NGHIÊN cứu áp DỤNG PHÂN LOẠI mô BỆNH học UNG THƯ BIỂU mô PHẾ QUẢN THEO HIỆP hội UNG THƯ PHỔI QUỐC tế năm 2011

Bệnh Viện K Viện Nghiên Cứu Phòng Chống Ung Th Phòng Quản lý Nghiên Cứu Khoa Học đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở Nghiên cứu áp dụng phân loại mô bệnh học ung th biểu mô phế quản th

Bệnh Viện K Viện Nghiên Cứu Phòng Chống Ung Th

Phòng Quản lý Nghiên Cứu Khoa Học

đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở

Nghiên cứu áp dụng phân loại mô bệnh học ung th biểu mô phế quản theo Hiệp hội

ung th phổi quốc tế năm 2011

Chủ nhiệm đề tài: ThS Trần Thị Tơi

Nghiên cứu viên: KTV Mai Thị Nhung

HÀ NỘI - 2015

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATS American Thoracic Society

CLVT Cắt lớp vi tính

HMMD Hóa mô miễn dịch

ERS European Respiratory Society

IASLC International Association for the Study of Lung Cancer

UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

UTBMV Ung thư biểu mô vảy

TKNT Thần kinh nội tiết

UTBMTBL Ung thư biểu mô tế bào lớn

MỤC LỤC

I đặT VấN đề 1

II Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 3

2.1 Đối tợng nghiên cứu 3

2.2 Phơng pháp nghiên cứu 3

III kết quả nghiên cứu 4

3.1 Phõn bố bệnh theo tuổi và giới 4

Nhận xột: 4

- Nhúm 59-59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (47.8%), đứng thứ hai là nhúm 61-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 30.0% Nếu tớnh chung nhúm tuổi từ 51-61-70 là 77.8% .5 - Tỷ lệ nam/nữ của bệnh nhõn ung thư phổi là 7/3= 2.3/1 Trong UTP thỡ nam giới luụn chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới 5

3.2 Kích thước u 5

Nhận xột: 5

NHúm u kớch thước ≤ 3 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 45%, đứng hàng thứ hai là nhúm u kớch thước 3-5 cm, chiếm tỷ lệ 41.1% Nếu tớnh chung nhúm u ≤5cm là 86.1% 5

3.3 Tỷ lệ cỏc tớp mụ bệnh học 5

3.4 Tỷ lệ cỏc thứ tớp ung thư biểu mụ tuyến 6

VI Bàn luận 8

4.1.Tuổi và giới 8

4.2 Bàn luận về kớch thước u 9

4.3 Phõn loại MBH theo IASLC/ATS/ERS năm 2011 9

4.4 Phõn loại MBH UTBM tuyến theo IASLC/ATS/ERS 9

4.5 Tỷ lệ hạch bị di căn 10

4.6 UTBM tuyến vảy cú tỷ lệ hạch di căn cao nhất 48.6%, UTBMT cú tỷ lệ hạch di căn 18.9% UTBM vảy, UTBM tế bào lớn, UTBM dạng sarcoma: 14.3%, 5.6%, 0% theo thứ tự 10

4.8 Một số ca nhuộm HMMD 11

V K T LU NẾ Ậ 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO

I đặT VấN đề

Ung thư phổi là ung thư hay gặp và cú tỷ lệ tử vong lớn nhất trờn thế giới Trờn thế giới trong năm 2010, ước tớnh khoảng 1,7 triệu trường hợp ung thư phổi mới mắc được được chẩn đoỏn, chiếm khoảng 13% cỏc loại ung thư Năm 2012 cú 1,8 triệu ca mới mắc (chiếm 12,9% tổng số ung thư mới mắc),

số ca tử vong do ung thư phổi là 1,59 triệu người (chiếm 19,4% tổng số ca tử vong do ung thư)

Ung thư phổi cú tiờn lượng xấu liờn quan một phần đến sự thiếu kiểm tra thường xuyờn, bệnh thường phỏt hiện ở giai đoạn muộn và do hiệu quả khiờm tốn của cỏc phương phỏp điều trị hệ thống Mặc dự hỳt thuốc vẫn là nguyờn nhõn chớnh gõy ung thư phổi, cú sự gia tăng ung thư biểu mụ tuyến trong những người khụng bao giờ hỳt thuốc lỏ, đặc biệt là phụ nữ Ung thư biểu mụ tuyến chiếm khoảng 85% ung thư biểu mụ khụng tế bào nhỏ ở phổi,

là loại hay gặp nhất ở cả hai giới trờn hầu hết cỏc nước trong đú cú cả Mỹ, chõu Âu và chõu Á , Cú sự khỏc biệt lớn về mặt lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh, sinh học phõn tử và bệnh học trong chẩn đoỏn ung thư biểu mụ tuyến của phổi cú liờn quan đến tớnh khụng đồng nhất của những u hỗn hợp nhiều thành phần mụ học dẫn đến việc chẩn đoỏn khụng thống nhất và khụng cú tớnh lặp lại

Trờn thế giới đó cú nhiều phõn loại mụ bệnh học của ung thư phổi như phõn loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1967, 1981, 1999, 2004 tuy nhiờn cỏc phõn loại này chỉ dựa trờn hỡnh thỏi học Thực tế, phõn loại gần đõy nhất của WHO 2004 đó khụng được ỏp dụng rộng rói

Trong khi giải phẫu bệnh vẫn là tiờu chuẩn vàng trong phõn loại ung thư phổi, thực tế vẫn cú nhu cầu ngày càng tăng sử dụng cỏch tiếp cận đa ngành với những tiến bộ nhanh chúng trong chẩn đoỏn hỡnh ảnh, sinh học phõn tử, phẫu thuật và phương phỏp điều trị ung thư phổi Với nhu cầu ngày

càng tăng về một hệ thống phân loại mới, năm 2011 Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu ung thư phổi (IASLC) Hội lồng ngực Mỹ (ATS) và Hiệp hội hô hấp châu Âu (ERS) đã hợp tác để phát triển một hệ thống phân loại mới nhằm cải thiện sự tương quan giữa giải phẫu bệnh và nhiều đặc điểm của bệnh nhân như lâm sàng, giai đoạn, đặc điểm chẩn đoán hình ảnh, dấu hiệu phân tử, tiên lượng và dự báo

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phân loại mô bệnh học ung thư phổi trªn bÖnh phÈm mæ và tế bào dựa trên phân loại mới của Hiệp hội ung thư phổi quốc tế (IASLC/ ATS/ ERS) Ở Việt Nam phân loại này còn khá mới mẻ, tuy đã có nhiều nghiên cứu về lâm sàng, Giải phẫu bệnh UTP nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào áp dụng phân loại của Hiệp hội ung thư phổi quốc tế

IASLC/ ATS/ ERS Bởi vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng

phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phế quản theo Hiệp hội ung thư phổi quốc tế 2011” nhằm hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ các typ mô bệnh học ung thư biểu phổi theo Hiệp hội ung thư phổi quốc tế năm 2011.

2 Nhận xét một số mèi liªn quan gi÷a c¸c typ m« bÖnh häc với một số đặc điểm giải phẫu bệnh và đặc điểm một số ca nhuộm hóa mô miễn dịch để chẩn đoán xác định.

II Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1.Số lợng: Số lượng cỏc trường hợp nghiờn cứu là 150 trong đú cú 100

trường hợp hồi cứu và 50 trường hợp tiến cứu

Tất cả cỏc bệnh nhõn được chẩn đoỏn mụ bệnh học trờn bệnh phẩm mổ UTBM phế quản phổi bệnh viện K trung ương từ thỏng 06/2013 đến thỏng 06/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn:

- Bệnh nhân phải có hồ sơ bệnh án rõ ràng và đầy đủ

- Đợc mổ cắt u phổi và vét hạch rốn phổi và hạch trung thất

- Có chẩn đoán mô bệnh học là ung th phổi

2.1.3 Thời gian và địa điểm tiến hành:

- Thời gian nghiên cứu 2 năm: T6/2013-T6/2015

- Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Khoa Giải phẫu bệnh – tế bào-Bệnh viện K

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu : chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phơng nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu

2.2.2 Phơng pháp tiến hành

- Ghi nhận thông tin: các bệnh nhân đợc ghi nhận các thông tin lâm

sàng nh: tuổi, giới, vị trí u, vị trí và số lợng hạch, chẩn đoán lâm sàng qua hồ… sơ bệnh án

- Xử lí bệnh phẩm:

Các bệnh phẩm sau phẫu thuật đợc đánh giá và lấy mẫu bệnh phẩm u và hạch Mỗi mảnh u cắt có kích thớc 2 x 1 x 0,3- 0,5 cm Các mảnh bệnh phẩm sau phẫu thuật và các hạch đợc cố định chuyển đúc trong paraffin

- Cắt và nhuộm tiêu bản:

Tất cả các khối nến đợc cắt mảnh có độ dày từ 3-5 àm và tiến hành nhuộm theo phơng pháp HE (Hematoxylin and Eosin)

- Đánh giá kết quả:

Tất cả các tiêu bản đợc đọc trên kính hiển vi quang học với độ phóng

đại khác nhau do hai nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm kiểm định độc lập sau đó phân loại khối u theo Hiệp hội ung th phổi quốc tế 2011

- Xử lí số liệu: các số liệu thu đợc đợc xử lí trên phần mềm toán

thống kê y học Epi 6.04

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu:

- Ghi nhận các thông tin lâm sàng: tuổi giới, vị trí u, kích thớc u, chẩn

đoán lâm sàng

- Ghi nhận số lợng hạch trung thất và hạch rốn phổi

- Phân typ mô bệnh học ung th phổi

- Đánh giá tình trạng di căn hạch theo số lợng hạch trên vi thể

III kết quả nghiên cứu

• Các kết quả nghiên cứu đợc trình bày dới dạng các bảng biểu và hình

ảnh minh hoạ:

3.1 Phõn bố bệnh theo tuổi và giới

Nhận xột:

- Nhóm 59-59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (47.8%), đứng thứ hai là nhóm 61-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 30.0% Nếu tính chung nhóm tuổi từ 51-70 là 77.8%

- Tỷ lệ nam/nữ của bệnh nhân ung thư phổi là 7/3= 2.3/1 Trong UTP thì nam giới luôn chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới

3.2 KÝch thước u

Nhận xét:

NHóm u kích thước ≤ 3 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 45%, đứng hàng thứ hai

là nhóm u kích thước 3-5 cm, chiếm tỷ lệ 41.1% Nếu tính chung nhóm u

≤5cm là 86.1%

3.3 Tỷ lệ các típ mô bệnh học

(n)

Tỷ lệ (%)

Nhận xét:

Ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (72.8%), ung thư biểu

mô vảy chiếm tỷ lệ 13,9% Ung thư biêu mô tuyến vảy và ung thư biểu mô

tế bào lớn chiếm tỷ lệ đều là 6.1% Ung thư biểu mô dạng sarcoma chiếm

tỷ lệ thấp nhất 1.1%

3.4 Tỷ lệ các thứ típ ung thư biểu mô tuyến

(n)

Tỷ lệ (%)

Biến thể (tuyến nhầy, dạng keo, bào thai, typ ruột) 12 9.1

Nhận xét:

Típ nổi trội nang chiếm 33.6%, típ nổi trội đặc chiếm 29.8%, típ nổi trội nhú chiếm 16%, típ biến thể, típ nổi trội vi nhú, típ nổi trội lepidic ( 9.1%, 6.9%, 4.6%) theo thứ tự

Tỷ lệ hạch bị di căn

Nhận xét:

Số hạch bị di căn 24.4% Số hạc không bị di căn chiếm tỷ lệ 75.6%

Bảng số ca theo giai đoạn hạch

N1 53 29.4

Nhận xét:

Trong tổng số 180 trường hợp có 119 ca có hạch di căn ở giai đoạn N0 tức ko có hạch nào đi di căn, 53 trường hợp di căn hạch ở giai đoạn 1 (tức có

số hạch di căn ≤ 6 hạch) chiếm tỷ lệ 66.1%, 5 trường hợp u di căn hạch ở giai đoạn 2 (tức số hạch di căn từ 7-12 hạch ) chiếm 29.4%, 3 trường hợp có u di căn hạch ở giai đoạn N2 (số hạch di căn >12) chiếm 1.7%

3.6 Mối liên quan giữa hạch bị di căn và các típ MBH

Nhận xét: UTBM tuyến vảy có tỷ lệ hạch di căn cao nhất 48.6%, UTBMT có

tỷ lệ hạch di căn 18.9% UTBM vảy, UTBM tế bào lớn, UTBM dạng sarcoma: 14.3%, 5.6%, 0% theo thứ tự

3.7 Mối liên quan giữa hạch bị di căn và các dưới típ trong UTBMT

Nhận xét: UTBMT típ dạng nhú có tỷ lệ hạch di căn cao nhất 26.3%, típ biến thể 25.6%, típ dạng đặc 18.4%, típ dạng vi nhú 17.0%, típ dạng nang 15%, típ dạng lepidic 6.7%

3.8 Một số trường hợp nhuộm HMMD

Dấu ấn/

Mã số 22724 08899 05926 17155 17379 13530 13477

-Kết quả Típ

ruột

Típ ruột Típ vảy Típ vảy

Tuyến đặc

Tuyến nang

Tuyến đặc

VI Bàn luận

4.1.Tuổi và giới

Nghiên cứu về tuổi trong UTBMP của chúng tôi cho thấy nhóm tuổi 51-60 chiếm tỷ lệ cao nhất (47.8%), đứng thứ 2 là nhóm 60-70 tuổi, chiếm tỷ

lệ 30% Nếu tính chung nhóm tuổi từ 51-70 tuổi là 77.8%, tuổi trung bình khi phát hiện ung thư phổi là …, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nam và nữ (p>0.005) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/

nữ = 2.3/1 So sánh với một số tác giả khác thì tỷ lệ của chúng tôi có thấp hơn

so với nghiên cứu của Phùng Thị Phương Anh (1999), tỷ lệ nam/nữ của UTBMT là 3.4/1; của Hoàng Đình Chân (1996), tỷ lệ nam/nữ là 4.27/1; của

Tô Kiều Dung và cs tại bệnh viện Lao và bệnh phổi trung ương trên 235 bệnh nhân UTP với tỷ lệ nam/nữ là 5.5/1; của Phạm Nguyên Cường (2014) là

3.2/1 Nhìn chung các kết quả trong và ngoài nước đều cho thấy rằng nam giới có tỷ lệ hút thuốc lá gấp nhiều lần so với nữ giới nên tỷ lệ UTP cũng gặp

ở nam nhiều hơn

4.2 Bàn luận về kích thước u

Nhóm u ≤ 3 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 45%, đứng hàng thứ hai là nhóm u kích thước 3-5 cm, chiếm tỷ lệ 41.1% Nếu tính chung nhóm u ≤ 5 cm chiếm

tỷ lệ 86.1% So sánh với một số tác giả khác: Akihiko Yoshizawa và cs nghiên cứu 514 ca UTBMT của phổi giai đoạn 1 thì tất cả các bệnh nhân đều

4 kích thước ≤ 5 cm Hầu hết u ≤ 3 cm biểu hiện lâm sàng và bệnh nhân được khám, xét nghiệm chẩn đoán bệnh Đặc điểm tại Việt Nam một số bệnh nhân đến viện giai đoạn muộn nên kích thước u lớn hơn 5 cm (chiếm tỷ lệ 13.9%)

4.3 Phân loại MBH theo IASLC/ATS/ERS năm 2011

Chúng tôi nhận dạng đặc điểm vi thể của UTBMP bệnh phẩm phẫu thuật dựa vào bảng phân loại MBH của IASLC/ATS/ERS năm 2011 Ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (72.8%), ung thư biểu mô vảy chiếm tỷ

lệ 13,9% Ung thư biêu mô tuyến vảy và ung thư biểu mô tế bào lớn chiếm

tỷ lệ đều là 6.1% Ung thư biểu mô dạng sarcoma chiếm tỷ lệ thấp nhất 1.1%

So sánh với tác giả trong nước Phạm Nguyên Cường 2014: UTBMT cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 67.1% (124/185), UTBM tuyến vảy 3.2%, UTBM dạng sarcoma 1.1% Như vậy kết quả của chúng tôi tương tự nhau

4.4 Phân loại MBH UTBM tuyến theo IASLC/ATS/ERS

Típ nổi trội nang chiếm 33.6%, típ nổi trội đặc chiếm 29.8%, típ nổi trội nhú chiếm 16%, típ biến thể, típ nổi trội vi nhú, típ nổi trội lepidic ( 9.1%, 6.9%, 4.6%) theo thứ tự

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như tác giả Phạm Nguyên Cường (2014) típ chùm nang chiếm tỷ lệ cao nhất 41.9%, típ nhú chiếm 19%,

típ đặc chiếm 14.5%, dạng vảy cá 13.7%, biến thể nhầy và vi nhú 6.5%, 4% Tác giả Halide Nur Urer và cs (2013) nghiên cứu trên 226 bệnh nhân UTBMT kết quả 43.8% típ nổi trội nang, 9.3% típ tuyến đặc, lepidic 8.8%, típ nhú 4.8% và 3% các biến thể Nhìn chung tỷ lệ trong nước hay nước ngoài đều cho thấy típ tuyến nang chiếm tỷ lệ cao nhất sau đó là típ tuyến đặc, tuyến nhú Tuy nhiên nghiên cứu của tôi cho thấy dạng lepidic 4.6% thấp hơn một chút so với tác giả Halide Nur Urer và cs 8.8% Có thể giải thích điều này, ở Việt Nam bệnh nhân thường khám ở giai đoạn muộn hơn, còn nước ngoài họ khám bệnh giai đoạn sớm hơn, tỷ lệ khám định kỳ cao hơn,khi có triệu chứng

về u phổi họ thường đến khám sớm do vậy tỷ lệ lepidic thường phát hiện cao hơn Típ lepidic có tiên lượng khá tốt, là típ xếp loại độ 1về MBH

4.5 Tỷ lệ hạch bị di căn

Tỷ lệ hạch bị di căn trong nghiên cứu của chúng tôi là 24.4% So với nghiên cứu của Arne Warth và cs (2012) trong tổng số 487 ca có 260 ca (N0);

83 ca (N1); 141 ca (N2); 3 ca (N3) Nghiên cứu của chúng tôi trong tổng số

180 ca có 119 ca (N0), 53 ca (N1), 5 ca (N2), 3 ca (N3) Như vậy tỷ lệ các u được phẫu thuật giai đoạn sớm N0đều chiếm tỷ lệ cao nhất Số lượng u được phẫu thuật giai đoạn sau N1, N2, N3 thấp hơn Vậy u ở giai đoạn N0 vẫn được phát hiện rất nhiều và tiến hành phẫu thuật sớm Các u ở giai đoạn N3 đều chiếm tỷ lệ thấp nhất Vậy trên thế giới và trong nước đều có xu hướng phẫu thuật u phổi giai đoạn sớm nhất nếu có thể Một lý do khác u ở giai đoạn muộn có thể được điều trị hóa chất nên không còn chỉ định phẫu thuật

4.6 UTBM tuyến vảy có tỷ lệ hạch di căn cao nhất 48.6%, UTBMT có tỷ

lệ hạch di căn 18.9% UTBM vảy, UTBM tế bào lớn, UTBM dạng sarcoma: 14.3%, 5.6%, 0% theo thứ tự.

Típ tuyến vảy có tỷ lệ di căn khá cao Một nguyên nhân có thể là do sự kết hợp của 2 loại ung thư là tuyến và vảy nên nhiều khi độ ác tính là cao, độ

mô học được đánh giá trên vùng có độ mô học cao nhất Do vậy tỷ lệ di căn hạch cũng cao UTBM dạng sarcoma tỷ lệ di căn hạch thấp hơn

4.7 Tỷ lệ di căn hạch của típ nhú và típ vi nhú, típ dạng đặc và típ dạng

biến thể theo nghiên cứu của chúng tôi là cao Còn típ dạng nang và típ lepidic có tỷ lệ di căn hạch thấp hơn Kết quả này phù hợp với bảng xếp độ

mô học của Hiệp hội ung thư quốc tế Độ mô học 1 có típ lepidic, độ mô học

2 có típ tuyến nang và độ mô học 3 có các típ: tuyến đặc, vi nhú và tuyến nhầy

4.8 Một số ca nhuộm HMMD

- Trường hợp BVK03 – 22724 có chẩn đoán HE là UTBMT típ ruột Trên HE u là những tuyến giống ung thư típ ruột đó là các tuyến kéo dài, có hoại tử trung tâm Sauk hi nhuộm HMMD thấy các tế bào u dương tính mạnh với CK7 và CK20, âm tính với CDX2 U dương tính cả CK7 và CK20 như vậy u có nguồn gốc tại phổi và có phân típ là típ ruột

- Trường hợp BVK03 – 08899 có chẩn đoán HE là UTBMT típ ruột Trên vi thể thấy các tuyến tròn hoặc các tuyến kéo dài, tế bào tuyến dạng hình trụ Lòng một số tuyến có hoại tử là các bạch cầu đa nhân ít nhiều thoái hóa Sau khi nhuộm HMMD, thấy tế bào u dương tính với CK7 và CDX2 (dương tính rải rác, ổ), âm tính với CK20 Vậy u nguồn gốc ở phổi và thuộc típ ruột trong UTBM tuyến

Với 2 trường hợp típ ruột chúng tôi gặp một trường hợp dương tính với CDX2, một trường hợp dương tính với CK20 Như vậy u có thể dương tính với một trong hai dấu ấn của đường tiêu hóa hoặc có thể dương tính cả hai

- Trường hợp BVK03 – 05926 chẩn đoán HE là UTBM dạng sarcoma với các vùng tế bào ung thư đứng thành đám, mảng, rải rác có vùng tế bào hình thoi xâm nhập trong mô đệm xơ Kết quả sau nhuộm u dương tính lan tỏa với p63, âm tính TTF1, vimentin Kết luận u là UTM vảy