Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi áctính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàmtrên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một trong những nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 2sau tim mạch tại các nước phát triển, còn ở các nước đang phất triển tỷ lệnày đúng hàng thứ 3 sau các bệnh nhiễm trùng và tim mạch [1] Ngày này
tỷ lệ mắc bệnh ung thư có chiều hướng tăng lên cả về số lượng và đa dạng
về mặt bệnh Ung thư vùng hàm mặt cũng chiếm tỷ lệ khá cao, trong đó cóung thư biểu mô khoang miệng Ung thư biểu mô khoang miệng chiếmkhoảng 5%-50% trong số ung thư vùng hàm măt [2],[3] Theo nghiên cứutại Mỹ ung thư biểu mô khoang miệng và họng chiếm khoảng 5% tổng sốung thư [1],[4]
Tỷ lệ mắc ung thư miệng thay đổi tùy theo vùng địa lý, song ở cácnước đang phát triển trong đó có Việt Nam thì tỷ lệ này khá cao Theo ghinhận ung thư 1991-1995, ở nam, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) là2,7/100.000 dân, chiếm 1,8%, ở nữ, ASR là 3/100.000 dân chiếm 3,1%.Thống kê cho thấy sau năm 2000, ung thư biểu mô khoang miệng là một
trong mười ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam [1],[2],[3].
Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi áctính niêm mạc phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi, lợi hàmtrên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng, lưỡi (phần đi động), niêmmạc má và sàn miệng
Ung thư khoang miệng chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy Nhìnchung, các ung thư thuộc loại này có liên quan đến thói quen sử dụng thuốc
lá, uống rượu, ăn trầu, đó là những yếu tố nguy cơ thường thấy trong đời sống
ở Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng nên cũng góp phần đẩy cao tỷ lệxuất hiện bệnh trong cộng đồng [5],[4],[6]
Trang 2Ngày nay với sự tiến bộ vượt bậc của y học về phương diện chẩn đoán
mô bệnh học, phương pháp phát hiện sớm ung thư cũng như phương phápđiều trị hiện đại đã đem lại kết quả khả quan đối với ung thư đặc biệt là ungthư miệng
Tuy nhiên, do sự hiểu biết còn hạn chế của cả phía bệnh nhân cũng nhưthầy thuốc, trên thực tế bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn khá muộn,chỉ một phần ba số bênh nhân đi khám ở giai đoạn I và II, gần một nửa đikhám khi ở giai đoạn muộn hoặc cổ di căn hạch Điều này làm hạn chế kếtquả điều trị, thời gian cũng như chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
Ở Việt Nam, đặc biệt là tại viện Răng Hàm Mặt Trung Ương cácnghiên cứu về ung thư khoang miệng cũng chưa nhiều hoăc đề cập tới từngmột khía cạnh của bệnh, nhưng việc đề cập tới vấn đề một cách toàn diện vềung thư khoang miệng thì còn rất hạn chế.Vì vây chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1 Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô khoang miệng
2 Mô tả phương pháp điều trị UTBM khoang miệng tại viện RHM Trung Ương
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm phôi thai học và mô học:
1.1.1 Phôi thai học [2], [3], [11], [12],[13], [14].
Khoang miệng được hình thành vào tuần thứ ba của thời kỳ phôi thai, khi miệng nguyên thuỷ thông với họng và được định ranh giới bằng năm nụ mặt, bao gồm:
Hai nụ hàm trên, nằm ở hai bên miệng nguyên thuỷ
Hai nụ hàm dưới, nằm ở bờ dưới miệng nguyên thuỷ Hai nụ này gắn
với nhau ở dọc đường giữa
Một nụ trán, nằm ở bờ trên miệng nguyên thuỷ
Vào tuần thứ sáu và thứ bảy, các nụ hàm trên tăng sinh về phía đườnggiữa và đẩy các nụ mũi vào giữa Sự sát nhập các nụ mũi trong, cùng với hai
nụ hàm trên tạo ra môi trên, hàm trên và vòm miệng nguyên phát, sau này sẽphát triển thành khẩu cái cứng; sự sát nhập hai nụ hàm dưới tạo ra môi dưới,hàm dưới và cằm
Mầm lưỡi xuất hiện vào tuần thứ tư, từ hai phình lưỡi bên và mộtphình lưỡi giữa Lưỡi di động có nguồn gốc từ cung mang thứ nhất, trongkhi lưỡi cố định có nguồc gốc từ cung mang thứ hai, thứ ba và một phần từcung mang thứ tư Rõ ràng là lưỡi cố định và lưỡi đi động có nguồn gốcphôi thai khác nhau
Biểu mô phủ môi trên, má, lợi hàm trên có nguồn gốc ngoại bì Ở hàmdưới, ranh giới giữa nội bì và ngoại bì nằm từ giữa lợi đến hãm lưỡi
Trang 4Hình 1.1 Hình ảnh phôi thai học ( Trích nguồn 7).
1.1.2 Mô học [7], [13], [ 23].
* Niêm mạc môi gồm hai lớp:
+ Lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa Lớp tế bào lợp trên biểu mô cómột ít hạt sừng
+ Lớp đệm chứa nhiều mạch máu và đầu tận cùng thần kinh và tuyến
* Niêm mạc má, khẩu cái cứng, sàn miệng,lưỡi cũng gồm hai lớp:+ Lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa, trên mặt biểu mô chứa nhiều tếbào dẹt còn nhân
+ Lớp mô đệm là mô liên kết chứa nhiều nhú
Ở vòm miệng và lớp đệm dính chặt vào xương, ở những vùng khác lớpđệm lẫn vào lớp dưới niêm mạc gồm sợi cơ vân và tuyến nước bọt [23]
Trang 51.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU HỌC KHOANG MIỆNG [2], [3], [7], [8]
1.2.1.Hình thể ngoài
Hình 1.2 Hình thể ngoài khoang miệng ( Trích nguồn 9)
Khoang miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi
+ Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (Khe này nằm giữa hai môi.) + Phía sau, thông với hầu qua eo họng
+ Hai bên là môi và má
+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng
+ Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía trước cung làtiền đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức
* Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của
miệng Mặt ngoài môi trên, ỏ phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhântrung Đầu dưới của nhân trung là lồi củ Ở hai bên, hai môi liên tiếp vớinhau, tạo nên mép nằm ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất Môi
Trang 6được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớpniêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền đình miệng phía trong Trên đườnggiữa niêm mạc môi tạo nên một nếp, gọi là hãm Như vậy có hãm môi trên vàhãm môi dưới.
