EPSTEIN BAR VIRUS, BIẾN đổi p53 và HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH LICHEN xơ TEO SINH dục BẰNG THUỐC bôi CORTICOID và TACROLIMUS

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU HOÀNG THỊ HOẠT EPSTEIN BAR VIRUS, BIẾN ĐỔI P53 VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LICHEN XƠ TEO SINH DỤC BẰNG THUỐC BÔI

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

HOÀNG THỊ HOẠT

EPSTEIN BAR VIRUS, BIẾN ĐỔI P53 VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LICHEN XƠ TEO SINH DỤC

BẰNG THUỐC BÔI CORTICOID VÀ TACROLIMUS

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỊ LAN

TS.NGUYỄN DUY ÁNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

 năm 1976, Friedrich đặt tên bệnh là Lichen sclerosus(LS) và được sử dụng cho đến ngày nay.

 LS khởi phát ở mọi lứa tuổi

 Tỉ lệ nam/ nữ là từ 1:6 đến 1:10.

 Ở nữ, hay gặp 50-60 tuổi,

nam từ 30-49 tuổi

nhiều chuyên khoa khác nhau: da liễu, nhi, sản khoa, tiết niệu…

tổng số các bệnh nhân đến khám da liễu nói chung.

ĐẶT VẤN ĐỀ

chứng biến đổi cấu trúc vùng sinh dục ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

ĐẶT VẤN ĐỀ

o Trong một nghiên cứu sơ bộ, Epstein-Barr Virus (EBV) ADN được tìm

thấy trong 26,5% của 34 sinh thiết BN LS âm hộ so với 0% ở nhóm chứng EBV thực sự đóng một vai trò trong bệnh LS???

o Biến đổi P53 gặp tỷ lệ cao trên BN ung thư tế bào vẩy

o Mặc dù glucocorticoid được biết đến như là một điều trị chính cho một loạt

các rối loạn về da Nhưng giới hạn bởi các tác dụng phụ tại chỗ , toàn thân

Do vậy lựa chọn thay thế là calcineurin inhibitor, (tacrolimus)???

o Năm 2003 và 2005 , các báo cáo trường hợp LS đầu tiên điều trị bằng

Tacrolimus cho kết quả rất tốt Lui bệnh đạt được ở tất cả các bệnh nhân sau

06 tuần đến 10 tháng điều trị

A comparative analysis of lichen sclerosus of the vulva and lichen sclerosus that evolves to vulvar squamous cell carcinoma

2010 Maria Rosaria Raspollini, MD, PhDcorrespondenceemail, Grazia Asirelli, BSc, Daniela Moncini, MD, PhD, Gian Luigi Taddei, MD

Results

The difference of MIB1 labeling index of evolving or unchanged LS cases was significant (P = 005) The difference in the p53 of evolving or unchanged LS cases shows a trend towards association (P = 08) Both LS cases (evolving or unchanged) did not show p16 positive staining Conclusion

The evaluation of MIB1 and p53 may identify those vulvar LS cases with a high likelihood of evolving into squamous cell carcinoma, which would need careful periodic checks or adjunctive biopsies The study must be confirmed by a larger number of cases to substantiate this observation.

2010 Oct;14(4):319-22 doi: 10.1097/LGT.0b013e3181d734f1.

Epstein-Barr virus and human papillomavirus infection in vulvar lichen sclerosus.

Aidé S1, Lattario FR, Almeida G, do Val IC, da Costa Carvalho M.

MATERIALS AND METHODS:

We investigated the presence of HPV and EBV from 34 vulvar biopsies of patients with LS who had had no previous treatment and from 17 normal vulvar brushings used as controls We used polymerase chain reaction to amplify DNA sequences of these viruses Human papillomavirus and EBV DNA detection was carried out using MY09/MY11 and TC67/TC69 consensus primers, respectively The amplified polymerase chain reaction products were analyzed by 10% polyacrylamide gel.

RESULTS:

The mean age of the patients was 57 years old, with the majority postmenopausal Human papillomavirus DNA was not found in the LS samples studied, but it was found in 23.2% (4/17) of the controls However , EBV DNA was found in 26.5% (9/34) of the LS samples analyzed, and it was not found in the controls.

CONCLUSIONS:

Our results showed no relationship between HPV and LS This result is in accordance with the literature We have found 26.5% of EBV in our samples This is a preliminary study, and the follow-up of these patients will elucidate whether EBV could play a role in cases of LS.

Epstein Bar

ĐẶT VẤN ĐỀ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

LS là một bệnh viêm da mạn tính (hay gặp ở vùng hậu môn sinh dục)

 Ở nữ: tổn thương có thể thành sẹo dẫn đến dính môi nhỏ, hẹp đường vào âm

đạo, che lấp âm vật dẫn đến đau khi quan hệ tình dục

 Ở nam : thường xuất hiện ở thân dương vật, bao quy đầu gây chít hẹp bao quy đầu, đau khi cương dương, xuất tinh, hẹp niệu đạo, tắc nghẽn đường tiểu, khó khăn khi đi tiểu

g tóc từn

g vùn g

Viê

m tuyế

n giáp

tự miễ

n Đái thá

o đườ ng

Bạc

h biế n

Thiế

u máu

ác tính

Tiền

sử gia đình LS

Thuyết tự

Các yếu tố tại chỗ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Toàn thân Retinoid

Ngoại khoa: Phẫu thuật

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Cơ chế bệnh sinh

● Thuyết tự miễn: viêm tuyến giáp tự miễn dịch, rụng tóc từng vùng, bạch biến, và thiếu máu ác tính

● Yếu tố gen: tiền sử gia đình có LS

● Ảnh hưởng của hormone: các thụ thể androgen giảm

● Yếu tố nhiễm trùng: EBV,HPV

● Các yếu tố tại chỗ: Chấn thương và kích ứng da mãn tính

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng + mô bệnh học :

Lâm sàng: dát màu đỏ hoặc trắng sứ

Vị trí: ở niêm mạc sinh dục

+ Triệu chứng cơ năng: ngứa, rát, đau, đau khi quan hệ sinh dục +Triệu chứng thực thể: có thể trợt, dày sừng, vết nứt, dính, hẹp, teo

Mô bệnh học:

thượng bì tăng sừng hoặc teo,

thoái hóa lỏng lớp đáy với xốp bào nhẹ

tăng sinh collagen và xâm nhập lympho bào ở trung bì

2016 European guideline for the management of vulval conditions

Aetiology

LS is an inflammatory dermatosis of unknown aetiology A genetic predisposition is implicated A positive family history is observed in about 10% of patients with vulval LS An increased incidence of autoantibodies to the extracellular matrix protein 1 and autoantibodies to BP180 antigen are reported Their significance is not known, but may support the idea of LS being a (humoral) autoimmune disease [35,36] Oxidative DNA damage was detected throughout LS biopsies, indicating that oxidative damage to lipids, DNA and proteins may contribute to sclerosis, autoimmunity and carcinogenesis in LS The possible role of TP53 mutations in the development of vulval cancer in LS is postulated.

Symptoms

•Itch

•Soreness

•Dyspareunia or apareunia

•Urinary symptoms (pain, poor urinary stream)

•Other symptoms, e.g constipation, can occur if there is perianal involvement, in particular in children

• Can be asymptomatic

Diagnosis

Characteristic clinical appearance In typical cases a biopsy may not be needed , but many clinicians prefer to take

a biopsy at presentation A biopsy should be performed if the clinical diagnosis is uncertain , dysplasia / carcinoma is suspected or there is failure of first line treatment Clinical and pathological correlation is essential

In early disease histology can be non-specific.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chẩn đoán phân biệt

MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ EBV

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Trong một nghiên cứu sơ bộ, virus Epstein-Barr (EBV) ADN được tìm thấy trong 26,5% của 34 sinh thiết LS âm hộ so với 0% ở nhóm chứng Các nghiên cứu trong tương lai phải làm sáng tỏ liệu EBV thực sự đóng một vai trò trong bệnh LS.?

MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ P53

P53 đã được mô tả vào năm 1979 bởi Arnold Levine, David Lane và William

Ban đầu cho rằng p53 gây ra sự phát triển của khối u Năm 1989 phát hiện ra đây là một gen có đặc tính ức chế khối u

Ở người, gen p53 nằm trên nhiễm sắc thể thứ mười bảy (17p13.1) một phosphoprotein

do 393 axit amin

Gen p53: vai trò trong kiểm soát chu kỳ tế bào và chết theo chương trình (apoptosis) P53 khiếm khuyết có thể cho phép các tế bào bất thường sinh sôi nảy nở, dẫn đến ung thư

Có đến 50% các khối u ở người chứa p53 đột biến

Vai trò của p53 trong bệnh tật

Gen p53 có thể bị đột biến do(hóa chất, phóng xạ hoặc virus), mất kiểm soát việc phân chia các tế bào

Hơn 50 phần trăm của các khối u ở người có chứa đột biến của gen p53 hoặc bị xóa mất gen đó.

Một vài nghiên cứu cho thấy P53 đột biến có thể là một tác nhân gây ung thư biểu mô tế bào vẩy âm hộ LS không được coi là tiền thân trực tiếp của ung thư nhưng bằng chứng mô học của LS được phát hiện trong khoảng 61 % các trường hợp ung thư tế bào vẩy xâm lấn [] Ngược lại 21% bệnh nhân có triệu chứng

LS phát triển ung thư biểu mô tế bào vẩy trong vòng trung bình 04 năm (xem Peter Schlosshauer, Early pathologic diagnosis of gynocologic cancer including a clinician's view, World Scientific Publishing Co Pte Ltd http://www.worldscibooks.com/medsci/6900.html).

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Dựa vào protein p53, sản phẩm của gen p53, người ta có thể nhận biết kháng nguyên

u qua các kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch

Nguyên tắc là dựa trên tính gắn kết đặc hiệu giữa các epitop của protein p53 và các

paratop của các kháng thể p53 có đánh dấu chất bắt màu

Trong tế bào bất thường, protein p53 thường tập trung ở trong nhân tế bào, vì thế khi nhuộm hóa mô miễn dịch thì nhân tế bào sẽ bắt màu, trong khi ở các tế bào bình thường, lượng protein p53 biểu hiện ít nên không cho thấy sự bắt màu đặc trưng

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Những năm gần đây nhiều dấu hiệu đã được liên quan là dấu mốc tiền thân cho biến đổi ác tính của lichen sclerosus thành ung thư biểu mô tế bào vảy, bao gồm p53 , Ki-67, γ-H2AX,

MCM3 và cyclin D1 Những protein này quy định tại lichen sclerosus của âm hộ / dương vật và ung thư biểu mô tế bào vảy bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa lichen sclerosus

và ung thư biểu mô tế bào vảy

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1: Tình hình bệnh, đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan bệnh LS sinh dục.

Các bệnh nhân đến khám được chẩn đoán LS sinh dục tại Viện Da liễu trung ương, Khoa Da liễu

Bệnh viện Bạch Mai từ 05/2016 đến 31/12/2018

Mục tiêu 2: tỷ lệ nhiễm EBV, sự biến đổi P53 trong lichen xơ teo sinh dục : Các mẫu bệnh phẩm

được chẩn đoán là LS

Mục tiêu 3:Hiệu quả điều trị LS sinh dục bằng bôi Corticoid và Tacrolimus

a) Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được chẩn đoán là LS sinh dục đồng ý tham gia nghiên cứu.

b) Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- BN LS sinh dục có biểu hiện K hoá

BN có thai, cho con bú, mắc các bệnh tiểu đường, lao, HIV

Nhiễm nấm, nhiễm khuẩn tại sinh dục (sau khi điều trị khỏi mới đưa vào nghiên cứu)

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế và vật liệu nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 1 Khảo sát tình hình, một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm

sàng bệnh Lichen xơ teo sinh dục: Mô tả cắt ngang

Mục tiêu 2 Xác định tỷ lệ nhiễm EBV, sự biến đổi P53 trên bệnh nhân

lichen xơ teo sinh dục: Mô tả cắt ngang

Mục tiêu 3 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân Lichen xơ teo sinh dục

bằng thuốc bôi corticoid và Tacrolimus sau 01 tháng, 03 tháng, 06 tháng Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh trước – sau điều trị

Can thiệp theo nhóm đối tượng:

Trẻ em: Locatop 0,1%, Protopic 0,03%;

Người lớn: Demovate, Protopic 0,1%

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế và vật liệu nghiên cứu

Vật liệu nghiên cứu

Mẫu phiếu nghiên cứu, bộ câu hỏi phỏng vấn.

Các mảnh sinh thiết da, niêm mạc ở sinh dục có tổn thương nghi ngờ LS,

nhuộm HE để chẩn đoán xác định LS sinh dục

Bộ xét nghiệm nhuộm hóa mô miễn dịch

Bộ kit đặc hiệu xác định EBV, p53

Hồ sơ theo dõi điều trị

Cỡ mẫu nghiên cứu

n = α/2

Z21-p(1-p) (pε)2

b) Cỡ mẫu nghiên cứu điều trị

Mục tiêu 3, Đánh giá hiệu quả điều trị LS sinh dục bằng thuốc bôi corticoid và Tacrolimus

Theo các kết quả nghiên cứu trước đây [], tỷ lệ điều trị hiệu quả cho LS sinh dục bằng

Tacrolimus trung bình là 45% Do vậy, cỡ mẫu (n) của nghiên cứu được ước tính dựa trên công

thức tính cỡ mẫu:

với dự kiến tỷ lệ (p) điều trị hiệu quả cho LS sinh dục bằng Tacrolimus là 45%, sai số tương đối (p.ε) là 15% (với ε = 30%); giá trị Z là 1,96 với mức ý nghĩa thống kê α là 5% Cỡ mẫu ước tính từ công thức trên là 43 người

điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị

Liệu trình điều trị: bôi ngay tại vị trí da bị tổn thương

+ Tháng thứ 1: bôi kem corticoid ngày 01 lần vào buổi tối: Dermovate

0,05% cho người lớn, Locatop 0,1% cho trẻ em + Tháng thứ 2 và 3: bôi mỡ Tacrolimus ngày 2 lần: Protopic 0,1% cho

người lớn, Protopic 0,03% cho trẻ em + Từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 6: bôi mỡ Tacrolimus ngày 01 lần

Nếu triệu chứng tái phát khi giảm tần suất bôi, bệnh nhân được dùng thuốc tăng số lần lên đến khi hết triệu chứng, sau đó giảm số lần bôi

Thời gian đánh giá hiệu quả điều trị: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau

khi tiến hành điều trị

Sơ đồ nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tác dụng không mong muốn

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cách đánh giá mức độ bệnh và kết quả điều trị:

Cách quy ước mức độ bệnh :

Mức độ nhẹ: tổng số điểm < 5

Mức độ trung bình: tổng số điểm từ 5 đến 12

Cách đánh giá kết quả điều trị

Đáp ứng kém/không đáp ứng: > 16 điểm (giảm < 25%)

Đáp ứng trung bình: 11-16 điểm (25-50%)

Đáp ứng khá: 6-<11 điểm (giảm 50-75%)

Đáp ứng tốt, rất tốt: < 6 điểm (giảm >75%)

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

- Tỷ lệ nhiễm EBV trên bệnh nhân Lichen xơ teo sinh dục

- Biến đổi P53 trên bệnh nhân lichen xơ teo sinh dục

- Hiệu quả điều trị lichen xơ teo sinh dục bằng thuốc bôi corticoid

và Tacrolimus sau 01 tháng, 03 tháng, 06 tháng điều trị.

- Hiệu quả điều trị lichen xơ teo sinh dục bằng thuốc bôi corticoid và

Tacrolimus sau 01 tháng, 03 tháng, 06 tháng điều trị.

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ

trên bệnh nhân Lichen xơ teo sinh dục

làm thường quy trên bệnh nhân Lichen xơ teo sinh dục

- Điều trị Lichen xơ teo sinh dục bằng Corticoid

phối hợp Tacrolimus

Bệnh án nghiên cứu một số các yếu tố liên quan (EBV,p53…) và hiệu quả điều trị lichen xơ teo sinh dục (LS sinh dục) bằng bôi Clobetasol dipropionate 0.05% , Tacrolimus 0,1%

8 Năm bắt đầu bị bệnh …… năm bao nhiêu tuổi Đã điều trị bằng những phương pháp gì (các phương pháp điều trị trước đó) : bôi ,uống, phẫu thuật …

9 Tình trạng kinh nguyệt khi bắt đầu bị bệnh

10 Thời gian bị bệnh trước khi bắt đầu điều trị(tháng)

f Bệnh hoa liễu đã từng mắc: Sùi mào gà, Giang mai, Chlamydia, Lậu…

g Bệnh máu ác tính??? Hay viêm nhiễm mạn tính vùng sinh dục cần phải điều trị???

12 Tiền sử gia đình

a Lichen xơ teo

b Ung thư vòm mũi họng

c Bệnh lý tự miễn

d Bệnh lý khác

e Các phương pháp điều trị trước đó

EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN