Kết quả điều trị tổn thương đồng thời hai sụn chêm khớp gối qua nội soi

Việc xác định tổn thương sụn chêm trước đây bằng các nghiệm phápthăm khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối chưa khẳng định chính xáctổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp cộng hưởng t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển xã hội về kinh tế và trong quá trình hội nhập toàn cầu hóacủa nước ta trong những năm gần đây đã thúc đẩy phát triển phong trào tậpluyện thể dục thể thao, nhu cầu vui chơi giải trí,đặc biệt có sự gia tăng cácphương tiện giao thông và nhịp độ xây dựng làm cho số lượng chấn thươngkhớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng ngày càng nhiều.Chẩnđoán chính xác và điều trị kịp thời chấn thương khớp gối nói chung và tổnthương sụn chêm nói riêng có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận độngcủa khớp gối, cũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từthương tổn này hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp …

Việc xác định tổn thương sụn chêm trước đây bằng các nghiệm phápthăm khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối chưa khẳng định chính xáctổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân có thể chohình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa đầy đủ các tổn thương.Cuối cùng nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, bằng kỹthuật nội soi khớp người ta có thể quan sát, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình tháitổn thương của sụn chêm và các thành phần khác trong khớp gối đồng thời cóthể đưa ra các quyết định và can thiệp trực tiếp luôn

Điều trị tổn thương sụn chêm khớp gối do chấn thương như nắn lại sụn

bị kẹt hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất định.Kết quả điều trị của phương pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái, vào

vị trí của đường rách Tuy nhiện nó có nhược điểm là thời gian bất động kéodài sau chấn thương Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở khớp gối để cắtsụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dàivới ưu điểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thờigian điều trị kéo dài, tổn thương đến các thành phần khác của khớp gối

Phẫu thuật nội soi khớp gối ngày nay được áp dụng thông dụng trên thếgiới cho các bệnh nhân chấn thương khớp gối nói chung và tổn thương sụnchêm nói riêng nhờ vào các ưu điểm: vừa chẩn đoán vừa điều trị, xác định đủchính xác các tổn thương bên trong khớp gối, hạn chế tối đa tổn thương giảiphẫu do phẫu thuật mở khớp gối, thời gian nằm viện ngắn có thể điều trị trongngày, thời gian phục hồi chức năng của bệnh nhân được rút ngắn để sớm trởlại tham gia thể thao cũng như trong sinh hoạt và lao động thường ngày.

Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi khớp đang phát triển theo nhịp độ củathế giới và mang đến cho người bệnh kỹ thuật điều trị cao Cùng với điều kiệnkinh tế phát triển bệnh nhân có thể chi trả được chi phí của cuộc phẫu thuật,

do đó số lượng bệnh nhân được chẩn đoán cũng như điều trị ngày càng nhiều

cả về số lượng cũng như chất lượng mang lại niềm vui cho nhiều người bệnh.Trong nước đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả ban đầu hiệuquả của phẫu thuật nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách sụn chêmvới những kết quả rất tốt Thông thường tổn thương sụn chêm thường rách mộtsụn chêm chiếm tỉ lệ ~ 95%, tỉ lệ rách đồng thời hai sụn chêm với tỉ lệ thấp ~ 5

% [1],[2] Với rách đồng thời hai sụn chêm thường xảy ra với một chấn thươngmạnh, hoặc gặp ở bệnh nhân cao tuổi,do đó việc điều trị thường gặp nhiều khókhăn đặc biệt đánh giá tiên lượng hậu quả về lâu dài như thoái hóa, hạn chế vậnđộng Các nghiên cứu đánh giá về rách đồng thời hai sụn chêm còn ít do đó

chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị tổn thương đồng thời hai sụn chêm khớp gối qua nội soi”.

Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh rách sụn chêm.

2 Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đồng thời hai sụn chêm bằng phương pháp nội soi

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu học khớp gối

Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày

Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dâychằng, bao khớp nằm quanh khớp Nhiều tác giả [2],[3],[4] phân sự vững chắccủa khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúcgân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng, baokhớp, sụn chêm.Về mặt giải phẫu được nhiều tác giả [3],[4],[5] chia khớp gốithành ba phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp, cấu trúc phầnmềm ngoài khớp

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [6]

1.1.1 Cấu trúc xương

Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu cấu thành Lồi cầu trông như hai bánh

xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liềnnhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dàihơn lồi cầu ngoài

Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâmlõm thành hai ổ, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gaigọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai

Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằmtrong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớnnhất trong cơ thể Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp vớirãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽtrượt trong rãnh ròng rọc này

1.1.2 Cấu trúc phần mềm

1.1.2.1 Hệ thống dây chằng, bao khớp

Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sựvững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau Tuy nhiên không có vaitrò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiềudây chằng trong chức năng này

- Dây chằng ngoài bao khớp

+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chè chạytới bám vào lồi củ xương chày

+ Hai bên có các dây chằng bên Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồicầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày Dây chằng bên mác đi

từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dâychằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên

+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeocung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân

- Dây chằng trong khớp

Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc vàbắt chéo nhau trong khe gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiềutrước sau

+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạyxuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạyxuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày

1.1.2.2 Các gân cơ

Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân, bán mạc

ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau.Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồngthời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở tưthế động

1.2 Sơ lược giải phẫu và cơ sinh học của sụn chêm

1.2.1 Giải phẫu

Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bánnguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới Sụnchêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động củakhớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh vàtrẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, vềsau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [7],[8],[9],[10],[11]

1.2.1.1 Sụn chêm trong

Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gaichạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại

vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước(8-10 mm), sừng trước bám vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước vàdây chằng chéo trước Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơibám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau vàgân cơ bán mạc… Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xungquanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗigối, điều này theo một số tác giả giải thích vì sao thương tổn sụn chêm tronghay gặp trong chấn thương khớp gối.