* Má: tạo nên thành bên của miệng liên tiếp với môi ở phía trước, ở
mỗi bên có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gợi là rãnh mũi môi
Má được cấu tạo ba lớp:
+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến móc bọt Stenon, mạch máu, thần kinh,bạch huyết
+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi
* Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vòng đai.
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt răng của xương hàm trên và xương hàm dưới
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt răng Ở gần răng, niêm mạc trên mặt má phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi Niêm mạc lợi phía ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng
* Vùng tam giác hậu hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống miệng và
khoang miệng Liên quan của vùng này:
+ Phía trước với lồi củ xương hàm trên
+ Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà
+ Phía ngoài với vùng cằm ở trước, vùng cơ nhai ở phía sau.
+ Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới
Vùng tam giác hậu hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ bướm trong và liên
Trang 7quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: Mạch hàm trong và nhánhthần kinh hàm đưới Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít hàmthường gặp trong u vùng tam giác hậu hàm
* Khẩu cái: gồm hai phần [7],[9]: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng)
và khẩu cái mềm (thuộc họng miệng) Nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cậptới ung thư khẩu cái cứng thuộc khoang miệng
Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên,mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên là cungrăng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm Về cấu tạo, khẩu cái cứng gồmhai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước vàhai bên với niêm mạc phủ huyệt rỗng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trênđường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái
Hình 1.3 Hình ảnh khẩu cái ( Trích nguồn 9)
*Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng,được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàmdưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân
Trang 8nằm ở măt dưới Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạchlưỡi và các ống nhân bạch huyết [2] [7]
*Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân, được
phủ bởi niêm mạc Khung xương sợi gồm xương móng, cân lưỡi và cân váchlưỡi Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày dính có chứa các nhú lưỡi,mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên tiếp với sànmiệng [7],[8]
+ Động mạch lưỡi tách từ mặt trước trong của động mạch cảnh ngoài,trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng
+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài Cácnhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp huyết cho hàm trên và khẩu cái [7]
* Tĩnh mạch
Trang 9Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ về tĩnh mạchcảnh trong:
- Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên, tĩnhmạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt
+ Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnhmạch mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong
+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớnxương móng [8] [10]
1.2.3 Thần kinh
Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinhmặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của thần kinh tam thoa
Hàm trên và khẩu cái cứng do thần kinh hàm trên chi phối
Vận động các cơ lưỡi do các nhánh của thần kinh dưới lưỡi đảm nhận,cảm giác thân lưỡi do thần kinh lưỡi chi phối, cảm giác vị giác do các sợithừng nhĩ là nhánh của thần kinh trung gian chi phối Vùng sàn miệng đượcchi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt và thần kinh lưỡi [3],[7]
1.2.4 Bạch huyết
Bạch huyết môi trên, vòng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng giữa
đổ vào hạch dưới cằm, dôi khi đan chéo nhau qua đường giữa Điều này cóthể giải thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho đi căn hạchhai bên hoặc đối bên Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dưới cơnhị thân và chuỗi hạch tĩnh mạch cảnh trong [2],[8]
* Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch đưới cằm.Bạch huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân
* Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữamạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên bờ lưỡi Cũng vìthế mà ung thư lưỡi có khả năng di căn hạch đối bên Dẫn lưu bạch huyết củalưỡi di động chia thành hai hướng:
Trang 10+ Một hướng theo bờ trên cơ vai móng, đổ trực tiếp vào hạch trên vai móng.+ Hướng khác ngắn hơn: phần đầu và phần trước lưỡi, bạch huyết đổ
về hạch góc hàm (hạch Kuttner)
Hình 1.5 Sơ đồ hệ bạch huyết vùng đầu cổ
(Nguồn Frank H Netter)
*Bạch huyết khe liên hàm đổ vào hạch dưới hàm và cơ nhị thân trongchuỗi tĩnh mạch cảnh trọng
*Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyếl đổ vào hạch dưới cằm,dưới hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chívào hạch trên vai móng ở vùng sàn miệng hai bên
Trang 11Như vậy sàn miệng chủ yếu đổ vào nhóm dưới cằm, dưới hàm, gốchàm, trên và dưới cơ nhị thân, chuỗi mạch cảnh trong
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm: (có tácgiả chia thành năm nhóm):
+ Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dưới
cằm và dưới hàm Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhị
thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là xươnghàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân
+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạchgai trên)
+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa
+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới
+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau
+ Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản
Các chuỗi hạch cổ có sự liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang,hạch nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier
Sự liên quan bạch huyết với các vị trị giải phẫu của khoang miệng là rấtquan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch [2],[3], [8]
1.3 DỊCH TỄ HỌC
1.3.1 Tần suất [1],[15],[5],[16], [17].
Ung thư biểu mô khoang miệng khác nhau tùy theo vị trí địa lý, chủngtộc , sắc tộc văn hóa, cũng như thói quen và điệu kinh tế Tại Mỹ tỷ lệ chết doung thử biểu mô khoang miệng chiếm 2-3 % trong tổng số các loại ung thư
Ấn Độ và các nước đông Nam Á tỷ lệ này cao hơn Ở Việt Nam tỷ lệ chết doung thư biểu mô khoang miệng ước tính 2.7 - 3,5 %
Trang 12Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm khoảng 30 - 40 % ung thư cùnghàm mặt, khoảng 4 -5 % trong các loại ung thư.
1.3.3 Tuổi [22],[23], [4],[24],[25]
Bệnh thường gặp ở tuổi trên 50-60 tuổi, có xu hướng trẻ hóa, có thể do
sự gia tăng số người trẻ hút thuốc
Trong thành phần của thuốc lá khoảng 50 chất được biết là những chất
có khả năng gây ung thư [3], [29], [17] Như cacbuahydro đa vòng như Benzopyrin, các dẫn chất của quá trình nhiệt phân nicotin và nitrosamin [6].Ngày nay người ta đã chứng minh được nitrosamin là chất đặc hiệu thuốc lágây ung thư[30]
3,4-Thời gian, tần suất hút thuốc cũng liên quan mật thiết với ung thư biểu
mô khoang miệng Theo Nguyễn Bá Đức và Phạm Hoàng Anh, những ngườihút thuốc từ 1-19 năm có nguy cơ mắc ung thư đường hô hấp trên cao gấp 4,2
Trang 13lần những người không hút, nếu hút từ 40 năm trở lên, nguy cơ này tăng lên
10 lần [1],[23] [31] Theo nghiên cứu của Gehanno cho thấy hút 15 điếu/ ngàykéo dai 20 năm nguy cơ mắc cao gấp 5 lần so với người không hút thuốc vàthường gặp ở nam giới [32] Nguyễn văn Vi và CS cho thấy nguy cơ mắc ungthư lưỡi do hút thuốc lá đứng thứ 3 sau ung thư môi, niêm mạc má TheoNgô Đồng Khanh (2000), hút thuốc dưới 5 điếu/ngày có nguy cơ tổn thươngtiền ung thư và ung thư cao hơn gấp 2 lần so với người không hút thuốc Hútthuốc từ 6 đến 20 điêu/ngày, nguy cơ này lăng lên gấp 4 lần [5], [33],[22]
Mọi hình thức sử dụng thuốc lá đều làm tăng nguy cơ mắc ung thưbiểu mô khoang miệng, trong đó phải kể đến dạng xì gà, tẩu, thuốc lá dạngnhai (chewing), thuốc lá dạng hít (snuff) và hút thuốc lá ngược đầu[4] [9],[34] Hút thuốc ngược đầu làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng,nhất là ung thư khẩu cái cứng và ung thư lưỡi vì có sự cọ sát của điếu thuốcđang cháy vào các cơ quan này [13],[35] Sử dụng thuốc lá không khói(smokeless) (dạng nhai và dạng hít) làm tăng nguy cơ ung thư niêm mạc má
và lợi [16] Ngoài ra, hút cần sa là yếu tố nguy cơ cao hơn hút thuốc lá.Trongcần sa có lượng hắc ín cao hơn 4 lần và tăng khả năng tiếp xúc vớibenzopyrin, các cacbuahydro thơm hơn 50 % so với thuốc lá [23],[36],[37]
Tại Việt Nam thường sử dụng thuốc lá và thuốc lào Theo thống kê tạibệnh viện K, 97,5% bệnh nhân nam ung thư đường hô hấp trên có hút thuốc[1],[22] , còn tỷ lệ bênh nhân nam hút thuốc tại trung tâm ung bướu thành phố
Hồ Chí Minh là 91,3%, trong đó tỷ lệ bênh nhân ung thư vùng đầu cổ có hútthuốc là 86,3% [38], đặc biệt theo Nguyễn Văn Vi và Huỳnh Anh Lan, tỷ lệbệnh nhân nam ung thư biểu mô khoang miệng có hút thuốc là 92,4 % [29]
* Rượu [2],[39], [22], [4],[40].
Cơ chế gây ung thư chưa'rõ ràng, tuy nhiên có các giả thuyết cho rằng:
- Rượu có chứa các chất sinh ung thư
Trang 14- Rựợu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư, nhất là các chất sinhung thư có trong thuốc lá.
- Rượu làm mất khả năng sửa chữa ADN sau tiếp xúc với nitrosamin
- Sự thay đổi hoạt động của các tế bào gan khi uống rượu, thúcđẩy sựchuyển các tiền chất sinh UT thành chất sinh UT
Nguy cơ ung thư tăng phụ thuộc vào số lượng và thời giạn uống rượu
Ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ nam mắc UTBMkhoang miệng có uống rượu là 76,4% [23]
Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng Một yếu tố đơn độc có thể làmtăng nguy cơ mắc bệnh lên 2-3 lần, nhưng khi kết hợp lại, chúng có thể tănggấp 15 lần [1],[18], [29] ,[31], [41]
* Ăn trầu [5], [22], [29], [42]:
Ăn trầu có nguy cơ UT cao gấp 4- 35 lần so với người không ăn trầu Thành phần chính của miếng trầu gồm: lá trầu, cau ( tươi hoặc khô),vôi ( vôi trắng hoặc vôi đỏ), ngoài ra còn có: vỏ cây, thuốc
Một số công trình nghiên cứu khoa học cho thấy cau la một chất sinhung thư: các chất được chiết suất từ cau như các Alkaloides( Arecoline,Adrenalin) có khả năng gây ung thư và xơ hóa dưới niêm mạc miệng
Thời gian và tần suất ăn trầu cũng làm cho tỷ lê ung thư biêu môkhoang miệng tăng lên Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Vi và CS cho rằng
ăn trầu 5 lần trong ngày và kéo dài trên 20 năm thì tỷ lệ ung thư miệng caogấp 5 lần [29]
* Yếu tố vi sinh vật:
Có quan điểm cho rằng nấm Canđidas Albìcants tạo ra chất Nitrobenzyl-methylamine, là một chất sinh ung thư [5], [34] Một số loạivirus cổ thể có liên quan tới ung thư hiểu mô khoang miệng Virus heipessimplex virus 1 (HSV-i) cố vai trò là đồng yếu tố với các virus khác hoặc là
Trang 15N-các tác nhân hoá học gây ung thư [6], [43] Bằng hoá mô miễn dịch phân tíchkháng nguyên vỏ của HPVs và phản ứng chuỗi khuyếch đại gen (PCR), đã chỉ
ra rằng có sự kết hợp giữa HPV (No) với các yếu tố gây ung thư biểu mộkhoang miệng [32],[35]
* Chế độ dinh dưỡng:
Thiếu vitamin A và, hoặccaroten là yếu lố nguy cơ ung thư biểu môkhoang miệng [13] Hôi chứng Plummer-Vinson có liên quan đến ung thưbiểu mô khoang miệng[42]
* Yếu tố vật lý
Tiếp xúc với tia cực tím làm tăng nguy cơ ung thư môi Tia cực tím cóbước sóng từ 290-320 nm (UVB) có nguy cơ cao hơn tia cực tím có bướcsóng từ 320-340 nm(UVA) [32]
1.5.TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN VÀ DỰ PHÒNG UT MIỆNG
1.5.1 Tiến triển tự nhiên của UTBM khoang miệng
Ung thư biểu mô khoang miệng thường gập nhất là ung thư biểu mô
vảy Ngoài quy luật phát triển chung, tuỳ theo từng vị trí cửa khối % bệnh tiến
triển khác nhau
* Ung thư môi:
Cũng như ung thư biểu mô khoang miệng nói chung, ung thư môithường gặp loại biểu mô vảy, hiếm hơn là loại ung thư biểu mô tế bào đáy,ung thư tuyến nước bọt phụ Thường gặp nhất là ung thư môi dưới (95%) [44][23] ,sau đó tới ung thư trên và ung thư mép (1-3%) [44]
Tổn thương tiến triển chậm, thường lan tràn theo theo dây thần kinh(thần kinh cằm, là nhánh của thần kinh V), qua đó có thể xâm nhập tới lỗ cằmcủa xương hàm dưới, dẫn tới phá huỷ xương hàm dưới, lan ra xung quanh vàxâm lấn lợi hàm dưới Ngoài ra, mặc dù không phổ biến nhưng ung thư có thểlan tràn theo đường bạch huyết, thường di căn hạch dưới cằm và dưới hàm
Trang 16Với tổn thương gần đường giữa có thể di căn hạch hai bên Mức độ di cănhạch phụ thuộc vào độ biệt hoá của tế bào và giai đoạn của tổn thương; tổnthương môi trên thường đi căn hạch sớm hơn môi dưới [2],[17].
Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh Tỷ lệ sống thêm sau 5năm là 90-80 % với u ở T1 và T2; nếu có di căn hạch, tỷ lệ này giảm đi một nửa.Các trường hợp với biểu hiện xâm lấn thần kinh thường có tiên lượng xấu
* Ung thư lợi hàm khe liên hàm [3], [45], [21]:
Ngoài dạng ung thư tế bào vảy là loại thường gặp nhất, trong ung thưlợi hàm còn gặp ung thư các tuyến nước bọt phụ (loại ung thư biểu mô dạngbiểu bì, ung thư biểu mô dạng tuyến nang) Về đại thể, tổn thương gồm haidạng chủ yếu: dạng sùi và dạng thâm nhiễm Với dạng thâm nhiễm, 58% cótổn thương phá huỷ xương
Với ung thư lợi hàm dưới thường ảnh hưởng tới các răng hàm, vì thế,bệnh nhân thường bị chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm lợi, viêm quanh răng
Mức độ xâm lấn hạch phụ thuộc vào kích thước u Trung hình, với mọikích thước u, tỷ iệ xâm lấn hạch ìà 30% và tăng lên 70% ở T4 Ung thư lợihàm trên thường di căn nhiều hơn lợi hàm dưới Nhìn chung vị trí hạch hay bị
di cân là hạch cổ nhóm I và nhóm II
Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào sự lan tràn của u nguyên phát và dicăn hạch vùng Tỷ lệ sống thêm 5 năm với T1 là 85%, T2 , T3 là 60% và T4chí còn 20% Các dấu hiệu cho liên lượng xấu là xâm lấn thần kinh, L1 xâm lấnsâu và độ biệt hoá của u [2],[26], [36]
* Ung thư lưỡi:
Thể mô bệnh hoặc thường gặp nhất trong ung thư lưỡi là UTBM vảy,
kế đến là ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô dạng tuyến nang Bệnh có
Trang 17thể xuất hiện trên nền một tiền sử bạch sản, nhất là ở phụ nữ trẻ So với các vịtrị khác trong khoang miệng, ung thư lưỡi có xu hướng tiến triển nhanh hơn.Cũng như vậy, nó cũng cho di căn hạch mạnh nhất trong UTBM khoangmiệng Tuỳ theo độ xâm lấn của u nguyên phát, di căn hạch gặp từ 15-75%.Mọi nhóm hạch cổ đều có nguy cơ bị di căn, thường gặp nhiều nhất là hạchnhóm H, kế đến là nhóm I, nhóm III và nhóm IV với tỷ lệ thấp hơn Di cănhạch cổ hai bên gặp trong 30% trường hợp và tỷ lê di căn hạch cổ đối bên là3%[1], [2], [34]
Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào sự di căn hạch, độ xâm lấn của u,xâm lấn thần kinh, mạch máu [21]
Hình 1.6 Hình ảnh ung thư lưỡi và môi dưới ( Trích
nguồn 37)
* Ung thư khẩu cái cứng:
Một nửa số ung thư khẩu cái cứng là ung thư biểu mô tế bào vảy với độbiệt hoá cao, số còn lại là ung thư tuyến nước bọt phụ bao gồm ung thư biểu
mô dạng tuyến nang, ung thư biểu mô tuyến.
Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu, phá huỷ lan toả kèm tổnthương có vi xâm lấn Nhìn chung, ung thư khẩu cái cứng ít di căn hạch (6-29%), ít di căn xa
Trang 18Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào giai đoạn Tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ởgiai đoạn I là 75%, ở giai đoạn II là 46%, ở giai đoạn III là 36% và ở giaiđoạn IV còn 11% [45], [25]
* Ung thư niêm mạc má:
Dạng mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô vảy, kế đến là ung thưbiểu mô dạng mụn cơm và hiếm hơn là ung thư tuyến nước bọt phụ
Bệnh thường xuất hiện dưới dạng sùi, tiến triển và biểu hiên âm thầmnên hiếm gặp ung thư niêm mạc má ở giai đoạn Tl Khối u có xu hướng lanrộng ra xung quanh, đôi khi xâm lấn các cơ bướm gây ra triệu chứng khíthàm, hoặc xâm lấn lợi hàm trên, lợi hàm dưới
Lan tràn theo đường bạch huyết thường gặp nhất là di căn hạch cổnhóm I và nhóm II
Tiên lượng của ung thư niêm mạc má phụ thuộc vào gỉai đoạn củabệnh, tỷ lệ sống thêm sau năm năm thay đổi từ 18-77% [14],[46] Ngoài ra,Urist và cộng sự đã chỉ ra rằng bề dày của tổn thương cũng là yếu tố tiênlượng của bệnh: Tổn thương cố bề dày > 6 mm tiên lượng tốt hơn tổn thương
có bề dày < 6 mm [10], [40]
* Ung thư sàn miệng:
Cũng như đặc điểm chung của ung thư biểu mô khoang miệng, trongung thư sàn miệng gặp nhiều nhất là ung thư biểu mô vảy với độ biệt hoá vừa
và cao, ít hơn là ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy, ung thư biểu mô dạngtuyến nang và ung thư biểu mô tuyến
Đặc điểm phát triển của ung thư sàn miệng là xâm nhập.Ung thư sànmiệng có xu hướng lan tràn ra phía trước, xâm lấn xương; lan tràn theo chiềusâu, xâm lấn cơ và lan tràn ra phía sau, xâm lấn lưỡi
Trang 19Với kích thước u ở Tl, tỷ lệ di căn hạch cổ là 12% và mức độ di cănhạch phụ thuộc độ dày của tổn thương Tỷ lệ di căn hạch cổ với T2 là 30%,với T3 là 47% và với T4 là 53%.
