Xác định tỷ lệ di căn hạch chậu sau xạ tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB IIA và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch

Điều trị ung thư CTC dựa vào giai đoạn của bệnh, ung thư CTC giaiđoạn IB - IIA có 3 phương pháp điều trị chính: phẫu thuật triệt căn, xạ trịtriệt căn và xạ trị kết hợp với phẫu thuật xạ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếmkhoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong thứ 2sau ung thư vú Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC xâm lấn là 48-52 tuổi [1]

Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý Tỷ lệmắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10 - 20 trường hợp mắcmới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [33]

Tại Việt nam: theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy ung thư CTC tại

Hà Nội đứng thứ tư trong các ung thư ở phụ nữ với 7,5 trường hợp mắc mớimỗi năm/100.000 dân Tại thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC đứng hàngthứ hai trong các ung thư gặp ở nữ giới, tỷ lệ mắc 16.5 /100.000 dân [9],[10],[12]

Chính bởi tính chất nguy hiểm của nó, nên ung thư CTC không ngừngđược nghiên cứu một cách tích cực,chặt chẽ trên mọi phương diện: sinh họcphân tử, sàng lọc phát hiện sớm, mô bệnh học, miễn dịch, nội tiết, điều trị

Điều trị ung thư CTC dựa vào giai đoạn của bệnh, ung thư CTC giaiđoạn IB - IIA có 3 phương pháp điều trị chính: phẫu thuật triệt căn, xạ trịtriệt căn và xạ trị kết hợp với phẫu thuật (xạ áp sát đơn thuần hoặc xạ áp sátphối hợp xạ ngoài)

Di căn hạch chậu thể hiện mức độ lan tràn ung thư tại vùng và được coi

là yếu tố tiên lượng quan trọng, di căn hạch chậu có liên quan đến tái phát, dicăn xa và thời gian sống thêm Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn IB - II khichưa có di căn hạch đạt 80 - 90% nhưng khi có di căn hạch thì chỉ còn 30 -50%[31],[36],[51]., do đó việc tìm hiểu về di căn hạch chậu có ý nghĩa trongchiến lược điều trị và cũng là yếu tố để xây dựng phác đồ điều trị

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA điều trị tại bệnh viện K.

2 Xác định tỷ lệ di căn hạch chậu sau xạ tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG

1.1.1 Giải phẫu

Hình 1.1 Cấu tạo tử cung

CTC là một khối mô hình nón cụt, phần đáy tiếp giáp với eo tử cung,đầu trúc vào phía trong âm đạo

Như vậy, phía trước phần trên âm đạo là phía dưới sau bàng quang, 2bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản và bó mạch thần kinh điqua Phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi cùngDouglas Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3 – 1/2 cm) của đỉnh

âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 ra phíasau, còn 2 cùng đồ bên nằm ở 2 bên sườn mỏm mè

Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn phía trên bởi lỗtrong và phía dưới bởi lỗ ngoài CTC [19]

Các động mạch CTC xuất phát từ động mạch chậu trong qua nhánhCTC và nhánh âm đạo sắp xếp theo hình nan quạt xuống thành bên CTC ởđiểm 3 giờ và 9 giờ.

Bạch mạch CTC dẫn lưu theo ba hướng [13], [18] [22]:

- Ra phía ngoài, trong mạc chằng rộng tới các hạch chậu ngoài

- Ra phía sau, ngoài dọc theo các mạch tử cung nối với hạch chậu trong

- Ra phía sau, dọc theo nếp tử cung trực tràng tới hạch cùng

1.1.2 Cấu trúc mô học [19]

CTC được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen).Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp raphía ngoài là biểu mô vẩy đa tầng không sừng hóa

- Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạniêm và chia nhánh Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bàohình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nằm ởcực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng Phía dưới màng đáy, biểu

mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào

dự trữ (Reserve Cell)

- Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và

âm đạo là biểu mô vẩy lát tầng

- Biểu mô cổ trong: biểu mô lót ống cổ trong và các tuyến là một lớp tếbào biểu mô trụ chế nhầy Các tế bào trụ cao, sáng, nhân bầu dục nằm ở cựcđáy Dưới tác động của hooc môn buồng trứng, vị trí nhân có thể thay đổi

Vùng chuyển tiếp: là vùng giáp ranh giữa biểu mô vẩy và biểu mô tuyến.Vùng này có ý nghĩa quan trọng trong việc phát sinh ung thư biểu mô CTC

Đặc điểm chính của cấu trúc biểu mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là:

- Kích thước tê bào to dần và nhân nhỏ dần

- Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần

- Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng lên rõ rệt ở các lớp bềmặt (ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller).

1.2 YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CTC

1.2.1 Nguyên nhân trực tiếp [15]

Gây nên bệnh ung thư cổ tử cung liên quan đến nguy cơ mắc bệnh như:nhiễm virut Herpet typ II (HSV2) và virut u nhú ở người (HPV) đặc biệt là typHPV16 và HPV 18

H×nh 1.2 H×nh ¶nh vi thÓ cña virus HPV [52]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ khác

Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp như:quan hệ tình dục với nhiều bạn tình, liên quan đến số lần chửa đẻ, nhiễmtrùng, tác động của tinh dịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinhdưỡng …

1.3 QUÁ TRÌNH TIẾN TRIỂN CỦA UNG THƯ CTC

1.3.1 Tiến triển tự nhiên

CTC có vùng nối tiếp giữa biểu mô dạng biểu bì ở cổ ngoài và biểu môtuyến vùng ống cổ Ung thư CTC thường xuất phát từ vùng chuyển tiếp nơitiếp nối của tế bào biểu mô vẩy và biểu mô trụ Đó là chỗ biến đổi linh hoạt và

phát triển khi ở tuổi dậy thì, suy giảm sau khi mãn kinh Nguy cơ chuyển dạng

ác tính lớn nhất xẩy ra ở giai đoạn biến đổi mạnh nhất Nhiễm HPV gây ra

sự phát triển những tế bào biểu mô vẩy bất thường tại vùng này và có thểtiến triển thành những tổn thương độ ác tính cao của tế bào vẩy xâm nhậpvào nội mô

Quá trình tiến triển từ khi có yếu tố nguy cơ đến khi loạn sản nhẹ rồi trởthành ung thư phải kéo dài từ 10-15 năm [54]

Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần, tổ chứcung thư lúc đầu xâm nhập vào các hạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan racác tổ chức xung quanh [54]

Tiến triển của ung thư CTC:

Yếu tố nguy cơ → Loạn sản nhẹ (CINI) → Loạn sản vừa (CINII)

↓

Carcinom ← Carcinomvi xâm nhập ← Loạn sản nặng

Xâm nhập

1.3.2 Xâm lấn

Ung thư CTC xâm lấn theo các dạng sau

- Xâm lấn theo chiều sâu: xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể

chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa, 1/3 ngoài Tuy nhiên có thể ung thư có kíchthước đến 8cm mà chỉ xâm lấn giới hạn tại CTC

- Xâm lấn âm đạo: ung thư từ CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo

có thể đến 1/3 dưới âm đạo và tổ chức xung quanh Sự xâm lấn này có thể làtrực tiếp hay qua đường bạch huyết

- Xâm lấn trước sau: xâm lấn ra trước vào bàng quang, niệu đạo(thường xẩy ra tương đối sớm và trực tiếp) Xâm lấn ra sau vào trực tràng,niệu quản qua đường bạch huyết (thường xẩy ra muộn hơn)

- Xâm lấn thân tử cung: hiếm gặp

- Xâm lấn parametre: thường theo đường bạch huyết, từ parametre ungthư có thể tiến triển xâm lấn vùng tiểu khung

1.3.3 Di căn hạch [44]

Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết:

 Thân bạch huyết chậu ngoài: là đường di căn hạch chủ yếu của ungthư CTC Các nhóm hạch của thân này gồm có: nhóm ngoài, nhóm giữa,nhóm trong (hay còn gọi là nhóm hố bịt) Trong nhóm này có 2 hạch là hạchLevef và Godart (theo cách gọi của các tác giả Pháp và Châu Âu ) là chặng dicăn đầu tiên của ung thư CTC

 Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị: là đường di căn thứ 2 sauthân bạch huyết chậu ngoài, hai thân trên sau hợp nhất thành thân chậu gốchay thân chung Tại thân chung có 3 nhóm hạch bạch huyết là nhóm ngoài,nhóm giữa và nhóm trong Từ thân chung này bạch huyết sẽ đổ vào thân bạchhuyết chủ bụng

 Thân sau: hiếm khi ung thư CTC di căn theo thân bạch huyết này.Thân này có các hạch trước xương cùng, sau cùng thân sau cũng đổ vào thânbạch huyết chủ bụng

Từ các mạch và các hạch bạch huyết vùng chủ bụng, ung thư có thể dicăn đến hạch trung thất, hạch thượng đòn Hiếm gặp di căn hạch bẹn, nếu có,

có thể theo thân quặt ngược

1.3.4 Di căn xa

 Di căn phổi

 Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới Di căn cột sốnglưng thường theo đường bạch huyết

 Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hóa

 Di căn thận, tuyến nội tiết, tụy, túi mật, tim, da, não

1.4 Mễ BỆNH HỌC

1.4.1 Đại thể

- Ung th ở giai đoạn tại chỗ: phát hiện qua soi CTC.

- Ung th xâm lấn đợc biểu hiện bởi các thể sau [4]:

Thể sùi: gồm cỏc nụ sựi dễ rụng, dễ chảy mỏu, dễ nhiễm nhuẩn, hỡnhthỏi này thõm nhiễm ớt và lan tràn chậm

Thể loét: tổn thơng có bờ, lõm sâu xuống, bờ rắn, nền có nhiều nụ nhỏ,nhiều mủ- hình thái này xâm nhiễm lan tràn các phần phụ, hệ bạch huyết, dicăn nhanh

Thể xâm nhiễm: ít gặp, ung th ăn vào lớp đệm trong khi đó mătngoài CTC bình thờng nhng CTC thay đổi về thể tích loại này lan tràn dicăn nhanh

Thể ống CTC: tổn thơng nằm ở ống CTC thời gian đầu thờng khó chẩn

đoán vì măt ngoài CTC hầu nh không thay đổi trong khi đó ung th khoét sâuvào lớp đệm

1.4.2 Phõn loại mụ bệnh học cỏc ung thư biểu mụ ctc của tổ chức y tế thế giới (2003) [29], [33]

Cỏc u biểu mụ

1 Cỏc u tế bào vẩy và tổn thương tiền ung thư

1.1.6 Thể nhú M8052/3

1.1.8 Thể tế bào vẩy tế bào chuyển tiếp M8120/31.2 Ung thư biểu mô tế bào vẩy vi xâm nhập M8076/31.3 Tân sản nội biểu mô vẩy

1.4 Các tổn thương tế bào vẩy lành tính

1.4.3 Polyp xơ biểu mô

2 Các u tuyến và tổn thương tiền ung thư

2.4 Loạn sản tuyến

2.5 Các tổn thương tuyến lành tính

2.5.1 U nhú Mullerian

2.5.2 Polyp cổ trong

3 Các u biểu mô khác

3.4 Ung thư biểu mô tế bào đáy dạng tuyến M8098/3

3.5.1 U Carcinoid

3.5.4 Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết M8013/3

tế bào lớn

1.5 LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN [12]

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng gắn liền với mức độ tiến triển của bệnh

- Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập

+ Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt

+ Chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học

- Giai đoạn xâm nhập

+ Triệu chứng đầu tiên là ra máu âm đạo bất thường: ra máu sau giaohợp, sau mãn kinh.

+ Ra dịch nhầy âm đạo màu vàng, hoặc lẫn máu, có mùi hôi

* Khi ung thư lan rộng:

+ Triệu chứng chén ép: đau hông , đau thắt lưng, phù chi

+ Xâm lấn bàng quang: đái máu

+ Xâm lấn trực tràng: đi ngoài ra máu

+ Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu

1.5.2 Chẩn đoán xác định

- Ung thư CTC tại chỗ và vi xâm lấn, dựa vào

+ Phiến đồ âm đạo, cổ tử cung

+ Soi và sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán mô bệnh học

+ Nạo ống CTC: nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soiCTC không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương nghi ngờ trong ống CTCbằng nạo ống CTC

+ Khoét chóp CTC: xét nghiệm mô bệnh học phần bệnh phẩm khoétchóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC

- Ung thư cổ tử cung xâm nhập dựa vào

* Khám bằng mỏ vịt xác định:

+ Hình ảnh tổn thương đại thể CTC: U thể sùi, u thể sùi loét, u thể loét,

u thể thâm nhiễm

+ Đánh giá kích thước u

+ Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo

+ Di căn âm đạo

+ Thăm âm đạo và trực tràng:

+ Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametre).

+ Xác định xâm lấn cùng đồ, âm đạo

+ Xác định nhân di căn âm đạo

+ Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang

+ Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng

+ Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép

+ Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch

+ Chụp X quang phổi

+ Chụp CT Scan hoặc MRI bụng và tiểu khung để đánh giá tình trạng

di căn hạch và mức độ xâm lấn tiểu khung

* Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell

Carcinoma Angtigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo dõitái phát di căn sau điều trị

1.6 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CTC

Đánh giá giai đoạn để có phác đồ điều trị chuẩn

Phân loại giai đoạn ung thư CTC của hiệp hội sản phụ khoa quốc tế(FIGO) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC) [33]

Bảng 1.1 Sắp xếp giai đoạn theo UICC và FIGO

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis 0 Ung thư tại chỗ

T1 I Ung thư khu trú tại CTC

T1A I1A Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng

T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm,rộng ≤ 7mm

T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm

T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng

T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm

T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành

khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo

T2A IIA Chưa xâm lấn parametre

T2B IIB Xâm lấn parametre

T3 III Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc tới

1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước

Mx Khụng đỏnh giỏ được di căn xa

có di căn hạch tại vùng Khi có di căn hạch ngoài khung chậu nh hạch chủbụng…đ ợc xếp loại M1 tơng đơng FIGO IVb.đ

Ngợc lại phân loại của FIGO chỉ đánh giá tổn thơng do u gây ra màkhông đánh giá tổn thơng hạch

Giai đoạn IA: UT xâm lấn vi thể Giai đoạn IB

Giai đoạn IIA Giai đoạn IIB

Hình 1.3 Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung theo FIGO

Nguồn: AJCC (2002) “Cancer staging manual” [33]

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CTC

Điều trị ung th CTC hiện nay có thể áp dụng các phơng pháp sau: Phẫuthuật triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị- phẫu thuật, kết hợp xạ trị- hóatrị

Việc lựa chọn phơng pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạngchung của bệnh nhân, tổn thơng tại chỗ, quan điểm điều trị của thầy thuốc.Cho dù chọn phơng pháp nào thì mục tiêu chung của các thầy thuốc là: thời

gian sống lâu nhất và chất lợng sống tốt nhất

1.7.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật trong ung th CTC cú từ rất sớm, từ thế kỷ thứ 18 đợc thựchiện bởi Osiauder và Wirsbers Tới 1821 Sauter đã cắt tử cung qua đờng âm

đạo trên một bệnh nhân có u chảy máu 6 tháng

Tuy nhiên phẫu thuật ung th CTC đầu tiên với ung th biểu mô đợc thựchiện sau gần 100 năm bởi Freund 1878 tại Đức, ông đợc coi là ngời đầu tiênphát hiện kỹ thuật cắt bỏ tử cung ở bệnh nhân ung th CTC Phẫu thuật đầu tiênnày cha thực sự phù hợp bởi tỷ lệ tử vong của nó cao 50% [37],[41]

Tới 1895 tại Chicago, Reis đã phát triển kỹ thuật này, cùng thời gian đóclark đã đề ra kỹ thuật mổ ung th CTC trong đó tuy cha có nạo vét hạch nhng

đã lấy rộng dây chằng rộng sát thành khung chậu và cắt phần trên âm đạo đikèm bệnh phẩm mổ Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng qua đờng bụng đợc thựchiện đầu tiên bởi Wertheim 1898 tại Viên bao gồm cắt tử cung và lấy hạchchậu, lúc đầu tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 30% Tới năm 1911 khi Weitheimbáo cáo 500 ca nghiên cứu của mình tỷ lệ này là 10% Càng ngày phẫu thuậtnày càng phát triển dần nh Okabayshi và tới năm 1944 lần đầu tiên trong báocáo 334 ca của mình Meigs đã đa ra kỹ thuật cắt tử cung triệt để – vét hạchchậu còn gọi là kỹ thuật phẫu thuật Wertheim-Meigs Với sự phát triển củacác kỹ thuật mổ ngày nay chỉ định đợc áp dụng cho mọi giai đoạn từ sớm nhấttới giai đoạn cuối Với mỗi giai đoạn phẫu thuật có các mức khác nhau tùytheo trình độ kỹ thuật viên

Hiện nay, việc điều trị ung th CTC bằng phẫu thuật bao gồm các kỹthuật sau:

- Cắt cụt cổ tử cung: đây là kỹ thuật lấy đi phần CTC qua âm đạo, kỹthuật đợc chỉ định cho những trờng hợp ung th tại chỗ mà độ sâu tổn thơngnhỏ hơn 3mm (giai đoạn IAI) Phẫu thuật này có tính bảo tồn giúp ngời phụnữ vẫn giữ đợc chức năng sinh lý của mình và khỏi bệnh khi phát hiện ở giai

đoạn sớm

- Cắt tử cung mở rộng kết hợp nạo vét hạch khung chậu [37], [41],[43] Mục đích của vét hạch chậu là:

+ Loại bỏ yếu tố nguy cơ tái phát do di căn hạch

+ Đánh giá mức độ di căn hạch, một yếu tố tiên lợng quan trọng

- Từ 1974 Piver Rutledre và Smith báo cáo 5 mức kỹ thuật cắt bỏ tửcung tùy theo mức độ rộng rãi của phẫu thuật từ mức 1 đến mức 4 và chỉ định

đợc đa ra tùy thuộc vào trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên

+ Mức 1: cắt toàn bộ tử cung và lấy đi phần rất nhỏ tổ chức cạnh CTC:ứng dụng với các trờng hợp ung th cổ tử cung vi xâm lấn

+ Mức 2: cắt tử cung toàn bộ rộng rãi lấy đi phần tổ chức cạnh CTC lớnnhng cha tách rời niệu quản, mạc chằng bàng quang tử cung, lấy hạch chậuchọn lọc Phẫu thuật này áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I và II

+ Mức 3: (Wertheim-Meigs) cắt tử cung toàn bộ trong đó bao gồm lấyrộng tổ chức cạnh TC, cạnh âm đạo, phẫu tích tách rời tử cung âm đạo khỏimặt sau bàng quang, trong đó lấy phần tổ chức cạnh CTC lớn tới sát thànhchậu hông, âm đạo đợc lấy đi tới 1/2 trên âm đạo, vét hạch chậu đợc tiến hànhthờng quy Phẫu thuật thuật này áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I

+ Mức 5: phẫu thuật cắt tử cung rộng rãi kèm theo cắt bỏ tạng liên quan

bị xâm nhiễm ung th trong vùng chậu hông nh bàng quang trực tràng, phẫu thuậtnày áp dụng cho các ung th đã lan tràn tạng xung quanh Phẫu thuật ở mức 5 làphẫu thuật gây tổn thơng nhiều và có nhiều biến chứng

1.7.2 Xạ trị

Xạ trị ung th CTC đợc sử dụng đầu tiên 1903 tại New-York bởiMargaret Cleaves Có 3 trờng phái xạ trị ung th CTC trong giai đoạn này:

- Phơng pháp Stockhom đa ra vào 1914

- Phơng pháp Pari vào năm 1919, phơng pháp Manchester vào năm 1938

Radi là nguyên tố đầu tiên đợc sử dụng và đã trở thành một nguyên tốvô cùng quan trọng để điều trị các tổn thơng ung th Xạ trị từ ngoài đợc dùng

điều trị chuỗi hạch lympho tại thành bên khung chậu, CTC và tổ chức xungquanh

Sự thành công của phơng pháp xạ trị phụ thuộc các yếu tố sau:

+ Sự nhạy cảm tối đa của các tế bào ung th so với tế bào lành với cùngliều tia

+ Khả năng phục hồi tối đa của mô sau xạ trị

+ Thể trạng chung của bệnh nhân

Việc đáp ứng của tổ chức ung th với xạ trị đợc cải thiện tốt nhất khi tổchức đợc tới máu tốt và cung cấp đủ ô xy Bệnh nhân cần đợc chuẩn bị tốt vềthể lực chống thiếu máu, bù đợc năng lợng, protein, vitamin

Tổ chức lành có ngỡng chịu đựng khác nhau với liều tia dựa vào đó ta

có phơng pháp tính liều xạ, che chắn tổ chức lành cho phù hợp [37]

Xạ trị là phơng pháp điều trị ung th CTC trong đó có thể là xạ trị triệtcăn, xạ trị kết hợp với hóa chất hoặc xạ trị với phẫu thuật Các chỉ định và kỹthuật xạ trị dựa trên thể tích u và mức độ lan tràn của ung th Hiện nay nhờtiến bộ về phân bố liều và kỹ thuật xạ nờn cỏc biến chứng do xạ trị gây ra đãgiảm đáng kể Mục đích của tia xạ là tại chỗ (u ở CTC) và tại vùng Xạ trịtrong ung th CTC gồm 2 phơng pháp

1.7.2.1 Xạ trị từ ngoài

+ Xạ trị từ ngoài có thể điều trị di căn hạch cho ung th CTC Fletcher

điều trị 148 trờng hợp ung th CTC giai đoạn III bằng xạ ngoài vào với liềutoàn khung chậu 40Gy, sau đó phẫu thuật vét hạch, kiểm tra mô bệnh học sau

mổ, số trờng hợp có hạch di căn ung th là 20% so với tỉ lệ di căn hạch thờnggặp ở giai đoạn này là 60%

Hiện nay có máy xạ trị từ ngoài đợc sử dụng nhiều là máy gia tốc, nănglợng chùm tia: 4-15MV

- Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, CTC, hai buồng trứng,

hệ hạch chậu trong, chậu ngoài và chậu gốc, đối với giai đoạn II và III cần baochùm cả âm đạo Chỉ định xạ trị với hạch chủ lng trong những trờng hợp bệnhnhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu

- Mô phỏng: máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng đợc tiến hành trớc khitia nhằm xác định rõ giới hạn vùng tia và lập kế hoạch xạ trị

Trờng chiếu:

- Trờng chiếu xạ tiểu khung trớc – sau:

+ Thân máy ở vị trí 0 độ:

+ Trên: L4/L5 hoặc L5/S1

+ Hai bên: 1/3 giữa chỏm cối

+ Dới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao gồm cả

lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III.IV

- Trờng chiếu tiểu khung sau- trớc:

Thân máy quay 180 độ và giới hạn trờng chiếu sau - trớc là đồng dạngcủa trờng chiếu phía trớc

- Trờng chiếu bên:

+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải

+ Mục đích để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trờngchiếu trớc - sau và là trường chiếu bổ trợ

+ Giới hạn trên của trờng chiếu bên không phẳng, hơi lừm Đồng thờiphải tạo ra một che chắn thích hợp cho một phần của ruột non

+ Giới hạn dới thay đổi tùy theo lâm sàng, đối với giải phẫu bình thờng

có thể che chắn thành trực tràng và ống hậu môn Đối với những trờng hợp

xâm nhiễm vào dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng cần phải xạ trị cảtiểu khung phía sau và mắt trớc xơng cùng.

+ Giới hạn trên và dới của trường chiếu bờn như giới hạn trờn và dướicủa hai trờng chiếu trớc-sau đó được trỡnh bày ở trờn

- Trờng chiếu hạch chủ lng: đợc thực hiện bởi hai trờng chiếu trớc vàsau:

+ Giới hạn trên: đờng giữa D12 và L1

+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lng

+ Sự phối hợp hai trờng chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trịtại tiểu khung và hạch chủ lng và nâng liều tại tiểu khung

Liều lợng tia: tùy thuộc vào thể tích của khối u và sự phối hợp với xạ áp sát.

- Đối với thể ít tiến triển có thể áp dụng 20 Gy bằng 4 trờng chiếu, sau

đó điều trị áp sát đợt 1, tiếp tục xạ trị từ ngoài với 20 Gy cho hệ hạch bằng 2trờng chiếu trớc sau có che chắn vùng (phần trên âm đạo, CTC, tử cung và 1/3dây chằng rộng đã đợc điều trị áp sát) nhằm đạt tổng liều 45 Gy tại hạch chậugốc và 50 Gy đối với hạch chậu ngoài)

- Thể tiến triển: giai đoạn IIB, III, IV: áp dụng 40 – 50 Gy bằng xạ trị

từ ngoài với kỹ thuật 4 trờng chiếu, cần phải theo dõi đáp ứng của tổn thơng.Sau đó áp dụng hai đợt điều trị áp sát

- Liều 50 – 60 Gy chỉ định đối với trờng hợp xâm lấn hạch chậu vớikích thớc nhỏ và liều 60 – 70 Gy khi có xâm lấn nhiều hạch chậu với kíchthớc lớn

Cách thực hiện:

- Tất cả các trờng chiếu phải thực hiện hàng ngày

- Phân bố 2/3 liều cho hai trờng chiếu trớc – sau, 1/3 liều cho trờngchiếu bên

- 1,8 – 2 Gy một lần chiếu, 5 ngày trong một tuần

Với những trờng hợp sử dụng trờng chiếu hạch chủ lng và trờng chiếutiểu khung thì hai trờng chiếu bên chỉ cho phép 2 Gy 1 lần chiếu và 2 trờng

chiếu trớc – sau đối diện chiếu ngoài tiểu khung với liều 1,8 – 2 Gy

1.7.2.2 Xạ trị áp sát nạp nguồn sau:

Nhằm mục đích nâng cao liều trị trung tâm tiểu khung nh cổ tử cung,

tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng Có thể áp dụng một hoặc nhiều lần xạ trị

áp sát, ngời ta có thể thực hiện xạ trị áp sát tại CTC đơn thuần hoặc phối hợpvới xạ ngoài

Xạ ỏp sỏt nạp nguồn sau cú hai kỹ thuật chớnh:

+ Xạ ỏp sỏt suất liều thấp (LDH- sử dụng nguồn caesium137…) + Xạ ỏp sỏt suất liều cao (HDR- sử dụng nguồn Cobalt 60,Iridium 192…đ Hai kỹ thuật này đang được sử dụng rộng rói ở cỏc) trung tõm xạ trị trờn thế giới

Chất phúng xạ được sử dụng gồm cỏc mức năng lượng:

+ Liều suất thấp: 0,4-2Gy/giờ (Cesium 137, Iridium 192 )…đ+ Liều suất cao: ≥ 12Gy/ giờ (Cobalt 60, Iridium 192 )…đ

Chuẩn bị dụng cụ:

- Chọn kích cỡ dụng cụ phù hợp với các số tơng ứng tùy theo:

- Khoang âm đạo rộng hay hẹp, chú ý đối với những bệnh nhân caotuổi âm đạo thờng hẹp, tử cung teo nhỏ

- Chiều cao tử cung: chọn các số của vector tơng ứng

+ Vector tử cung là một ống cứng có điểm gấp tạo góc 120 độ bởi trục

âm đạo và trục thân tử cung, cho phép điều chỉnh vị trí đổ trớc hay sang haibên của tử cung

+ Vector âm đạo gồm hai ống hình trụ đặt ở túi cùng hai bên, ống hìnhtrụ đợc phủ đầu bằng Tungstène nhằm giảm sự phân bố liều tại bàng quang vàtrực tràng.

Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân đợc thụt tháo hai lần trớc khi điều trị.

+ Tiền mê trớc khi thực hiện 30 phút

+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị

Phơng pháp tiến hành:

+ Bệnh nhân nằm t thế sản khoa

+ ống không chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung phù hợp với kíchthớc của buồng tử cung (từ đáy tử cung đến lỗ ngoài CTC), dụng cụ không cónguồn xạ đặt ở hai túi cùng bên và cố định cùng với ống đặt trong buồng tửcung

+ Bệnh nhân đợc kiểm tra bằng máy mô phỏng, sau đó nguồn đợc đặtvào ống chứa nguồn

+ Liều lợng đợc tính toán qua cách chọn đờng đồng liều trên máy vitính và kích thớc u trên lâm sàng

- Phản ứng cấp và biến chứng xạ trị

+ Phản ứng cấp tính của hệ tiêu hóa nh buồn nôn nôn xuất hiện ở giai

đoạn đầu của quá trình điều trị, khi chiếu xạ với liều 20 Gy thờng có dấu hiệu

• Tại chỗ: teo âm đạo

• Tiêu hóa: viêm đại trực tràng

• Tiết niệu: viêm bàng quang

• Tạo huyết : suy tủy xơng.

Một số phác đồ hóa chất sử dụng điều trị ung thư CTC:

- Phác đồ dùng Cisplatin đơn thuần:

Cisplatin 50 mg/m2 , truyền tĩnh mạch ngày 1

Nhắc lại mỗi đợt sau 3 tuần

- Phác đồ dùng Ifosfamide (với mesna)

Hydroxyurea 80 mg/kg uống, 2 lần/ tuần

Phối hợp với điều trị xạ trị

1.8.1 Ung th CTC giai ®o¹n t¹i chç (in situ)

- Phô n÷ trÎ cã nhu cÇu sinh con: khoÐt chãp CTC vµ theo dâi

- C¸c trêng hîp kh¸c: c¾t tö cung toµn bé

1.8.2 Ung th CTC giai ®o¹n IA 1

- Phô n÷ trÎ cã nhu cÇu sinh con: khoÐt chãp CTC, kiÓm tra diÖn c¾t.+ NÕu kh«ng cßn ung th t¹i diÖn c¾t: theo dâi

+ NÕu cßn tæn th¬ng t¹i diÖn c¾t: c¾t tö cung toµn bé

- C¸c trêng hîp kh¸c: c¾t tö cung toµn bé

1.8.3 Ung th CTC giai ®o¹n IA 2

- BÖnh nh©n cßn trÎ cã nhu cÇu sinh con: khoÐt chãp CTC vµ vÐt h¹chchËu 2 bªn KiÓm tra m« bÖnh häc t¹i tra diÖn c¾t vµ h¹ch chËu

+ Kh«ng cßn ung th t¹i diÖn cắt vµ cha di c¨n h¹ch: theo dâi

+ Cßn ung th t¹i diÖn c¾t: c¾t tö cung toµn bé

+ Di c¨n h¹ch chËu: x¹ trÞ hÖ h¹ch chËu

- C¸c trêng hîp kh¸c: c¾t tö cung toµn bé vµ vÐt h¹ch chËu hai bªn.NÕu xÐt nghiÖm m« bÖnh häc cã di c¨n h¹ch chËu: x¹ trÞ kiÓu khungsau mæ 50 - 55 Gy

1.8.4 Ung th CTC giai ®o¹n IB - IIA

* Phương pháp phẫu thuật triệt căn: cắt tử cung triệt để và vét hạch chậu (phẫu thuật Werthiem - Meigs type 3)

Chỉ định điều trị:

+ Giai đoạn sớm, kích thước u dưới 3 cm

+ Bệnh nhân trẻ (lợi ích của phẫu thuật triệt căn là cho phép bảo tồnđược buồng trứng)

+ Bệnh nhân có thai

+ Bệnh nhân có khối u phối hợp ở tử cung buồng trứng, tiểu khung

Xạ trị bổ sung sau mổ: chỉ định điều trị đối với các trường hợp sau

phẫu thuật có nguy cơ cao như:

- Có di căn hạch: xạ trị hệ thống hạch vùng với tổng liều 50 Gy

- Khi diện cắt còn ung thư hoặc cách tổ chức ung thư dưới 3 mm Xạtrị áp sát mỏm cụt âm đạo với liều bề mặt niêm mạc từ 32 - 35 Gy phối hợphoặc không với xạ ngoài với liều 50 Gy

- Có di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng Xạ trị hệ thống hạch cạnhđộng mạch chủ bụng

Xạ trị sau mổ có vai trò giảm tái phát tại chỗ

Tuy nhiên về lâu dài lại làm tăng các biến chứng như viêm bàng quang

và viêm trực tràng chảy máu

* Phương pháp xạ trị triệt căn: các chỉ định và kỹ thuật xạ trị tùy thuộc vào

giai đoạn bệnh, kích thước u nguyên phát, mức độ lan tràn của bệnh Xạ trịtriệt căn trong ung thư CTC là sự phối hợp giữa hai kỹ thuật xạ từ ngoài (sửdụng các máy cobal 60 hoặc máy gia tốc điều trị mức năng lượng cao 15 - 25MV) và xạ áp sát (HDR hoặc LDR)

Xạ ngoài: sử dụng chùm tia photon với mức năng lượng 15 - 25 MV

đối với máy gia tốc, hoặc chùm tia gama của nguồn cobal 60

Thể tích chiếu xạ: bao gồm CTC, tử cung, buồng trứng, toàn bộ âm đạo

ra đến lỗ sáo niệu đạo, hệ hạch chậu, và có thể bao gồm cả hệ thống hạchcạnh động mạch chủ bụng nếu có nguy cơ di căn

Liều lượng và trải liều: phân liều 1,8 - 2 Gy/ngày*5 ngày/tuần Tổngliều xạ ngoài 40 - 50 Gy

Chỉ định điều trị: có thể áp dụng với hầu hết các trường hợp bệnh kể cảnhững trường hợp bệnh lí phối hợp không có chỉ định phẫu thuật

Xạ áp sát CTC (xạ trong): xạ trị áp sát nhằm nâng liều cao tại u và tổ

chức quanh u, giảm thiểu liều có hại với tổ chức lành xung quanh

Liều lượng và phân liều (HDR): phân liều 7 - 8 Gy/tuần* 4 - 6 tuần, tùytheo sự kết hợp với xạ từ ngoài mà tổng liều tại điểm A có thể từ 28-42 Gy

* Phương pháp xạ trị kết hợp phẫu thuật triệt căn: là phương pháp phối

hợp xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu Trong đó

xạ tiền phẫu kết hợp giữa xạ ngoài với xạ áp sát tại CTC, với tổng liều tại điểm

A từ 60 - 65 Gy Nghỉ 4 tuần, phẫu thuật Werthiem - Meigs (typ 3)

Nếu sau mổ:

+ Có di căn hạch: xạ trị hậu phẫu toàn bộ tiểu khung với tổng liều điểm

B đạt 60 - 65 Gy

+ Còn tế bào ung thư tại diện cắt vành âm đạo, parametres: bổ sung xạ

áp sát hậu phẫu tại mỏm cụt âm đạo với liều bổ sung 20 Gy

Nếu diện cắt và hạch chậu âm tính: theo dõi định kỳ

Hiện bệnh viện K đang thực hiện phác đồ này

1.8.5 Ung th giai ®o¹n IIB - IVA

* Hóa xạ trị đồng thời: có thể áp dụng cho các trường hợp còn khả

năng điều trị triệt căn, không có chỉ định truyền hóa chất

Tỉ lệ sống thêm 5 năm cho các bệnh nhân ở giai đoạn này từ

20-60% Điều trị hóa xạ đồng thời giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn

- Xạ trong: phân liều 7-8 Gy/đợt, 4-5 đợt.

- Cisplatin 40 mg/m2/tuần Truyền ngày 1 hoặc ngày 2 trong tuần.

Xạ trị đơn thuần: ít hiệu quả, thường áp dụng cho các trường hợp đã có di

căn xa không còn khả năng điều trị triệt để

1.8.6 Ung th CTC giai ®o¹n IVB

Điều trị trong giai đoạn này chủ yếu với mục đích giảm nhẹ gồm:

+ Xạ trị chống chèn ép, chống chảy máu, chống đau

+ Điều trị hóa chất toàn thân với mục đích giảm nhẹ

1.8.7 Ung th CTC tái phát

Điều trị cho bệnh nhõn ung thư CTC giai đoạn này chủ yếu với mụcđớch giảm nhẹ Húa chất toàn thõn thường được lựa chọn nhưng kết quảcũn thấp.

1.9.CÁC YẾU TỐ TIấN LƯỢNG

Tiờn lượng bệnh ung thư CTC phụ thuộc vào nhiều yếu tố: giai đoạnbệnh, kớch thước u, tỡnh trạng di căn hạch, đặc điểm mụ bệnh học, tuổi của

bệnh nhõn.

Giai đoạn bệnh càng muộn tỷ lệ sống thờm càng thấp Kớch thước u

là yếu tố liờn quan chặt chẽ với tiờn lượng bệnh, u càng lớn thỡ tiờn lượngcàng xấu

Bệnh nhõn trẻ tuổi cú tiờn lượng kộm hơn do cú liờn quan đến độ biệthúa tế bào [45]

Tỷ lệ sống thờm sau điều trị ung thư biểu mụ tuyến thấp hơn so với ungthư biểu mụ vẩy [38]

Di căn hạch chậu thể hiện mức độ lan tràn tại vựng của bệnh, làm tăngnguy cơ xuất hiện di căn xa và được coi là yếu tố tiờn lượng quan trọng nhất

1.10 NGHIấN CỨU VỀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Tại Việt Nam, ung th CTC vẫn còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu Một

số tác giả nh Bùi Diệu [8], nghiên cứu đánh giá phơng pháp xạ trị tiền phẫutrong ung th CTC giai đoạn IA-IIA bằng kỹ thuật nạp nguồn sau cho thấy tỷ lệdơng tính tại hạch chậu là 31,6% ( 48/152), số bệnh nhân giai đoạn IB có dicăn hạch là 17,2 %, giai đoạn IIA là 40% Nguyễn Văn Tuyên và cộng sự qua

124 bệnh nhân ung th CTC giai đoạn I, IIB điều trị xạ trị trớc mổ và phẫuthuật cho thấy tỷ lệ di căn hạch châụ IB là 11%, IIA là 29,2%, IIB là 32,2%[30] Nguyễn Thanh Aí và cộng sự qua 112 bệnh nhân UTCTC IIB-IVA chothấy tỷ lệ di căn xa 31,09%, trong đó di căn phổi 14,9%, gan 4,07%, xơng

6,4%, hạch thợng đòn 5,6% [2] Trần Nam Thắng và cộng sự qua 74 bệnhnhân UTCTC IB – IIB phẫu thuật sau xạ trị cho thấy 7/71 bệnh nhân(9,68%) có di căn hạch cạnh động mạch chủ [23] Các nhóm bệnh nhân giai đoạnmuộn và giai đoạn sớm nhng có nguy cơ cao (xâm lấn vi thể, diện cắt còn ung th,xâm lấn dây chằng rộng và tổ chức cạnh CTC, di căn hạch chậu) đăt ra nhu cầubức xúc về điều trị phối hợp phù hợp với các tiến bộ hiện nay.

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU

Đối tượng nghiờn cứu gồm 152 bệnh nhõn ung thư cổ tử cung giai đoạnIB-IIA đó được xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật Wertheim tại bệnh viện K tronggiai đoạn 01/2009 đến 12/2010

2.1.1 Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn

- Bệnh nhõn ung thư CTC giai đoạn IB-IIA được xạ trị tiền phẫu và phẫuthuật tại bệnh viện K

- Chẩn đoỏn dựa trờn cỏc dấu hiệu lõm sàng, cận lõm sàng và nhất thiếtphải cú khẳng định về mụ bệnh học: ung thư CTC

- Chẩn đoỏn MBH là ung thư biểu mụ, cú MBH hạch chậu sau phẫu thuật

- Chưa can thiệp của tuyến trước

- Khụng cú bệnh ung thư khỏc

- Cú hồ sơ bệnh ỏn đầy đủ

2.1.2 Tiờu chuẩn loại trừ

- Khụng đầy đủ cỏc tiờu chuẩn trờn

- Bệnh toàn thõn tỡnh trạng nặng

- Cú thai, cho con bỳ

- Hồ sơ ghi chộp khụng đầy đủ, thất lạc hồ sơ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu

Phương phỏp mụ tả hồi cứu, sử dụng tư liệu cú trong hồ sơ bệnh ỏn

2.2.2 Cỏc bước tiến hành

2.2.2.1 Thu thập bệnh nhõn theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu với cỏc tiờu chớ

* Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng

Cỏc thụng tin sau được khai thỏc và thu thập ở tất cả cỏc bệnh nhõn:

- Tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, tỡnh trạng kinh nguyệt, tiền sử sản khoa

- Lý do vào viện, thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi khámbệnh( tính theo tháng)

- Triệu chứng lõm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng: khớ hư õm đạo, ra mỏu õm đạo bất thường, đautức hạ vị thắt lưng

+ Triệu chứng thực thể: vị trớ u, kớch thước u, hỡnh thỏi u, xõm lấn của u

- Toàn thõn: hạch ngoại vi

* Đặc điểm cận lõm sàng

- Mụ bệnh học: theo phõn loại của tổ chức y tế thế giới gồm

Ung thư biểu mụ vẩy

Ung thư biểu mụ tuyến

Ung thư biểu mụ tế bào nhỏ

Ung thư biểu mụ tuyến vẩy

+ Xạ trị trước mổ

* Xạ trị từ ngoài

- Chỉ định khi u ≥ 4cm, u chảy mỏu

- Mục đớch: giảm thể tớch u, cầm mỏu, tạo điều kiện thuận lợi cho xạ trong

- Liều lượng: 20-30gy – 40gy - 50gy tựy trường hợp phụ thuộc vàođường kớnh u và mức độ đỏp ứng xạ trị của u

- Liều chiếu: 1,8gy – 2gy/1 lần, 5 ngày chiếu xạ/1 tuần

- Thể tớch tia xạ gồm: tử cung, CTC, 2 buồng trứng, hệ hạch chậu trong,chậu ngoài, chậu gốc sử dụng 2 trường chiếu trước sau hoặc kỹ thuật 4 trườngchiếu hỡnh hộp

- Trường chiếu xạ được kiểm tra bằng mỏy mụ phỏng

Trờng chiếu:

- Trờng chiếu xạ tiểu khung trớc –sau:

+ Thân máy ở vị trí 0 độ:

+ Trên: L4/L5 hoặc L5/S1

+ Hai bên: 1/3 giữa chỏm cối

+ Dới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao gồm cả

lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III.IV

- Trờng chiếu tiểu khung sau- trớc:

Thân máy quay 180 độ và giới hạn trờng chiếu sau- trớc là đồng dạngcủa trờng chiếu phía trớc

- Trờng chiếu bên:

+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải

- Trờng chiếu hạch chủ lng: đợc thực hiện bởi hai trờng chiếu trớc vàsau:

+ Giới hạn trên: đờng giữa D12 và L1

+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lng

+ Sự phối hợp hai trờng chiếu bên cho phép thực hiện đồng thời xạ trịtại tiểu khung và hạch chủ lng và nâng liều tại tiểu khung

Cách thực hiện:

- Tất cả các trờng chiếu phải thực hiện hàng ngày

- Phân bố 2/3 liều cho hai trờng chiếu trớc – sau, 1/3 liều cho trờngchiếu bên

- 1,8 – 2 Gy một lần chiếu, 5 ngày trong một tuần

Với những trờng hợp sử dụng trờng chiếu hạch chủ lng và trờng chiếutiểu khung thì hai trờng chiếu bên chỉ cho phép 2 Gy 1 lần chiếu và 2 trờng

chiếu trớc – sau đối diện chiếu ngoài tiểu khung với liều 1,8 – 2 Gy

Xạ trị trong

- Thực hiện sau xạ ngoài với u ≥ 4cm

- Thực hiện ngay từ đầu với u < 4cm

- Liều lượng: điểm tớnh liều qui định điểm A là điểm được xỏc định cỏchphớa ngoài đường giữa ống CTC 2cm và ở phớa trờn vũm õm đạo 2cm Điểm

B ở phớa ngoài điểm A 3cm

+ Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa

+ Ống chưa chứa nguồn xạ đặt trong buồng tử cung, có kích thướctương ứng với buồng tử cung

+ Bệnh nhân được kiểm tra bằng máy mô phỏng, sau đó nguồn đượcđặt vào ống chứa nguồn

+ Liều lượng được tính toán qua cách chọn đường đồng liều trên máy

vi tính và kích thước u trên lâm sàng

+ Tổng liều điểm A khoảng 60-65 Gy (cả xạ ngoài và xạ trong) Tùytheo kích thước u nguyên phát, giai đoạn bệnh, đáp ứng với xạ trị của mô u

mà tổng liều xạ có thể thay đổi để đạt hiệu quả tối ưu

+ Phẫu thuật

- Phẫu thuật tiến hành sau xạ trị 4 – 6 tuần

- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật Wertheim – Meigs (typ 3)

2.2.2.3 Tỉ lệ di căn hạch chậu sau xạ trị và một số yếu tố liên quan

Dựa vào phân tích đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học,nồng độ SCC - Ag phương pháp điều trị để xác định tỷ lệ di căn hạch chậu và tìm hiểu một số yếu tố liên quan với di căn hạch chậu (có liên quan p < 0,05).

- Tính tỷ lệ di căn hạch chậu của ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIAsau xạ trị tiền phẫu

- Tỷ lệ di căn hạch chậu theo một số yếu tố lâm sàng: nhóm tuổi, dạngtổn thương u, kích thước u, giai đoạn bệnh, xâm lấn 1/3 trên âm đạo

- Tỷ lệ di căn hạch chậu theo thể mụ bệnh học

- Tỷ lệ di căn hạch chậu theo nồng độ SCC-Ag

-Tỷ lệ di căn hạch chậu theo cỏch thức xạ: xạ ỏp sỏt đơn thuần và xạ ỏpsỏt phối hợp xạ ngoài

- Tỷ lệ di căn hạch chậu theo tổng liều điểm A ≤ 60Gy và > 60Gy

- Tỷ lệ di căn hạch chậu theo liều xạ ngoài: khụng xạ, sau xạ 30Gy, sau

xạ ≥ 40Gy

2.3 XỬ Lí SỐ LIỆU

- Cỏc bệnh nhõn được đăng ký thụng tin theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu

- Số liệu được nhập, xử lý và phõn tớch trờn phần mềm SPSS 16.0

- Cỏc thuật toỏn sử dụng: tần suất, tỷ lệ, số trung bỡnh So sỏnh cỏc yếu tốbằng kiểm định X2 Đối với những trường hợp giỏ trị kỳ vọng nhỏ hơn 5 sẽ sửdụng cỏch tớnh theo Fisher-exact

- Giỏ trị p xỏc định sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi p<0,05

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨU

- Mọi thông tin thu thập đợc đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉdùng cho mục đích nghiên cứu

- Nghiên cứu phải đợc sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo bệnh viện

K, Bộ y tế

- Kết quả nghiên cứu đợc phản hồi cho bệnh viện K

- Nghiờn cứu khụng ảnh hưởng đến kết quả điều trị của người bệnh

- Kết quả nghiên cứu trung thực, khách quan, góp phần chăm sóc điềutrị bệnh ung th CTC

Sơ đồ nghiờn cứu

- Xạ trị tiền phẫu → phẫu thuật Wertheim

- Có kết quả MBH sau phẫu thuật

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC

10 20 30 40 50 60 70

Số bệnh nhân

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét: Tuổi cao nhất: 70

Tuổi thấp nhất: 30Tuổi trung bình: 50,71 ± 8,6Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất: từ 50-59 tuổi chiếm 38,8%, cáctrường hợp ung thư CTC nghiên cứu

3.1.2 Nghề nghiệp

Số bệnh nhân có số lần sẩy ít hơn hoặc bằng 2 lần nhiều nhất (80,9%),

3 đến 4 lần (14,5%), 5 đến 6 lần (3,9%), có một bệnh nhân có số lần sẩy nạo là 8 lần

Số bệnh nhân có số lần sinh con ít hơn hoặc bằng 2 là (51,3%), sinh từ 3đến 4 lần (32,9%), 5 đến 6 lần (15,1%), có một bệnh nhân có số lần sinh là 9 lần

Số bệnh nhân đã mãn kinh là (43,4%), chưa mãn kinh (56,6%)

3.1.5 Lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh

Bảng 3.5 Lý do vào viện

Khám sàng lọc phát hiện 7 4,6

Nhận xét:

Đến viện vì ra máu âm đạo gặp ở nhiều bệnh nhân chiếm (75%), khí hưlẫn máu chiếm (13,8%), chảy dịch hôi chiếm (7,2%), đau tức hạ vị thắt lưngchiếm (6,6%), đặc biệt là có 7 trường hợp phát hiện được nhờ khám sàng lọc

Có một số bệnh nhân có nhiều triệu chứng

Bảng 3.6 Thời gian phát hiện bệnh

Thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên cho tới khi đến viện thường

là dưới 6 tháng chiếm (82,2%), đến viện sau 12 tháng chiếm (3,9%)