1.2.1.2 Sụn chêm ngoài

Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơnsụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút sovới điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày Sừng trước và sừng saucủa sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoàichạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng vớidây chằng đùi SC và dây chằng chéo sau Trên suốt dọc chu vi, SC ngoài chỉdính một phần vào bao khớp bên ngoài Giữa sừng trước của hai SC có dâychằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định

Hình 1.2: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp [6] 1.2.2 Cấu tạo mô học

+ Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%,elastin và proteoglycan chiếm 2,5%

+ Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhaurất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải

ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùngtrung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có tácdụng truyền tải lực [12],[13]

Hình 1.3: Cấu trúc mô học sụn chêm [6]

1.2.3 Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm

Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêmtrong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảmdần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do Sựphân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ

ra rằng, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừngtrước và sừng sau, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm đượccấp máu [14],[15],[16],[17],[18]

- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạchmáu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng

- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảmdần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệthấp hơn

- Vùng vô mạch:1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không

có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách

Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạchmáu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạnglưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệkhớp chống lại những cử động bất thường

Hình 1.4: Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm [6]

1.2.4 Cơ sinh học của sụn chêm

Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâmchày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tưthế gối gấp duỗi khác nhau Theo Ahmed và Burke [14] có 50% lực chịu nặng

sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽtruyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếpxúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bìnhthường Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, vàchỉ tăng lên 65% điểm chịu lực Voloshin và Wosk [7] so sánh thấy khớp gốicòn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối

đã bị cắt sụn chêm Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khigối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi,sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng

chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơbán màng và dây chằng chéo trước.

Hình 1.5: Lực phân bố lên sụn chêm [6]

Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [19] chia ra bốn lựcchính Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy nhiênkhi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với nhau, tùy

ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác nhau Khi gốiduỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai mặt khớp gâyrách sụn chêm Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay cùng lúc vớidạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp (Hình 1.6).Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu hiện qua độdày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi Người trẻ mặt sụnkhớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc Nguời lớntrên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lựcxoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo Người già sụnkhớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăncủa lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở.Khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâmchày xoay ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc

sụn chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vàotrong khuyết lồi cầu và gây kẹp khớp.

Hình 1.6: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối [18]

1.2.5 Hậu quả của tổn thương sụn chêm

Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận độngkhớp gối Làm giảm cơ năng khớp gối do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi(teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương [20]) Trong một sốtrường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle, mảnh sụn rách có thể kẹt vàorãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân không tìm được cho mình mộtđộng tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải mổ nội soi cấp cứu cắt sụnchêm Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồicầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổnthương sụn khớp là nguyên nhân của thoái hóa khớp sau này

1.2.6 Vai trò của sụn chêm

- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di độngtrên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối Mặt cong của nó cótác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủsụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từtrên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày

sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối Fairbank [21] là ngườiđầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõitrong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng,

sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hưởng chứcnăng Baratz và Mengator [22] cũng thừa nhận điều này

- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chêm

cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũngthay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phùhợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài dichuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sự di chuyển của sụnchêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.6) DeHaven K.E.[23] chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài ít nhất là 5-10 độ, sụnchêm trong là 17-20 độ khi gối gập Sự thay đổi hình dạng khác nhau này gópphần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối

- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn

1.3 Đặc điểm tổn thương lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng của rách sụn chêm trên thường không phải là đặchiệu, không phải tất cả các thương tổn SC đều có biểu hiện triệu chứng trênlâm sàng, do đó việc chẩn đoán chính xác rách SC trên hiện nay còn gặpnhiều khó khăn, phần lớn dựa vào tiền sử chấn thương của bệnh nhân cùngvới các dấu hiệu như: sưng đau khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp, hiện tượng lụckhục trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi Tuy nhiên đây cũng chỉ là các dấu hiệuthường gặp trong phần lớn các chấn thương khớp gối có gây ảnh hưởng đếnchức năng vận động của khớp

Có nhiều nghiệm pháp để khám chẩn đoán thương tổn SC khớp gối như:đau khe khớp gối khi ấn ngón tay, Steinmann B, Apley A C, McMuray T P Các nghiệm pháp này đều dựa trên sự dịch chuyển của SC trong quá trình gấpduỗi gối và dấu hiệu đau của SC rách khi bị đè ép hoặc có ngoại lực tác độngvào Tuy nhiên độ chính xác của các nghiệm pháp này không cao.TheoFowler và Lubliner [24] khám lâm sàng đối với 161 bệnh nhân khi so sánhnội soi và cho rằng, không có một nghiệm pháp lâm sàng nào có tỷ lệ 100%

để chẩn đoán xác định tổn thương sụn chêm Do đó một số tác giả khuyên nênphối hợp các phưong pháp khác nhau để có kết quả chính xác hơn

Dấu hiệu lâm sàng

Đau khe khớp gối, tràn dịch khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp và lục khụctrong khớp, teo cơ tứ đầu đùi, là những dấu hiệu cơ năng mà bệnh nhân đếnkhám nhiều ở bệnh viện, các dấu hiệu này cùng với hỏi tiền sử chấn thươngmột cách cẩn thận, điều này giúp cho người thầy thuốc định hướng phối hợpcác phương pháp khác để hướng tới chẩn đoán thương tổn sụn chêm

Các nghiệm pháp thăm khám khớp gối bao gồm:

+ Nghiệm pháp Mac Murray

+ Đau khe khớp khi ấn ngón tay vào khớp gối:

A B

Hình 1.8: Dấu hiệu ấn khe khớp ngoài (A) trong (B)[25]

+ Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nắm sấp trên bàn khám với gối gấp 900

- Ép: Dùng tay ấn từ gót, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèmtheo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân, nếu sụn chêm rách mảnh rời bị épkẹt vào giữa hai khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách

- Kéo dãn: Tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau đểphân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thương sụn chêm bị rách

Hình 1.9: Cách khám nghiệm pháp Appley [14]

Ngoài ra còn có nhiều phương pháp thăm khám sụn chêm như phươngpháp Steimain, Test de Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique Mỗi phươngpháp đạt được có độ chính xác khác nhau, vì vậy để có một kết quả chẩn đoánchính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp khi thăm khám

Theo thống kê nghiên cứu của Trần Trung Dũng [26] các dấu hiệu lâmsàng thường gặp của rách sụn chêm:

Bảng 1.1: Các triệu chứng thường gặp rách sụn chêm khớp gối.

Đau Kẹt khớp Teo cơ Ấn đau

1.4.2 Chụp cản quang sụn chêm khớp gối

Trước đây, một số tác giả như Werdorff K.R và Robinson H (1905),Hoffa.A (1906), Dittmar O, Magnusson W, sử dụng khí làm chất đối quangbơm vào khớp gối để phát hiện những thương tổn phần mềm khớp gối và thuđược kết quả 90-95% những thương tổn sụn chêm Tuy nhiên đây là phươngpháp xâm nhập, nên ngày nay chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử

Hình 1.10: Sụn chêm sau khi chụp cản quang

1.4.3 Chụp cộng hưởng từ

Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiệnnăm 1945 Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi đượchình ảnh đầu tiên trên người, đến nay phương pháp này càng được ứng dụngrộng rãi và có độ tin cậy cao, theo Northmore và Shields [27] cho thấy, độchính xác của MRI là 91-95% Tuy nhiên không phải lúc nào cũng chụp vì đắttiền, kết quả phụ thuộc vào người đọc, chất lượng máy Song với điều kiện hiệnnay chi phí cho chụp cộng hưởng từ không quá cao, có rất nhiều cơ sở nhà nước

và tư nhân phát triển cả quy mô cũng như chất lượng Nên chụp cộng hưởng từtrong chẩn đoán rách sụn chêm là phương pháp chẩn đoán quan trọng

1.4.3.1 Nguyên lý hoạt động

- Đặt bệnh nhân vào từ trường

- Gửi đến 1 sóng radio: Nguyên tử Hydro hấp thụ năng lượng sóng radio

- Tắt sóng radio: Nguyên tử Hydro phóng thích năng lượng Mô khácnhau hấp thụ và phóng thích năng lượng khác nhau, sau đó phát ra tín hiệu

- Thu nhận tín hiệu và xử lý hình ảnh

- Điều chỉnh các thông số, ví dụ như thời gian thu nhận tín hiệu, lặp lạixung, kiểu xung thu được các hình ảnh khác nhau với tên các hình ảnhtương ứng trên các xung: T1W, T1W, PROTON DESITY Sau đó chọn xungtối ưu cần khảo sát

- Các mặt cắt thường dùng trong khớp gối: Axial, Coronal, Sagittal

- Độ dày lát cắt 4mm

1.4.3.2 Hình ảnh sụn chêm bình thường qua phim cộng hưởng từ

Hình 1.11: Hình ảnh bình thường của sụn chêm qua phim cộng hưởng từ [1]

1.4.3.3 Các hình thái tổn thương sụn chêm qua cộng hưởng từ

 Rách sụn chêm do bệnh lý thoái hóa: đường rách thường không liên quan

tới diện trên và dưới mặt khớp

Hình 1.12: Rách sụn chêm do thoái hóa khớp gối [1]

 Rách sụn chêm do chấn thương

Đặc điểm:

Tăng tín hiệu liên quan đến mặt khớp trên và mặt khớp dưới

Chẩn đoán rách sụn chêm và dạng đường rách trên 3 mặt phẳng: Axial,Coronal Sagittal

Cộng hưởng từ giúp xác định vị trí đường rách: 1/3 ngoài; 1/3 giữa; 1/3 trong

- Rách hình vạt áo

Hinh 1.15: Hình ảnh CHT rách vạt áo [1]

- Rách xuyên tâm, hay hình nan quạt

Hình 1.16: Hình ảnh CHT rách hình nan quạt [1]

Nhận thấy việc chẩn đoán chính xác bệnh lý ở khớp nói chung và sụnchêm nói riêng là rất khó khăn, từ năm 1913 Eugen Bircher, một phẫu thuậtviên Thụy Sỹ đã quan tâm đến việc làm thế nào để có thể quan sát và đánh giácác thay đổi bệnh lý của các thành phần trong khớp gối.

Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soikhớp gối, trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trưòng hợpkhông rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát được

Rách quai vali

Cũng trong thời gian này tại Nhật Bản, Kenji Takagi đã thành công trongviệc sử dụng nội soi để đánh giá những thương tổn ở những BN bị lao khớpgối bằng cách đưa ống kính soi qua đường rò của khớp.

Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụngnội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi: tại Mỹ năm

1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà Lan và Đức năm 1937 bởi Hustinx Roland

và Rene Sommer, tại Pháp năm 1955 bởi Hurter Các tác giả đều thừa nhậnrằng: những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc có thể quan sát rõcác thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý, từ đó đưa ranhững chỉ định điều trị thích hợp [28],[29],[30],[31]

Đây là phương pháp tốt nhất để xác định các tổn thương trong khớp gối,mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thông quacamera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình, với kỹ thuật nội soi ta cóthể thấy được trực tiếp vị trí rách, loại rách sụn chêm và màu sắc thật, các tổnthương phối hợp…Tuy nhiên, đây là phương pháp can thiệp nên có thể cónguy cơ nhiễm khuẩn

Ta có sơ đồ tiếp cận chẩn đoán rách sụn chêm như sau [26]:

1.5 Tình hình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương sụn chêm trên thế giới.

Sụn chêm và những thương tổn của nó đã được biết đến từ thờiHippocrates Lúc đó người ta cho rằng, đó là biểu hiện của sự sai khớp vàviệc điều trị đơn thuần là nắn lại cho đúng Năm (1731) Bass J, đã mô tả haitrường hợp bệnh nhân được nắn lại sụn chêm ngoài bằng cách dùng ngón tay

Chấn thương khớp gối

Nội soi can thiệp khớp gối

MRI

Không rõ Rõ

Điều trị nội khoa

Nội soi chẩn đoán

ấn vào khe khớp bên ngoài Năm (1773), William Bronfield cũng đã mô tảcách nắn sụn chêm bằng cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấpdần gối lại Sụn chêm sẽ trở về vị trí giải phẫu Năm 1803, VonHey cũng đưa

ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối khi bị kẹt khớp bằng cách duỗimạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn cũng gặpnhiều khó khăn là không xác định được đường rách nhỏ hay lớn, rách dọctheo thân sụn chêm hay rách phức tạp, rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay làvùng vô mạch, thời gian bất động bột kéo dài, do vậy tỷ lệ thành công theoDehaven K.E 38% [23]

Năm 1867, Bradhurst W đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn chêmbằng cách mổ mở và đã lấy ra toàn bộ SC rách Tuy nhiên kết quả mang lạichưa cao, hay gặp nhiễm trùng khớp và ảnh hưởng đến vận động khớp

Thomas Annandale [12] vào giữa thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm vềthương tổn sụn chêm Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hìnhbán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, ông đề cập tớiviệc lấy bỏ đi phần sụn chêm tổn thương bằng mở khớp Phải đến thế kỷ XX,khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học của sụnchêm trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu thuậtchỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn chêmtrên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành Phẫu thuật nội soi rađời đáp ứng được điều đó

Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M.vào ngày 9 tháng 3 năm 1955 [29] Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u

tế bào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đãthực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi Sau thành côngcủa Watanabe M phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ

Năm 1974, O’Connor B đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soitại Mỹ và đạt kết quả tốt

Năm 1976, cuốn sách đầu tiên về nội soi khớp bằng tiếng Anh củaJackson R W và Dandy D J được xuất bản và sau đó vào năm 1978, là cuốnnội soi khớp bằng tiếng Đức của Hans-Rudolf Henche

McGinty J B đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để truyền hình ảnh trongkhớp lên màn hình giúp cho việc quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thươngchính xác và thuận lợi hơn

Từ đó đến nay phẫu thuật nội soi khớp ngày càng ứng dụng rộng rãi,Bergstrom (1983), nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, so sánh giữaphẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác gỉa đi đến kết luận: Phẫu thuậtnội soi có nhiều ưu điểm hơn so phẫu thuật mổ mở Cũng thường xảy ra ởnhững nhà khoa học, các tác giả như: Pettrone F A.(1982), Martens M A.(1986), Simpson D A.(1986) và Lohnert J.(1986) và đều đi đến kết luận:Phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi cho kết quả tốt hơn, thời gian phục hồichức năng vận động khớp nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanhchóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thờng [32],[33]

Phẫu thuật nội soi ra đời như một cuộc cách mạng giúp cho phẫu thuật viênnhìn nhận rõ ràng các thương tổn bên trongkhớp gối, để có những phương phápđiều trị khác nhau như: cắt sụn chêm, khâu sụn chêm, hay thay thế sụn chêm

1.6 Tình hình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương sụn chêm ở Việt Nam

Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật khớp gối nói chung và sụn chêmnói riêng trước đây còn gặp nhiều khó khăn, do không quan sát hết tất cả cácthành phần thương tổn của khớp gối Sự ra đời và phát triển mạnh của kỹ

thuật nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị đã bước sang một cuộc cáchmạng mới

Tại bệnh viện CTCH Thành phố HCM, Nguyễn Văn Quang(1994) bướcđầu dùng nội soi khớp để chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm, tuynhiên gặp nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ

Phạm Chí Lăng và cộng sự (2000), trong thông báo khoa học báo cáoứng dụng nội soi trong điều trị cắt bán phần sụn chêm bước đầu cho kếtquả tốt [34]

Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự (2003), báo cáo kết quả nghiên cứu sửdụng nội soi cắt sụn chêm với 122 trường hợp cũng cho kết quả rất tốt [35],[36] Trịnh Đức Thọ, Phạm Ngọc Nhữ (2003) [37], nhận xét và điều trị tổnthương sụn chêm của gối qua 35 trường hợp bằng nội soi, nhận xét ban đầuvới 28 bệnh nhân cho kết quả tốt, 7 trường hợp đạt kết quả khá

Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự (2004), với 34 bệnh nhân thương tổnsụn chêm do chấn thương cũng cho kết quả tốt [38]

Ngoài ra cũng có những báo cáo về sử dụng nội soi khớp như: NguyễnTiến Bình và cộng sự ở bệnh viện TWQĐ 108 [39], Lê Anh Việt ở Bệnh viện

354 [40] Nhìn chung, các tác giả cũng thống nhất với quan điểm: Phẫu thuật kínkhớp gối với kỹ thuật nội soi, đã đem lại nhiều ưu điểm rõ rệt hơn so với phẫuthuật mở khớp gối trước đây Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về tổn thương đồngthời hai sụn chêm không kèm tổn thương dây chằng do chấn thương

1.7 Điều trị tổn thương sụn chêm khớp gối qua nội soi.

Rách sụn chêm nếu không gây các biến chứng cấp như kẹt khớp, hạn chếvận động khớp thông thường được điều trị bảo tồn và theo dõi tiếp

Chỉ định phẫu thuật [3],[41],[42]

- Triệu chứng điển hình với đau khe khớp khi thăm khám, “ lục khục” trongkhớp, hay kẹt khớp, giới hạn tầm vận động của khớp

- Dấu hiệu ngồi xổm hay cầu thang gặp nhiều khó khăn

- Thăm khám lâm sàng có một nghiệm pháp dương tính (Nghiệm phápMac Murray hoặc Appley)

- Điều trị bảo tồn thất bại

- Chụp cộng hưởng từ có tổn thương sụn chêm

1.7.1 Phẫu thuật cắt sụn chêm

- Cắt sụn chêm toàn phần: là sụn chêm được cắt hoàn toàn đến tận bao

khớp Ở những thời kỳ trước đây, cắt sụn chêm toàn phần đã được điều trị chonhững bệnh nhân tổn thương sụn chêm, lúc này một số tác giả cho rằng, tổnthương sụn chêm là yếu tố gây đau và hạn chế vận động của gối, chỉ cần lấy

bỏ là đủ Fairbank [43] mô tả sự thay đổi mặt khớp thoái hoá trên phim chụpxquang sau khi theo dõi 14 năm với 80 bệnh nhân, thấy 33% thay đổi trênphim chụp X quang, trong đó có 43% xuất hiện chồi xương, 32% xuất hiệnhẹp khe khớp, 18% biến dạng mặt khớp Về sau do sự hiểu biết về chức năng

và cơ chế cơ sinh học quan trọng của sụn chêm, nên phương pháp cắt sụnchêm toàn bộ hiện nay ít dùng

- Cắt một phần sụn chêm: là phẫu thuật cắt bỏ phần sụn chêm bị tổn

thương Robert Jones (1909) và Don king (1936) là những người đi tiênphong trong việc cắt bỏ một phần sụn chêm, các tác giả nhận thấy rằng cắtmột phần có nhiều ưu điểm so với cắt toàn bộ sụn chêm như:

+ Chấn thương ít trong phẫu thuật

+ Lượng máu tụ sau phẫu thuật ít

+ Giữ đựơc tối đa phần lành sụn chêm để đảm bảo chức năng của khớp + Giảm tỷ lệ thoái hoá sau phẫu thuật

Hình 1.18: Cắt sụn chêm một phần

Rõ ràng là phẫu thuật cắt sụn chêm một phần có nhiều ưu điểm hơn socắt sụn chêm toàn bộ, Howell JR [44] năm 1964 tìm thấy chỉ có 40% gối bìnhthường ở bệnh nhân cắt sụn chêm toàn bộ sau khi theo dõi 12 đến 22 năm,Andersson- Molina [45], nghiên cứu so sánh sự thay đổi mặt khớp trên phimchụp xquang sau 14 năm theo dõi sau phẫu thuật, và thấy rằng, 6/18 bệnhnhân hẹp khe khớp gối sau cắt sụn chêm một phần, 13/18 bệnh nhân hẹp khekhớp gối sau khi cắt sụn chêm toàn bộ Tuy nhiên không phải lúc nào cũngthực hiện cắt một phần sụn chêm được, nhất là những tổn thương phức tạp,rách ở sừng sau hay mặt dưới sụn chêm, do đó kết quả phẫu thuật không đượcnhư mong muốn

1.7.2 Nguyên tắc cắt sụn chêm

Khi đã xác định thương tổn sụn chêm, chúng tôi sẽ dựa vào hình tháitổn thương, vị trí rách để cắt với nguyên tắc:

+ Cắt phần trung tâm, chừa lại phần ngoại vi nơi tiếp giáp với bao khớp

để duy trì sự vững khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lực của sụn chêm

+ Dùng que thăm kiểm tra phần rách của SC qua nội soi, cắt phần ráchđảm bảo khi gối xoay trong, xoay ngoài, co gấp không gây kẹt khớp là đủ

SC tổn thương SC cắt một phần

 Loại rách dọc

+ Nếu đường rách dài có dạng quai xô nước gây kẹt khớp, trước tiên

dùng que thăm dò xác định đường rách, nắn chỉnh lại miếng rách về vị trí banđầu, dùng kìm cắt trước một đầu, sau đó cắt tiếp đầu còn lại và kéo miếngrách ra, kiểm tra cắt tỉa đều lại hai đầu, dùng máy bào gọt lại cho phần sụnchêm còn laị được nhẵn

Hình 1.19: Cắt sụn chêm kiểu quai xách [46]

 Loại rách chéo

+ Thường gặp ở sừng sau sụn chêm, dùng kìm cắt từ từ thành nhữngmảnh nhỏ nhẹ nhàng, những mảnh vụn đều đựơc lấy ra qua hệ thống bơm hút,sau đó dùng que thăm dò kiểm tra phần còn lại của sụn chêm không còn diđộng bất thường và co duỗi gối không còn kẹt khớp là đã cắt đủ

Hình 1.20: Cắt sụn chêm kiểu rách chéo [46]

 Loại rách ngang

+ Hay gặp ở thân sụn chêm, đường rách chia sụn chêm thành hai phầntrước và sau, dùng que thăm dò kiểm tra cẩn thận tránh bỏ sót phần rách,dùng kìm cắt bắt đầu ở một mép rách, cắt dần về mỗi phía tổn thương

Hình 1.21: Cắt sụn chêm kiểu rách nan quạt [46]

 Loại nan quạt:

+ Rách nan quạt hay còn gọi là rách hình tia, cách cắt kiểu rách nàycũng giống như cách cắt rách ngang

Hình 1.22: Cắt sụn chêm kiểu rách ngang [46]

 Loại biến dạng: Tổng hợp các loại cắt trên

Sau khi đã cắt và sử lý phần rách, ổ khớp cần được bơm rửa nhiều lần,dẫn lưu khớp, các thương tổn sụn chêm được phát hiện qua nội soi Chúng tôighi chép lại cẩn thận và đối chiếu lại kết quả lâm sàng, MRI, để rút ra kết quảchẩn đoán chính xác

1.7.3 Khâu sụn chêm

Phẫu thuật khâu sụn chêm được thực hiện đầu tiên bởi Annandale T vàonhững năm 1885 bằng phẫu thuật mở khớp, sau đó được thực hiện bởi các tácgiả như: Lexer E (1931), Jonasch (1964) và kết quả mang lại cũng chưa rõrệt Năm (1969), Ikeuchi là người ứng dụng đầu tiên phẫu thuật nôị soi đểkhâu sụn chêm Phải đến thập niên 80, quá trình khâu sụn chêm được ứngdụng rộng rãi trên thế giới như: Henning (1980), Wirth (1981), MarshallD.J (1982)

+ Khâu sụn chêm từ ngoài vào trong khớp

+ Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngoài

+ Khâu sụn chêm hoàn toàn trong khớp

1.7.4 Điều trị phục hồi chức năng sau mổ

- Nẹp orbe cố định đùi cẳng chân hỗ trợ, nên đi lạng tránh lực ép khi đilại trong 2 tuần đầu

- Giảm đau tốt sau mổ

Hình 1.23: Máy tập PHCN sau mổ [47]

1.8 Hình thái tổn thương giải phẫu sụn chêm

Tuỳ theo vị trí, tính chất và hình thái đường rách mà phân chia thànhnhiều loại khác nhau

+ Rách mới: trong vòng ba tuần đầu tiên kể từ khi chấn thương

+ Rách cũ: ngoài thời gian ba tuần sau chấn thương

1.8.3 Theo hình thái đường rách

Phân loại hình ảnh thương tổn sụn chêm được đề cập nhiều vì cần thiếtcho việc chẩn đoán và điều trị Theo cách phân loại tổn thương kinh điển củaTrillat chia làm 3 độ và áp dụng cho sụn chêm trong [48]

+ Độ I: Đường rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong

+ Độ II: Đường rách kéo dài ra phía trước tạo nên một cái quai, có thểtrật gây ra kẹt khớp, quai này có thể đứt rời ở phần trước, sau hoặc giữa vàtrật ra phía sau lồi cầu đùi

+ Độ III: Quai này trật thường xuyên

Theo Hội phẫu thuật nội soi khớp của Pháp tổn thương sụn chêm có thể chia thành những loại sau [25]:

+ Tổn thương rách dọc: Đường rách dọc chạy song song với bờ ngoại vicủa sụn chêm

+ Tổn thương kiểu nan quạt: Đường rách đi từ bờ chu vi của sụn chêm+ Tổn thưong kiểu vạt: Kết hợp kiểu nan quạt với một đường ráchdọc,có thể gặp tổn thương kiểu kiểu quai xô nước đứt ở giữa hoặc ở hai đầu+ Tổn thương kiểu thế: Đường rách dọc mở về phía bờ tự do của sụnchêm, chia sụn chêm thành hai nữa trên và dưới

+ Tổn thương kiểu phức tạp: Phối hợp nhiều tổn thương kể trên

Trong những phân loại thương tổn sụn chêm được đề cập, thì phân loại củaO’Connor được coi là đầy đủ nhất [15], chúng tôi áp dụng kiểu phân loại này:

 Đường rách dọc theo thân sụn chêm: đường rách kéo dài dọctheo thân sụn chêm, đường rách có thể dài hay ngắn, có thể hếthoặc không hết chiều dày nhưng ở hai đầu đường rách vẫn dínhvới nhau Tuỳ theo vị trí đường rách mà có hai loại khác nhau: + Rách dọc đơn thuần: phần rách sụn chêm vẫn nằm sát

với phần sụn chêm lành

+ Rách kiểu quai xách: phần ngoại vi của sụn chêm đã trượt

vào phía trung tâm của khớp và kẹt trong khe khớp

 Đường rách ngang thân sụn chêm: đường rách bắt đầu từ bờ tự

do và cắt ngang qua thân sụn chêm Tuỳ theo dài hay ngắn màđường rách sâu tới nền sụn chêm, chia sụn chêm thành hai nửatrên và dưới

 Đường rách chéo thân sụn chêm: đường rách toàn bộ chiều dàysụn chêm, xiên chéo từ bờ tự do ra thân sụn chêm, có thể chéo ratrước hoặc ra sau

 Đường rách hình nan quạt: đường rách từ trong bờ tự do lan toả

ra nhiều phía của bờ ngoại biên giống nan quạt, có thể rách hếtchiều dày của sụn chêm hay không hết chiều dày Kiểu rách nàythường làm mất khả năng phân phối lực ra phía ngoại biên

 Đường rách biến dạng: rách toàn bộ sụn chêm, tổn thương cóthể là những xơ tướp nhỏ ở mép sụn chêm hoặc thoái hoá, mấtcấu trúc của một phần hay toàn bộ sụn chêm (Hình 1.16)

 Một số hình ảnh rách sụn chêm qua nội soi

1.9 Tổn thương sụn khớp

Outerbridge RE (1961) [49] Đã đưa ra cách phân độ dựa vào mặt sụnkhớp lồi cầu đùi, mâm chày, mặt sau xương bánh chè:

+ Độ I: Mặt sụn còn mềm mại và phồng lên

+ Độ II: Mặt sụn nứt ra, đường nứt ngắn hơn 1,25cm

+ Độ III: Mặt sụn nứt ra, đường nứt dài hơn 1,25 cm, chưa có tổn thươnglớp xương xốp dưới sụn

+ Độ IV: Thương tổn sụn khớp sâu, lộ phần xương xốp dưới sụn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

a Thống kê xác định tỉ lệ qua toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tổn

thương đồng thời hai sụn chêm trên các bệnh nhân tổn thương sụn chêm đơnthuần không kèm theo tổn thương dây chằng khớp gối trong 3 từ năm 2013đến năm 2015 tại Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu Nghị ViệtĐức Bao gồm 188 hồ sơ bệnh án

b Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 22 bệnh

nhân tổn thương đồng thời hai sụn chêm không tổn thương dây chằng khớpgối đã được chẩn đoán và phẫu thuật bằng nội soi khớp gối tại Bệnh việnViệt Đức và Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

a Chúng tôi thu thập các hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán

xác định tổn thương sụn chêm đơn thuần không kèm tổn thương dây chằngkhớp gối trong 3 năm từ 2013 đến 2015 tại Viện chấn thương chỉnh hình bệnhviện Hữu nghị Việt Đức

b Tiêu chuẩn chọn 22 bệnh nhân tổn thương đồng thời hai sụn chêm không

kèm theo tổn thương dây chằng:

- Tất cả các bệnh nhân không phân biệt giới, tuổi, có tiền sử chấn thương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân tổn thương sụn chêm điều trị phẫu thuật theo phương pháp

mổ mở

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các tổn thương mà có trật khớp gối, lỏng gối phức tạp do tổn thươngnhiều dây chằng, gãy xương vùng gối đi kèm, tổn thương một sụn chêm

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu mô tả hồi cứu

a Các bước tiến hành xác định tỉ lệ tổn thương hai sụn chêm trên các

bệnh nhân tổn thương sụn chêm đơn thuần không kèm theo tổn thương dây chằng khớp gối:

- Lấy danh sách bệnh nhân sổ ra vào viện của khoa

-Tập hợp hồ sơ bệnh án

- Thu thập số liệu qua hồ sơ

- Xác định tỉ lệ tổn thương

b Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 22

bệnh nhân tổn thương đồng thời hai sụn chêm không tổn thương dây chằng khớp gối:

- Lấy danh sách bệnh nhân sổ ra vào viện của khoa.

- Tập hợp hồ sơ bệnh án theo tiêu chuẩn nêu trên.

- Thu thập số liệu qua hồ sơ

- Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại

- Đánh giá kết quả theo mẫu câu hỏi qua điện thoại hoặc thư điện tử

- Đánh giá kết quả theo số liệu thu thập được

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Xác định tỉ lệ tổn thương đồng thời hai sụn chêm và một sụn chêm không kèm theo tổn thương dây chằng khớp gối.

- Thống kê xác định toàn bộ hồ sơ các bệnh nhân chấn thương gối tổn

thương đồng thời hai sụn chêm trên các bệnh nhân tổn thương sụn chêm đơnthuần không kèm theo tổn thương dây chằng trong 3 năm từ năm 2013 đếnnăm 2015 tại Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.2.2.2 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 22 bệnh nhân tổn thương đồng thời hai sụn chêm không tổn thương dây chằng khớp gối.

- Địa dư: Thành thị

Nông thôn

- Thời gian nằm viện

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật

2.2.2.3 Các nguyên nhân chấn thương và cơ chế chấn thương

- Tai nạn giao thông

- Tai nạn lao động

- Tai nạn thể thao

- Tai nạn sinh hoạt

2.2.2.4 Dấu hiệu lâm sàng

- Đau

- Teo cơ

- Kẹt khớp

- Nghiệm pháp đánh giá tổn thương sụn chêm Mac murray:

Bệnh nhân nằm ngửa, gối gập tối đa, một tay nắm giữ bàn chân xoayngoài, tay còn lại giữ khớp gối, sao cho ngón tay cảm nhận được khe khớp.Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp dạng và xoay ngoài, cảm giác nghetiếng lục khục trong khớp là dương tính (ý nghĩa rách sụn chêm trong) Khámsụn chêm ngoài tương tự, một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổn thươngsụn chêm ngoài

Hình 2.1: Cách khám nghiệm pháp Mc Murray [3]

2.2.2.5 Đặc điểm hình ảnh tổn thương giải phẫu hai sụn chêm qua MRI cũ

- Vị trí tổn thương sừng trước, thân sụn chêm, sừng sau

- Các loại hình thái tổn thương sụn chêm

2.2.2.6 Chẩn đoán tổn thương giải phẫu hai sụn chêm qua nội soi

- Vị trí tổn thương sừng trước, thân sụn chêm, sừng sau

- Các loại hình thái tổn thương sụn chêm:

Trong những phân loại thương tổn sụn chêm được đề cập, thì phân loại củaO’Connor được coi là đầy đủ nhất [15], chúng tôi áp dụng kiểu phân loại này:

 Đường rách dọc theo thân sụn chêm: đường rách kéo dài dọctheo thân sụn chêm, đường rách có thể dài hay ngắn, có thể hếthoặc không hết chiều dày nhưng ở hai đầu đường rách vẫn dínhvới nhau Tuỳ theo vị trí đường rách mà có hai loại khác nhau: + Rách dọc đơn thuần: phần rách sụn chêm vẫn nằm sát

với phần sụn chêm lành

+ Rách kiểu quai xách: phần ngoại vi của sụn chêm đã trượt

vào phía trung tâm của khớp và kẹt trong khe khớp

 Đường rách ngang thân sụn chêm: đường rách bắt đầu từ bờ tự

do và cắt ngang qua thân sụn chêm Tuỳ theo dài hay ngắn màđường rách sâu tới nền sụn chêm, chia sụn chêm thành hai nửatrên và dưới

 Đường rách chéo thân sụn chêm: đường rách toàn bộ chiều dàysụn chêm, xiên chéo từ bờ tự do ra thân sụn chêm, có thể chéo ratrước hoặc ra sau(Hình 1.13)

 Đường rách hình nan quạt: đường rách từ trong bờ tự do lan toả

ra nhiều phía của bờ ngoại biên giống nan quạt, có thể rách hếtchiều dày của sụn chêm hay không hết chiều dày Kiểu rách nàythường làm mất khả năng phân phối lực ra phía ngoại biên(Hình1.14)

 Đường rách biến dạng: rách toàn bộ sụn chêm, tổn thương cóthể là những xơ tướp nhỏ ở mép sụn chêm hoặc thoái hoá, mấtcấu trúc của một phần hay toàn bộ sụn chêm (Hình 1.16)

 Một số hình ảnh rách sụn chêm qua nội soi

- Đánh giá sự phục hồi tầm vận động của khớp gối

+ Tốt: Tầm khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

+ Không tốt: Còn hạn chế vận động

- Đánh giá dựa vào thang điểm Lysholm [50]

Bảng 2.1: Thang điểm LYSHOLM

Dấu hiệu Điểm Dấu hiệu Điểm

- Đôi khi có khi thăm khám mạnh

- Thường có khi thăm khám mạnh

- Đôi khi có trong sinh hoạt hàng

: 5 : 2 : 0

: 15 : 10

: 6 :2 :0

: 25 : 25 : 15 : 10 : 5 : 0

Đau:

- Không có

- Đau nhẹ khi thăm khám mạnh

- Đau nhiều khi thăm khám mạnh

- Đau nhiều khi đi bộ > 2km

- Đau nhiều khi đi bộ < 2km

- Không thể ngồi khi gối gấp 90 °

-Hoàn toàn không thể

: 25 : 20 : 15 : 10 : 5 : 0

: 10 : 6 : 2 : 0

: 10 : 6 : 2 : 0

: 5 : 4 : 2 : 0

- Đánh giá kết quả chung:

+ Rất tốt: 91 - 100 điểm

+ Tốt: 77 – 90 điểm

+ Trung bình: 68 – 76 điểm

+ Xấu: < 68 điểm

- Đánh giá kết quả theo Lysholm theo tuổi

- Đánh giá kết quả theo Lysholm theo thời gian từ khi bệnh nhân bị chấnthương đến khi phẫu thuật

- Đánh giá kết quả theo Lysholm theo số ngày điều trị tại bệnh viện

- Đánh giá kết quả theo Lysholm theo nguyên nhân chấn thương

2.2.2.8 Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS.

- Đánh giá tình trạng đau khớp gối dựa vào thang điểm VAS (VisualAnalogue Scale)

Hình 2.8: Thang điểm đau theo VAS

Nguồn: theo Gould D

VAS là thước đo mức độ đau của bệnh nhân, áp dụng cho người lớn.Trên thang điểm đo có 10 mức độ đau từ 0 -10, tương ứng mức độ đau từ nhẹtới nặng