Tiên lượng của bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Ở giaiđoạn I, lỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 85-90%, sang giai đoạn II tỷ lệ này là80%, ở giai đoạn III là 66% và giai đoạn IV chỉ còn 32% Các dấu hiệu chotiên lượng xấu là u xâm lấn sâu, xâm lấm thần kinh [45],[24]
Hình 1.7 Hình ảnh ung thư sàn miệng ( Trích nguồn 40)
1.5.2 Dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng
Dự phòng bước một là giảm đáng kể nguy cư mắc ung thư biểu môkhoang miệng Ngừng hút thuốc làm giảm nguy cơ này còn một nửa sau 3-5năm và trở về bình thường sau 10 năm Ngừng uống rượu, tăng cường ăn rauquả tươi mang lại sự giảm tỷ lệ mắc bệnh, tránh tiếp xúc với tia cực tím làmgiảm yếu tố nguy cơ mắc ung thư môi ‘Khi nghiên cứu thuần tập 12.212trường hợp hút thuốc và ăn trầu, theo dõi sau 1 năm, 5 năm và 8 năm, Gupta
và cs (1991) đã khẳng định, dự phòng bước một đối với UTBM khoang
miệng có thể thực hiện được [30]
Trang 20Dự phòng bước hai bao gổm phát hiện sớm và điều trị các tổn thươngtiền ung thư, nhất là với nhóm nguy cơ cao ở Ấn Độ, sử dụng 53 nhân vỉên y
tế qua huấn luyện về khám phát hiện sớm ung thư khoang miệng, đã phát hiệnđược 20 trường hợp ung thư trong số 39.000 người được khám [13] Với cáctrường hợp nghi ngờ, có thể sử dụng dung dịch xanh Toluidin để định hướngtổn thương Sử dụng dung dịch xanh Toluidin nồng độ 1% súc miệng chophép xác định rõ ràng vị trí nghi ngờ đối với các tổn thương nguy cơ ác tínhcao hoặc ở đối tượng cổ nguy cơ cao (hút thuốc, uống rượu, ăn trầu, tiền sửmắc mệt loại ung thư đường hô hấp và tiêu hoá trên), giúp xác định rõ vị trí
để sinh thiết [47], [48], [41]
Kỹ thuật xanh toluidine được thực hiện sau khi các thủ tục khám lâm sàngthường quy cơ bản Khoang miệng đã được súc làm sạch với axit axetic 1%.Dung dịch Xanh Toluidine được sử dụng cho bệnh nhân súc miệng trong 30 giây.Sau đó sử dụng đầu bông axit axetic 1% vệ sinh nhanh trong 30 giây để loại bỏvết bẩn dư thừa từ các tổn thương Các kết quả quan sát được ghi lại chi tiết và tổnthương được chụp ảnh Tổn thương sẽ bắt màu xanh đậm và coi là "dương tính" –
có tổn thương, trong khi những người màu mờ nhạt hay không bắt màu được coi
là "âm tính" – không có tổn thương nghi ngờ trong test này
Hình 1.8 Hình ảnh u Lưỡi ( Trích nguồn 15)
Trang 21Việc dự phòng ung thư biểu mô khoang miệng là cần thiết, quan trọngcho việc xử trí điều trị và hiệu quả chất lượng điều trị nên cần sự kết hợp giữacác chuyên khoa và vai trò phát hiện sớm tổn thương, tuyên truyền giáo dụcvới người dân của các bác sĩ Răng hàm mặt, bác sĩ tai mũi họng, chuyên khoaung thư là rất quan trọng [22].
1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.6.1 Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng [2],[3],[39]:
- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng nơi có tổn thương Đốivới ung thư môi có thể có cảm giác tê cứng vùng cằm do tổn thương lan tràntheo nhánh dây thần kinh Viii
- Xưng nề , phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng
- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc các mảng đỏ trong miệng
đã điều trị nội khoa không đỡ
- Tiết nhiều nước bọt, đôi khi trong nước bọt có máu đây là triệu chứnghay gặp trong ung thư lưỡi
- Cảm giác đau vướng hoặc có vật lạ trong miệng đây là triệu chứngthường gặp trong giai đoạn ung thư sớm
- Nhai đau có thể kèm theo nuốt khó, nuốt đau nhất là khi có bội nhiễmkèm theo Với ung thư niêm mạc má lan rộng hoặc ung thư khe liên hàm, cóbiểu hiện khít hàm do cơ bướm trong bị xâm lấn
- Đau tai
- Lung lay răng mức độ nhanh hoặc rụng răng hàng loạt thường gặptrong ung thu lợi hàm hoặc ung thu từ các nơi khác lan tới
Trang 22- Hạch cổ có thể do bệnh nhân tự sờ thấy hoặc phát hiện tình cờ khithăm khám răng hàm mặt
- Bộ khám răng hàm mặt hoặc gương soi, đè lưỡi
- Dùng găng khám để đánh giá mức độ của tổn thương
- Cần thiết phải dùng thuốc tê bề mặt để giảm đau giúp thăm khám vàđánh giá tổn thương tốt
Các tổn thương tiền ung thư [39], [33],[36], [41]
Các tổn thương này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thànhung thư khi có các tác nhân sinh ung thư tác động vào
* Bạch sản:
Là các tổn thương màu trắng, khi gạt không mất đi Bạch sản có cácdạng: dạng phẳng, dạng mụn cơm, dạng loét và dạng chồi Nhìn chung, bạchsản có khả năng trở nên ác tính là 6%, đối với dạng phẳng là 5%, dạng mụncơm là 10%, dạng loét là 15-20% và dạng phẳng thoái hoá là 5%
