Đánh giá tác dụng của viên nang mềm ích trí vương trên bệnh nhân có rối loạn lipid máu

Theo y học hiện đại YHHĐ, để điều trị rối loạn lipid máu, bên cạnh việc thay đổi chế độ ăn, chế độ luyện tập, một số thuốc thuộc nhóm statin, những dẫn chất acid fibric, acid nicotinic…

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lipid (RLLP) máu là tình trạng tăng cholesterol, triglyceride huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao, tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp làm gia tăng quá trình vữa xơ động mạch Rối loạn lipid máu do nhiều nguyên nhân, có thể do di truyền hay thứ phát do mắc một số bệnh trong cơ thể hoặc do thói quen ăn uống sinh hoạt… [1],[2],[3] Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của các bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh lý của vữa xơ động mạch nói riêng [4] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) các biến cố tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới với hai biến cố quan trọng nhất là nhồi máu cơ tim và tai biến mạch não Mà vữa xơ động mạch lại là nguyên nhân chủ yếu của những biến cố tim mạch này [5],[6]

Khi có RLLP máu cho dù chưa có các biểu hiện lâm sàng thì cũng không được bỏ qua vì như đã đề cập ở trên, RLLP máu đã được chứng minh là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến vữa xơ động mạch

Nghiên cứu rối loạn lipid máu ngoài việc phục vụ cho điều trị, còn mang một ý nghĩa dự phòng rất lớn đối với nguy cơ tim mạch, bệnh lý tim mạch trong tương lai Từ đó góp phần ngăn ngừa và hạn chế những hậu quả nguy hiểm của các bệnh lý tim mạch như: bệnh động mạch vành và nhồi máu

cơ tim, suy tim, tai biến mạch não và bệnh động mạch ngoại vi, giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế, tăng tuổi thọ và chất lượng cuộc sống [1],[7]

Theo y học hiện đại (YHHĐ), để điều trị rối loạn lipid máu, bên cạnh việc thay đổi chế độ ăn, chế độ luyện tập, một số thuốc thuộc nhóm statin, những dẫn chất acid fibric, acid nicotinic… đã mang lại hiệu quả trong điều trị, nhưng việc sử dụng thuốc kéo dài gây ra một số tác dụng phụ như rối loạn chuyển hóa, rối loạn tiêu hóa, giảm bạch cầu, mệt mỏi mẩn ngứa, yếu cơ, tăng men gan Mặt khác giá thành của thuốc ở Việt Nam còn cao, chưa phù hợp với điều kiện kinh tế của đa số người bệnh [8],[9]

Y học cổ truyền (YHCT) không có bệnh danh chỉ chứng RLLP máu mà RLLP máu được mô tả trong các chứng đàm thấp, đầu thống, huyễn vựng, nguyên nhân thường do “đàm” ứ đọng ở kinh lạc, phủ tạng gây nên và cách chữa trị chủ yếu là hóa đàm, trừ thấp [10] Đã có nhiều nghiên cứu về các bài thuốc YHCT cho thấy có tác dụng trong điều trị RLLP máu Các thuốc YHCT ngày càng được sử dụng rộng rãi vì tính an toàn, ít tác dụng phụ, sẵn có, giá thành rẻ và có thể sử dụng lâu dài.

Chế phẩm viên nang mềm Ích trí vương có xuất sứ từ bài thuốc cổ phương Đương quy bổ huyết thang gia thêm 2 vị là Đan sâm và Bạch quả Chế phẩm đã được nghiên cứu trên thực nghiệm về độc tính và tác dụng sinh học Kết quả cho thấy chế phẩm có tính an toàn cao, có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh, chống gốc tự do, tăng cường tuần hoàn não và điều chỉnh lipid máu [11]

Trên cơ sở các kết quả thu được từ các nghiên cứu thực nghiệm, chế phẩm tiếp tục được triển khai đánh giá tác dụng trên lâm sàng Một nghiên cứu đã được triển khai nhằm đánh giá tác dụng chống gốc tự do và cải thiện tuần hoàn não của chế phẩm trên bệnh nhân thiểu năng tuần hoàn não Nghiên cứu này được xây dựng nhằm tiếp tục đánh giá tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu của chế phẩm trên lâm sàng Kết quả của các nghiên cứu này sẽ giúp cung cấp những minh chứng khoa học, cho phép nhìn nhận một cách đầy

đủ và toàn diện hơn về tác dụng của viên nang mềm Ích trí vương

Đề tài “Đánh giá tác dụng của viên nang mềm Ích trí vương trên bệnh nhân có rối loạn lipid máu” có hai mục tiêu cụ thể sau:

1 Đánh giá tác dụng của viên nang mềm Ích trí vương trên bệnh nhân có rối loạn lipid máu.

2 Nhận xét tác dụng không mong muốn của chế phẩm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về lipid

1.1.1 Đặc tính và vai trò của lipid

Lipid là một nhóm các hợp chất của các alcol sinh học với các acid béo khác nhau tồn tại trong cơ thể với nhiều chức năng khác nhau Về tính chất lý học, các lipid đều có tỷ trọng nhẹ hơn nước, không tan trong nước (có thể gây tắc mạch nếu không kết hợp với protein), khi gắn với protein huyết tương

để thành lipoprotein (LP) tan được trong nước và lưu hành được trong máu, tùy tỷ lệ của protein tham gia phức hợp, tỷ trọng của LP có thể thay đổi (từ 0,9 đến 1,2) Về tính chất hoá học, các lipid đều có nhóm rượu (-OH) có thể thực hiện được phản ứng ester hóa với các acid béo, khi các phân tử carbon mang một số lượng tối đa nguyên tử hydrogen thì chất béo được gọi là bão hòa (no), nếu thiếu nguyên tử hydrogen thì chất béo được gọi là chưa bão hòa (chưa no) [12]

Lipid trong cơ thể gồm 3 nhóm chính [12]

- Triglycerid (hay mỡ trung tính): Cấu trúc gồm một phân tử glycerol (rượu bậc 3) được ester hoá với 3 acid béo

- Phospholipid: Trong cấu trúc có phospho, cũng kết hợp với acid béo bằng phản ứng ester hóa

- Cholesterol: Như tên gọi, thoạt đầu nó được phát hiện trong dịch mật

có nhóm rượu, do vậy có thể tồn tại dưới dạng ester hóa Nhân sterol của nó được cấu thành từ sản phẩm thoái hóa của acid béo

Trong cơ thể lipid tồn tại dưới 3 dạng:

- Dạng cấu trúc: có trong tất cả các tổ chức bao gồm nhiều loại lipid phức tạp, ở các tế bào như màng tế bào, bào tương…, phổ biến là phospholipid

- Dạng dự trữ: tạo nên lớp mỡ dưới da mà thành phần chủ yếu là các triglycerid.

- Dạng lưu hành: lipid được kết hợp với một loại protein gọi là apo- protein để tạo thành lipoprotein (LP) vận chuyển trong máu và hệ bạch huyết.Ngày nay xét nghiệm lipid toàn phần ít được chỉ định, thay vào đó việc xét nghiệm từng thành phần lipid máu có ý nghĩa hơn nhiều trong chẩn đoán, phòng và điều trị bệnh

Lipid có vai trò rất quan trọng đối với cơ thể [12]:

- Trước hết, nó là thành phần không thể thiếu được của các tế bào

- Rất cần thiết cho sự hình thành tế bào mới trong cơ thể

- Là một thành phần của bào tương và các màng sinh học như màng tế bào, màng ti lạp thể

- Là nguồn cung cấp năng lượng cho cơ thể: 1g lipid khi bị đốt cháy trong cơ thể cung cấp 9,3kcal

- Ngoài ra lipid còn là nguồn cung cấp acid béo cho cơ thể

- Nhiều loại vitamin cần thiết cho cơ thể như vitamin A,E,D,F,K…cơ thể chỉ có thể hấp thu được dưới tác dụng của lipid

- Lipid còn là tiền chất của một số hormon quan trọng do xuất phát điểm của phản ứng tổng hợp các chất này là từ cholesterol như các hormon vỏ thượng thận, các hormon sinh dục

1.1.2 Tiêu hóa, hấp thu, sử dụng và vận chuyển trong máu

Trong cơ thể, các lipoprotein được chuyển hóa theo hai con đường ngoại sinh và nội sinh (hình 1.1) [13]

- Con đường ngoại sinh: Liên quan đến lipid do thức ăn đưa vào Cơ thể

người có thể tổng hợp các loại lipid, nhưng nguồn lipid từ thức ăn vẫn rất quan trọng vì cung cấp phần chủ yếu nhu cầu lipid hàng ngày, đồng thời là môi trường hòa tan nhiều loại vitamin để cơ thể có thể hấp thu được Nhu cầu lipid phụ thuộc vào tuổi, giới, tính chất lao động, khí hậu…

Lipid được tiêu hóa ngay từ tá tràng: lipase của dịch tụy và ruột làm đứt toàn bộ hay một phần số dây nối ester (tách acid béo thành dạng tự do) để hấp thu vào cơ thể theo tĩnh mạch cửa (qua gan) Tuy nhiên, phần quan trọng nhất lipid được hấp thu nhờ muối mật, có tác dụng biến lipid thành dạng nhũ tương hay còn gọi là chylomicron, có thể hấp thu theo đường bạch mạch ruột vào tuần hoàn chung (không qua gan) tới các mao mạch ở mô mỡ và cơ Tại đây, dưới tác dụng của enzym lipoprotein lipase, chylomicron được thuỷ phân thành triglycerid và acid béo, rồi thành glycerol và acid béo Các chất này được sử dụng ở tế bào như một nguồn dự trữ năng lượng Chylomicron bị mất dần triglycerid tạo thành chylomicron tàn dư Ngay sau đó, các chylomicron tàn dư giàu cholesterol được gắn vào tế bào gan nhờ các receptor của apo E

và được thuỷ phân tại lysosom của tế bào gan Cholesterol được giải phóng sẽ được sử dụng một phần để tổng hợp acid mật Một phần cholesterol cùng triglycerid tạo thành lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), chúng vào gan rồi vào hệ tuần hoàn VLDL trong hệ tuần hoàn được chuyển hoá thành lipoprotein tỷ trọng trung bình (IDL) Một phần IDL được chuyển thành lipoprotein có tỷ trọng thấp trong gan (LDL-C) Sự kiểm soát tổng hợp VLDL

và sự điều hoà quá trình chuyển hoá trên chưa được biết rõ Trong một số điều kiện chuyển hoá, VLDL và LDL-C tích tụ trong huyết tương và là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch [13]

Triglycerid (TG) được sử dụng trong cơ thể chủ yếu như nguồn năng lượng tương tự vai trò của glucid còn phospholipid, cholesterol (và một số ít triglyceride) chủ yếu sử dụng để tạo ra cấu trúc tế bào và thực hiện một số chức năng Cholesterol còn là nguyên vật liệu ban đầu để tạo vitamin D, hormon sinh dục, thượng thận và muối mật…[14],[15]

Chylomicron bị cơ thể loại trừ ra khỏi máu khoảng 1 giờ bằng cách đưa qua vách mao mạch để vào gan và mô mỡ [15]

Để được sử dụng như nguồn năng lượng cho cơ thể, việc đầu tiên triglyceride trong mô mỡ phải được thủy phân thành acid béo tự do (free fat acide = FFA), còn gọi là acid béo không ester hóa, đưa ra máu gắn với albumin để tới nơi sử dụng (chủ yếu là tới gan).

Không kể chylomicron chỉ tồn tại ngắn sau bữa ăn và acid béo tự do (FFA) thì 95% lipid máu có mặt và vận chuyển dưới dạng LP, kích thước nhỏ hơn chylomicron rất nhiều (không làm đục huyết tương) Thành phần của LP gồm: protein, triglycerid, phospholipid và cholesterol Tuy nhiên, LP máu là

một hỗn hợp gồm nhiều typ, mỗi typ có tỷ lệ khác nhau cấu thành [16].

- Con đường nội sinh: Liên quan đến lipid chủ yếu có nguồn gốc từ gan

Các lipoprotein có tỷ trọng thấp VLDL được gan tổng hợp, giàu triglycerid, ít cholesterol hơn được chuyển đến tổ chức Các apoprotein chính là apo B100

và apo E Apo C có số lượng ít hơn Triglycerid được thuỷ phân bởi enzym lipoprotein lipase tạo thành các lipoprotein có kích thước nhỏ hơn và giàu cholesterol (IDL), chúng được tích tụ ở gan hoặc được chuyển thành lipoprotein có tỷ trọng thấp LDL-C [15]

LDL-C giữ vai trò chính trong sự vận chuyển cholesterol đến các tế bào gan và các tổ chức ngoại vi Tại đây chúng được gắn vào tế bào nhờ các receptor đặc hiệu apo B100 và apo E Sau khi liên kết với các receptor, LDL-C được đưa vào trong tế bào nhờ hiện tượng nội nhập thực bào và sau đó nó bị thuỷ phân trong các lysosom, các receptor trở lại vị trí của chúng trên bề mặt màng tế bào Tại tế bào, cholesterol tham gia vào quá trình tạo hợp màng cũng như quá trình tổng hợp các hormon dẫn xuất steroid [16]

Các lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C) không đồng nhất về kích thước và

tỷ trọng được bài tiết chủ yếu bởi gan và ruột Chúng đảm nhận việc vận chuyển cholesterol tự do Sau khi ester hoá, nhờ tác dụng của lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT), cholesterol được vận chuyển đến gan bởi

các HDL-C giàu apo E, chính nó cho phép gắn vào các recepter đặc hiệu Sự kết gắn này có thể trực tiếp hoặc sau khi chuyển từ HDL-C đến LDL-C và VLDL nhờ cholesterol transfer protein (CETP) là quá trình vận chuyển ngược của cholesterol Khi các trị số apo A cùng với HDL-C tăng, chứng tỏ sự chuyển hóa cholesterol tốt và sự đào thải cholesterol tốt Ngược lại trị số này giảm chứng tỏ bài xuất cholesterol kém và sự ứ đọng cholesterol ở tổ chức mô [15],[17].

Hình 1.1 Sơ đồ chuyển hóa lipoprotein

Nguồn: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18227868

Gan Chất béo,

Tàn dư Ruột non

1.1.3 Lipoprotein máu

Về cấu trúc, các lipoprotein (LPs) là những phân tử hình cầu gồm 2 phần: phần nhân chứa triglycerid và cholesterol ester hóa (CE) không phân cực, phần vỏ ngoài được cấu tạo bởi các phân tử lipid phân cực gồm phospholipid, cholesterol tự do và các apoprotein Phần vỏ đảm bảo tính tan của lipoprotein trong huyết tương làm nhiệm vụ vận chuyển các lipid không tan [17],[18]

Hình 1.2 Sơ đồ cấu trúc phân tử lipoprotein

Nguồn: www.lipidlibrary.co.uk

Hầu hết lipoprotein được tạo thành ở gan, vì hầu như toàn bộ mỡ trong máu

do gan sản xuất, trừ triglyceride của chylomicron là do hấp thu từ ruột Gan cũng chính là nơi sản xuất loại protein chuyển chở lipid, gọi là apo-protein

Về phân loại, LPs huyết tương có thể được phân loại dựa trên hai phương pháp điện di hoặc siêu ly tâm Bằng phương pháp điện di, LPs được tách thành 4 phần là α-LP, β-LP, tiền β-LP và chylomicron Bằng phương pháp siêu ly tâm, LPs huyết tương được phân loại theo tỷ trọng và đây là cách phân loại được ứng dụng phổ biến trong lĩnh vực lâm sàng Theo tỷ trọng, LPs bao gồm các thành phần chủ yếu sau [17],[19]:

- Chylomicron: tỷ trọng 0,93, không di chuyển khi điện di, tồn tại ngắn

hạn, do các tế bào niêm mạc ruột tạo nên từ mỡ trong thức ăn, chứa nhiều triglyceride ngoại lai đổ vào mạch dưỡng chấp

- Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL-very low densisty lipoprotein

< 1,006): chủ yếu do gan và một phần nhỏ do ruột tổng hợp, chứa nhiều triglyceride nội sinh

- Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL-intermediary densisty lipoprotein

1,006 - 1,019): là chất dư còn lại sau chuyển hóa VLDL, dạng này được chuyển hoá tiếp ngay nên chỉ chiếm một lượng rất nhỏ trong máu và cũng vì vậy rất khó theo dõi và ít giá trị trong lâm sàng

- Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C - low densisty lipoprotein 1,019-1,063):

là dạng chuyển hóa từ VLDL và IDL, mang apoprotein B, có nhiệm vụ vận chuyển lipid đến các tổ chức Trong phân tử này, cholesterol tự do (FC - free cholesterol) chiếm 5-10% và chính FC vừa ở dạng tự do, vừa chiếm tỷ lệ cao hơn những loại phân tử trước nó, được xem là tác nhân quan trọng nhất gây hủy hoại

tế bào các mô đặc biệt là các tế bào nội mạc thành động mạch - tổn thương hóa sinh bệnh lý đầu tiên của xơ vữa động mạch

- Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL - high densisty lipoprotein): có tỷ trọng

lớn nhất (1,063-1,210), mang apoprotein A1, có nhiệm vụ vận chuyển cholesterol dư thừa từ các tổ chức về gan và được xem như là yếu tố có lợi làm giảm được lượng cholesterol cũng như lượng triglycerid trong máu [15],[17] Tỷ lệ các thành phần lipid được tóm tắt trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Tỷ lệ các lipoprotein huyết thanh

Phospho-lipid

protein

Tế bào mỡ: tạo thành mô mỡ có khả năng lưu giữ lipid chiếm 80-90% thể tích tế bào Ngoài khả năng thu nhận lipid hấp thu ở ruột, nó cũng có khả năng sản xuất một lượng nhỏ acid béo và triglyceride từ glucid, bổ sung không đáng

kể cho sự tổng hợp tương tự ở gan Hầu hết lipid trong cơ thể chứa ở mô mỡ, gan và một số nơi khác Chức năng là cung cấp triglyceride cho cơ thể như một nguồn năng lượng, ngoài ra còn có chức năng giữ nhiệt [15]

Mô mỡ nhận được triglyceride từ gan dưới dạng đã bị thủy phân, nhờ một số enzym lipase, gọi là lipase mô phụ thuộc hormon (để phân biệt với lipase tụy, ruột, gan), mô mỡ có thể đưa triglyceride vào máu sau khi đã thủy phân nó Quá trình này diễn ra thường xuyên với tốc độ cao làm cho mô mỡ trong cơ thể hoàn toàn đổi mới sau 2-3 tuần [15]

Gan không phải kho lipid của cơ thể mà là nơi chủ yếu chuyển hóa chúng Nhiệm vụ của gan trong chuyển hóa lipid gồm: thoái hóa FFA thành các mảnh nhỏ sau đó tạo thành thể cetonic là các dạng tế bào ưa sử dụng (tạo năng lượng), tổng hợp acid béo và triglyceride chủ yếu từ glucid và một phần nhỏ từ protid, tổng hợp các lipid (chủ yếu cholesterol, phospholipid) từ mẩu 2C nguồn gốc từ triglyceride Tế bào gan ngoài chuyển hóa triglyceride còn chuyển hóa cholesterol, phospholipids do chính nó liên tục tổng hợp ra [19]

1.2 Rối loạn lipid máu theo YHHĐ

1.2.1 Định nghĩa rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là một thuật ngữ nhằm chỉ sự biến đổi của các thành phần lipid máu cao hoặc thấp hơn chỉ số hóa sinh bình thường Dùng cụm từ

“rối loạn” mà không dùng là tăng, cao hoặc dư là vì thực sự có nhiều loại lipid trong máu, mà một số loại khi tăng là “xấu” đối với cơ thể, nhưng có loại lipid có vai trò bảo vệ, chống bệnh tật nên càng cao lại càng tốt Do đó thuật ngữ “rối loạn lipid máu” có ý nghĩa chính xác hơn [20]

Đánh giá RLLP máu theo WHO (2000) [21],[22]

- Cholesterol toàn phần (CT) >5,2 mmol/l (200mg/dl), hoặc

- HDL-C < 0,9 mmmol/l (35mg/dl), hoặc

- LDL-C >3,38 mmol/l (130mg/dl), hoặc

- Triglycerid huyết thanh >2,26mmol/l (90mg/dl)

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của rối loạn lipid máu

Bình thường quá trình tổng hợp và thoái hóa lipid diễn ra cân bằng nhau

và phụ thuộc vào nhu cầu cơ thể vì thế duy trì được sự ổn định về hàm lượng lipid và lipoprotein trong máu Khi có một nguyên nhân nào đó phá vỡ sự cân bằng này, các kiểu RLLP máu sẽ xảy ra

- Rối loạn lipid máu tiên phát: do biến đổi một hoặc nhiều gen dẫn đến

tạo ra quá nhiều giảm thanh thải TG, LDL-C, hoặc tạo ra ít hay thanh thải quá nhiều HDL-C Đây là nguyên nhân gây RLLP máu thường gặp nhất ở trẻ em, chiếm một tỷ lệ không nhiều ở người lớn [23]

- Rối loạn lipid máu thứ phát: chiếm hầu hết các trường hợp RLLP máu

ở người lớn Tại các nước phát triển, nguyên nhân chủ yếu là do lối sống ít hoạt động thể lực và chế độ ăn quá nhiều chất béo bão hòa, cholesterol và các chất béo có trong các thực phẩm chế biến sẵn Các nguyên nhân khác bao gồm đái tháo đường, lạm dụng rượu, bệnh thận mạn, suy giáp trạng, xơ gan mật tiên phát, các bệnh gan nhiễm cholesterol, và do dùng một số thuốc như lợi tiểu nhóm thiazid, các thuốc chẹn beta, các hormon như estrogen và progestins, các glucocorticoid…[23]

1.2.3 Phân loại các rối loạn lipid máu.

- Phân loại của Fredrickson [24],[25]:

Từ năm 1965 Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đã phân RLLP máu thành 5 týp: I, II, III, IV và V, sau này týp II được tách thành IIa (tăng LDL-C đơn thuần) và IIb (tăng cả LDL-C và VLDL) Các týp RLLP máu theo Fredrickson năm 1970 được tóm tắt trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Phân loại RLLP máu theo Fredrickson [25]

Týp Tăng các lipoprotein Tăng các lipid

Cách phân loại cho biết sự thay đổi các thành phần lipid máu dễ gây vữa

xơ động mạch, nhưng lại không cho biết sự thay đổi của thành phần lipid có tác dụng bảo vệ chống vữa xơ động mạch

- Phân loại của Hiệp hội vữa xơ động mạch châu Âu (European

Atherosclerosis Society - EAS, 1987) [26],[27],[28]:

Bảng 1.3 Phân loại RLLP máu theo EAS [27]

Týp Cholesterol (mmol/l) Triglycerid (mmol/l)

Bảng 1.4 Phân loại RLLP máu theo NCEP [30]

Định lượng lipid máu lúc đói (mmol/l)

Cholesterol toàn phần

• < 5,17 mmol/l Mong muốn

LDL-cholesterol

• 1,695-2,249 mmol/l Giới hạn cao

Cách phân loại này cho biết sự thay đổi các thành phần lipid máu dễ gây vữa xơ động mạch và cả các thành phần có tác dụng bảo vệ chống vữa xơ động mạch, ngoài ra còn phân biệt mức độ rối loạn của các thành phần lipid này

- Phân loại của De Gennes [31]: De Gennes đã đề nghị một cách phân

loại đơn giản hơn dựa trên các thông số chính là CT và TG, bao gồm:

+ Tăng CT đơn thuần: CT huyết thanh > 5,2 mmol/l, TG bình thường

Cách phân loại này đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng sắp xếp được tất

cả những trường hợp RLLP máu vào một khung ổn định

- Phân loại của Hội Tim mạch học Việt Nam [26]:

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008, đánh giá các mức độ RLLP máu cho tất cả những người ≥ 20 tuổi dựa trên kết quả xét nghiệm lipid máu như trong bảng 1.5.

Bảng 1.5 Các mức độ RLLP máu theo Hội Tim mạch học Việt Nam [26]

1.2.4 Tình hình rối loạn lipid máu

Ngày nay trên thế giới cũng như Việt Nam, số người RLLP máu ngày càng gia tăng Theo số liệu của Hội tim mạch Hoa Kỳ, tính đến năm 2000 nước Mỹ có khoảng 37 triệu người và Châu Âu có 47 triệu người có RLLP máu ở mức cần điều trị Vào những năm cuối thể kỷ XX, tỷ lệ người RLLP máu khác nhau ở từng Quốc gia: Pháp 15%, Malaysia 22%, Thụy Điển 26%, Nhật Bản 17,6%, Mỹ 29,6% [32]

Ở Việt Nam, một số nghiên cứu trong bệnh viện cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa rối loạn lipid máu với bệnh đái tháo đường, tình trạng tăng huyết áp, bệnh tim mạch [33] Theo Phạm Gia Khải và cộng sự khi nghiên cứu ở Hà Nội (2001), trên 263 đối tượng cho thấy tỷ lệ tăng LDL-C là 51,27%, tăng CT 54,7%, tăng TG 41,9% và giảm HDL-C là 40,7%, tần xuất

có ít nhất một chỉ tiêu lipid máu không nằm trong giới hạn bình thường là 78,8% [34] Nghiên cứu của Nguyễn Huy Ngọc cho thấy tỷ lệ RLLP máu trên bệnh nhân tai biến mạch máu não là 70,5% và 53,2% [35] Theo Trần Đức Thọ và cộng sự (2000-2001) tỷ lệ RLLP máu trên bệnh nhân giảm dung nạp glucose là 84% [36]

Ở nước ta, các nghiên cứu về tình trạng rối loạn lipid máu trên người trưởng thành thực hiện tại cộng đồng còn khá ít Nghiên cứu của Phạm Thắng (2003) trên 1.305 đối tượng từ 60 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu chiếm 47,5% [37] Nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam trong cuộc điều tra về bệnh tăng huyết áp cũng đã thu thập một số chỉ tiêu lipid máu trên các đối tượng nghiên cứu cho thấy tình trạng rối loạn lipid máu liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp và bệnh tim mạch [38],[39] Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn năm 2004-2005 trên 2014 người trưởng thành từ 20-59 tuổi là giảng viên trường đại học Thái Nguyên, các cán bộ ngân hàng, công nhân tại các mỏ than và nhà máy xi măng, tỷ lệ tăng cholesterol và triglycerid đơn thuần là 36,4% và 8,8%, tỷ lệ tăng phối hợp cả cholesterol và triglyceride là 23,9% [40] Năm 2008, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lương Hạnh trên đối tượng người trưởng thành ở nội thành Hà Nội cho thấy, tỷ lệ RLLP máu là 59,8%, tỷ lệ tăng cholesterol đơn thuần chiếm 47,2%, tăng triglyceride là 38,4%, tỷ lệ tăng phối hợp cholesterol và triglycerid là 25,4%, tình trạng RLLP máu có xu hướng tăng dần theo nhóm tuổi, nam giới có tỷ lệ cao hơn so với nữ giới [41]

1.2.5 Thừa cân béo phì.

Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra định nghĩa thừa cân và béo phì như sau:

“Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng “nên có” so với chiều cao Còn béo phì là tình trạng tích lũy mỡ thái quá và không bình thường một cách cục bộ hay toàn thể tới mức ảnh hưởng xấu đến sức khỏe” [22]

Tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng “chỉ số khối cơ thể” (Body Mass Index - BMI) để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành vì nó

có tính khoa học cao, dễ áp dụng, lại đơn giản và rẻ tiền [22],[42]

Cân nặng (kg) BMI = -

Chiều cao 2 (m)Gần đây, cơ quan khu vực Thái Bình Dương của WHO (WPRO) và hội nghiên cứu béo phì quốc tế đã phối hợp với Viện nghiên cứu Bệnh đái tháo đường Quốc tế (IDI), Trung tâm hợp tác dịch tễ học đái tháo đường và các bệnh không lây của WHO đã đưa ra khuyến nghị về chỉ tiêu phân loại béo phì cho cộng đồng các nước Châu á (IDI & WPRO, 2000) như sau [22]:

Đánh giá thừa cân và béo phì của WHO và của IDI &WPRO (2000)

≥ 40,0

≥ 23,023,0 – 24,925,0 – 29,9

≥ 30,0

Thừa cân và béo phì là một trong những yếu tố thúc đẩy phát sinh các bệnh lý như đái tháo đường, tim mạch, ung thư Hậu quả này là do sự tăng khối mỡ và tăng kích thước các tế bào mỡ Khi mô mỡ gia tăng nhanh chóng và không cân đối, nó sẽ làm thay đổi các hoạt động bình thường của

mô mỡ, từ đó dẫn đến rối loạn chuyển hóa trong cơ thể [40],[43]

1.2.6 Điều trị hội chứng rối loạn lipid máu.

Theo YHHĐ, các biện pháp cơ bản điều trị hội chứng rối loạn lipid máu

là liệu pháp thay đổi lối sống (bao gồm chế độ ăn và hoạt động thể lực) và liệu pháp dùng thuốc

- Thay đổi lối sống (Therapeutic Lifestyle Changes - TLC): Điều chỉnh

lối sống được khuyến cáo thực hiện đầu tiên trong 2-3 tháng trước khi dùng thuốc [43]

+ Chế độ ăn: Giảm các đồ ăn chứa nhiều cholesterol, các acid béo bão

hòa như phủ tạng động vật, lòng đỏ trứng, hạn chế bia rượu Nên ăn dầu thực vật, cá có nhiều acid béo chưa bão hòa cần thiết, ăn tăng rau xanh, trái cây, uống sữa đậu nành [44]

+ Tăng cường hoạt động thể lực và giảm cân thừa: thực hiện các

hoạt động vừa sức như các bài thể dục, đi bộ…, giảm cân nếu thừa cân bằng chế độ ăn giảm calo kết hợp với luyện tập thể dục để đạt BMI <

22 Tránh các sang chấn tinh thần, bỏ thuốc lá, có chế độ nghỉ ngơi hợp

lý [45]

- Thuốc điều trị RLLP máu [8],[26],[46]: Sử dụng khi biện pháp

điều chỉnh lối sống không hiệu quả và khi cholesterol > 6,5mmol/l, triglycerid > 2,3mmol/l Phải sử dụng lâu dài và vẫn cần kết hợp với liệu pháp điều chỉnh lối sống Có nhiều thuốc được sử dụng trong điều trị RLLP máu, tuy nhiên chưa có thuốc nào có tác dụng tốt cho tất cả các thể RLLP máu Dựa trên tác dụng điều chỉnh lipid máu các thuốc

YHHĐ được chia làm 2 nhóm chính gồm: các thuốc làm giảm hấp thu

và tăng thải trừ lipid và các thuốc tác động đến sinh tổng hợp lipid [46],[47].

+ Acid nicotinic (Niacin): Với liều cao 2-6gam/ngày, niacin làm

giảm VLDL, giảm triglyceride do ức chế quá trình tiêu lipid ở tổ chức

mỡ, làm giảm lượng acid béo cần cho gan tổng hợp VLDL, đồng thời làm tăng chuyển hóa VLDL qua đó làm giảm LDL-C Tác dụng phụ: gây rối loạn tiêu hóa, nóng rát thượng vị, buồn nôn, chán ăn, nóng bừng mặt, đỏ da và có thể tăng men gan

+ Acid béo không no omega-3 (Maxepa): Có tác dụng làm giảm

triglyceride và VLDL, giảm nhẹ CT, LDL-C và tăng nhẹ HDL-C Thuốc ít gây tác dụng phụ

+ Fibrat (Bezafibrat, Ciprofibrat, Fenofibrat, Gemfibrozil…): Có

tác dụng làm giảm TG, CT, LDL-C, VLDL, giảm kết tập tiểu cầu, giảm fibrin, giảm acid uric máu, tăng HDL-C Tác dụng phụ: đầy bụng, buồn nôn, ỉa lỏng, mẩn ngứa, yếu cơ, tăng men gan Còn có thể gây sỏi mật đáng chú ý là clofibrat

+ Statin (Simvastatin, Lovastatin, Fluvastatin, Atorvastatin,

Pravastatin): Có tác dụng làm giảm LDL-C, giảm TG và tăng HDL-C

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, đau đầu, nổi mẩn, yếu cơ và tăng men gan

+ Một số sản phẩm có nguồn gốc thảo dược trong nước đã được nghiên cứu sử dụng có hiệu lực thấp hơn so với fibrat và statin dùng cho các trường hợp RLLPM nhẹ và vừa gồm: Nghệ Curcuma Longa (Cholestan), Ngưu tất (Bidentin) và các acid béo không no chiết xuất từ dầu đậu nành, dầu mầm hạt ngô (Hypochol)

- Hướng dẫn điều trị hạ cholesterol 2013 của Hoa kỳ: [23],[48].

Cuối năm 2013 hai tổ chức Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology - ACC) và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA) đưa ra hướng dẫn điều trị hạ cholesterol nhằm giảm nguy

cơ tim mạch do xơ vữa động mạch (XVĐM) ACC/AHA xác định cường độ của liệu pháp statin dựa trên tỉ lệ phần trăm hạ LDL-C so với mức ban đầu Liệu pháp statin được gọi là cường độ cao (high-intensity statin therapy) nếu liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C ≥ 50%, cường độ vừa (moderate-intensity statin therapy) nếu liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C từ 30% đến dưới 50% và cường độ thấp (low-intensity statin therapy) nếu liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C dưới 30%

Trong phòng ngừa thứ phát (nhóm đối tượng thứ nhất), liệu pháp statin cường độ cao được khuyến cáo cho bệnh nhân ≤ 75 tuổi (chỉ định class I theo ACC/AHA và mức A theo theo NHBLI) Liệu pháp statin cường độ vừa được khuyến cáo nếu bệnh nhân có chống chỉ định với statin cường độ cao hoặc có những đặc điểm tạo thuận lợi cho sự xuất hiện tác dụng phụ liên quan với statin (chỉ định class I theo ACC/AHA và mức A theo NHBLI) Ở bệnh nhân trên 75 tuổi, nên xem xét lợi ích giảm nguy cơ tim mạch, khả năng xuất hiện các tác dụng ngoại ý và tương tác thuốc và sự chọn lựa của bệnh nhân khi bắt đầu liệu pháp statin cường độ từ vừa đến cao và nên tiếp tục statin cho những bệnh nhân dung nạp thuốc (chỉ định class IIa theo ACC/AHA và mức E theo NHBLI)

Đối với nhóm đối tượng thứ hai (tăng cholesterol nguyên phát, LDL-C

≥ 190 mg/dl), liệu pháp statin cường độ cao được khuyến cáo dùng nếu không

có chống chỉ định Trường hợp bệnh nhân không dung nạp cường độ cao, dùng cường độ statin tối đa mà bệnh nhân có thể chịu được (chỉ định class I theo ACC/AHA và mức B theo NHBLI)

Đối với nhóm đối tượng thứ ba (đái tháo đường), liệu pháp statin cường

độ vừa được khuyến cáo (chỉ định class I theo ACC/AHA và mức A theo NHBLI) Tuy nhiên nếu nguy cơ bị các biến cố tim mạch do XVĐM trong 10

năm tới ≥ 7,5%, liệu pháp statin cường độ cao được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ định (chỉ định class IIa theo ACC/AHA và mức E theo NHBLI).

Đối với nhóm đối tượng thứ tư (người 40-75 tuổi không có bệnh tim mạch, không có đái tháo đường, có LDL-C 70-189 mg/dl và nguy cơ bị các biến cố tim mạch do XVĐM trong 10 năm tới ≥ 7,5%), liệu pháp statin cường

độ từ vừa đến cao được khuyến cáo (chỉ định class I theo ACC/AHA và mức

Liều dùng mỗi ngày

Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg

Ghi chú: Các statin và liều dùng in đậm đã được chứng minh là giảm

biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có chứng Các statin và liều dùng in nghiêng đã được FDA chấp thuận nhưng chưa được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng Liều atorvastatin 40 mg chỉ được đánh giá trong một nghiên cứu duy nhất là IDEAL: liều này được dùng nếu bệnh nhân không dung nạp liều 80 mg

Theo dõi điều trị và xử trí đáp ứng kém với Statin: Xét nghiệm lipid máu lúc đói (cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, TG) được khuyến cáo trước khi khởi trị bằng statin Xét nghiệm này cần được lặp lại 4-12 tuần sau khi bắt đầu hoặc thay đổi liều statin, và mỗi 3-12 tháng sau đó (chỉ định class

I theo ACC/AHA và mức A theo NHBLI) Nếu bệnh nhân đáp ứng kém hơn mong đợi với cường độ tương ứng của statin, cần củng cố sự gắn kết với điều trị (bằng thuốc và thay đổi lối sống) và loại trừ các nguyên nhân tăng lipid máu thứ phát Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao có đáp ứng kém hơn mong đợi với liều statin tối đa dung nạp được, có thể xem xét phối hợp một thuốc hạ cholesterol ngoài statin nếu lợi ích giảm nguy cơ tim mạch vượt trội

so với tiềm năng gây tác dụng ngoại ý của thuốc này (khuyến cáo class IIb theo ACC/AHA và mức E theo NHBLI)

1.3 Rối loạn lipid máu theo YHCT

1.3.1 Chuyển hóa tân dịch trong cơ thể

Theo YHCT, tân dịch là tất cả các chất dịch bình thường trong cơ thể, trong đó tân là chất trong, dịch là chất đục Tân dịch là cơ sở vật chất cho sự sống, do dinh dưỡng của đồ ăn hóa thành, nhờ sự khí hóa của tam tiêu đi khắp

cơ thể, nuôi dưỡng các phủ tạng, cơ nhục, kinh mạch và bì phu Tân tạo thành huyết dịch và không ngừng bổ sung dịch thể cho huyết dịch Dịch lại bổ sung cho tinh, tủy làm cho các khớp xương cử động được dễ dàng, làm nhuận da long [49],[50]

Thức ăn, nước uống vào Vị được Tỳ vận hóa phân hóa thành chất thanh đưa lên Phế, chất trọc đưa xuống Đại tràng để thành phân thải ra ngoài Chất thanh ở Phế được phân thành hai phần: Phần thanh đi nuôi cơ thể gồm lục phủ, ngũ tạng, cân cơ và kinh mạch Phần trọc được đưa xuống Thận (Thận chủ khí hóa), xuống Bàng quang, thủy dịch ở Bàng quang được mệnh môn hỏa

ôn ấm, phân thành 2 loại: dịch trong thành chất tinh đi nuôi cơ thể, dịch đục thành nước tiểu thải ra ngoài Quá trình này đều nhờ sự khí hóa của tam tiêu

1.3.2 Những quan niệm của YHCT về rối loạn lipid máu

Bình thường sự vận hóa thủy thấp trong cơ thể được điều hòa bởi ba tạng Tỳ-Phế-Thận Tỳ vận hóa thủy thấp thành tân dịch, vận chuyển lên Phế, Phế tiếp thu thủy dịch xuống Thận, Thận chưng hóa khai hợp vận chuyển phần thanh lên Phế, thải phần trọc ra ngoài thành nước tiểu [50]

Sự mất thăng bằng và hư tổn chức năng tạng phủ vì lý do nào đó (có thể

là nội nhân, ngoại nhân, bất nội ngoại nhân) làm tân dịch không phân bố và vận hành được dẫn đến ngưng tụ thành thấp, thấp hóa thành đàm Do ngoại tà xâm nhập vào Phế (chủ việc trị tiết), phế khí không tuyên phát, túc giáng được, làm tân dịch ngưng lại thành đàm Do ngoại cảm thấp tà, ăn uống không điều độ, làm việc quá sức làm cho Tỳ bị tổn thương (chủ việc vận hóa), không vận hóa được dẫn đến thủy thấp đọng lại ngưng tụ thành đàm Khi thận dương không đủ (chủ việc khai hạp- đóng mở), khai hạp không thông, thủy thấp tràn lên tụ lại thành đàm Các tác nhân gây nên sự vận hóa bất thường của tân dịch bao gồm lục dâm, thất tình và ăn uống không điều độ

Theo sách Thánh tế tổng lục “Tam tiêu là đường giao thông của các chất thủy cốc và là nơi để cho khí tới Tam tiêu điều hòa, khí huyết bình hành thì

có thể lưu thông được các chất thủy dịch, đưa vào trong đường kinh, hóa sinh huyết mạch để nuôi dưỡng khắp cơ thể Khí tam tiêu không lưu thông, đường mạch bế tắc, nước đọng lại không lưu hành được tụ lại thành đàm thấp” [52] Đàm thấp do Tỳ dương mất chức năng vận hóa, làm chuyển hóa tân dịch

bị ngưng trệ thành thấp, thấp thắng sinh ra đàm Tỳ hư đàm trệ có thể do ăn uống nhiều chất béo, chất ngọt làm tổn hại tỳ vị, rối loạn vận hóa thủy thấp; hoặc do tình chí lo nghĩ, giận dữ làm tổn thương can, can mộc khắc tỳ thổ làm tổn thương tỳ vị, làm tỳ giảm hoặc mất khả năng vận hóa thủy cốc, tân dịch tụ lại thành đàm thấp

Đàm thấp sau khi hình thành theo khí đi các nơi, ở ngoài đến cân xương,

ở trong đến tạng phủ, làm ảnh hưởng đến sự vận hành khí huyết Sự thăng

giáng của khí gây ra các chứng bệnh ở các bộ phận của cơ thể Các chứng nội thương ngoại cảm đều có khả năng làm thủy thấp ứ lại sinh ra đàm [50],[53] Dựa vào tính chất ngũ khí kết hợp với đàm người ta chia đàm thành 5 chứng: phong đàm, hàn đàm, nhiệt đàm, táo đàm và thấp đàm.

1.3.3 Sự tương đồng giữa chứng đàm thấp và chứng rối loạn lipid máu

Nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu và phân tích mối liên hệ giữa chứng RLLP máu của YHHĐ với các chứng trạng của YHCT Dựa trên các biểu hiện lâm sàng thấy RLLP máu thuộc phạm vi chứng “đàm thấp”, “đàm ẩm”,

“đầu thống”, “tâm quý”, “huyễn vựng”, “huyết ứ” của y học cổ truyền, trong

đó bệnh danh “đàm thấp” được dùng phổ biến nhất, phù hợp nhất với chứng RLLP máu Phân tích các biểu hiện lâm sàng, thấy giữa chứng RLLP máu và chứng đàm thấp có một sự tương đồng khá sâu sắc về bệnh nguyên, bệnh sinh

và nguyên tắc điều trị [53],[54]

- Về bệnh nguyên [10]:

+ Yếu tố thể chất: do tiên thiên quyết định, thường là tiên thiên bất túc

Sách Linh khu thiên thọ yểu cương nhu viết “con người sinh ra có cương có nhu,

có cường có nhược, có dài có ngắn, có âm có dương” Khi tiên thiên bất túc làm cho thận khí bất túc, thận dương hư không ôn ấm được tỳ dương, tỳ không vận hóa được thủy thấp, sinh đàm thấp Yếu tố này có thể hiểu tương tự nguyên nhân

di truyền trong RLLP máu nguyên phát của YHHĐ

+ Yếu tố ăn uống (ẩm thực): do ăn quá nhiều các chất cao lương, thức ăn

béo, ngọt, uống nhiều rượu, làm tổn thương tỳ vị, khiến vận hóa thất điều, đàm thấp nội sinh mà dẫn đến bệnh tật Yếu tố này có thể hiểu tương tự như nguyên nhân ăn vào quá nhiều thức ăn chứa nhiều cholesterol và acid béo no của YHHĐ

+ Yếu tố ít vận động thể lực: Sách Tố vấn thiên tuyên minh ngũ khí luận

viết “cửu ngọa thương khí, cửu tọa thương nhục” nghĩa là nằm nhiều hại khí, ngồi nhiều hại cơ nhục Thương khí dẫn đến khí hư, thương nhục dẫn đến tỳ

hư, tỳ khí hư suy gây ra bệnh

+ Yếu tố tinh thần (thất tình): lo nghĩ hại tỳ, giận dữ hại can, can mộc

vượng khắc tỳ thổ làm tỳ vị rối loạn hư yếu, công năng vận hóa suy giảm, đàm trọc ứ trệ kinh mạch mà sinh bệnh Yếu tố này xem như là yếu tố stress của YHHĐ

- Về bệnh sinh [49],[50]:

Theo YHCT, các yếu tố gây bệnh trực tiếp hoặc gián tiếp làm cho công năng của tạng phủ bị rối loạn hoặc hư tổn

+ Tỳ là nguồn sinh đàm: tỳ khí hư yếu không thực hiện được công năng

vận hóa thủy cốc khiến chất thanh khó thăng lên, chất trọc khó giáng xuống, chất tinh vi của thủy cốc không thể vận hóa lưu chuyển bình thường, tụ lại hóa thành đàm trọc gây bệnh Mặt khác tỳ thổ suy yếu không chế được thủy thấp ngưng đọng thành đàm

+ Thận là gốc của đàm: thận dương hư suy, hỏa không làm ấm được

thổ, thủy thấp và thanh dịch không hóa khí được tràn lên thành đàm Thận âm

hư tổn, hư hỏa ở hạ tiêu chưng bốc hun nấu tân dịch cũng thành đàm

+ Can cũng có thể sinh đàm: các chứng uất đàm, khí đàm, kinh đàm, phong

đàm mà người xưa có nói không chứng nào là không có quan hệ tới can Tình chí uất kết gây tổn thương đến can, can khí uất kết khắc tỳ thổ làm tỳ thổ tổn thương không vận hóa được thủy thấp gây đàm trệ Mặt khác, can thận âm hư làm hư hỏa thượng viêm gây nên đàm trọc nội sinh

+ Phế khí hư suy: mất khả năng túc giáng thông điều thủy đạo, thủy dịch

ngưng lại thành đàm hoặc phế âm bất túc, âm hư hỏa vượng, hư hỏa hun nấu tân dịch cũng tạo thành đàm

Như vậy các tạng hư tổn đều có thể sinh đàm Đàm khi sinh ra đi theo khí và phân bố rất rộng rãi, trên thì lên tới đỉnh đầu, dưới thì xuống đến dũng tuyền, trong thì vào các tạng phủ, ngoài thì ra cơ nhục, bì phu làm cho kinh lạc bế tắc, huyết mạch không thông, mạch lạc ứ trệ mà gây ra các chứng đầu

thống, huyễn vựng, tâm quý, đàm thấp, huyết ứ,… với các biểu hiện lâm sàng tương tự như RLLP máu của YHHĐ [55].

1.3.4 Phân loại và điều trị chứng rối loạn lipid máu theo YHCT

Do chứng đàm thấp và chứng RLLP máu có nhiều điểm tương đồng nên chữa chứng đàm thấp là một biện pháp điều trị chính RLLP máu theo YHCT

- Nguyên tắc điều trị: Vì chứng đàm thấp có đặc điểm “bản hư tiêu

thực” nên trong điều trị phải chú trọng cả tiêu cả bản Hải Thượng Lãn Ông

đã viết trong cuốn Y trung quan kiện: “khi điều trị phải chú trọng phép chữa đàm vì đàm trọc đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh” Trị đàm phải chú ý nguyên tắc “trị đàm tiên trị khí, khí thuận đàm tự tiêu” và trong trị đàm: “nhất thiết không nên vét sạch đàm đi” vì “đàm vốn có sẵn từ lúc sinh

và cũng là một vật để nuôi sống nữa”, có nghĩa chỉ loại bỏ phần đàm dư thừa

mà thôi [55]

- Một số quan điểm của các Y gia trong YHCT: Theo Trương Cảnh

Nhạc: “đàm vốn không sinh ra bệnh mà bệnh sinh ra đàm” và “nếu chỉ biết chữa đàm mà không biết đàm từ đâu ra thì kết quả đàm càng nhiều”; “trăm bệnh đều do đàm sinh ra do vậy chữa bệnh thì quá nửa là chữa đàm” [50] Theo Hải Thượng Lãn Ông: “chữa đàm phải điều hòa khí trước và khí thuận thì đàm tự tiêu” Theo Tuệ Tĩnh: “phép chữa đàm phải theo từ gốc vì đàm do nhiều nguyên nhân sinh ra” Như vậy quan điểm của người xưa là chữa bệnh phải điều trị tận gốc, dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh gây ra đàm chứ không phải chữa đàm là chỉ có trừ đàm [51]

- Phương pháp trị đàm: Ba phương pháp cơ bản là hóa đàm, tiêu đàm

và điều đàm Bệnh nhẹ dùng hóa, bệnh nặng dùng tiêu, đàm ở một chỗ không

ra phải dùng phép tiêu đàm Phép hóa đàm: chủ yếu chữa nguyên nhân sinh ra đàm và làm cho đàm tự hết, khi dùng phép hóa đàm phải kết hợp kiện tỳ hòa

vị Phép tiêu đàm và điều đàm: là buộc đàm phải bài trừ ra, hai phép này có

tác dụng khắc phạt, dùng nhiều sẽ tổn thương nguyên khí Vì đàm trong chứng RLLP máu là vô hình, lưu hành và ứ đọng ở huyết mạch nên chỉ dùng phép hóa đàm để điều trị nguyên nhân sinh đàm, làm cho đàm tự hết chứ không dùng phép tiêu đàm hoặc điều đàm [10],[50].

- Phân loại các thể lâm sàng theo YHCT [56]:

+ Thể tỳ hư thấp trệ:

Triệu chứng lâm sàng: Người có cảm giác mệt mỏi ăn kém, không muốn

ăn bụng đầy, người thường béo bệu, nặng nề Đại tiện phân thường nát rêu lưỡi trắng dày, nhờn, lưỡi bệu, có ngấn răng, mạch trầm hoạt

Pháp điều trị: Kiện tỳ, hóa đàm, trừ thấp

Bài thuốc cổ phương: Lục quân tử thang (Hòa tễ cục phương)

+ Thể tỳ thận lưỡng hư:

Triệu chứng lâm sàng: Người lạnh, chân tay lạnh, sắc mặt nhợt, lưng gối đau mỏi, đại tiện phân thường nhão nát, đi tiểu ít, bụng thường có cảm giác chướng đày, chất lưỡi bệu, rêu lưỡi trắng nhờn, mạch trầm nhược, người có cảm giác nặng nề, thường thừa cân, béo phì Đây là chứng bệnh rối loạn lipid máu thường gặp ở người cao tuổi

Pháp điều trị: Ôn bổ tỳ thận

Bài thuốc cổ phương: Thực tỳ ẩm (Tế sinh phương)

+ Thể can thận âm hư:

Triệu chứng lâm sàng: Người bệnh thường váng đầu, chóng mặt, hay quên, thường mất ngủ, tai ù, miệng và họng thường khô, hay đau tức vùng mạng sườn, lưng gối đau mỏi, nữ giới kinh nguyệt thường ít, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch tế sác

Pháp điều trị: Tư bổ can thận

Bài thuốc cổ phương: Kỷ cúc địa hoàng hoàn (Tiểu nhi dược chứng trực quyết)

+ Thể khí trệ huyết ứ

Triệu chứng lâm sang: Đầy tức ngực sườn, bụng trướng đau, đau mỏi người, chất lưỡi tím, có điểm ứ huyết, mạch sáp hoặc trầm huyền

Pháp điều trị: hoạt huyết hóa ứ, hành khí chỉ thống.

Bài thuốc cổ phương: Huyết phủ trục ứ thang

Bài thuốc cổ phương: Nhị trần thang

1.3.5 Tình hình nghiên cứu thuốc YHCT về điều trị rối loạn lipid máu

1.3.5.1 Nghiên cứu thực nghiệm

- Kết quả NC trên thực nghiệm cho thấy một số vị thuốc YHCT có tác

dụng ức chế sự hấp thu mỡ từ bên ngoài thông qua một số cơ chế gồm:

+ Tăng cường nhu động ruột, thúc đẩy sự bài tiết mỡ, giảm hấp thụ mỡ

có Đại hoàng, Sinh hà thủ ô, Thảo quyết minh, Cốt khí [57]

+ Ức chế sự hòa tan của mỡ khi ăn, ức chế sự phân hủy mỡ trong ruột có Đậu xanh, Rong biển, Bồ hoàng [57]

- Một số vị thuốc có tác dụng ức chế sự phân bố mỡ trong cơ thể thông qua một số cơ chế gồm:

+ Ức chế sự tồn đọng lipid trong động mạch, tăng HDL-C có Trạch tả [57].+ Ức chế các chất trung gian để chuyển hóa thành mỡ, làm giảm mỡ máu

có Linh chi [57]

1.3.5.2 Nghiên cứu lâm sàng

- Ở Việt Nam:

+ Nghiên cứu vị thuốc:

Võ Hiền Hạnh - Lương Thúy Quỳnh (1990): viên tỏi (Allisa) làm giảm cholesterol toàn phần ở 75% bệnh nhân [58]

Đoàn Thị Nhu - Nguyễn Kim Phượng (1991): viên Bidentin chiết xuất từ ngưu tất làm giảm cholesterol máu ở 43% bệnh nhân [57] Bùi Thị Nguyệt (1995): viên ngưu tất có tác dụng giảm cholesterol máu trên 65% bệnh nhân [59] Nguyễn Khang cùng các tác giả (1996): dùng cao nghệ và viên nén tương đương 10 gam nghệ tươi/ngày trong 1 tháng, có tác dụng giảm 11,7% cholesterol máu [60]

Nguyễn Trung Chính - Trần Đình Toán (1998): diosgin từ cây mía nghệ

giảm 16% CT, 11,6% TG, 22% LDL và tăng 28,57% HDL-C [61]

Phạm Thị Bạch Yến (2009): nấm Hồng chi Đà Lạt với liều 15g/24h sau

40 ngày điều trị làm giảm 22,09% CT; 40,28% TG; 24,17% LDL-C; làm tăng 17,5% HDL-C [62]

+ Nghiên cứu bài thuốc:

Bên cạnh các NC riêng lẻ từng vị thuốc YHCT, những bài thuốc cổ phương hoặc nghiệm phương YHCT áp dụng trong điều trị RLLP máu cũng được quan tâm nghiên cứu:

Trần Thị Hiền (1996): dùng Uất kim, Thảo quyết minh kết hợp Nhị trần thang làm giảm 13% CT, 37% TG, 22% LDL-C và tăng 20% HDL-C [63].Phan Việt Hà (1998): dùng bài Giáng chỉ ẩm có tác dụng giảm 13,54%

CT, 32,67% TG, 15,23% LDL-C và tăng 17,07% HDL-C [64]

Bùi Thị Mẫn (2004): dùng bài Sơn tra nhị trần có tác dụng giảm 18,34%

CT, 27,7% TG, 18,3% LDL-C và tăng 18,6% HDL-C [65]

Nguyễn Thùy Hương (2004): dùng viên “hạ mỡ” trên cơ sở bài thuốc gồm

Hà thủ ô, Thảo quyết minh, Ngưu tất, Sơn tra, Đại hoàng, Sa nhân có tác dụng giảm 13% CT, 20,7% LDL-C ở nhóm bệnh nhân RLLPM đơn thuần [66]

Tăng Bích Thủy (2007): dùng viên HCT1 trên cơ sở bài thuốc “Hương

sa lục quân tử hoàn” có tác dụng giảm 17,2% CT, 30% TG, 21,5% LDL-C và tăng 10% HDL-C [67]

Lê Thị En (2010): dùng cao sắc TMP1 sau 30 ngày điều trị làm các chỉ

số giảm CT 0,63 ± 0,38 mmol/l, giảm TG: 1,31 ± 1,16 mmol/l, giảm LDL-C: 0,47 ± 0,33 mmol/l, tăng HDL-C: 0,08 ± 0,10 mmol/l [68]

- Ở Trung Quốc:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Cicero, A F và cộng sự đã chứng minh rằng berberine đã có thể làm giảm triglycerides 35%, cholesterol huyết thanh 29% và LDL-C 25% ở những người có rối loạn lipid máu [69]

Nghiên cứu của Fernandes, N.P và cộng sự cho thấy chất chiết xuất từ mướp đắng giảm cholesterol huyết thanh, triglycerides, LDL-C và tăng HDL-

C, cho thấy mướp đắng có thể điều trị tăng lipid máu [70]

Nghiên cứu của Huang, P và cộng sự cho thấy Đan sâm (Salvia multiorrhiza) và Cát căn (Radix puerariae) là hai loại thảo dược thường được

sử dụng để điều trị đau thắt ngực và các triệu chứng tim khác trong dược liệu Trung Quốc Tác dụng bảo vệ tim và chống xơ vữa động mạch của nó, làm hạ LDL-C 6,92% và TC 5,85% [71]

Kết quả các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng nhiều năm về RLLP máu đã cung cấp những bằng chứng khoa học cho phép khẳng định thuốc YHCT có tác dụng khá tốt trong trị liệu chứng RLLP máu, nguồn thuốc phong phú, rẻ tiền và ít tác dụng phụ Các bài thuốc hợp vị thường có tác dụng tốt hơn độc vị và có thể phát triển và sử dụng ngày một rộng hơn

1.4 Thuốc nghiên cứu

1.4.1 Xuất xứ và thành phần bài thuốc.

- Chế phẩm “Ích trí vương” được xây dựng trên bài thuốc cổ phương

“Đương quy bổ huyết thang” gia thêm Đan sâm và Bạch quả

Thành phần cụ thể của bài thuốc như sau:

Bảng 1.7 Thành phần cụ thể của bài thuốc

dạng cao khô

oàng kỳ Radix astragali

Đương quy Radix Angelicae

Sinensis Rễ phơi hay sấy khô

Đan sâm Radix Salviae

Multiorrhizae Rễ phơi hay sấy khô

- Mỗi viên nang mềm Ích trí vương gồm:

+ Cao lá cây Bạch quả chuẩn hóa: 40 mg

+ Cao khô hỗn hợp dược liệu: 150 mg

1.4.2 Cơ sở khoa học xây dựng bài thuốc

- Bài thuốc “Đương quy bổ huyết thang” được sử dụng từ khoảng thế

kỷ XIII, bài thuốc có tác dụng bổ khí, sinh huyết, để điều trị các chứng bệnh liên quan đến thiếu máu, mệt mỏi, suy nhược cơ thể do khí huyết hư Một số nghiên cứu của các nhà khoa học gần đây đã bổ sung thêm tác dụng mới của bài thuốc:

+ Nghiên cứu của Zhang H và cộng sự năm 2006 cho thấy bài thuốc có tác dụng điều chỉnh lipid máu, ức chế sự biểu hiện gen của MCP-1, ICAM-1

và CD36 trên thực nghiệm [72 ]

+ Một nghiên cứu khác của Zhang cũng cho thấy bài thuốc Đương quy

bổ huyết thang còn có tác dụng chống viêm trên mô hình chuột gây xơ vữa động mạch do đái tháo đường [73 ]

+ Nghiên cứu của Gao QT và cộng sự năm 2006 cho thấy bài thuốc có tác dụng nâng cao khả năng miễn dịch, chống viêm, phòng chống xơ vữa động mạch [74].

- Một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng của Kwok T và cộng sự cho thấy Đan sâm có tác dụng bảo vệ tim và phòng chống xơ vữa động mạch ở phụ nữ mãn kinh bị tăng cholesterol máu [75]

- Nghiên cứu của Akiba, S và nghiên cứu của Huang, P và cộng sự về Ginkgo Biloba L hoạt chất chính có trong Bạch quả đều cho thấy chiếc xuất của Ginkgo Biloba L đã được chứng minh là có tác dụng phòng ngừa các rối loạn về tim mạch bằng cách giảm LDL-C ngăn chặn được mảng xơ vữa động mạch ,

Như trên đã đề cập, thành phần của Ích trí vương là sự phối ngũ của bài Đương quy bổ huyết thang với 2 vị Đan sâm và Bạch quả Những kết quả của một số nghiên cứu mới như đã trình bày ở trên cho thấy viên nang mềm Ích trí vương có thể có tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu Tuy nhiên đó vẫn

là giả thuyết Để khẳng định chính xác, cần có nghiên cứu trên thực tiễn lâm sàng Kết quả của nghiên cứu này sẽ cung cấp thêm những minh chứng khoa học góp phần làm sáng tỏ tác dụng của viên nang mềm Ích trí vương trong điều trị RLLP máu

Viên nang mềm Ích trí vương đã được nghiên cứu trên thực nghiệm

về độc tính và một số tác dụng sinh học cụ thể như sau:

Kết quả nghiên cứu độc tính cấp và bán trường diễn trên thực nghiệm cho thấy viên nang Ích trí vương có tính an toàn cao, không xác định được LD50 của dung dịch cao thuốc [11]

Trên mô hình thực nghiệm, thuốc có tác dụng chống oxy hóa bảo vệ

tế bào thần kinh, chống lại chết tế bào gây ra bởi H2O2, tăng cường tuần hoàn não, tăng sức co bóp của tim, co mạch ngoại vi, giãn mạch não, làm tăng thời gian đông máu qua con đường nội sinh [11]

Chương 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu : Viên nang mềm Ích trí vương.

* Thành phần:

dạng cao khô

H

oàng kỳ Radix astragali

Đương quy Radix Angelicae

Sinensis Rễ phơi hay sấy khô

Đan sâm Radix Salviae

Multiorrhizae Rễ phơi hay sấy khô

* Dạng bào : viên nang mềm chế

* Sản xuất bởi: Công ty Cổ phần Dược Trung ương MEDIPLANTEX, 358 Giải Phóng, Phương Liệt, Thanh Xuân, Hà Nội

* Tiêu chuẩn chất lượng: Đạt tiêu chuẩn cơ sở

* Cách dùng: Uống 2 viên/lần x 2 lần/ngày x 30 ngày, uống sau khi ăn Liều

lượng được xây dựng theo khuyến cáo của nhà sản xuất

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân có RLLP máu đến khám và điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại Bệnh viện Y học cổ truyền Bộ công an, tự nguyện tham gia nghiên cứu, đồng ý làm xét nghiệm đầy đủ, tuân thủ đúng phác đồ và liệu trình điều trị Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu phải đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ dưới đây:

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Theo Y học hiện đại

Xét nghiệm máu khi đói có 1 hoặc hơn 1 các chỉ số lipid ở mức nguy

cơ cao, được khuyến cáo phải điều trị bằng liệu pháp dùng thuốc [30]:

- Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/l

Theo Y học cổ truyền: Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

theo YHHĐ, sau đó tiếp tục được phân loại theo YHCT thông qua tứ chẩn, bát cương, hội chứng bệnh tạng phủ quy nạp bệnh vào các thể bệnh (Thể can thận âm hư, Thể tỳ hư thấp trệ, Thể khí trệ huyết ứ, Thể tỳ thận lưỡng hư, Thể đàm trọc nội trở) [ 56 ]

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Rối loạn lipid máu sau các bệnh như: tiểu đường, suy giáp trạng, bệnh thận mạn tính, bệnh gan mật, bệnh gout

- Bệnh nhân tai biến mạch não giai đoạn cấp, nhiễm trùng cấp, suy gan thận, tăng huyết áp độ từ độ II trở lên hoặc các bệnh nội khoa nặng cấp hoặc mạn tính khác, phụ nữ có thai và cho con bú

- Bệnh nhân đang trong quá trình điều trị hoặc sử dụng các thuốc ảnh hưởng tới lipid máu: corticoid, oestrogen, progesterol, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn giao cảm…

- Những bệnh nhân không hợp tác, bỏ dùng thuốc từ 3 ngày trở lên, không tuân thủ qui trình thăm khám và điều trị

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thử nghiệm lâm sàng mở, tiến cứu, so sánh trước và sau điều trị

- Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện, chọn 60 bệnh nhân đảm bảo tiêu chuẩn nghiên cứu

2.3.2 Quy trình nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Áp dụng phác đồ điều trịViên nang mềm Ích trí vương (mục 2.1.)Hướng dẫn chế độ ăn uống, và luyện tập

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

Các thông tin phục vụ nghiên cứu được ghi chép đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu theo một mẫu thống nhất (phụ lục 2, 3)

- Các đặc điểm chung của bệnh nhân NC:

+ Thông tin hành chính: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp.

+ Xét nghiệm xinh hóa: thực hiện trên Máy xét nghiệm xinh hóa tự động AU680; hãng sản xuất BECKMAN COULTEX-MỸ

+ Xét nghiệm huyết học: thực hiện trên Máy phân tích huyết học KX-21; hãng sản xuất SYSMEX CORPORATION-NHẬT

- Các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng:

Mệt mỏi, đau cơ, mẩn ngứa, dị cảm, khó tiêu, tiêu chảy…

2.3.4 Phương pháp đánh giá kết quả điều trị

2.3.4.1 Các chỉ tiêu lâm sàng

- Tăng huyết áp: theo qui ước của Tổ chức Y tế Thế giới, khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg Hoặc đã được chẩn đoán và đang sử dụng thuốc hạ huyết áp [77]

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI (1998) [77]

Giai đoạn Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương

- Các biểu hiện lâm sàng khác: đau đầu, chóng mặt, tức ngực, mất ngủ, dị cảm, lưỡi, mạch…

Mức độ cải thiện các biểu hiện lâm sàng theo 4 mức độ [68]:

Mỗi triệu chứng đánh giá bằng thang điểm 10, chia thành 4 mức độ:

+ Không (không biểu hiện triệu chứng): tương ứng 0 điểm

+ Nhẹ: tử 1 - 3 điểm

+ Trung bình: từ 4 - 7 điểm

+ Nặng: từ 8 - 10 điểm

2.3.4.2 Các chỉ tiêu cận lâm sàng

- Các chỉ số lipid máu (CT, TG, HDL-C, LDL-C) so sánh giá trị trung

bình trước và sau điều trị

- Đánh giá theo phân loại mức độ cải thiện các chỉ số lipid máu theo cách đánh giá của Hội tim mạch Trung Quốc và Việt Nam theo 4 mức độ [26],[68]:

+ Hiệu quả tốt:

Sau điều trị các chỉ số lipid máu đạt một trong các giá trị: CT giảm ≥ 20%; TG giảm ≥ 40%; HDL-C tăng ≥ 20%; LDL-C giảm ≥ 20%.

+ Hiệu quả khá:

Sau điều trị các chỉ số lipid máu đạt một trong các giá trị: CT giảm ≥ 10% đến < 20%; TG giảm ≥ 20% đến < 40%; HDL-C tăng > 10% đến < 20%; LDL-C giảm ≥ 10% đến < 20%

+ Hiệu quả trung bình:

Sau điều trị các chỉ số lipid máu đạt một trong các giá trị: CT giảm < 10%; TG giảm < 20%; HDL-C tăng < 10%; LDL giảm < 10%

+ Hiệu quả kém:

Sau điều trị các chỉ số lipid máu như sau:

CT không thay đổi hoặc tăng

TG không thay đổi hoặc tăngHDL-C không thay đổi hoặc giảmLDL không thay đổi hoặc tăng

- Các thông số sinh hóa khác:

+ Creatinin máu tăng khi giá trị xét nghiệm > 120µmol/l đối với nam giới, > 100µmol/l đối với nữ giới

+ Ure máu tăng khi giá trị xét nghiệm > 7,5 mmo/l

+ Các aminotransferase:

+ AST tăng khi giá trị xét nghiệm ở 370C > 37 U/L

+ ALT tăng khi giá trị xét nghiệm ở 370C > 40 U/L

2.3.4.3 Các chỉ tiêu cận lâm sàng theo thể bệnh của YHCT

- Thể can thận âm hư

- Thể tỳ hư đàm thấp

- Thể khí trệ huyết ứ

2.3.4.4 Các tác dụng không mong muốn của điều trị

+ Thông qua hỏi và khám lâm sàng để phát hiện các biểu hiện như: mệt mỏi, đau cơ, mẩn ngứa, khó tiêu, tiêu chảy, …

+ Thông qua các biến đổi của các giá trị trung bình (X ) và kết quả xét nghiệm bất thường (nếu có) của các chỉ số sinh hóa máu và huyết học như: ALT, AST, creatinin, công thức máu, Hb, Glucose so với trước khi điều trị

- Student t-Test: so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình

- Kiểm định χ2: so sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ (%)

Với p > 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Với p < 0,05 sự khá biệt có ý nghĩa thống kê