CHẨN đoán GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ vòm mũi HỌNG

Áp dụng trong chẩn đoán UTVMH,nguyên lý của phương pháp này như sau: cytokeratins là các protein có trongbào tương của các tế bào biểu mô, các tế bào ung thư biểu mô vòm họng cóthể phát

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành : Ung thư học

Mã số : 62720149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2015

EBER RNA của EBV điều chỉnh protein màng gây nhiễm trùng tiềm tàng

(EB encoded latent infection membran protein regulator RNA)EBNA Kháng nguyên nhân

EBV Epstein Barr Virus

EGFR Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì

RNA Ribonucleic acid

UTVMH Ung thư vòm mũi họng

VCA Kháng nguyên vỏ virus (Viral Capsid Antigen)

WHO Tổ chức y tế thế giới

1.1 Nhuộm Hematoxylin & Eosin (H&E) 1

1.2 Nhuộm hóa mô miễn dịch 1

2 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ LYMPHO-BIỂU MÔ TYP VÒM HỌNG 2

2.1 Mô học 3

2.2 Vị trí 7

2.3 Tình trạng virus EB 7

3 MÔ HỌC 8

3.1 Ung thư biểu mô tế bào vảy 8

3.2 Ung thư biểu mô không sừng hoá 9

3.3 Ung thư BM không biệt hóa 11

4 MỘT SỐ KỸ THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UTVMH 13

4.1 Hóa mô miễn dịch 13

4.2 Phát hiện EB 15

4.3 Các dấu ấn của lympho bào 16

4.4 Thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì (EGFR) 17

5 NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN 17

5.1 Âm tính giả 17

5.2 Dương tính giả 18

5.3 Chẩn đoán phân biệt 18

5.4 Di căn 20

5.5 Sau điều trị tia xạ 21

KẾT LUẬN 22

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Ung thư BM không biệt hóa của vòm (typ Schmincke) [1] 4 Hình 2: Ung thư BM không biệt hóa tại vòm (typ Schmincke) [1] 4 Hình 3: Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch typ Schmincke Các tế bào u màu nâu cho thấy

sự hiện diện của cytokeratin trong tế bào [1] 5 Hình 4: Ung thư BM không biệt hóa (lympho biểu mô) của vòm 5 (typ Regaud) [1] 5 Hình 5: Ung thư BM không biệt hóa (lympho biểu mô) của vòm (typ Regaud) các bè tế bào u gồm các tế bào có màng nhân rõ [1] 6 Hình 6: Ung thư BM không biệt hóa (lympho biểu mô) của vòm (typ Regaud): Các tế bào

có hạt nhân rõ và thiếu các cầu nối gian bào [1] 6 Hình 7: Ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hóa (Nhuộm HE với độ phóng đại 200 lần) [4] .9 Hình 8: Ung thư biểu mô không sừng hóa với từng đám tế bào dính liền nhau có giới hạn

rõ (nhuộm HE với độ phóng đại 400 lần) [4] 10 Hình 9: Ung thư biểu mô không sừng hóa típ nhú (nhuộm HE với độ phóng đại 200 lần) [4] 10 Hình 10: Ung thư biểu mô không biệt hóa với đặc điểm các tế bào u tập trung thành dải xen kẽ với các tế bào lympho 12 ( Nhuộm HE với độ phóng đại 200) [4] 12 Hình 11: Ung thư biểu mô không biệt hóa với đặc điểm các tế bào u rải rác gắn bó lỏng lẻo, xen kẽ là rất nhiều tế bào lympho 12 (Nhuộm HE với độ phóng đại 600) [4] 12 Hình 12: Ung thư biểu mô không biệt hóa không điển hình với đặc điểm các tế bào u hình thoi ( Nhuộm HE với độ phóng đại 400) [4] 13 Hình 13: Hình ảnh hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô không biệt hóa dương tính với cytokeratin với độ phóng đại 200 lần [4] 14 Hình 14: Hình ảnh ung thư biểu mô không biệt hóa với EBER dương tính bởi kỹ thuật lai tại chỗ [4] 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) theo nghĩa rộng bao gồm nhiều ukhác nhau của vòm họng, từ ung thư biểu mô của tuyến nước bọt phụ đến uhắc tố ác tính nguyên phát, u lympho ác tính và cả các loại sacôm khác Tuynhiên ở Đông nam á, ung thư biểu mô vòm họng thường có nghĩa là loại uphổ biến được biết là loại ung thư biểu mô lymho-biểu mô của vòm họnghoặc ung thư biểu mô vòm họng không biệt hoá Trong các phương pháp chẩnđoán UTVMH, chẩn đoán MBH là chẩn đoán quyết định, là “tiêu chuẩnvàng” có độ nhậy và độ đặc hiệu cao nhất

Để tìm hiểu sâu hơn về chẩn đoán mô bệnh học UTVMH chúng tôithực hiện chuyên đề nhằm phục vụ cho luận án: “Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước cho ung thư vòm mũi họng giai đoạn di căn hạch N2,3M0 tại Bệnh viện K”

1 MỘT SỐ KỸ THUẬT THƯỜNG QUY TRONG CHẨN ĐOÁN MBH

1.1 Nhuộm Hematoxylin & Eosin (H&E)

Nhuộm H&E là phương pháp phổ biến nhất trong chẩn đoán mô học.Phương pháp này sử dụng 2 chất nhuộm cơ bản là:

- Hematoxylin để hiện hình các cấu trúc ưa ba-zơ thành màu xanh – tímthan Các cấu trúc này thường có chứa acid nucleic như các ribosome, nhân tếbào chứa nhiều chất nhiễm sắc và các vùng của bào tương chứa nhiều RNA

- Eosin Y để hiện hình các cấu trúc ưa acid thành màu hồng sáng Cáccấu trúc này thường chứa các protein nội bào hoặc ngoại bào Hầu hết bàotương đều bắt màu eosin

1.2 Nhuộm hóa mô miễn dịch

Đây là phương pháp làm bộc lộ kháng nguyên của mô bằng kháng thểđặc hiệu Sau khi có được sự kết hợp kháng nguyên – kháng thể, phức hợp

này sẽ được nhận diện thông qua phản ứng hóa mô tạo mầu để có thể nhìnđược dưới kính hiển vi quang học Áp dụng trong chẩn đoán UTVMH,nguyên lý của phương pháp này như sau: cytokeratins là các protein có trongbào tương của các tế bào biểu mô, các tế bào ung thư biểu mô vòm họng cóthể phát hiện được bằng nhuộm hóa mô miễn dịch với kháng thể khángcytokeratin Từ năm 2006 một hệ thống danh pháp mới ra đời, khuyến cáo sửdụng keratin thay cho cytokeratin như trước kia

2 CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ LYMPHO-BIỂU MÔ TYP VÒM HỌNG

Mô học của u được xác định năm 1921 bởi Schminke trên y văn Đức

và bởi Rigaud và Riverchon ở Pháp Sau những công bố đầu tiên này, hai loại

mô học của ung thư biểu mô vòm họng lympho-biểu mô được nhận biết Loạiphổ biến hơn Schminke bao gồm các dải lan toả của các tế bào u không biệthoá với giới hạn tế bào không rõ Các dải tế bào u này bị xâm nhập bởi nhiềulympho bào đã dẫn đến tên gọi ung thư biểu mô lympho-biểu mô Loại thứhai ít phổ biến hơn “Regaud” có đặc điểm là các bè, các cột và các ổ tế bàokhông biệt hoá với giới hạn tế bào rõ ràng, được nâng đỡ bởi một mô đệm xơlỏng lẻo có xâm nhập bởi các lympho bào Xâm nhập lympho giới hạn trong

mô đệm nâng đỡ vây quanh các bè tế bào u

Dựa trên việc xem xét lại các tiêu bản lưu trữ của trên 600 các khối uvòm họng, hầu hết các trường hợp này là các ung thư biểu mô lympho-biểu

mô vòm họng và kinh nghiệm bản thân trong các buổi hội thảo hàng tuần vềcác ung thư đầu và cổ ở bệnh viện Prince of Wales, Hồng Kông Ellen chorằng vị trí của u, tình trạng chuẩn độ huyết thanh của virus EB và sự có mặtcủa RNAs mã hoá Virus EB trên các lát cắt mô u phải được bổ sung vào các

tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô lympho-biểu mô vòm họng typ vòmhọng Tác giả đề nghị ba tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

2.1 Mô học.

U nguyên phát chưa được điều trị phải là ung thư biểu mô kém biệt hoákhông có các cầu sừng, các cầu nối gian bào hoặc sừng hoá của các tế bàoriêng lẻ, phải biểu hiện typ Schminke (hợp bào) (ảnh 1,2,3) hoặc typ Regaud(bè) ( ảnh 4,5,6) và phải dương tính với cytokeratin trên nhuộm hoá mô miễndịch (ảnh 3) Các cầu sừng, cầu nối gian bào và sừng hoá của các tế bào riêng

lẻ phải được xác định chắc chắn và rõ ràng trước khi một u bị loại khỏi ungthư biểu mô lympho biểu mô và được xếp loại như một ung thư biểu mô vảy.Hình ảnh “dạng vảy” là đặc trưng của typ Regaud của ung thư biểu môlympho-biểu mô, sự dương tính của keratin rõ rệt trên nhuộm hoá mô miễndịch và các thể liên kết (desmosome) và các tơ lực quan sát thấy trên hiển viđiện tử là chắc chắn của hình ảnh biểu mô vảy nhưng không nên sử dụng cáctiêu chuẩn này để chứng minh cho loại biệt hoá vảy, các đặc điểm dịch tễ học

và đặc tính lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào vảy không phổ biến của vòmhọng, đó là một u khác về sinh học với ung thư biểu mô lympho-biểu mô [1]

Thêm vào các đặc điểm biểu hiện rõ trên các tiêu bản nhuộm H&E này,

ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau đây phải có trước khi một chẩn đoán ungthư biểu mô lympho biểu mô typ vòm họng được chấp nhận

Hình 1: Ung thư BM không biệt hóa của vòm (typ Schmincke) [1]

Hình 2: Ung thư BM không biệt hóa tại vòm (typ Schmincke) [1]

(Các tế bào u giới hạn không rõ ràng, các dải tế bào u bị xâm nhập bởi các

tế bào lympho)

Hình 3: Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch typ Schmincke Các tế bào

u màu nâu cho thấy sự hiện diện của cytokeratin trong tế bào [1]

Hình 4: Ung thư BM không biệt hóa (lympho biểu mô) của vòm

(typ Regaud) [1]

2.2 Vị trí

U phải tập trung ở vùng hố Rossenmuller hoặc ở nóc vòm hoặc ở thànhsau của vòm họng Vị trí phải được kiểm tra bằng chẩn đoán hình ảnh Tiêuchuẩn này chiếm vị trí quan trọng thứ hai sau mô học

2.3 Tình trạng virus EB

Huyết thanh học của virus EB phải tăng hoặc nếu bình thường, virus

EB phải được chứng minh bằng lai tại chỗ với RNAs mã hoá virus EB(EBER) Hai dấu ấn huyết thanh học quan trọng nhất là các kháng thể IgAkháng kháng nguyên vỏ virus EB (IgA VCA), nó nhạy nhưng tương đốikhông đặc hiệu và kháng nguyên nội tế bào sớm IgA (IgA EA), kháng nguyênnày nhạy hơn nhưng kém đặc hiệu hơn Cả hai kháng nguyên này được sảnxuất khi các tế bào nhiễm virus EB đi vào chu kỳ phân huỷ Tại Hồng Kông,trên 90% bệnh nhân ung thư biểu mô vòm họng lympho-biểu mô có cácchuẩn độ IgA VCA tăng, trong khi IGA EA trong khoảng 80% Các bệnhnhân với ung thư biểu mô lympho-biểu mô thực sự khu trú ở ngoài vòm họng

có huyết thanh học của virus EB bình thường chỉ có thể được chẩn đoán đúngbằng chứng minh EBER trong các tế bào u

Các tiêu chuẩn kết hợp này cho phép chẩn đoán ung thư biểu môlympho-biểu mô typ vòm họng khu trú ở ngoài vùng vòm họng thông thường,ngay cả khi huyết thanh học của EB không tăng Nó cũng cho phép chẩn đoánung thư biểu mô lympho-biểu mô vòm họng âm tính về huyết thanh học mộtcách ngẫu nhiên không thực hiện nhuộm EBER, cung cấp bằng chứng rằngcác u này ở vị trí điển hình và không sừng hoá Các test huyết thanh học được

đề nghị như những tiêu chuẩn virus học quan trọng thay thế cho kỹ thuật laitại chỗ hoặc các kỹ thuật sinh học phân tử tinh vi và phức tạp để chứng minh

Sự phân biệt này rất quan trọng Ung thư biểu mô lympho-biểu mô có tỷ

lệ mắc bệnh theo địa dư và chủng tộc đặc trưng và rõ ràng nó thường kết hợpvới bộ gen virus trong các tế bào u; nó thường nhậy cảm với tia xạ hơn và cótiên lượng tốt hơn ung thư biểu mô vảy (Redy va CS, 1995) [3]

Ba loại mô học được xác định dựa trên hình ảnh chiếm ưu thế

3.1 Ung thư biểu mô tế bào vảy

Ung thư biểu mô tế bào vảy thông thường sừng hoá có đặc điểm là sựsừng hoá và các cầu nối gian bào và được xếp loại thành các loại biệt hoá cao,vừa hoặc kém biệt hoá Phản ứng xơ với hình thái phát triển xâm nhập củaloại mô học này của ung thư biểu mô vòm mũi họng là điển hình Ở các nước

có tỷ lệ UTVMH mũi họng thấp như Mỹ, ung thư biểu mô vòm mũi họngsừng hoá chiếm khoảng 25% tất cả các ung thư biểu mô vòm mũi họng và

hiếm khi xảy ra ở các bệnh nhân dưới 40 tuổi Tuy nhiên ở Việt nam loại nàychiếm tỷ lệ rất thấp.[4]

Hình 7: Ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hóa (Nhuộm HE với độ phóng

đại 200 lần) [4]

3.2 Ung thư biểu mô không sừng hoá

Ung thư biểu mô không sừng hoá có ít hoặc không sừng hoá và có hìnhthái phát triển giống ung thư biểu mô chuyển tiếp của bàng quang, bao gồmcác tế bào lát tầng và mô có u giới hạn rõ với mô đệm xung quanh Trongnhững trường hợp điển hình u không có phản ứng xơ với sự phát triển xâmnhập của u Các u này có thể tạo thành các nang có hoại tử kết hợp và có thể

di căn tới vùng cổ Loại này của ung thư biểu mô ít gặp nhất và chiếm khoảng12% tất cả các ung thư biểu mô vòm họng ở Mỹ [5] Tại Việt nam loại nàycũng chiếm tỷ lệ thấp

3.3 Ung thư BM không biệt hóa

Ung thư BM không biệt hóa là typ MBH chủ yếu của UTVMH Ở vùngdịch tễ UTBM không biệt hóa chiếm từ 47-92% [5] Tại Mỹ typ này chiếmkhoảng 63% các loại ung thư biểu mô vòm mũi họng [6], trong khi ở Việtnam hầu hết các ung thư biểu mô vòm mũi họng thuộc loại này Loại ung thưbiểu mô không biệt hoá cũng là loại chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nhóm bệnhnhi Các tế bào u có đặc điểm bởi các nhân tròn, hạt nhân ưa toan nổi rõ, chấtnhiễm sắc của nhân phân tán và bào tương nghèo nàn, ưa toan đến ưa cả haimàu Không có sừng hoá, nhân chia tăng, bao gồm cả các thể không điểnhình Thành phần lympho bào không phải u chiếm ưu thế kết hợp với sự xâmnhập của các tế bào biểu mô ác tính Loại u này có thể có hình thái phát triểnhợp bào với các tế bào dính nhau và tạo thành ổ hoặc có thể có hình thái xâmnhập tế bào lan toả của các tế bào không dính nhau Các loại Rigaud vàSchmincke của ung thư biểu mô vòm mũi họng tương ứng với các u có cáchình thái phát triển xâm nhập của các tế bào hợp bào hay riêng lẻ, theo thứ tự.Các cách đặt tên này không mang ý nghĩa sinh học của bệnh Hình thái pháttriển của loại u này nói chung không gây nên phản ứng sinh xơ của túc chủ

Sự thiếu phản ứng sinh xơ này có thể gây khó khăn trong chẩn đoán khi cácmẫu sinh thiết nhỏ vì u có thể bị xâm nhập lan tràn bởi các lympho bào và môbào lành tính và vì vậy dễ bị bỏ qua Tương tự như vậy, các di căn tới hạch cổ

có thể không gây nên phản ứng xơ trong hạch bị xâm nhập

Hình 10: Ung thư biểu mô không biệt hóa với đặc điểm các tế bào u tập

trung thành dải xen kẽ với các tế bào lympho

( Nhuộm HE với độ phóng đại 200) [4]

Hình 11: Ung thư biểu mô không biệt hóa với đặc điểm các tế bào u rải

rác gắn bó lỏng lẻo, xen kẽ là rất nhiều tế bào lympho.

(Nhuộm HE với độ phóng đại 600) [4]

Hình 12: Ung thư biểu mô không biệt hóa không điển hình với đặc điểm các tế bào u hình thoi ( Nhuộm HE với độ phóng đại 400) [4]

Việc phân biệt trên mô học giữa ba loại ung thư biểu mô vòm mũi họngthường không rõ ràng Shanmugaratnam và CS [7] đã tìm thấy nhiều hơn mộtloại mô học ở 26% các ung thư biểu mô vòm mũi họng các tác giả nghiêncứu Trong trường hợp như vậy việc xếp loại mô học phải theo thành phầnchiếm ưu thế

4 MỘT SỐ KỸ THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC UTVMH

4.1 Hóa mô miễn dịch

Các tế bào ung thư biểu mô lympho-biểu mô thường nhuộm dương tínhvới nhuộm hoá mô miễn dịch với kháng thể đơn dòng của chuột IgG1 khángkeratin AE1/AE3, nó gắn với một phạm vi rộng của các lớp keratin từ 40 đến60KD Sự nhuộm hằng định với keratin đã được biết rõ từ hơn mười bảy nămnay, với Shi và CS (1984) [8] báo cáo 100% nhuộm dương tính ở 121 trườnghợp ung thư biểu mô vòm họng sử dụng các kháng thể có bán trên thị trường

kháng các thành phần 40 kD, 50 kD và 56,3 kD của nhóm keratin acid Tương

tự như vậy, Madri và CS (1982) [9], Taxy và CS (1985) [10] đã báo cáo cácung thư biểu mô vòm họng lympho-biểu mô nhuộm dương tính 100% với cáckeratin khác nhau trong những loạt nghiên cứu số lượng ít hơn Trái lạiOppedal và CS (1988) tìm thấy một trường hợp cytokeratin âm tính trong số

66 trường hợp (98% dương tính)[11], trong khi Kamino và CS (1988) đã báocáo một tỷ lệ dương tính thấp hơn với 24/26 trường hợp (92%) ung thư biểu

mô vòm họng sử dụng nhiều kháng thể kháng keratin trong giới hạn từ 40 kDđến 60 kD [13] Họ ghi nhận nhuộm với các cytokeratin trọng lượng phân tửcao và involucrin âm tính nhiều hơn trong các ung thư biểu mô-lympho biểu

mô vòm họng Lý do của tỷ lệ dương tính tương đối thấp này chưa được biết

rõ Các dấu ấn biểu mô khác thường dương tính bao gồm Cam 5.2, PKK1 vàkháng nguyên màng biểu mô

Hình 13: Hình ảnh hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô không biệt hóa

dương tính với cytokeratin với độ phóng đại 200 lần [4]

4.2 Phát hiện EB

Cùng với kỹ thuật nhuộm protein màng tiềm tàng bằng các phươngpháp hoá mô miễn dịch, sự hiện diện của virus EB trong các tế bào u có thểđược chứng minh bằng kỹ thuật lai tại chỗ với RNAs mã hoá virus EB(EBER) (Chao và CS, 1996) [14], bằng kỹ thuật thấm Southern với các phầnkhác nhau của bộ gen virus (Pathmanathan và CS, 1995) [15] và bằng phảnứng chuỗi PCR trên các mô đã cố định formol và chuyển đúc trong paraffin(Niemhom và CS, 1995) [16]

Cả hai loại không sừng hoá và không biệt hoá của ung thư biểu môvòm mũi họng liên quan với DNA của EBV Chuẩn độ tăng của các kháng thểglobulin miễn dịch G và globulin miễn dịch A kháng các kháng nguyên virusđược tìm thấy ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vòm mũi họng và việc tăngchuẩn độ của chúng vừa được sử dụng như một dấu ấn để sàng lọc ung thư ởcác quần thể dân cư nguy cơ cao và một chỉ điểm mạnh của tái phát bệnh Bộgen EBV được phát hiện bằng lai tại chỗ hoặc phản ứng chuỗi tại chỗ ở 75%đến 100% các loại không sừng hoá và không biệt hoá của ung thư biểu môvòm mũi họng Việc phát hiện bộ gen EBV ở loại sừng hoá thay đổi và nếu cómặt, chúng giới hạn ở các tế bào nội biểu mô loạn sản rải rác Pathmanathan

và CS [15] đã báo cáo là EBV là sự kiện khởi đầu sớm trong sự phát sinh củaung thư biểu mô vòm mũi họng Các tác giả này ghi nhận là EBV có mặttrong các tổn thương vòm mũi họng tiền xâm nhập, DNA của EBV có tínhchất dòng, các tổn thương tiền xâm nhập phát sinh từ một tế bào nhiễm EBVduy nhất và các tổn thương tiền xâm nhập biến thành ung thư biểu mô xâmnhập trong khoảng một năm

Dù sử dụng bất kỳ phương pháp nào, bộ gen hoặc các sản phẩm củavirus EB luôn có mặt trong 100% các ung thư biểu mô lympho-biểu mô, như