* Hồng sản: là các tổn thương niêm mạc biểu hiện là các mảng đỏ tươikhông có đặc trưng về lâm sàng và bệnh lý của bệnh khác Tổn thương bề mặtkhông có u, cục Hồng sản thường đi kèm cùng bạch sản Với hồng sản, tỷ lệung thư là 33,3% Về vi thể, hồng sản gồm ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu
mô tại chỗ và loạn sản nặng gặp trong 90% các trường hợp, số còn lại là loạnsản nhẹ và vừa
Trang 23* Xơ hoá dưới niêm mạc là tổn thương mãn tính, gây sẹo xơ trongkhoang miệng, biểu hiện bởi các sợi xơ dưới niêm mạc đẫn đến các cử độnghạn chế của miệng, lưỡi Tổn thương này thường gặp ở vùng Đông Nam Á,
Ấn Độ, Pakistan là các vùng có thói quen ăn trầu cau, ớt về vi thể thấy cóphản ứng viêm, tăng sợi collagen dưới niêm mạc Các tổn thương này nghingờ có liên quan đến ung thư biểu mô khoang miệng [44],[31]
- Lichen phẳng gồm lichen phẳng chợt và teo
Các tổn thương ung thư [2], [11], [14]:
- Môi: thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổloét Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp Ngoài ra còn gặp tổnthương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặcgiống u nhú
- Lưỡi:
+ Ung thư lưỡi biểu hiện dưới nhiều dạng: tổn thương có thể là cácvùng loét lồi lên hoặc vùng loét ở rãnh lưỡi thâm nhiễm vào cơ Loét thâmnhiễm sâu có bờ gồ cao gấp vào trong, sờ chắc và dễ chảy máu, trung tâm vếtloét có vùng hoại tử Xâm lấn vào sàn miệng và cơ lưỡi gây đau nhiều
+ Vị trí: Ung thư lưỡi thường gặp ở 1/3 giữa bờ lưỡi, hiếm gặp ở 1/3sau lưỡi, 1/3 trước và đầu lưỡi Khoảng 10 % u ở vùng ranh giới giữa lưỡi cốđịnh và lưỡi di động U ở mặt trên lưỡi rất hiếm gặp
Trang 24- Ung thư sàn miệng:
+ Tổn thương gặp ở dạng loét sùi, với đặc điểm cứng, ranh giới không
rõ, bờ nham nhở và dễ chảy máu
+ Ung thư thường phát sinh ở vùng niêm mạc hình chư U giữa mặttrong cung răng và mặt dưới lưỡi Xâm lấn nhanh vào tổ chức xung quanhgiai đoạn sớm xâm lấn vào xương hàm dưới, giai đoạn sau lan rộng đến lợi,lưỡi, cơ cằm lưỡi Di căn thường là hạch dưới hàm, hạch cổ hoặc có thể cảhai bên
- Ung thư lợi và mào ổ răng: Tổn thương thường phát sinh từ vùng rănghàm nhỏ và hàm lớn Các tổn thương tăng sinh ở bờ lợi hoặc loét lợi miệng
- Hệ thống hạch cổ: Hệ thống hạch cổ được chia thành sáu nhóm.Trong ung thư biểu mô khoang miệng thường di căn hạch thuộc nhóm I và II
mô bệnh học
Trang 25+ Sinh thiết được gây tê tại chỗ Bệnh phẩm được lấy ra phải là vùngtổn thương nghi ngờ nhất với một ít niêm mạc lành bên cạnh không đượclấy ở vùng trung tâm hoại tử hoặc cùng đang bị nhiễm trùng dễ làm sai lệchchẩn đoán.
+ Đánh giá kết quả sinh thiết:
Tỷ lệ phần trăm các loại ung thư biểu mô trong khoang miệng
Tỷ lệ các độ mô học, mối liên quan với các vị trí trong khoang miệng Mối liên quan giữa độ mô bệnh học, kích thước u với mức độ di căn hạch Một số tác giả khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanhToludin để định hướng quan sát và sinh thiết các tổn thương ác tính nghingờ Dung dịch xanh Toludin được bắt màu bởi các tổn thương ác tính,trong khi phần niêm mạc lành thì không có hiện tượng này Nghiên cứuinvivo cho thấy thuốc nhuộm có thể bắt màu các tổn thương ác tính do có
sự tăng tổng hợp ADN [39], [47]
- Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản:
Nhằm phát hiện ung thư liên quan Lefebreve cho rằng có tới gần 12%các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có ung thư thứ hai ở đường hôhấp và tiêu hóa trên [16], [32]
- Chẩn đoán hình ảnh :
+ Các phim thông thường như Hirtz, Blondeau hay panorama chỉ nhằmmục đích phát hiện các tổn thương ở xương
+ Chụp xương hàm dưới chuẩn và lướt tai xương hàm dưới:
Phương pháp này đánh giá sự xâm lấn xương hàm dưới trong ung thưsàn miệng, ung thư lợi hàm, ưng thư môi dưới, ung thư lưỡi Tuy nhiênphương pháp này ít nhạy vì chỉ thấy tổn thương hủy xương ở giai đoạn muộn
Trang 26+ Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ:
CTscaner và MRI có giá trị lớn trong chẩn đoán ung thư miệng và cáctổn thương di căn Cho phép đánh giá các tổn thương phần mềm và sự xâmlấn xương
+ PET CT là kỹ thuật mới có giá trị trong chẩn đoán và kiểm soát ungthư miệng Dựa trên nguyên tắc ở giữa khối u thì tỷ lệ chuyển hóa đường caohơn Tiêm chất giống glucoza phóng xạ vào máu, chất này sẽ tập trung nhiều
ở khối u và chụp PET sẽ phát hiện được các tổn thương ung thư
* Carcinôm tế bào gai: thường có các dạng chính:
+ Dạng loét : - Thường gặp ở lưỡi, sàn miệng.
- Bờ không đều, gồ cứng, nhô cao
- Đáy lấm tấm hạt, dễ hoại tử, xuất huyết
- Nền cứng dính
+ Sùi: thường gặp ở niêm mạc môi, má, khẩu cái, nướu răng.
-Chồi sùi như bông cải, bở, lở loét, hoại tử, dễ chảy máu
-Nền dính cứng
+ Dạng mụn cơm : thường ở niêm mạc má, nướu răng.
-Lấm tấm hạt hay gồ từng chùm nụ nhỏ trắng như mụn cơm
-Phát triển chậm hơn, phát triển nông & rộng hơn là xâm lấn sâu, xâmlấn & hủy tại chỗ mà không cho di căn
Trang 27- Vi thể : Carcinôm tế bào gai biệt hóa rất cao, với các nhú rộng đâmsâu vào mô liên kết mà màng đáy không bị vỡ Tập trung nhiều Limphô bào ở
mô liên kết kế cận bên dưới
-Dễ lầm với bướu gai
+ Dạng ăn cứng : bề mặt không loét hay loét không rõ, chủ yếu xâm
nhiễm sâu tạo tổn thương nền dính cứng
+ Dạng kết hợp : chồi loét, loét ăn cứng v.V
* Carcinôm tuyến :
Dạng hòn, cứng, dính (là ung thư của tuyến nội tiết, ngoại tiết và củalớp lót mặt trong một số bộ phận như ruột gà, dạ dày, tụy tạng, tuyến giáp,tuyến nước bọt và phần lớn là carcinôm tuyến)
* Carcinôm tế bào gai hay còn gọi là carcinôm tế bào vẩy, chiếm 95% với nhiều mức độ biệt hóa khác nhau: cao, vừa, kém và không biệt hóa.
90-Độ biệt hóa nói lên độ ác tính (grade mô học : grade I, II, III, IV)
Độ biệt hóa giảm dần (độ ác tính tăng dần) từ trước ra sau: môi → má
→ nướu → lưỡi → sàn miệng
Các biến thể của carcinôm tế bào gai có thể là :
- Carcinôm tế bào thoi
- Carcinôm tuyến – gai bào
- Carcinôm dạng mụn cơm
* Carcinôm tuyến nước bọt phụ, tuyến nhầy : chiếm 5%, có thể ổ môi,
má, lưỡi, sàn miệng , nhưng vị trí thường gặp nhất là ở khẩu cái (bướu trụhay còn gọi là carcinôm tuyến dạng nang, carcinôm tuyến, bướu hỗn hợp ác )
Trang 28* Carcinôm không biệt hóa, melanôm ác, sarcôm, limphôm : ít gặp &
thường ở người trẻ tuổi hơn
1.6.3 Chẩn đoán
Chẩn đoán ung thư hiểu mô khoang miệng dựa vào khai thác tiền sử,phát hiện các yếu tố nguy cơ, khám lâm sàng, cận lâm sàng và quan trọng
nhất là kết quả mô bệnh học Mọi tổn thương nghi ngờ đều nên sinh thiết.
Giai đoạn bệnh xếp loại TNM (UICC-1997)[1], [2], [39], [37], [49]
*T: Khối u nguyên phát.
Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát
TO: Không có u nguyên phát
TI: Đường kính lớn nhất của u nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm
T2: Đường kính lớn nhất của u iớn hơn 2 cm nhưng không vượt quá 4cm.T3: Đường kính lớn nhất của lớn hơn 4cm
T4: U xâm lấn các cấu trúc xung quanh:
+ Môi: Xâm lấn vỏ xương, thần kinh hàm dưới, sàn miệng, đa mặt
+ Khoang miệng: U xâm lấn vỏ xương, xâm lấn sâu xuống các cơ sâu(các cơ xung quanh) của lưỡi, xoang hàm, da; các cơ xung quạnh lưỡi baogồm: các cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ cằm lưỡi và cơ khẩu cái lưỡi Sựxâm lấn các cơ trong lưỡi (cơ đọc lưỡi trên, cơ dọc lưỡi dưới, cơ ngang lưỡi,
cơ thẳng lưỡi) không xếp vào T4
*N: Hạch vùng
Nx: không đánh giá được hạch vùng
NO: không di căn hạch vùng
Nl: Di căn mội hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất bằng hoặcdựới 3 cm
Trang 29N2: Di căn một hach duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất tiên 3
cm và không quá 6 cm; hoặc di căn nhiều hạch cùng bên, đường kính lớnnhất đướỉ 6 cm; họặc đi cân hạch hai bên hoặc đối bền, đường kính lớnnhất dưới 6 cm
N2a: Di căn hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất trên 3 cm vàdưới 6 cm
N2b: Di căn nhiều hạch cùng đường kính dưới 6 cm
N2c: Di căn hạch hai bôn hoặc đối bên, đường kính lớn nhất nhỏ hơn 6 cm.N3: Hạch di căn có đường kính iớn nhất trên 6 cm
*M: Di căn xa
Mx: Không xác định được đi căn xa
MO: Không có di căn xa
Ml: Có di căn xa
Giai đoạn bệnh
Giai đoạn 0: Tis, N0,M0.
Giai đoạn I: Tl, N0,M0, Giai đoạn II: T2, NO,MO
Giai đoạn III: T3, N0,M0/T1, N1>M0/T2, N0.MO/T3, N1,M0
Giai đoạn IV: T4, N0,M0/T4, N1,M0,
1.7 ĐIỂU TRỊ UNG THƯ BlỂU MÔ KHOANG MIỆNG
Ung thư biểu mô khoang miệng là một nhóm bệnh có những nét chung vềđặc điểm bệnh học, nguyên tắc điều trị Tuy nhiên phương pháp điều trị cho mỗiloại ung thư có thể khác nhau phụ thuộc vị trí tổn thương, giai đoạn bệnh cũngnhư tình trạng toàn thân và khả năng tạo hình được tổn thương sau cắt bỏ
Trang 301.7.1 Phẫu thuật[1], [2],[32], [30]
* Đối với u nguyên phát:
Tùy theo vị trí tổn thương và giai đoạn của bệnh có thể khác nhau vềphương pháp phẫu thuật Tuy nhiên đều dựa trên những nguyên tắc chung:
- Đối với những u ở giai đoạn T1,T2 thì phẫu thuật cắt u rộng rãi: diệncắt cách dìa khối u trên 1 cm
- Đối với những đã xâm lấn vào xương nếu còn khả năng phẫu thuât thìđiều trị hóa chất trước sau đó phẫu thuật cắt rộng và tạo hình
* Đối với hạch cổ:
- Dựa vào sự phân vùng hệ thống hạch, người ta đã vét hạch cổ với haiphương pháp:
+ Vét hạch toàn bộ: bao gồm tất cả nhóm hạch nông, hạch sâu và cắt
cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh phụ XI
+ Vét hạch chức năng ( vét hạch có chọn lọc): Phương pháp này giữ lạimột trong các thành phần trên ( cơ ức đòn chũm,tình mạch cảnh trong, và thầnkinh phụ XI) mà trong vét hạch triệt căn phá hủy, đòng thời vẫn lấy được cácvùng hạch Được sử dụng ở những bệnh nhân có hạch xâm lân ở mức độtrung bình
Trang 31+ Vị trí của u nguyên phát: ung thư môi có tỷ lệ xâm lấn hạch thấp, vìvậy không nhất thiết phải điểu trị hạch một cách hệ thống; với các ung thưkhác trong khoang miệng, tỷ iệ xâm lấn hạch ở mức trung bình, việc điều trịhạch một cách hệ thống tuỳ thuộc kích thước khối u nguyên phát, loại môbệnh học, khả năng theo dõi sau điều trị.
