ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ sỏi NIỆU QUẢN đoạn THẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP tán sỏi nội SOI NGƯỢC DÒNG TRÊN máy XUNG hơi tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH LẠNG sơn

Đối với một số trường hợp sỏi khôngcản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn vớicản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiếtniệu,… p

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN THẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TRÊN MÁY XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN THẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TRÊN MÁY XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH LẠNG SƠN

Chủ nhiệm đề tài:

BsCKII PHAN CHÍ DŨNG

Tham gia nghiên cứu:

BsCKII: NGUYỄN LẬP CẦU BsCKII: HOÀNG THẾ HẠNH

Bs : HÀ THANH BÌNH

Bs :TRIỆU ĐỨC ANH

Bs : VŨ TUẤN MINH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI 3

1.1.1 Giải phẫu niệu quản 3

1.1.2 Sinh lý niệu quản 9

1.1.3 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu 13

1.1.4 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu 15

1.1.5 Thành phần hóa học của sỏi 16

1.2.Chẩn đoán sỏi NQ 17

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 17

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 18

1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản 21

1.2.4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản 22

1.3 Điều trị sỏi NQ 23

1.3.1 Điều trị nội khoa 23

1.3.2 Điều trị lấy sỏi niệu quản 24

1.3.3 Tán sỏi ngoài cơ thể 25

1.3.4 Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản 26

1.3.5 Tán sỏi thận qua da 26

1.3.6 Phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng 26

1.4 Tình hình nghiên cứu nội soi niệu quản ngược dòng tại nước ngoài, Việt Nam, trong tỉnh 32

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 35

2.3.1 Đặc điêm dịch tễ 35

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng sỏi niệu quản 35

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu trong qui trình tán sỏi niệu quản NS 38

2.3.4 Các chỉ tiêu NC theo dõi sau tán sỏi 39

2.3.5 Đánh giá kết quả gần 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 41

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới , dân tộc, nơi ở: 41

3.1.2 Tiền sử bệnh 42

3.2 Chẩn đoán sỏi NQ đoạn thấp 43

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 43

3.2.2 Xét nghiệm máu và nước tiểu 43

3.2.4 Chẩn đoán hình ảnh 45

3.3 KẾT QUẢ TÁN SỎI 47

3.3.1 Đặt ống soi niệu quản 47

3.3.2 Tình trạng niệu quản 47

3.3.3 Tán sỏi đạt kết quả 48

3.3.4 Các tai biến và biến chứng 49

3.3.5 Kết quả khám và theo dõi 50 3.4 NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ CÁC TAI

BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG TÁN SỎI NQ NỘI SOI NGƯỢC DÒNG51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 53

4.1.1 Tuổi và giới 53

4.1.2 Dân tộc, nơi ở 53

4.1.3 Một số đặc điểm tiền sử : 53

4.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NQ ĐOẠN THẤP 54

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 54

4.2.2 Xét nghiệm máu và nước tiểu 54

4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh 55

4.3 CHỈ ĐỊNH TÁN SỎI NQ ĐOẠN THẤP NỘI SOI 57

4.3.1 Chỉ định về vị trí sỏi 57

4.3.2 Chỉ định về kích thước sỏi 57

4.3.3 Chỉ định đối với sỏi niệu quản 2 bên và suy thận 57

4.4 KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI 58

4.4.1 Phương pháp vô cảm 58

4.4.2 Đặt ống soi vào niệu quản 58

4.4.3 Tiến hành tán sỏi 58

4.4.4 Đánh giá kết quả tán 59

4.4.5 Đặt ống thông niệu quản sau tán 60

4.4.6 Thời gian hậu phẫu 60

4.4.7 Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi 61

4.4.8 Kết quả khám và theo dõi 62

4.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI 62

4.5.1 Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ nước của thận 63

4.5.2 Liên quan kết quả tán sỏi với độ rắn của sỏi 63

4.5.3 Liên quan kết quả tán sỏi với số lượng viên sỏi 63

KẾT LUẬN 64

Bảng 3.2 Nơi ở 42

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh sỏi đường tiết niệu 42

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 43

Bảng 3.5 Số lượng hồng cầu 43

Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu 44

Bảng 3.7 Xét nghiệm ure và creatinin máu 44

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có tăng ure và creatinin máu 44

Bảng 3.9 Xét nghiệm nước tiểu 45

Bảng 3.10 Siêu âm đánh giá mức độ ứ nước của thận 45

Bảng 3.11 Niệu quản bên có sỏi 46

Bảng 3.12 Số lượng viên sỏi 46

Bảng 3.13 Đánh giá chức năng thận qua chụp UIV, CT-Scaner 46

Bảng 3.14 Kết quả đặt ống soi vào niệu quản 47

Bảng 3.15 Tình trạng niệu quản 47

Bảng 3.16 Thời gian tán sỏi 47

Bảng 3.17 Kết quả tán sỏi 48

Bảng 3.18 Thời gian để thông nòng niệu quản sau tán sỏi(n=32) 48

Bảng 3.19 Thời gian hậu phẫu 49

Bảng 3.20 Tai biến và biến chứng 49

Bảng 3.21 Triệu chứng cơ năng sau tán sỏi 50

Bảng 3.22 X quang và siêu âm kiểm tra sau tán sỏi : 50

Bảng 3.23 Liên quan mức độ ứ nước của thận với kết quả tán 51

Bảng 3.24 Liên quan độ rắn của sỏi với kết quả tán 51

Bảng 3.25 Liên quan số lượng sỏi và kết quả tán 52

Biểu đồ 3.1 Dân tộc 42

DANH MỤC HÌNH Hình1.1 Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản 6

Hình 1.2 Đường đi của niệu quản nhìn nghiêng 9

Hình 1.3 Sự di chuyển của giọt nước tiểu 10

Hình 1.4 Sỏi Canxi Oxalat 17

Hình 1.5 Hình ảnh cản quang trên đường đi của niệu quản 19

Hình 1.6 Hình ảnh chụp UIV 20

Hình 1.7 Hệ thống tán sỏi nội soi ngược dòng 28

Hình 4.1 Đặt 2 guide-wide vào niệu quản 59

Hình 4.2 Tán sỏi trong rọ dormia 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp chiếm tỷ lệ 2-3% dân số[17] Trong đó sỏi niệu quản chiếm 28 - 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu [2] Việt nam là một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu Theo Ngô Gia

Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là sỏi sinh

ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản Sỏi niệu quản khi bít tắc niệu quản sẽgây ra những biến chứng nguy hiểm ( ứ nước, ứ mủ đài, bể thận), nếu khôngđược điều trị có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận Sỏi tiết niệu nóichung và sỏi niệu quản nói riêng ( phần lớn là sỏi niệu quản đoạn thấp) làbệnh tương đối hay gặp Đặc biệt, sỏi niệu quản có thể gây nên nhiều biếnchứng nghiêm trọng do vậy nhu cầu điều trị ngày càng nhiều Để chẩn đoánsỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn

bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm Đối với một số trường hợp sỏi khôngcản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn vớicản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiếtniệu,… phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệuquản- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc CT

64 dãy…

Điều trị sỏi niệu quản trước đây có hai phương pháp, nếu sỏi nhỏ có thểđiều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại Hiệnnay, có nhiều phương pháp đã và đang được áp dụng để điều trị sỏi niệu quản1/3 dưới như: điều tri nội khoa, phẫu thuật lấy sỏi, nội soi niệu quản lấy sỏi,tán sỏi niệu quản qua nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể Từ những thập kỷ 80 đếnnay có nhiều phương pháp ít xâm lấn để điều trị sỏi niệu quản ra đời, cácphương pháp này đang ngày càng chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến.Trong đó phải kể đến phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản, đặc biệt là

sỏi ở đoạn thấp [23] Tán sỏi nội soi ngược dòng là phương pháp thường đượclựa chọn ưu tiên Gần đây với tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học, cácmáy nội soi niệu quản ra đời với những cải tiến đáng kể, kinh nghiệm của cácphẫu thuật viên ngày càng nhiều, đã khai thác được triệt để tính ưu việt củaphương pháp này Việc đánh giá hiệu quả điều trị cũng như các biến chứngcủa tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng để có biện pháp dự phòng kịpthời luôn là vấn đề được nhiều nhà nghiên cứu y học quan tâm

Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài " Đánh giá kết quả

điều trị sỏi niệu quản đoạn thấp bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy xung hơi " Nhằm các mục tiêu sau :

1- Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi niệu quản đoạn thấp bằng phương

pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy xung hơi.

2- Phân tích những yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn

thấp bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên máy xung hơi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI

1.1.1 Giải phẫu niệu quản.

1.1.1.1 Hình thể chung.

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dàichừng 25-28 cm, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sátvào thành bụng sau Niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận niệu quản đi thẳngxuống eo trên, sau khi bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông đểchếch ra trước và đổ vào bàng quang

1.1.1.2 Liên quan

Phân chia liên quan niệu quản tùy theo các tác giả Pháp, Anh và Mỹ(Trịnh văn Minh, 2007) Theo các tác giả Pháp niệu quản được chia làm 4đoạn, mỗi đoạn có liên quan đến các cơ quan lân cận

+ Đoạn thắt lưng(đoạn bụng): dài 9- 11cm, nằm vắt cong trước cơ đái chậu,

có các dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi ), với mỏmngang của các đốt sống thắt lưng cuối cùng Phía trong bên trái là động mạchchủ, bên phải là tĩnh mạch chủ

Niệu quản nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với niệu quản xuống

hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng [22]

+ Đoạn cánh chậu : dài 3 - 4cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắtchéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải niệu quản bắtchéo động mạch chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm, trong đa số các trườnghợp Trường hợp thay đổi khi chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng xuống

thấp thì chỗ bắt chéo này sẽ thấp Cả hai niệu quản đều cách đường giữa độ4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại đây niệu quản vắt qua động mạch thườnggây hẹp niệu quản là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.

+ Đoạn chậu hông: dài 12-14cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu tới

bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch

ra ngoài và ra sau theo chiều cong của thành bên xương chậu Tới nền chậuhông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang

Liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bómạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản Phía trước liên quan khácnhau giữa nam và nữ:

- Ở nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàngquang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau Ngoài ra, còn hệ thống mạchmáu tiểu khung rất phong phú

- Ở nữ giới: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy dâychằng rộng tới mặt bên âm đạo, rồi vòng ra trước ở trước âm đạo và saubàng quang Khi qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sauđộng mạch tử cung

+ Đoạn bàng quang: dài từ 1- 1,5cm Niệu quản đi vào thành bàng quang có

độ chếch xuống dưới vào trong và ra trước Niệu quản trước khi đổ vào bàngquang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn , tạo thành một van sinh lý

có tác dụng tránh trào ngược bàng quang – niệu quản Hai lỗ niệu quản cáchnhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy

Theo các tác giả Anh- Mỹ niệu quản có hai đoạn liên quan chính (TrịnhVăn Minh 2007):

+ Đoạn bụng (pars abdominalis): đi từ bể thận tới eo trên của xương chậu,

niệu quản liên quan như đoạn bụng và đoạn cánh chậu theo cách phân chia 4đoạn

+ Đoạn chậu (pars pelvica): đi từ eo trên của xương chậu tới bàng quang,

niệu quản liên quan như đoạn chậu hông và đoạn bàng quang theo cách phânchia 4 đoạn

Sự phân chia trên có ý nghĩa chọn đường mổ thích hợp trực tiếp vàođoạn niệu quản cần can thiệp, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọnphương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí

Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp Xquang để thuận lợi chochẩn đoán và điều trị người ta chia niệu quản thành 3 đoạn và sỏi ở đoạn nàothì gọi tên theo đoạn đó [2],[7]:

- Sỏi niệu quản 1/3 trên: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thậnniệu quản đến đường ngang của liên đốt sống L5-S1

- Sỏi niệu quản 1/3 giữa: sỏi nằm ở niệu quản đoạn từ đường ngang củaliên đốt sống L5-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu

- Sỏi niệu quản 1/3 dưới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớpcùng chậu đến bàng quang

1.1.1.3 Mạch máu.

Động mạch niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau:

- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận

- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu trong, động mạchchậu mạc treo tràng, động mạch thừng tinh hay động mạch buồng trứng cấpmáu cho 1/3 giữa niệu quản

- Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máucho 1/3 dưới niệu quản [22]

Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới mạchxung quanh niệu quản rất phong phú

Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dướihoặc tĩnh mạch thận ở trên

15 Động mạch bên xương cùng bên

16 Động mạch mông dưới và thẹn trong

Hình1.1 Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản.

(Atlas giải phẫu người- NXB Y học 2008)

1.1.1.4 Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng và trong nội soi niệu quản ngược dòng.

Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thườngngười đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống Niệuquản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng

ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang Một hình cản quang nằm trên đườngnày có thể nghi ngờ sỏi niệu quản Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kếthợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụpniệu đồ tĩnh mạch…

Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu như: niệuquản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu độngcủa niệu quản và mạng lưới mạch máu quanh niệu quản

Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏnhư hạt đậu Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân,cách nhau 2,5cm ( khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [27]

Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên

để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lêncao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn

+ Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và

dễ dàng giãn nở Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nộisoi là: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch

và niệu quản đổ vào bàng quang Mức độ hẹp tùy vào từng bệnh nhân khácnhau, thông thường không ảnh hưởng đến nội soi Tuy nhiên một số trườnghợp hẹp nhiều không đặt được ống soi niệu quản nếu không tiến hành nongniệu quản[30] Đường kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quảntrung bình 2cm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếpniệu quản bàng quang , lỗ niệu quản 3- 4cm Đây chính là giải phẫu của niệuquản ứng dụng trong nội soi đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nộisoi niệu quản ngược dòng Các đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 5-10cm [27]

Soi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệuquản nẩy theo nhịp đập của động mạch Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng taibiến thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch

Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệuquản Chỉ cần đẩy dây hướng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng cóthể làm thủng niêm mạc niệu quản Khi đưa ống soi trong lòng niệu quảnkhông đủ rộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làmcản trở quá trình soi, nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quảnkhỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả là có thểlàm hẹp niệu quản sau này [33].

Đường uốn cong và sự di động cùa niệu quản: nếu nhìn từ trong niệu quảnqua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận phải thayđổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi cứng lênniệu quản Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa đượcống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young-1912, Goodman- 1977, Lyon-

1978, Perez- Castro- 1980) Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng vềphía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước khi vượt qua động mạchchậu, tiếp tục hướng ra trước để vượt qua cơ đái chậu và hướng về phía sau khilên bể thận Sự ra đời của ống soi niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặtống soi lên niệu quản nhẹ nhàng hơn [31]

Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên khókhăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh nhân bịcương dương vật Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt, thùy giữa to cũng gâykhó khăn khi đặt ống soi trong niệu quản Để đặt được ống soi vào niệu quản thuận lợihơn có khi phải để bệnh nhân ở tư thế khác nhau: tư thế sản khoa nhưng một chân comột chân duỗi…[34]

Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệuquản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệuquản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí như

có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ ( mổ sỏi niệu

quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệuquản.

Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: đang mangthai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…nếu niệu quản bị chèn ép

Hình 1.2 Đường đi của niệu quản nhìn nghiêng

( áp dụng đặt ống soi niệu quản)

1.1.2 Sinh lý niệu quản

1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản.

+ Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản.

Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận

để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Dòng chảynước tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quảnđoạn trên và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế tại vị trí nối bểthận niệu quản [20] Mỗi khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ về,làm áp lực trong bể thận tăng lên kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động

co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản Áp lực co bóp của niệu quản đẩy nướctiểu cao hơn áp lực bể thận, khi đó chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lạingăn không cho nước tiểu trào ngược từ niệu quản lên thận Quá trình nàyđược diễn ra liên tục, nước tiểu từ trên thận được đổ về bàng quang

+ Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản

Quá trình nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối

bể thận - niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôntạo ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn cản dòng nướctiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác lại đưa tiếp một giọt nướctiểu khác xuống dưới Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ2cm đến 6 cm trong 1 phút [20]

Dựa vào niệu động học người ta tính toán được áp lực trong lòng niệuquản khác nhau:

_ Áp lực tĩnh của niệu quản từ 0 đến 5 cm H2O

_ Áp lực co bóp của niệu quản: từ 20-80 cm H2O, tần số từ 2 đến 6 lần

1 phút [20] áp lực niệu quản tăng dần từ dưới lên trên, ở đoạn niệu quản bàngquang có áp lực cao nhất các đoạn niệu quản phía trên giảm dần, nước tiểuđược đẩy xuồng bàng quang theo 1 chiều:

_ Áp lực ở bể thận: 15 cm H2O

_ Đoạn thắt lưng: 20-30 cm H2O

_ Đoạn chậu: 30-40 cm H2O

_ Đoạn chậu hông: 40-50 cm H2O

Hình 1.3 Sự di chuyển của giọt nước tiểu 8.

A Giọt nước tiểu di chuyển bình thường

B Giọt nước tiểu liền nhau

C Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu

1.1.2.2 Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang

Để giọt nước tiểu vượt qua chỗ nối từ niệu quản vào bàng quang áp lựccủa niệu quản phải lớn hơn áp lực bàng quang Nếu bàng quang bị căng nướctiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực co của niệu quản thì gâylên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản

1.1.2.3 Trương lực cơ của niệu quản

Sự vận động nhịp nhàng của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nênthành ống niệu quản giúp giọt nước tiểu di chuyển từng đoạn trong niệuquản.Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp của từng đoạn trên đườngtiết niệu giảm dần từ đài thận đến niệu quản Hoạt động co bóp này phụ thuộcvào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang Tần số co bóp của bể thận có thểtăng gấp 2-3 lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhưng nhịp độ co bópcủa niệu quản vẫn giữ nguyên Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khitần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động

co bóp có thêm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thayđổi Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ chokhông có hiện tượng trào ngược Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điềukiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có cảntrở hay không

Lúc bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bểthận và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọnghơn Chính điều này làm hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần sốnhưng mạnh hơn để đẩy nước tiểu Trường hợp này cũng có thể xảy ra khitrên đường niệu có vật cản (sỏi niệu quản) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽthay đổi Nếu bàng quang đã hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt độngsinh lý trở lại bình thường Ngược lại nếu vật cản vẫn tồn tại, thì áp lực cầnthiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước tiểu phía trên ứ đọng, hoạt

động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút Nếu vật cản là sỏibít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạtđộng co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn, niệu quản giãn to và mấttrương lực Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên nhân ứ tắc được giải

quyết sớm

1.1.2.4 Những biến đổi sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.

Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bánphần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm theo nhiễmkhuẩn hay không Tắc nghẽn sỏi niệu quản làm nhu mô thận bị giãn mỏng,chức năng thận suy giảm dần dần và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hư hỏng

toàn bộ chức năng dẫn đến thận câm, mất chức năng hoàn toàn

1.1.2.5 Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản do sỏi.

Khi sỏi niệu quản gây tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản sẽ gây lên giãn bểthận Thời gian đầu, trọng lượng thận tăng lên do bị phù nề tổ chức thận vàniệu quản Sau đó, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của nhu môthận nhiều hơn là phù nề trong thận

Niệu quản bị tắc nghẽn không hoàn toàn do sỏi từ 3 đến 10 ngày, lớpđệm niệu quản bị phá hủy, lớp cơ phì đại Khi tắc nghẽn kéo dài hơn, lớp cơdày lên, dãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dàylên tạo thành buồng sỏi Niệu quản phía dưới dày, lòng bị chít hẹp, nhu độngniệu quản giảm, phía trên giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuậnlợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu sảy ra

Tại thận số nephron lúc đầu giảm sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu

có nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng nhanh Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ

và xơ hóa từ tủy đến vỏ thận Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thếbằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo nhỏ lại [35]

Quá trình từ lúc thận bị tắc nghẽn dẫn đến nhiễm khuẩn được chia làm

4 giai đoạn:

_ Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viêm nóng)._ Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bịtổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rấtnhỏ quanh ống thận

_ Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rõ

_ Giai đoạn 4: Thận bị ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn

Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở về sau, đều để lại di chứng như viêm thận mãn, xơ teothận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thương, cónhiều mô xơ xen lẫn mô lành Cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng

1.1.3 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.

Sỏi niệu quản theo Ngô gia Hy (1980) [7] 80% ở trên thận rơi xuốngcòn 20% hình thành tại chỗ Theo các nghiên cứu trên thế giới người ta thấyrằng sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơtrong nước tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu Đầu tiên là sựhình thành nhân sỏi, tiếp theo là quá trình bồi đắp dần vào nhân sỏi làm viênsỏi lớn dần lên Các yếu tố tham gia quá trình bồi đắp rất khác với các yếu tốtạo nên nhân sỏi

Thành phần sỏi có thể là khoáng chất hoặc hữu cơ, hoặc cả hai loại.Những thành phần hóa học giống nhau có thể kết tinh dưới nhiều dạng khácnhau Canxi oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate [COM] hoặcCaOx dihydrat [COD] hay CaOx trihydrat [COT], các dạng kết tinh này đượchình thành dưới các điều kiện hóa sinh khác nhau

Hiện nay cơ chế hình thành sỏi tiết niệu chưa được xác định rõ ràng nênmột số tác giả đã đưa ra các thuyết khác nhau để mô tả cơ chế hình thành sỏi

* Hoại tử tháp thận

Hoại tử tháp thận hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường, viêm đài

bể thận mạn tính, các bệnh nhân dùng thuốc chống viêm kéo dài Các mảnh tếbào hoại tử sẽ là nhân đầu tiên của viên sỏi và các chất như canxi và photphattrong nước tiểu sẽ bồi đắp lên để tạo thành sỏi lớn

* Các giả thuyết khác.

+Thuyết keo tinh thể.

Các chất keo trong dịch thể như mucoprotein, mucin, axit hyaluronic(còn gọi là keo che chơ) có tác dụng ngăn chặn quá trình kết tụ của các tinhthể Khi bị nhiễm khuẩn tiết niệu các chất keo này giảm đi, đặc biệt ở bệnhnhân tăng adrenalin, dùng corticoid kéo dài Những yếu tố này làm chất keoche chở giảm đi đều là tác nhân sinh sỏi tiết niệu

+ Thuyết hạt nhân.

Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một nhân tế bào ban đầu, đó làmảnh tế bào, xác vi khuẩn và dị vật…sau một quá trình bồi đắp bởi các muốicanxi và photphat làm cho viên sỏi lớn dần lên

* Các thuyết khác.

Các tác giả khác cho rằng sỏi được hình thành từ nhu mô ở những tếbào tháp thận, đó là các tiểu thạch tách ra từ nhu mô để kết lại sỏi tiết niệu.

1.1.4 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu.

Nguyên nhân của sỏi tiết niệu có thể rất khác nhau, có thể là các yếu tố

ăn uống, sỏi tiết niệu có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hóa, các bệnhtiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận didạng, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị

* Tăng cô đặc nước tiểu do giảm bài tiết.

Thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nónghay ỉa chảy kéo dài là nguyên nhân giảm bài niệu

* Tăng canxi niệu.

Khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở

nữ gọi là tăng canxi niệu Tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu gặp ở30%-60% bệnh nhân có sỏi canxi oxalate ở hệ tiết niệu Một số nguyên nhângây tăng canxi niệu có thể là:

_ Tăng canxi niệu do hấp thu: sự tăng hấp thu canxi tại ruột nguyênphát hoặc thứ phát chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu

_ Tăng canxi niệu do thận: là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri gâytăng bài tiết canxi ở ống thận gây tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu

_ Tăng canxi niệu do tiêu hủy: do sự tăng phân hủy xương và tăng hấpthu canxi tại ruột Hội chứng này giống bệnh lý cường chức năng cận giáp

* Tăng oxalate niệu.

Việc tăng oxalate trong nước tiểu liên quan trực tiếp đến sự hình thànhsỏi canxi oxalate Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trìnhtổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thu

Các thức ăn có nhiều hàm lượng oxalate như chè, café, socola…, dùngvitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… cũng có thể dẫn đến sự rối loạnchuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu.

* Tăng axit uric niệu.

Tăng axit uric niệu là nồng độ axit uric trong nước tiểu > 600mg/lít.Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin hay gặp trong bệnh goute

Sự tăng rất cao của uric làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi urat

* Tăng cystine niệu

Gọi là tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu > 200mg và nó cũng làm

môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine

* Tăng xanthine niệu

Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa base purin: chuyểnhyphoxanthine thành xanthine, rồi thành axit uric Sự thiếu enzym này làmcho hyphoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi

* Một số nguyên nhân khác

Một số tác giả đưa ra các nguyên nhân khác như toan hóa ống thận,giảm citrat niệu hay khi dùng nhiều hormon giới tính

1.1.5 Thành phần hóa học của sỏi.

Hiện nay người ta đã xác định được hơn 35 dạng tinh thể khác nhaucủa sỏi tiết niệu nhưng chỉ có khoảng 10-12 tinh thể là hay gặp trong cấutrúc của sỏi

Trong hội thảo về sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần sỏitiết niệu ở miền Bắc Việt Nam như sau: sỏi oxalate calci kết hợp với calciphosphat 80%, sỏi calci phosphate 17%, sỏi acid uric và cystin 3% [2],[13],[25]

Hình 1.4 Sỏi Canxi Oxalat

( Nguồn http:// google.com.vn/image/urinary stones)

1.2.Chẩn đoán sỏi NQ

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưngphần lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứngcủa sỏi gây ra [12]

- Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắtlưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục kèm theo, co cứng cơthắt lưng, bụng chướng, ấn vào vùng thắt lưng bệnh nhân rất đau Nguyênnhân đau là do co thắt đường tiết niệu hay căng giãn niệu quản đài bể thận

- Đái máu: có thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc bằng xét nghiệm

- Đái rắt, đái buốt thường gặp sỏi niệu quản sát bàng quang

- Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận

Ngoài ra có thể có sốt, đái đục khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễmkhuẩn đường tiết niệu Nếu sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi

niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân, gây urê máu cao,thiểu niệu hoặc vô niệu.

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng cao trong trường hợp

nhiễm khuẩn niệu, xét nghiệm urê, creatinin máu để đánh giá chức năng thận

* Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy nhiều tinh thể, đái máu vi thể, bạch cầu,

vi khuẩn

* Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: là bước chẩn đoán hình ảnh

thường quy đầu tiên của sỏi thận- niệu quản, trên phim chụp hệ tiết niệukhông chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị tríviên sỏi Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được cho người có thai.Khoảng 90% trường hợp sỏi có cản quang trên phim Sỏi phosphate calci cảnquang đậm, sỏi oxalate calci có dạng xù xì, nhiều gai, cản quang đậm Sỏiamoni- magie-phosphat cản quang kém, sỏi cystin cản quang mờ nhạt, còn sỏiuric có bờ tròn, nhẵn, không cản quang Chú ý các sỏi ở vùng tiểu khung dễnhầm với vôi hóa tĩnh mạch chậu ( thường nhỏ và tròn)

Hình 1.5 Hình ảnh cản quang trên đường đi của niệu quản.

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp UIV cho thấy chức năng thận bị ảnh

hưởng, có giá trị đánh giá cấu trúc, hình thể bình thường và bất bình thườngcủa đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, thông qua sự bài tiết thuốc cảnquang ở từng bộ phận Xác định vị trí sỏi, phát hiện những bất thường giảiphẫu như giãn niệu quản – đài – bể thận bên trên sỏi, túi thừa đài thận, thậnđôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản và các bất thường khác mà nó có thể lànguyên nhân hình thành nên sỏi Tuy nhiên hạn chế của phương pháp làkhông đánh giá được hình ảnh đường bài xuất nếu thận không bài tiết vàkhông biết chính xác chức năng thận suy giảm bao nhiêu % [1], [32]

Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch mà thấy thận không bài tiết, không có hìnhảnh đài bể thận thì tiến hành chụp chậm hệ tiết niệu trong 60-120 phút hoặctiêm lasix để kích thích chức năng thận nhằm đánh giá đúng chức năng thận.

* Chụp cắt lớp vi tính: áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản

quang, hoặc những trường hợp suy thận creatinin máu tăng cao không chụpđược UIV chỉ định chụp cắt lớp vi tính không có thuốc cản quang

* Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn đoán

sỏi niệu quản Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm bóng

cản trên đường đi niệu quản.Siêu âm xác định được vị trí sỏi, đo được kíchthước sỏi cũng như mức độ giãn các đài – bể thận

Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán bệnh nhân có thai, có thể chẩn đoánsỏi không cản quang Trong một số trường hợp đau bụng cấp, siêu âm pháthiện sỏi niệu quản phân biệt với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phầnphụ…Siêu âm chẩn đoán sỏi niệu quản với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 98%[2] Tuy nhiên siêu âm gặp khó khăn nếu bụng chướng hơi

* Nội soi bàng quang- niệu quản: Trong khi soi bàng quang thường thấy 2 lỗ

niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu và chúng hợp với cổ bàng quangthành một tam giác cân (còn gọi là tam giác bàng quang: Trigone) Soi niệuquản giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội thành bàng quang, nhất là sỏi

nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang

1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản.

Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàngquang ra ngoài Số còn lại (20%) thường dừng lại ở đoạn niệu quản bịhẹp( niệu quản bắt chéo động mạch chậu, niệu quản sát thành bàng quang).Các sỏi lớn đường kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắchoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu quản [13]

Về vị trí, theo Ngô Gia Hy, tỷ lệ sỏi niệu quản 1/3 trên chiếm khoảng10%, sỏi 1/3 giữa 20%, sỏi niệu quản 1/3 dưới có tỷ lệ cao nhất 70% [7] Haytheo Nguyễn Mễ, Trần Quán Anh thì sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm tới 75%[13], [2]

Đa số sỏi niệu quản 1/3 dưới thường không to, có hình bầu dục nhẵnhoặc xù xì, đường kính trên dưới 1 cm Sỏi niệu quản thường có một viên, đôikhi có 2 viên, có trường hợp xếp thành chuỗi gọi là " chuỗi sỏi niệu quản".Khi bị tán vỡ thành vụn sỏi hoặc những mảnh sỏi nhỏ có kích thước < 5mm

có thể di chuyển xuống bàng quang và ra ngoài theo nước tiểu

1.2.4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản.

Tại chỗ sỏi niệu quản gây tổn thương cấp tính: niêm mạc niệu quản bịviêm, phù nề, xơ hóa, thành niệu quản dày Đoạn niệu quản phía trên chỗ cósỏi bị giãn to, đài và bể thận cũng giãn to dần gây ứ nước, ứ mủ thận, nhu môthận bị phá hủy Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bìnhthường nếu viên sỏi chưa ở đó lâu, nhưng thường bị hẹp lại do viêm nhiễm lâu

- Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ

Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên do sỏimột bên hoặc hai bên TheoVanegas, tỷ lệ thận to do sỏi niệu quản là 79/171trường hợp (46,37%); Dương Văn Thanh là 36/39 trường hợp [16], Sỏi niệuquản gây tắc nghẽn làm thận ứ nước nếu có nhiễm khuẩn làm thận viêm, ứ

mủ thận, phá hủy nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng

-Vô niệu và thiểu niệu

Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấpcứu, gặp trong sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận độc nhất, sỏi niệu quản haibên hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý Hiện nay các tác giả chorằng khi lượng nước tiểu <400ml/24giờ là thiểu niệu, ≤ 100ml/24giờ đượccoi là vô niệu Joual A và cs (1997) thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản là52%, nghiên cứu của Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏiniệu quản cả hai bên là 12/37 trường hợp (32,5%).Trần Các (1996) nghiêncứu sỏi thận và niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc cho kết quả 63,2% cóbiến chứng suy thận trong đó 21,25% vô niệu và suy thận cấp [3] Vũ QuỳnhGiao (1997) vô niệu thiểu niệu do sỏi niệu quản hai bên 41,66% [5]

-Suy thận cấp và mạn tính.

Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặctrên thận độc nhất Fenelly R C đã gặp 75/209 trường hợp (35,88%) sỏi niệuquản gây tắc niệu quản, suy thận mạn.Về lâm sàng, do thận đã mất chức năng

hoặc thực thể nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn.Các chất độc không được thải ra ngoài, gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả là tử vong.

Các tác giả Nguyễn Bửu Triều, Ngô Gia Hy, Trần Quán Anh đều nhấnmạch đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớm sỏi, nguyên nhân gâytắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận [2],[8]

-Viêm thận - bể thận - niệu quản do sỏi:

Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêmđài – bể thận – niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi

Trong số 607 trường hợp sỏi niệu quản của Joual A và cs (1997) cótới 512 trường hợp ứ nước đài bể thận và có 162 trường hợp bị nhiễm khuẩn(26,6%), trong đó có 60 trường hợp bị ứ mủ thận(9,8%) [32] Theo Nguyễn

Kỳ và cộng sự (1994), tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm tới61,96% [9] Vi khuẩn thường gặp là E Coli (Nguyễn Văn Xang, 1998) [24]

Các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi, đôi khi lượng nướctiểu trong ngày giảm đáng kể là biểu hiện của bệnh viêm đài bể thận cấp.Viêm đài bể thận mạn, thể trạng chung là sa sút, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷtrọng nước tiểu giàm nhiều

Nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thươngsớm thận và niệu quản Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏisớm trước khi có nhiễm khuẩn

1.3 Điều trị sỏi NQ

1.3.1 Điều trị nội khoa

Những tiến bộ trong lĩnh vực hóa phân tích, đã giúp con người hiểu sâuhơn về các thành phần hóa học cấu tạo sỏi tiết niệu Từ đó đã nghiên cứu ramột số thuốc điều trị sỏi niệu bằng phương pháp nội khoa

Sỏi niệu quản là loại sỏi phá hủy thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điềutrị nội khoa khi sỏi còn bé, đường kính < 5mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng

hình thể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường, cơn đau quặnthận đáp ứng với thuốc giảm đau.

Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điều kiện để bài xuất sỏi ra ngoài.Nguyên tắc chung là:

_ Trong cơ đau: giảm đau, chống co thắt niệu quản (Atropin, papaverin )_ Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh

_ Lợi tiểu: Hydroclorothiazide, Orthosophene…, uống nhiều nước >2,5lít/ngày, tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch mặn, ngọt đẳng trương

1.3.2 Điều trị lấy sỏi niệu quản.

Mổ mở lấy sỏi niệu quản được áp dụng từ những năm 1882 Khi cácphương pháp can thiệp ít xâm hại chưa được phát hiện, mổ mở niệu quản lấysỏi là phương pháp thông dụng nhất nhưng trong vòng hơn hai mươi năm nay,phạm vi của mổ mở lấy sỏi niệu quản ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triểnvượt bậc của các phương pháp can thiệp ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể,tán sỏi nội soi [32] Tuy nhiên, cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trònhất định khi mà các phương pháp ít xâm hại khác thất bại hay trong trườnghợp thận ứ nước do sỏi niệu quản thì tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quảnkết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn [10], Phẫu thuật lấy sỏiniệu quản nhất là những sỏi to nằm ở 1/3 trên thường đơn giản hơn lấy sỏithận, nhưng riêng lấy sỏi niệu quản đoạn thấp thì khó khăn do sỏi nằm sâutrong tiểu khung

Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản được áp dụng cho các trường hợp sỏi tođường kính >1cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp khác thất bại nhưđiều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể…, hoặc có các dị tật niệu quản, bàngquang như xơ hóa niệu quản gây hẹp nhất là đoạn cuối niệu quản đổ vào bàngquang [7] Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường tiết niệu,tạo hình lại niệu quản nếu hẹp.

Các biến chứng thường gặp: nhiễm khuẩn, chảy máu, rò nước tiểu quachỗ mở niệu quản, hẹp niệu quản [11]

1.3.3 Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL).

Tán sỏi ngoài cơ thể là sử dụng sóng xung truyền từ ngoài vào tới viênsỏi ở trong cơ thể, sóng này có tác dụng làm mất sức căng bề mặt của viên sỏidẫn đến viên sỏi bị phá vỡ Trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể đầu tiên vào năm

1980, sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi, được đánh giá

là một thành tựu khoa học điều trị sỏi tiết niệu tán sỏi ngoài cơ thể là phươngpháp can thiệp ít xâm hại, ít đau, sỏi được tán vụn ra sau đó tự đào thải rangoài [26]

Tỷ lệ thành công của TSNCT phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước,thành phần tạo sỏi: sỏi niệu quản đoạn trên đạt kết quả 84% (sỏi kích thước <1cm) và 72% ( sỏi > 1 cm), đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành côngkhoảng 81% Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạtkết quả tốt 79,55%

Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lạitại niệu quản tạo thành một chuỗi sỏi vụn (steinstrass), có khi phải kết hợp vớitán sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra [19]

1.3.4 Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy)

Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản thường được chỉ định cho những trườnghợp sỏi niệu quản ở vị trí 1/3 trên của niệu quản và thường có 2 đường vào: quaphúc mạc và sau phúc mạc Tuy nhiên đường sau phúc mạc ngày càng đượclựa chọn hơn vì phù hợp với giải phẫu thận là một tạng nằm sau phúc mạc

1.3.5 Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy-PCNL).

Lấy sỏi thận qua da ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh vựcXquang can thiệp và ứng dụng phẫu thuật nội soi Phương pháp này lần đầutiên được Fernstrom và Johannson báo cáo năm 1976 Sau đó, Smith cùngcộng sự (1979) cũng báo cáo lấy sỏi thận và niệu quản qua một đường hầmqua da Cho đến nay trên thế giới lấy sỏi thận và niệu quản qua da đã đóngmột vai trò nhất định trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu [29]

1.3.6 Phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng

( Retrograde Ureteroscopy Lithotripsy-URS)

*Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản.

Người đầu tiên tiến hành soi niệu quản là Hugh H Young Năm 1912Ông đã dùng ống soi bàng quang cứng soi niệu quản cho một bệnh nhân bịgiãn niệu quản do có van niệu đạo sau [20] Victor F Marshall (1964) soiniệu quản 1/3 dưới bằng ống soi mềm có đường kính 3mm đưa qua một ốngsoi bàng quang 26F [31] Hệ thống ống soi của Hopkin được phát minh từnăm 1960, có khả năng dẫn truyền ánh sáng giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệuquản đoạn trên Goodman (1977)và Lyon (1978) đã báo cáo về kết quả soiniệu quản trong chẩn đoán và điều trị các bệnh ở niệu quản Qua soi niệuquản có thể tiến hành chẩn đoán và điều trị các bệnh ở niệu quản, đặc biệtbệnh lý sỏi niệu quản với các thủ thuật như: lấy sỏi bằng các dụng cụ như ốngthông có rọ Dormia hoặc dùng kìm gắp sỏi Basket

Ngày nay, tán sỏi nội soi đã trở thành một kỹ thuật điều trị thông dụngtrên thế giới Nhờ những phát minh về quang học và nội soi mà nội soi niệuquản bằng ống cứng đã được thay thế bởi ống soi niệu quản bán cứng vàmềm, với kích thước ống soi nhỏ hơn trước tạo điều kiện dễ dàng khi soi niệuquản Các dụng cụ dùng trong quá trình tán sỏi, lấy sỏi cũng được cải tiến lầnlượt ra đời như: thủy điện lực, siêu âm, khí nén và laser, các máy này bổxung cho nhau làm cho kỹ thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi hoàn chỉnh dần

và trở thành một thủ thuật phổ biến có chất lượng cao trong điều trị sỏi niệuquản Vị trí, kích thước và tính chất sỏi có liên quan đến kết quả điều trị: đốivới sỏi niệu quản đoạn thấp, tỷ lệ thành công cao, đối với sỏi niệu quản đoạntrên tỷ lệ thấp hơn nhất là khi sử dụng ống soi cứng[32]

* Tán sỏi niệu quản đoạn thấp bằng năng lượng xung hơi.

Vẫn theo nguyên tắc tán sỏi qua nội soi, công ty EMS ( Electro MedicalSystems) của Thụy Sỹ đã sáng chế ra máy tán sỏi niệu (Swiss Lithoclast).Nguyên lý của máy là dựa vào năng lượng hơi phát ra từ máy nén khí, nănglượng này đập vào cần tán sỏi bằng kim loại (cần thường thon dài, có đườngkính 0,8-1mm ( ≈ 3ch), và cần tán này lại đập vào viên sỏi, làm sỏi vỡ ranhiều mảnh và sau đó được lấy ra ngoài [21]

Ngày nay, máy tán sỏi Lithoclast đã được áp dụng và kết hợp với nộisoi niệu quản để điều trị sỏi niệu quản đoạn thấp cho hiệu quả cao

1 2 3

Hình 1.7 Hệ thống tán sỏi nội soi ngược dòng

1 Ống soi niệu quản, nguồn sáng, guide-wide

2 Máy tạo xung

+ Chống chỉ định

- Thận mất chức năng

- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định

- Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đông máu hoặc đang sử dụngHeparin, Aspirin…

Bệnh nhân có dị tật, nhất là di tật tiết niệu không có khả năng đặt được máy

- Hẹp niệu đạo.

- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt > 50gram

- Hẹp xơ lỗ niệu quản

- Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu

- Các khối u đường tiết niệu dưới: u niệu đạo, u bàng quang, u niệu quản…

- Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứngchít hẹp sau chấn thương, điều trị tia xạ…

- Biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa

*Qui trình tán sỏi niệu quản đoạn thấp qua nội soi ngược dòng

+Phương tiện tán sỏi:

- Ống soi niệu quản: sử dụng ống soi cứng góc nhìn từ 30 đến 70 độ

- Hệ thống video và camera

- Nước dùng trong tán sỏi thường dùng natriclorid 9‰

- Sonde JJ, sonde niệu quản các loại, Guide, rọ dormia, kìm gắp sỏi

- Máy tán sỏi Swiss Lithoclast

+Chuẩn bị bệnh nhân trước tán sỏi.

- Bệnh nhân sẽ được giải thích về tình trạng bệnh và các phương pháp

điều trị sỏi niệu quản, bệnh nhân đồng ý chọn phương pháp tán sỏi nội soingược dòng

- Thụt tháo, chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc mổ phiên

- Chụp kiểm tra trước mổ

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân để hơi dạng trêngiá đỡ (tư thế sản khoa), bàn phẫu thuật có thể nâng lên hoặc hạxuống tùy theo yêu cầu Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịchbetadin 10%

- Phương pháp vô cảm: có thể gây tê tủy sống, gây tê ngoài màngcứng hoặc gây mê nội khí quản

* Kỹ thuật đặt ống soi và tán sỏi.

+ Đặt ống soi vào niệu quản.

- Đặt ống soi từ ngoài vào bàng quang qua niệu đạo, trong quá trìnhđặt có thể phát hiện những bất thường trong bàng quang như: u bàngquang, u tuyến tiền liệt, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang…

- Xác định vùng tam giác bàng quang (trigone) tìm lỗ niệu quản, đánhgiá hình dạng lỗ niệu quản: lỗ niệu quản rộng hay hẹp, hướng của lỗniệu quản, có sa lồi niệu quản kèm theo không

- Đưa ống soi vào lỗ niệu quản:

Đặt ống soi vào lỗ niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn Trong khiđưa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằmcạnh ống soi

Để cho quá trình tán sỏi được an toàn, hạn chế sỏi chạy lên thận cầnđưa dây dẫn qua viên sỏi lên trên thận trước khi tiến hành tán sỏi

* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:

- Khi đưa ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi quan sát thấy rõ sỏi trướctiên ta đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:

+ Niệu quản rộng hay hẹp

+ Niệu quản gấp khúc hay không

+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thường, niêm mạc phù

nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính vào niệu quản…

- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước của viên sỏi

- Luồn cần tán sỏi qua máy soi Lúc này phẫu thuật viên phải kiểm trađầu của cần tán sỏi, sao cho đầu của cần tán sỏi không vượt quá đầucủa ống soi niệu quản từ 10-20mm dễ gây sang chấn làm thủng,rách niệu quản

- Khi đầu máy tiếp xúc được với sỏi, ta bắn thử từng nhát một, nếuthấy hiệu quả tốt thì tăng vận tốc lên có thể tới 12-14 nhát đập/ giây.Sau đó dừng 1-2 giây để chỉnh máy

- Khi tán xong, bơm rửa sỏi, có thể còn sót vài mảnh nhỏ, đặt một ốngthông niệu quản và lưu trong 2-3 ngày Trong trường hợp có nhiềumảnh sỏi to dùng kìm gắp hoặc dùng thêm ống thông Dormia có giỏ

ở đầu để móc và kéo sỏi hoặc cố định sỏi trong giỏ và dùng máy tántiếp cho nhỏ hơn thì mới dễ dàng kéo sỏi ra ngoài lỗ niệu quảnđược

- Sau khi lấy hết sỏi, soi niệu quản kiểm tra, đánh giá niệu quản có bịtổn thương do tán sỏi gây nên hay không

* Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi.

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi:

Nguyên nhân nhiễm khuẩn có nhiều, trước tiên phải kể đến do vôkhuẩn dụng cụ không tốt, thời gian nội soi lâu cũng là một nguyên nhân,không lấy hết các mảnh vụn gây tắc niệu quản và do nội soi gây tổn thươngniệu quản [20] [25]

+ Chảy máu nặng:

Do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật, chiếm khoảng 0,5% [18]

+ Rách niêm mạc niệu quản:

Rách niêm mạc niệu quản thường hay xảy ra khi nong niệu quản, đưamáy soi vào lòng niệu quản hoặc khi gắp mảnh sỏi ra, tỷ lệ này là 0,06% [20]

và 3,5% [25]

+ Sỏi di chuyển:

Sỏi di chuyển lên thận có thể coi như một thất bại của tán sỏi nội soi, tỷ

lệ này theo Nguyễn Quang (2004) là 3% [14]

+ Thủng niệu quản:

Niệu quản bị thủng khi đưa dây dẫn, máy soi niệu quản, máy tán sỏiquá mạnh, không đúng đường, nhất là khi đi qua những chỗ hẹp của niệu quảnhay gặp vật cản như: polype niệu quản, niêm mạc phù nề… Theo Dương VănTrung và cộng sự tỷ lệ này là 0,18% [20], Aridogan I A là 1,7% [25] Sửa chữabiến chứng này bằng đặt JJ niệu quản hoặc phải mổ tạo hình niệu quản

* Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội soi.

Có nhiều yếu tố tác động làm ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi nội soi như:kích thước máy soi, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ hỗ trợ tán sỏi,

do sỏi to, sỏi quá rắn, sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản, vị trí sỏi…

Năm 1985, Ngô Gia Hy có nêu nguyên nhân thất bại của tán sỏi nội soiphụ thuộc vào nhiều yếu tố: do đặt ống thông niệu quản không vượt qua viênsỏi được ( do sỏi to hoặc niệu quản hẹp) hoặc sỏi nằm ở niệu quản đoạn thànhbàng quang hoặc sỏi không chui vào giỏ, sỏi bị đẩy lên bể thận hoặc lỗ niệuquản hẹp không thể đặt máy được…, do dụng cụ phải ngâm và sử dụng nhiềulần nên máy soi mờ dần cũng làm tỷ lệ thất bại tăng lên

1.4 Tình hình nghiên cứu nội soi niệu quản ngược dòng tại nước ngoài, Việt Nam, trong tỉnh.

Người đầu tiên tiến hành soi niệu quản là Hugh H Young Năm 1912Ông đã dùng ống soi bàng quang cứng soi niệu quản cho một bệnh nhân bịgiãn niệu quản do có van niệu đạo sau [20] Victor F Marshall (1964) soiniệu quản 1/3 dưới bằng ống soi mềm có đường kính 3mm đưa qua một ốngsoi bàng quang 26F [31] Hệ thống ống soi của Hopkin được phát minh từnăm 1960, có khả năng dẫn truyền ánh sáng giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệuquản đoạn trên Goodman (1977)và Lyon (1978) đã báo cáo về kết quả soiniệu quản trong chẩn đoán và điều trị các bệnh ở niệu quản Qua soi niệuquản có thể tiến hành chẩn đoán và điều trị các bệnh ở niệu quản, đặc biệt