-mũi, nên việc ghép xương đôi khi cần phải phối hợp với đóng

lỗ thông và cần tiên lượng được sự che phủ của mô mềm ở lỗ thông Trong trường hợp nắn chỉnh răng sau khi ghép xương làm xuất hiện lỗ thông thì sẽ phải có thêm phẫu thuật đóng lỗ thông sau ghép xương [ 73 ]

Can thiệp nắn chỉnh răng trước phẫu thuật ghép xương có thể là nong hàm, làm đều răng, điều chỉnh khớp cắn ngược, chéo [ 73 ]

1.4.1 Thời điểm ghép xương

Trong trường hợp có răng đang mọc vào khe hở thì thời điểm ghép xương là một yếu tố quan trọng để tạo ra vùng có xương được tái tạo ở vị trí khe hở cung hàm mục đích là cho các răng kế cận (răng nanh hoặc răng cửa bên) có thể mọc một cách tự nhiên hoặc mọc có sự can thiệp của nắn chỉnh răng vào vùng xương ghép [ 74-76 ] Thời điểm ghép xương tốt nhất được xác định bởi giai đoạn mọc răng ở vùng khe hở chứ không phụ thuộc vào tuổi đời của bệnh nhân, thường là trước khi răng nanh và răng cửa bên mọc vào khe hở,chân răng hình thành khoảng ½ đến 2/3 chiều dài và ở giai đoạn răng hỗn hợp [ 40 , 64 , 74 , 75 , 77-81 ] Việc ghép xương khi chân răng hình thành

từ 1/3 đến ½ cần được thực hiện ở lứa tuổi 5-7 tuổi trong trường hợp để cho răng cửa bên mọc vào khe hở, đối với răng nanh thì từ 9-12 tuổi [ 61 ] [ 58 ,

82 ]

Nghiên cứu của Gereltzul, E., Baba, Y., Ohyama, K.(2005) về việc mọc của răng nanh ở bên có khe hở khi có ghép xương và không có ghép xương so với nhóm bình thường cho thấy ở nhóm có khe hở mà không được ghép xương

thì răng nanh thay đổi hướng mọc, mọc theo hướng đứng hơn Thông thường thì răng nanh sẽ mọc xuống dưới ra trước và sang bên khi có sự hướng dẫn của chân răng cửa bên, tuy nhiên ở nhóm không ghép xương thì răng nanh sẽ mọc nhờ sự hướng dẫn của vỏ xương Răng nanh càng gần khe

hở thì càng bị thay đổi hướng mọc, càng cách xa khe hở thì càng ít bị ảnh hưởng và có kết quả giống nhóm chứng [ 75 ]

Trong một nghiên cứu của tác giả Berkowitz và cộng sự, nếu ghép xương trước khi răng nanh mọc hoàn toàn thì vùng khe hở cung hàm sẽ được đóng khe bằng nắn chỉnh răng với tỷ lệ thành công là 93% trên tổng

số 360 ca ghép xương Nếu ghép xương thực hiện ở nhóm có lứa tuổi là răng vĩnh viễn thì tỷ lệ thành công sẽ ít hơn chiếm 72% trên tổng số 149 ca ghép xương Kết quả này tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác (Abyholm

và cộng sự 1981 ; Åbyholm và Semb 1992; Bergland và cộng sự 1986) [ 1 , 74 ] Theo các nghiên cứu của các tác giả này thì chiều cao của vách liên răng của xương ổ răng (interdental septum height) cũng tốt hơn ở nhóm được ghép xương trước khi răng nanh mọc hoàn toàn so với nhóm ghép xương sau khi răng nanh đã mọc ra [ 1 ] [ 75 ] Việc mọc của răng vào vùng xương ghép cũng giúp ngăn cản sự tiêu xương sau khi ghép ở vùng này [ 1 , 83 ]

Theo El Deeb và cộng sự (1982), Hinrichs và cộng sự (1984) xương ghép có răng mọc vào sẽ có sự hợp nhất và bảo tồn tốt hơn, xương ổ răng sẽ phát triển theo chiều đứng cùng với răng mọc ra vào vùng xương ghép và phần lớn các trường hợp sẽ tạo được chiều cao vách xương ổ răng bình thường hoặc gần bình thường đối với phần lớn các trường hợp, đồng thời theo Enemark và cộng sự (1985, 1987), Rune và Jacobsson (1989) làm giảm

tỷ lệ tiêu xương và dính khớp của các răng cạnh khe hở [ 84 ] Theo tác giả

Nishihara, K.Nozoe, E.Maeda, A và cộng sự thì sự mọc tự nhiên hoặc mọc do lực kéo của nắn chỉnh răng của các răng vào vùng xương ghép thì đều cho kết quả là xương ở vùng xương ghép tốt hơn là nhóm không có răng mọc vào sau 4 năm theo dõi sau ghép xương ổ răng trên 25 trường hợp [ 73 ]

Một số tác giả cho rằng về khía cạnh phát triển của răng thì ghép xương ở lứa tuổi 5-6 tuổi để cho phép răng cửa bên di chuyển và mọc vào vùng xương ghép là rất cần thiết [ 82 ] Tuy nhiên, việc ghép xương ổ răng không cản trở sự phát triển xương hàm trên ở vùng khớp, nhưng việc hình thành sẹo và thay đổi máu cung cấp tại chỗ do can thiệp phẫu thuật sẽ làm rối loạn sự tăng trưởng tại chỗ của hàm trên, cần phải cân nhắc khi phẫu thuật ở lứa tuổi hàm trên còn tăng trưởng [ 84 ] Hơn nữa răng cửa bên là răng hay bị thiếu và dị dạng, do đó cần xem xét về hình dạng, kích thước và vị trí của răng cửa bên trước khi quyết định ghép xương ở lứa tuổi sớm để cho răng này mọc Theo tác giả Brattsrom và McWilliam (1989), Rosenstein và cộng sự (1991) thì chỉ có 31 đến 46% trường hợp có răng cửa bên có hình dáng bình thường Không giống răng nanh chân thường to và thẳng, chân răng cửa bên thường nhỏ, cong do đó

dễ bị tiêu trong quá trình can thiệp nắn chỉnh răng [ 84 ]

Các trường hợp răng cửa bên khó bảo tồn gồm [ 84 ]:

- Răng cửa bên bất thường về vị trí: răng cửa bên nhỏ mọc vào khe hở hoặc ở

xa vị trí thông thường, đòi hỏi phải kéo nắn chỉnh khoảng cách xa hoặc chỉnh

độ nghiêng trong ngoài ( độ touque) thì có nguy cơ bị tiêu chân răng trong quá trình di chuyển thì cũng không có chỉ định bảo tồn

- Dây chằng quanh răng không toàn vẹn: trường hợp răng cửa bên không có

sự toàn vẹn của dây chằng quanh răng do chân răng mọc một phần vào khe

hở hoặc mọc lệch về phía ngoài cũng làm tăng nguy cơ tiêu chân răng hoặc dính khớp

- Dị dạng trầm trọng chân răng và thân răng: trường hợp chân răng cửa bên nhỏ và dị dạng cũng không thể nâng đỡ thân răng và dễ bị tiêu chân răng trong quá trình nắn chỉnh răng Thân răng bị dị dạng quá nặng cũng không thể phục hình đạt được thẩm mỹ tốt

Trong trường hợp do bất thường mà không có răng mọc vào vị trí khe

hở thì theo một số tác giả có thể ghép xương vào thời điểm muộn hơn, khi sự tăng trưởng xương hàm trên ổn định khoảng 12 tuổi hoặc hơn [ 1 , 79 , 85 ]

Hình 1.13: Phối hợp nắn chỉnh răng và phẫu thuật ghép xương [86]

A, B, C: hình ảnh x-quang răng nanh mọc vào khe hở cung hàm đã ghép xương D: hình ảnh trong miệng trước điều trị; E: hình ảnh trong miệng sau khi răng

nanh đã vào cung răng

Việc ghép xương ở lứa tuổi 8 hoặc hơn được một số tác giả khác khẳng định là tuổi thích hợp khi nghiên cứu trên phim cephalometrics (Daskalogiannakis và Ross 1997; Levitt và cộng sự 1999 ; Semb 1988 ; Trotman và cộng sự 1997) [ 1 , 44 , 74 , 87 ] Các nghiên cứu cho thấy ghép xương

ổ răng vào vùng khe hở từ 8-11 tuổi thì sẽ không ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của hàm trên theo chiều trước sau và chiều đứng (Semb 1988) [ 1 ] Ngày nay phần lớn các trung tâm sọ mặt ghép xương ở lứa tuổi răng hỗn hợp sau khi cân nhắc các yếu tố tuổi của bệnh nhân, sự có mặt của răng cửa bên hay không, sự mọc của thân răng hay sự hình thành của chân răng của các răng kế cận khe hở (Boyne and Sands 1972, 1976; Lilja và cộng sự 2000; Precious, 2000; Rosenstein và cộng sự 2003; Ozawa và cộng sự 2007) [ 75 , 88 , 89 ]

Hình 1.14 Răng mọc vào vùng xương ghép[1]

(a) Khe hở cung hàm trước khi ghép xương

(b) Cung hàm sau khi ghép xương và răng nanh đã mọc vào vùng xương

ghép

1.4.2 Điều trị nắn chỉnh cung hàm bằng cách nong hàm trên

Phần lớn các trường hợp có KHMVM thì hàm trên có kém phát triển theo chiều ngang [ 34 , 90 ] Với KHMVM 1 bên, do sự xoay của phần cung hàm nhỏ hơn vào phía trong nên thường gây ra khớp cắn ngược một phần ở phía trước và khớp cắn chéo ở phía sau Việc điều chinh khớp cắn ngược và khớp cắn chéo sẽ cải thiện chức năng nói, nhai, thở do tăng thêm phạm vi hoạt động của lưỡi cũng như tăng kích thước trước-sau của khoang mũi [ 62 ]

Điều trị có thể là sử dụng các khí cụ nong hàm trên Mức độ hẹp xương

và tuổi của bệnh nhân là những yếu tố chính trong quyết định chọn phương pháp điều trị [ 91 ]

Hình 1.15: Khớp cắn chéo ở trẻ KHMVM toàn bộ một bên [1]

Đề cập đến việc nong hàm trên để điều chỉnh khớp cắn chéo phía sau

do xương được các tác giả Wescott và Angell giới thiệu vào cuối thế kỷ 19 Sau đó tác giả Hass đã mô tả kỹ thuật nong hàm trên mà sau này trở nên phổ biến để điều chỉnh hẹp hàm trên do xương Năm 1881, Walter Coffin đã lân đầu tiên sử dụng khí cụ nong tháo lắp để nong rộng cung răng Cung W là cải tiến từ khí cụ nong của Coffin, được gắn cố định và có thay đổi về hình dạng, kích thước Với mục đích tăng tính đàn hồi, giải phóng lực nhẹ và liên tục, các vòng tròn nhỏ (helix) được thêm vào phía sau của khí cụ, sau đó hai helix lại được thêm vào phần trước của khí cụ tạo nên Quad-Helix Các tác giả

Jarabak và Fizzell đưa ra con số lực lý tưởng để đẩy răng hàm lớn hàm trên

để điều chỉnh khớp cắn chéo phía sau là 250g Nghiên cứu của các tác giả Martinelli, F L., Couto, P S., Ruellas, A C cũng cho kết quả tương tự về lực, đồng thời đưa ra kích thước dây nên dùng để chỉnh cắn chéo cho một răng hàm lớn hoặc một nhóm răng cho khí cụ Quad-Helix là 0,036 inch và khí cụ

W là 0,032 inch với chiều dài tác động là 10-12mm Với khí cụ Quad-Helix 0,032 inch và chiều dài tác động là 12mm sẽ cho lực rất nhẹ, dùng để điều chỉnh cắn chéo một răng [ 92 ]

Theo các tác giả Petren, S., Bondemark, L., Soderfeldt, B tổng kết trên

1001 bài báo có đề cập đến việc sử dụng các loại khí cụ để điều chỉnh khớp cắn chéo một bên thì tỷ lệ thành công khi sử dụng Quad-Helix và khí cụ nong nhanh là 100%, với khí cụ tháo lắp là 51%-100% [ 37 ]

- Các phương pháp nong hàm thường dùng:

+ Khí cụ nong nhanh hàm trên (RME): Hyrax, Haas,

+ Khí cụ nong chậm hàm trên: Cung W, Quad –Helix (QH), cung NiTi,

+ Phối hợp nắn chỉnh răng và phẫu thuật : SARPE, Semi Rapid, mini implant,

Hình 1.16 Các loại khí cụ nong hàm [1]

a,b) khí cụ Quad-Helix; c) khí cụ cố định duy trì sau nong hàm; d) khí cụ nong

nhanh; e) khí cụ nong tháo lắp

Hàm nong chậm

Nghiên cứu của tác giả Christian Alexander Wong và cộng sự (2011) cho thấy khi sử dụng các khí cụ nong chậm cố định điều trị khớp cắn chéo một bên ở lứa tuổi răng hỗn hợp và không cần hàm duy trì kết quả thì kết quả nong hàm ổn định sau 4 năm Đánh giá dựa vào độ rộng cung răng vùng răng nanh và răng hàm lớn, chiều dài và chu vi cung răng Tác động hàm với khí cụ QH là 4-6 tuần /một lần và khí cụ dùng ốc nong thì cứ hai ngày quay một vòng nong (0,25mm) [ 36 ]

Hình 1.17: Các khí cụ nong chậm cố định[36]

(a) Khí cụ Haas-type có cải tiến được phủ nhựa acrylic (b) Khí cụ Hyrax (c)

Khí cụ Quad helix Theo các tác giả Petren, S., Bondemark, L., Soderfeldt, B., thời gian trung bình sử dụng khí cụ QH là 7,7 tháng, sử dụng khí RME là 19 ngày [ 37 ].

- Qua các nghiên cứu trên thì thấy là khí cụ QH rất có hiệu quả điều chỉnh khớp cắn chéo ở lứa tuổi răng sữa và răng hỗn hợp.

Hàm nong nhanh

- Phần lớn các tác giả đều cho là nên sử dụng hàm nong nhanh (RME)

ở lứa tuổi trước dậy thì [ 93 ] Việc nong hàm có thể thực hiện trước hoặc sau

khi ghép xương ổ răng [ 93 , 94 ] Việc nong hàm bằng ốc nong nhanh sẽ đạt được nong xương tức là tách khớp xương hàm trên và nong cung răng Biểu hiện trên lâm sàng khi nong được xương là khe giữa các răng hai bên đường khớp được mở rộng [ 35 , 93 ]

Hình 1.18: Khí cụ nong nhanh [37]

- So sánh QH và RME so với các khí cụ nong hàm khác thì thấy rằng chúng có tác động vào xương nhiều hơn các khí cụ khác [ 35 , 37 ] Tất cả các loại khí cụ nong hàm đều có tác dụng vào răng làm nghiêng răng ra phía ngoài Khí cụ cố định thì có nhược điểm là bị lỏng band, tuột band, khí cụ tháo lắp lại có thể bị gẫy Ưu điểm của khí cụ QH là chi phí thấp hơn so với khí cụ cố định khác [ 37 ].

- Tác giả Col MR Vasant và cộng sự (2009) đã so sánh hiệu quả nong hàm của khí cụ QH và RME thì thấy rằng hiệu quả nong rộng không có sự khác biệt có ý nghĩa nhưng QH điều chỉnh được sự xoay của răng hàm lớn tốt hơn [ 95 ] Theo nghiên cứu của tác giả Christof Holberga, Nikola Holbergb, Katja Schwenzerc, Andrea Wichelhausd, Ingrid Rudzki-Jansone (2007) thì tác dụng của RME và QH là như nhau ở BN có KHMVM [ 35 ]

Việc tác động khí cụ ốc nong nhanh 1-2 vòng một ngày và nong rộng quá mức khoảng 2-3mm [ 37 ]

- Nong hàm đạt được khi hết khớp cắn chéo Thường thì sẽ nong quá mức để bù trừ cho việc tái phát sau này, thường cho đến khi mặt ngoài của núm trong răng hàm của hàm trên chạm tới mặt trong của núm ngoài răng hàm của hàm dưới [ 37 , 96 ] Việc giữ kết quả có thể duy trì sau điều trị từ 3 tháng đến 5 năm và khoảng cách nong được trung bình khoảng 10mm [ 97 ] Tuy nhiên, nhiều tác giả thấy rằng kết quả nong hàm cho bệnh nhân KHMVM không ổn định và dễ tái phát [ 34 , 97 ] Việc duy trì cần thời gian dài và duy trì bằng phương tiện cố định (có thể là hàm duy trì hoặc phục hình cố định) [ 97 ]

- Việc ổn định kết quả sau khi nong hàm ở bệnh nhân KHMVM phụ thuộc vào các yếu tố:

+ Loại khe hở (Suzuki và cộng sự, 1992)

+ Mô sẹo ở vòm miệng (Robertson và Fish,1972; Ross và Johnston, 1972; Nicholson và Plint, 1989)

+ Đã được ghép xương hay chưa (Johansen và cộng sự 1974) Việc ghép xương ổ răng làm ổn định cung hàm [ 1 , 63 , 98-100 ]

1.4.3 Điều trị nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định

Khí cụ cố định bao gồm mắc cài và band hoặc ống band được gắn lên răng, có kích thước và hình dáng tùy thuộc vào từng răng và cùng với dây cung sẽ giúp cho việc di chuyển răng

- Nắn chỉnh răng bằng khí cụ cố định có thể làm đều răng, nong rộng cung răng, di chuyển các răng về đúng vị trí mong muốn [ 1 ]

Hình 1.19: Nắn chỉnh răng làm rộng cung răng [1]

(a) cung răng của bệnh nhân từ lúc 8 tuổi trước điều trị (b) đến khi được

nắn chỉnh làm rộng cung lúc 15 tuổi (c,d,e).

Hình 1.20: Khí cụ cố định điều chỉnh khớp cắn chéo và khớp cắn

ngược [61]