- Trường hợp có phát hiện được hạch cổ (bằng lâm sàng hoặc bằng các
phương pháp cận lậm sàng)
+ Nếu u nguyên phát được điềụ trị bằng phẫu thuật thì việc điều trịhạch được thực hiện bằng phẫu thuật (loại phẫu thuật tuỳ thuộc vào u nguyênphát và sự xâm lấm hạch)
+ Nếu u nguyên phát được điều trị bằng xạ trị, việc điều trị hạch cổ có
thể bằng xạ trị và bằng phẫu thuật lấy hạch sót lại sau xạ trị sau 2 tháng.
+ Phương pháp vét hạch: Khi kích thước hạch dưới 3 cm sử dụng véthạch chức năng Khi kích thước hạch trên 3 cm sử dụng vét hạch triệt căn.Người ta cho rằng kích thước của hạch có liên quan đến sự phá vỡ vỏ hạch
Những trường hợp đặc biệt
+ Trường hợp còn hạch sau xạ trị, trong khi u nguyên phát đã đượcđiều trị, nếu hạch còn sót lại sẽ được phẫu thuật lấy hạch; nếu tổn thươnghạch N3 thì sẽ phẫu thuật vét hạch rộng tuỳ theo sự xâm lấn hạch ban đầu
+ Trường hợp phẫu thuật sửa chữa: Chỉ định trong các trường hợp mất
tổ chức hoặc mất chức năng sau phẫu thuật u và hạch
+ Trường hợp phẫu thuật sau điều trị hoá chất: Vét hạch cổ và sinh thiếttức thì nếu nếu không có hạch cổ từ đầu; phẫu thuật vét hạch cổ chức năngnếu có hạch từ đầu
Trang 33Ngày đầu Cisplatin 100 mg/ m2 da
Ngày 2 - 5: 5 F.U + 100 mg/ m2 da
Chu kỳ 21 đến 28 ngày
+ Điều trị đơn hóa chất: 5 F.U 100 mg/m2 da x 7 ngày
Sau điều trị hóa chất đánh giá lại u và hạch để quyết định điều trị bổ trợtiếp bằng phẫu thuật hoặc tia xạ hoặc phối hợp cả phẫu thuật và tia xạ
Điều trị ung thư biểu mô của lưỡi di động:
Đối với u:
- Đối với T1:
+ Cắt u rộng rãi, đảm bảo diện cắt phải cách dìa u > 1cm
+ Đối với T2, T3 phẫu thuật cắt lưỡi bán phần
+ Đối với T4 nếu điều kiện cho phép phẫu thuật rộng rãi Cắt 1/2 lưỡi +cắt 1/2 sàn miệng + cắt xương hàm dưới kết hợp với taoh hình lại sàn miệngbằng vạt da cơ có cuống mạch nuôi
Đối với hạch:
- Hạch không sờ thấy trên lâm sàng vét hạch ở bờ trên cơ vai móng
- Hạch sờ thấy trên lâm sàng: khi kích thước hạch < 3cm thì vét hạch
cổ chức năng, khi kích thước hạch cổ > 3cm thì vét hạch cổ triệt căn
Điều trị ung thư biểu mô vùng sàn miệng
- Khối u có đường kính < 3cm và >1cmchiều dài của cằm không xâmlấn vào lợi thì phẫu thuật cắt u diện cắt rông rãi cách khối u ít nhất 1 cm
- Khối u kém khu trú: Dùng phẫu thuật cắt bỏ vùng chậu sàn miệnghoặc chậu sàn miệng cằm ( tuỳ theo việc có cắt xương hàm hay không màquyết định tạo hình)
- Nếu không có chỉ định phẫu thuật: thì tia xạ liều cao giống như phầnlưỡi di động cao
Trang 34- Trong trường hợp vét hạch chọn lọc ở tam giác cổ, nếu có từ 1 đến 2hạch bị xâm lấn nhưng chưa phá vỡ vỏ ở chặng hạch đầu tiên mà phẫu thuậtđối với T đủ thì tia xạ hậu phẫu cần phải cân nhắc.
- Mặt khác nếu sự xâm lấn hạch 1 bên rất nhiều mà ở đối bên đã đượckiểm tra bằng phẫu thuật thì chỉ điều trị tia xạ ở một bên cổ
Điều trị ung thư biểu mô vùng lợi hàm:
+ Khối u giới hạn ở bờ lợi, không có hoặc có xâm lấn xương ở mức độ
ít (bong màng xương) Phẫu thuật giới hạn và bảo tồn một phần xương hàm (giữlại khung xương)
+ Tổn thương có tiêu huỷ xương Phẫu thuật cắt đoạn xương hàm.+ Chỉ định có hoặc không tia xạ hậu phẫu tuỳ theo chất lượng phẫuthuật và sự xâm lấn hạch
Ung thư biểu mô lợi hàm trên và vòm miệng phần cứng
Thì 1: Hoá chất Cisplatinum, 5FU
Thì 2: Phẫu thuật rộng hoặc phẫu thuật theo mức độ lui bệnh sau khiđiều trị hoá chất
Thì 3: Tia xạ hậu phẫu 65Gy trong vùng khối u và 50Gy trên chặnghạch đầu tiên
- Loại 2: Bệnh nhân không phẫu thuật được.Hoá chất tại chỗ hoặc toànthân sau đó đánh giá lại tổn thương: