Nhận xét đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư môi

Mô bệnh học MBH của đa số các trường hợp UTM là ung thư biểu mô tế bào vảy UTBMTBV chiếm khoảng 95% và thường có độ biệt hoácao, nên khả năng lan tràn và di căn kém hơn so với nhiều loại

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư khoang miệng (UTKM) là loại ung thư thường gặp trong cácbệnh lý ác tính của vùng đầu cổ, chiếm khoảng 5-15% tổng số các ung thư nóichung và khoảng 40% các ung thư ở vùng đầu cổ, được xếp ở vị trí thứ 11trong các ung thư thường gặp [6], [13], [30] Trong UTKM thì ung thư môi(UTM) chiếm tỷ lệ cao Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 4.300 ca được chẩn đoán,trong đó có khoảng 100-150 trường hợp tử vong Tỷ lệ mắc UTM ở Mỹ là1,8/100.000 dân, thường gặp ở những người cao tuổi, nam giới gặp nhiều hơn

nữ giới [25]

Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư giai đoạn 1995-1996, tỷ lệmắc UTKM tính trên 100.000 dân là 3,5 đối với nam và 2,7 đối với nữ [6].Thống kê của Trần Thanh Phương và CS (2003) thấy UTKM chiếm khoảng6-15% tổng số các loại ung thư; trong đó UTM là loại gặp phổ biến nhất,chiếm 21,2% [8], [11]

Trên lâm sàng, UTM thường biểu hiện dưới dạng một tổn thương sùihoặc loét, ít gặp thể thâm nhiễm, có thể gặp tổn thương nứt kẽ trên nền mộtthâm nhiễm cứng dễ chảy máu hoặc trên một u nhú [32], [33] Vị trí ở vùngmôi ảnh hưởng tới việc ăn uống và rất dễ chẩn đoán, nhưng thực tế nhiều bệnhnhân (BN) đến khám ở giai đoạn muộn nên kết quả điều trị còn hạn chế

Mô bệnh học (MBH) của đa số các trường hợp UTM là ung thư biểu

mô tế bào vảy (UTBMTBV) (chiếm khoảng 95%) và thường có độ biệt hoácao, nên khả năng lan tràn và di căn kém hơn so với nhiều loại ung thư khác[34], vì thế, UTM thường được coi là bệnh có tiên lượng tốt, nhất là khi đượcchẩn đoán sớm và điều trị triệt căn ngay từ đầu Tỷ lệ sống của BN khi u ởgiai đoạn T1 là 90%; ở giai đoạn T2 là 84% và khi có di căn hạch tỷ lệ sống

giảm đi một nửa Tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn bệnh như sau: Giai đoạn I:56%; giai đoạn II: 41%; giai đoạn III: 32%; giai đoạn IV: 12% [13].

Điều trị bệnh UTM bao gồm phẫu thuật, xạ trị hoặc phẫu thuật kết hợpvới xạ trị và hóa chất, trong đó phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầutiên bởi tính hiệu quả, sự thuận tiện và ít di chứng Mặc dù phẫu thuật làphương pháp cơ bản để điều trị nhưng vấn đề thẩm mỹ luôn được đặt ra vìmôi là thành phần trung tâm của khuôn mặt, môi tạo nét đặc trưng cho từng

cá thể thông qua nét thẩm mỹ, sự biểu hiện cảm xúc, tình cảm, giọng nói, nhainuốt Ngày nay, với sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật hiện đại, đặc biệt là viphẫu đã phần nào giải quyết được các nhược điểm trên [11], [18], [19]

Cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật, phương pháp hóa trị và xạ trị cũng đã

và đang đạt được những kết quả rất khả quan trong việc phối hợp điều trị UTM

Các nghiên cứu về UTKM nói chung và UTM nói riêng đã được tiếnhành ở nhiều quốc gia trên thế giới [55], [58], [65], [66], [68], [70]… Ở ViệtNam, cũng đã có một số công trình nghiên cứu về UTKM và một số loại ungthư riêng biệt tại vùng này như ung thư sàn miệng, ung thư lưỡi, ung thư lợi[1], [2], [8], [9]…, tuy nhiên không thấy có nghiên cứu nào đầy đủ về lâmsàng, MBH UTM đặc biệt là kết quả sống thêm của bệnh nhân sau điều trị Vìvậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu chính sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư môi.

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư môi tại Bệnh viện K từ 1/2002 đến 12/2008.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA MÔI, MẠCH VÀ THẦN KINH VÙNG ĐẦU CỔ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN MÔI

Môi là thành phần trung tâm của khuôn mặt, chiếm vị trí quan trọngtrong cuộc sống Môi tạo nét đặc trưng cho từng cá thể qua nét thẩm mỹ, sựbiểu hiện cảm xúc, tình cảm, giọng nói, nhai nuốt Điều này chỉ đạt được với

sự toàn vẹn cả về giải phẫu và mô học của môi

1.1.1 Giải phẫu môi

Môi là thành trước di động của miệng, nằm chung quanh khe miệng,cách rãnh lợi bởi tiền đình miệng, gồm có môi trên và môi dưới gặp nhau ởhai bên gọi là mép Môi trên được giới hạn từ nền mũi ngang sang đến rãnhmôi - má ở hai bên, xuống đến bờ tự do của viền môi đỏ phía dưới Môi dướiđược giới hạn từ bờ tự do của viền môi đỏ phía trên, sang hai bên mép vàxuống đến nếp môi - cằm phía dưới, ở vị trí tương ứng với khe lợi hàm bêntrong ổ miệng Xung quanh chu vi, ranh giới môi - da có một đường viền nhạtmàu làm nổi bật sự khác nhau giữa màu sắc của da môi đỏ và da thường Ởhai bên điểm giữa của đường viền môi trên hơi nâng lên tạo nên cung cupid,giữa hai cạnh chạy từ cung cupid lên đến nền mũi có một vùng lõm xuống gọi

là nhân trung Ở mặt trong của môi có hãm môi trên và hãm môi dưới [7]

Môi được cấu tạo bởi các lớp sau:

- Phía ngoài là da có nhiều lông và râu, phía trong là lớp niêm mạc liêntục với da phía ngoài và lớp niêm mạc của tiền đình miệng ở phía trong Ở

lớp dưới niêm mạc có nhiều tuyến môi Giữa da và niêm mạc là lớp cơ vân,gồm có cơ vòng miệng và nhiều cơ khác [12].

Hình 1.1 Các cơ mặt [12]

- Cấu trúc nâng đỡ và chi phối cho môi gồm các cơ :

+ Cơ nâng môi trên và cánh mũi+ Cơ nâng môi trên

+ Cơ nâng góc miệng (mép)+ Cơ gò má lớn

+ Cơ gò má nhỏ+ Cơ cười

+ Cơ hạ môi dưới+ Cơ hạ góc miệng+ Cơ cằm

+ Cơ ngang cằm+ Cơ mút

+ Cơ vòng môi

1.1.2 Mô học của môi

Phía trước khoang miệng có hai môi: môi trên và môi dưới Môi là nơichuyển tiếp từ da mặt vào niêm mạc của khoang miệng Môi được phân chiathành ba vùng: vùng da, vùng chuyển tiếp màu hồng (hay vùng trung gian) vàvùng niêm mạc Cấu trúc mô học của môi như sau:

- Mặt ngoài: được lợp bởi da, có nhiều nang lông, tuyến bã và tuyến

mồ hôi

- Vùng chuyển tiếp: được gọi là bờ môi, là vùng nối tiếp giữa da phủ

ở mặt ngoài với niêm mạc ở phía trong của môi Bờ môi có màu đỏ, không

có lông và tuyến mồ hôi, nhưng vẫn còn tuyến bã, có đường bài xuất mởlên trên mặt biểu mô phủ Lớp đệm ở đây là mô liên kết có nhú cao, chứanhiều mạch máu Trong các nhú còn có nhiều đầu tận cùng thần kinh nên

bờ môi rất nhạy cảm

Hình 1.2 Môi cắt dọc [5]

(1): Biểu mô niêm mạc miệng; (2): Tuyến niêm mạc; (3): Bờ môi (vùng

chuyển tiếp); (4): Cơ vòng môi; (5): Tuyến bã; (6): Da

- Mặt trong: được lợp bởi niêm mạc, gồm hai lớp:

* Biểu mô: Biểu mô niêm mạc lợp ở mặt trong của môi thuộc loại biểu

mô vảy (còn gọi là biểu mô lát tầng) không sừng hoá Tuy vậy, những tế bàolợp ở mặt trên của lớp biểu mô vẫn có một ít hạt sừng Lớp biểu mô phủ ởvùng này dày hơn 2-3 lần so với lớp biểu bì ở mặt ngoài của môi

* Lớp đệm: là mô liên kết thưa, có nhiều nhú cao tạo thành Trong lớp

đệm có nhiều mao mạch máu, các tận cùng thần kinh và tuyến môi (nhữngtuyến nước bọt nhỏ thuộc loại tuyến nhầy hay tuyến pha)

Xen giữa lớp da và lớp niêm mạc là mô liên kết xơ chun và những sợi

cơ vân của cơ vòng môi [5]

góc mũi, rồi đi qua cơ nâng môi trên, ở phần cuối nó ẩn sâu trong các sợi của

cơ nâng môi trên và cánh mũi

Tĩnh mạch mặt trước nằm ở sau động mạch và có khi cách xa độngmạch; ở bờ trước cơ cắn, hai tĩnh mạch ở gần động mạch; ở vùng cổ, tĩnhmạch ở nông hơn động mạch [4], [12]

1.1.5 Bạch huyết

Dòng bạch huyết của môi trên xuất phát từ mỗi bên tập hợp thành 5nhánh chính dẫn tới các hạch dưới hàm cùng bên và vài nhánh khác dẫn tớicác hạch quanh tuyến mang tai cùng bên Đôi khi, có thể thấy vài nhánh dẫntới các hạch dưới cằm cùng bên Dòng bạch huyết từ phần giữa của môi dướicũng tập hợp thành 5 nhánh đổ vào các hạch dưới cằm, còn từ mỗi bên môi sẽ

đổ vào các hạch dưới hàm cùng bên Các hạch dưới cằm, dưới hàm và hạchtuyến mang tai là những chặng hạch đầu tiên của môi [7], [12], [24]

Hình 1.3 Bạch huyết của môi [24]

Hạch trong tuyến

Trong thực tế lâm sàng, để đánh giá tiên lượng bệnh và khả năng điềutrị, các bác sĩ ung thư thường xem xét mức độ xâm lấn hạch ở các vị trí được

chia theo nhóm như sau: [2]

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ MÔI

1.2.1 Thuốc lá

Kết quả từ nhiều nghiên cứu đã cho thấy thuốc lá là nguyên nhân củanhiều loại ung thư: 30% các loại ung thư nói chung; 90% ung thư phổi; 75%UTKM (trong đó có UTM), ung thư thanh quản và thực quản… Các số liệunghiên cứu cũng cho thấy hầu hết các bệnh nhân UTKM có sử dụng thuốc lá[1], [13], [14]

Những yếu tố hoá học có chứa carbon nhân vòng trong thuốc lá có khảnăng tiêu diệt các tế bào lành ở khoang miệng và hạ họng Những tế bào mầmphát triển nhanh chóng để sửa chữa, thay thế các tế bào đã bị hư hại, trongquá trình đó dễ phát sinh đột biến, dẫn tới ung thư

1.2.2 Rượu

Các điều tra đã cho thấy khoảng 75-80% số bệnh nhân UTKM có sửdụng rượu thường xuyên Rượu gây tình trạng bỏng niêm mạc miệng, làm tổnhại các tế bào vùng khoang miệng và đường tiêu hoá, gây đột biến tế bào, dẫnđến ung thư [9], [13], [14]

Tác động cộng hưởng của rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc ungthư lên khoảng 15 lần [2]

1.2.3 Ánh sáng mặt trời

Tiếp xúc lâu dài với tia cực tím trong ánh sáng mặt trời có thể gây ungthư da, vì thế những người phải làm việc ngoài trời trong một thời gian dàicũng có nguy cơ bị UTM Khoảng 30% số bệnh nhân UTM có tiền sử làmviệc ngoài trời [13], [14]

1.2.4 Nhai trầu

Tỷ lệ mắc UTKM và UTM khá cao ở những phụ nữ nông thôn có thóiquen nhai trầu Người nhai trầu có nguy cơ phát triển ung thư vùng miệng caogấp 3,5 - 4 lần so với người không nhai trầu

Các chất Alkaloid chiết xuất từ cau như Arecoline, Arecaidine có khảnăng gây ung thư và xơ hoá dưới niêm mạc miệng

Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn so với dùng vôi trắng, vì vôi

đỏ có chứa Aniline là chất sinh ung thư [13], [14]

1.2.5 Virút

Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh virút sinh u nhú ở người (HPV)

có liên quan đến các ung thư của bộ phận sinh dục và vùng miệng, trong đó

có UTM [14]

1.2.6 Vệ sinh răng miệng kém

Tình trạng vệ sinh răng miệng kém liên quan đến UTKM thường đượcnói tới như: không chải răng hàng ngày, cao răng và viêm quanh răng kéo dài,răng mẻ hoặc mang hàm răng giả… các yếu tố trên kích thích niêm mạc mãntính, dẫn đến dị sản, loạn sản và ung thư

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ MÔI

nghi ngờ ác tính hơn bạch sản Ngoài ra, đôi khi còn có thể thấy tê bì hoặcmất cảm giác ở một vùng môi [2].

Bạch sản là một thuật ngữ được sử dụng trong lâm sàng để chỉ một vếttrắng, đó có thể chỉ là một tăng sừng cho tới một ung thư biểu mô xâm nhậpthực sự nhưng còn tương đối sớm, cũng có thể chỉ là một tổn thương donhiễm nấm, một lichen phẳng, hay các bệnh lành tính khác của miệng

- Hình thái tổn thương đại thể của UTM có thể là dạng sùi, loét hoặcthâm nhiễm Các hình thái tổn thương trên có thể là đơn độc hoặc phối hợpvới nhau, ranh giới u có thể không rõ ràng, thâm nhiễm cứng xung quanh, dễchảy máu khi chạm vào

1.3.2 Vi thể

Cũng như phần lớn các ung thư ở vùng đầu cổ, thể MBH hay gặp nhấttrong UTM là loại UTBMTBV Có thể gặp các ung thư biểu mô không xâmnhập (ung thư biểu mô tại chỗ) hoặc ung thư biểu mô xâm nhập với các mức

độ biệt hóa khác nhau: cao, vừa, thấp hoặc không biệt hóa Không thấy có sựtương quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ biệt hóa của mô u với diễn biếnsinh học của UTM, tuy nhiên, sự xâm nhập mạch là một yếu tố tiên lượng xấu[15], [35]

Có thể gặp ung thư biểu mô tế bào đáy (UTBMTBĐ), thường xuất phát

từ da của môi và có thể xâm lấn vào vành môi đỏ Đôi khi có thể nhầm, cả vềđại thể và mô bệnh học, giữa một UTBMTBV của môi với một u gai sừngxảy ra ở vùng da môi Bạch sản và ung thư biểu mô tại chỗ thường gặp ở môidưới và có thể trở thành ung thư thật sự sau rất nhiều năm [57]

Tuy cũng có thể gặp một vài trường hợp ung thư biểu mô tuyến(UTBMT), nhưng đây không phải là loại phổ biến ở vùng này Ít thấy những

khối ung thư ở vùng môi có nguồn gốc từ men răng, mô lympho, mô mềm,xương, sụn hoặc tế bào sắc tố [51].

1.3.3 Độ mô học

Dựa vào tỷ lệ các tế bào ung thư biệt hoá để phân độ ung thư như sau [15]:

Độ 1: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá

Độ 2: Từ 75% đến 50% các tế bào biệt hoá

Độ 3: Từ 50% đến 25% các tế bào biệt hoá

Độ 4: Từ 25% đến 0% các tế bào biệt hoá

1.4 TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ MÔI

1.4.1 Tiến triển tại chỗ

UTBMTBV thường bắt đầu từ viền môi và xâm lấn ngay vào da và cơvòng môi Những tổn thương này có thể tiến triển và xâm lấn vào vùng mép củamôi, niêm mạc miệng, da và phần môi ướt, xâm lấn vào xương hàm và thậm chívào dây thần kinh mặt Theo Bailey (1997), sự xâm lấn thần kinh gặp ở khoảng2% các trường hợp và thường có liên quan tới những tổn thương tái phát, kíchthước u lớn, xâm lấn xương hàm và độ mô học cao [25]

1.4.2 Di căn hạch

Nguy cơ di căn hạch thường liên quan với kích thước, tính chất mô học

và sự xâm lấn của u nguyên phát; thường biểu hiện tuần tự theo sự phân bốcủa bạch huyết vùng môi và đầu cổ, có thể dự đoán được và có trình tự nhấtđịnh Đầu tiên là xâm lấn vào các hạch dưới cằm, dưới hàm, sau đó tới cácthân bạch mạch ở nền cổ

Nguy cơ di căn hạch dưới cằm, hạch dưới hàm và chuỗi hạch cổ vàokhoảng 5% tại thời điểm chẩn đoán, nguy cơ này cao hơn ở những trường hợp

khối u với độ mô học cao, tổn thương rộng, sự xâm lấn vào niêm mạc môi ướt

và niêm mạc miệng, và trên những bệnh nhân u tái phát [71]

1.4.3 Di căn xa

Cũng như các loại ung thư khác, các tế bào ung thư sau khi đã di cănđến các hạch vùng sẽ tiếp tục theo dòng bạch huyết, mà cụ thể là các thânbạch huyết ở nền cổ, vào hội lưu tĩnh mạch, đến các cơ quan khác trong cơthể Nguy cơ di căn phụ thuộc nhiều vào tính chất di căn hạch cổ hơn là tínhchất u nguyên phát

Các số liệu ghi nhận cho thấy UTM thường di căn ưu tiên đến phổi; dicăn vào xương và gan ít gặp hơn [8], [13]

1.5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ MÔI

- Các hình thái có thể gặp: Nụ sùi hoặc loét hoặc vừa sùi vừa loét, bờnham nhở, sờ vào bệnh nhân đau và vướng, u không có ranh giới rõ ràng, dễchảy máu

Cần đánh giá thêm:

• Mức độ xâm lấn vào trong niêm mạc miệng

• Mức độ xâm lấn xương hàm

• Mức độ xâm lấn thần kinh

- Khám hệ hạch: Sờ nắn vào hệ thống hạch dưới cằm, dưới hàm, hạch

cổ, phải khám cả hai bên để đánh giá đầy đủ

1.5.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm tế bào: Có thể bằng cách:

+ Áp lam kính vào vùng tổn thương lấy tế bào xét nghiệm

+ Dùng kim nhỏ chọc hút vào khối u hoặc các hạch vùng cằm, cổ khinghi có di căn

- Xét nghiệm mô bệnh học: Sinh thiết u hoặc những tổn thương nghi

+ Nội soi tai mũi họng: nhằm phát hiện các tổn thương phối hợp là cần thiết

vì tỷ lệ ung thư thứ hai xuất hiện ở vùng đầu cổ khá cao, khoảng 10-20% [1]

- Khám răng hàm mặt: đánh giá đầy đủ tình trạng răng miệng để xét

khả năng phẫu thuật tạo hình sau mổ

Việc thăm khám cẩn thận và đầy đủ UTM là rất cần thiết vì ngoài việctiên lượng bệnh còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, vừa đảmbảo kết quả điều trị, vừa đảm bảo về chức năng và thẩm mỹ của môi

1.5.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán UTM dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng,trong đó sinh thiết tại vị trí tổn thương làm xét nghiệm MBH là rất quantrọng, được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh Để có biệnpháp điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh đúng, ngoài việc xác định chính xáctýp MBH, độ mô học, độ ác tính của mô u…cần chẩn đoán cả về giai đoạnTNM và giai đoạn lâm sàng:

1.5.3.1 Chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC - 2002

* T: U nguyên phát.

Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

To: Không thấy u nguyên phát trên lâm sàng

Tis: Tổn thương u tại chỗ chưa phá vỡ màng đáy

* N: Hạch cổ

No: Không có hạch cổ

N1: Một hạch cổ cùng bên đường kính < 3 cm

N2: Di căn hạch kích thước 3 - 6 cm

N2a: Di căn một hạch cùng bên

N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên

N2c: Di căn hạch hai bên hay bên đối diện

M0M0

T1-3

N0-2N2

M0M0

T4b

N3Bất kỳ N

M0M0

1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ MÔI

1.6.1 Lựa chọn phương thức điều trị

Chiều dài của môi dưới xấp xỉ 5cm nhưng có xu hướng ngắn hơn ởnhững bệnh nhân bị rụng răng Với những tổn thương ở môi dưới, đường kính

≤ 2 cm và không xâm lấn vào vùng mép thì phẫu thuật là thích hợp, việc điềutrị đơn giản và đảm bảo thẩm mỹ Nếu tổn thương rộng, phải cắt bỏ nhiều thìthường không thể đảm bảo vấn đề chức năng và thẩm mỹ, khi đó cần phải tiếnhành phẫu thuật tạo hình

Xạ trị thường phù hợp hơn đối với những tổn thương ở vùng mép,những tổn thương dài hơn 2 cm và với những ung thư ở môi trên

Những tổn thương tiến triển xâm lấn xương, thần kinh hoặc hạchthường đòi hỏi phải phối hợp các phương pháp điều trị

Những trường hợp bệnh giai đoạn sớm thì không cần điều trị hạchvùng Đối với những tổn thương tiến triển, độ ác tính cao, tổn thương tái phátthì nên điều trị vét hạch cổ chọn lọc [21], [69]

1.6.2 Điều trị phẫu thuật

* Đối với u nguyên phát:

Phẫu thuật đối với những tổn thương sớm (đường kính u từ 0,5 đến 1,5cm), có thể cắt bỏ hình chữ W hoặc chữ V Phẫu thuật cắt bỏ hình chữ V cóthể được sử dụng cho những tổn thương rất nhỏ nhưng phần khuyết môi dướilại không đảm bảo thẩm mỹ Nếu việc cắt bỏ rộng làm cho viền môi đỏ dínhrất ít hoặc không còn dính với cơ thì sau khi cắt có thể lấy niêm mạc trongkhoang miệng để che phủ phần bị khuyết [2], [63], [67]

T1: Phẫu thuật lấy u

T2-3: Phẫu thuật lấy rộng u + Tạo hình vạt da

T4: Phẫu thuật lấy u + Cắt đoạn xương hàm + Tạo hình

* Đối với hạch:

Dựa vào phân vùng hệ thống hạch cổ chia làm 3 loại vét hạch:

+ Vét hạch triệt căn: bao gồm vét tất cả các nhóm hạch + cơ ức đònchũm và cơ nhị thân hoặc bó sau của nó + tĩnh mạch cảnh trong + thần kinhgai và tuyến dưới hàm Phải bảo vệ các thành phần sau: động mạch cảnh, dâythần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡinhánh thần kinh mặt.

+ Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong véthạch triệt căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch

+ Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến vét một hoặc vài nhóm hạch

- Hạch không sờ thấy trên lâm sàng: vét hạch cổ chọn lọc

- Hạch sờ thấy trên lâm sàng:

+ Khi kích thước hạch ≤ 3 cm: vét hạch cổ chức năng

+ Khi kích thước hạch > 3 cm: vét hạch cổ triệt căn

+ Trường hợp hạch cố định, dính nhiều tổ chức xung quanh không cókhả năng phẫu thuật thì chuyển xạ trị trước, xét phẫu thuật sau [2], [49]

1.6.3 Xạ trị

UTM có thể được điều trị thành công với xạ ngoài, xạ áp sát, hoặc phốihợp cả hai

Xạ trị áp sát có thể tiến hành với nguồn mềm như là iridium - 192 (192Ir)

Kỹ thuật xạ trị ngoài sử dụng orthovoltage (tổng liều 55,8 Gy, phân liều1,8 Gy) hoặc electeron (60-66 Gy, phân liều 2 Gy) với mặt chắn chì ở sau môi

để hạn chế ảnh hưởng của tia xạ Kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT) khôngđược chỉ định ngoại trừ bệnh nhân có bệnh lý ở cổ và/hoặc xâm lấn thần kinhtrên lâm sàng, nơi mà cần thiết phải trải liều phân bố tới nền sọ và giảm liềutới tuyến mang tai đối bên [42]

1.6.4 Điều trị hoá chất

Điều trị hoá chất không phổ biến trong UTM, tuy nhiên với những tổn

thương u > 5 cm hoặc có xâm lấn xương hàm thì xem xét dùng hoá chất độngmạch trước khi phẫu thuật [72]

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC VỀ UTM

1.7.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Một nghiên cứu hồi cứu của Mackay và Sellors (1978) trên 2864 bệnhnhân UTM ở mọi giai đoạn cho thấy: có 84% các trường hợp tổn thươngnguyên phát được điều trị ngay từ đầu và 8% được điều trị thêm sau đó Tỷ lệkiểm soát tại chỗ đạt 92% Tỷ lệ kiểm soát bệnh ở những bệnh nhân có hạch

cổ trên lâm sàng được phát hiện trước khi điều trị là 58%, trong khi chỉ có35% số bệnh nhân kiểm soát được bệnh nếu hạch cổ xuất hiện sau điều trị Tỷ

lệ sống thêm 5 năm là 89%; tỷ lệ sống 5 năm không bệnh đạt 65% [56]

Kết quả nghiên cứu của Mohs và Snow (1985) trên 1448 bệnh nhânUTBMTBV của môi dưới được điều trị bằng phẫu thuật vi phẫu từ 1936 đến

1976 cho thấy: 83% các trường hợp ung thư có đường kính < 3 cm, với tỷ lệđiều trị khỏi 5 năm là 96,6% Đối với 192 bệnh nhân với kích thước u ≥ 3 cmthì tỷ lệ điều trị khỏi 5 năm lại tụt xuống chỉ còn 60% Với những bệnh nhânung thư độ 1 hoặc 2, tỷ lệ điều trị khỏi 5 năm là 96%, ngược lại tỷ lệ này chỉcòn 67% (81 bệnh nhân) nếu là độ 3 hoặc 4 [59]

Trong các UTKM ở Nigeria, UTM chiếm tỷ lệ 12,15% và được xếp thứ

4 trong các trường hợp UTKM [61]

Marcelo và Durazzo (2005) đã nghiên cứu trên 374 bệnh nhân UTKM

ở Brazil thấy UTM chiếm tỷ lệ 20,3%; trong đó UTBMTBV chiếm 90,3%;nam chiếm tới hơn hai phần ba (68,2%) [57]

Một nghiên cứu điều trị phẫu thuật cho 47 trường hợp ung thư môi dưới

ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy: nam 40 ca, nữ 7 ca; 100% là ung thư biểu mô tế bào

vảy trong đó biệt hoá cao: 39 ca (83%), biệt hoá vừa: 7 ca (15%) và biệt hoáthấp: 1 ca (2%) Giai đoạn lâm sàng T và N: T1: 31 ca (66%); T2: 14 (30%);T3: 2 (4%); No: 40 (85%); N1: 6 (12,8%); N2: 1 (2,2%) Có 35 bệnh nhân sốngthêm 5 năm, trong đó 34 bệnh nhân là sống thêm không bệnh Kết quả MBH dicăn hạch: No: 3 ca (7%); N1: 4 ca (66%); 1 trường hợp N2 phá vỡ vỏ [67].

Kuanhyama (2004) nghiên cứu 113 trường hợp UTM ở Mexico, kếtquả như sau: nam: 74 (65,5%); nữ: 39 (34,5%) Tuổi từ 14-106 (trung bình 70tuổi) Về MBH, UTBMTBV: 82 ca (83,7%); UTBMTBĐ: 10 ca (10,2%) ;UTBMT: 1% Ung thư môi trên: 33,7%; 50% ở giai đoạn III và IV Di cănhạch: 21% các trường hợp có di căn hạch trước khi được điều trị; 5,3% di cănhạch sau điều trị Vấn đề di căn hạch có liên quan đến kích thước u: với các u

ở giai đoạn T1 thì không có bệnh nhân nào di căn hạch, nhưng khi u ở giaiđoạn T4 thì có 10 bệnh nhân (62,5%) có di căn hạch [54]

1.7.2 Nghiên cứu trong nước về UTM

Cho tới nay cũng đã có một số tác giả nghiên cứu về UTKM nói chung

và về cách thức điều trị [1], [2], [10], [11], [17], [18]

Phạm Đình Tuân (1995) nghiên cứu trên 589 bệnh nhân UTKM và thấy

tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 55/45, tỷ lệ chẩn đoán giai đoạn T1, T2 và T3tương ứng là 11%, 37% và 52% Các dấu hiệu dự báo của UTKM là đau vàloét, việc khám và phát hiện dễ dàng, có thể dự phòng Tỷ lệ tái phát củaUTKM giai đoạn T1, T2 và T3 sau điều trị là 9%, 14% và 48% [17]

Phạm Nguyên Tường và CS nghiên cứu tại Huế từ 1999-2003, với tổng

số 128 bệnh nhân UTKM thấy: lứa tuổi thường gặp nhất là 61-80, tuổi trungbình là 63,7; tỷ lệ nam/ nữ là 1,7/1 Chỉ có 1 trường hợp UTM Điều trị chủyếu bằng xạ trị, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn theo mức độ u như sau: T1: 100%;T2: 88,6%; T3: 53,6% và T4: 6,7% [18]

Võ Duy Phi Vũ và CS (2005) nghiên cứu 53 trường hợp UTM đượcđiều trị phẫu thuật thấy tuổi trung bình là 66; nữ chiếm tỷ lệ 68%; nam 32%,biểu hiện lâm sàng thường gặp là dạng chồi sùi (chiếm tỷ lệ 64,5%); cáctrường hợp di căn hạch cổ chủ yếu là UTBMTBV (chiếm tỷ lệ 7,5%) [19]

Hầu như chưa thấy công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ cả vềlâm sàng, mô bệnh học của UTM đặc biệt kết quả sống thêm bệnh sau điềutrị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 60 BN UTM đã được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện K từtháng 1/2002 đến tháng 12/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ

- Có kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) là một trong các loại:ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào đáy, uhắc tố ác tính

- Chưa can thiệp ở tuyến trước

- Không mắc một ung thư khác trước đây

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có đủ hồ sơ lưu trữ, bệnh án không rõ ràng

- BN đã có mắc một ung thư trước đây

- BN đã được điều trị trước thời gian khảo sát vào viện lần này để điềutrị tiếp vì u tái phát hoặc do có di căn xa

- BN bỏ dở điều trị

- Không thu thập được đầy đủ các thông tin cần thiết

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả hồi cứu, dựa vào:

- Sử dụng tư liệu trong hồ sơ

- Gửi thư thu thập thông tin sau điều trị

Các dữ liệu được ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng

- Hành chính: Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, số bệnh án, ngày vàoviện, ngày ra viện

- Chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn TNM, chẩn đoán giai đoạnbệnh

- Tiền sử BN về việc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, thời gian tiếp xúc

- Lý do đi khám bệnh: triệu chứng nổi bật, triệu chứng kèm theo

- Thời gian từ khi có dấu hiệu đầu tiên đến khi đi khám và được chẩnđoán (tháng)

- Thu thập thông tin về:

+ Vị trí và hình thái đại thể của tổn thương:

Vị trí: Môi trên, môi dưới, mépHình thái u: sùi, loét, thâm nhiễm, loét sùi, hồng sản, bạch sản…+ Hạch cổ: dựa vào phân nhóm hạch vùng đầu cổ được áp dụng trênlâm sàng (sáu nhóm hạch như hình vẽ)

2.2.2 Nghiên cứu mô bệnh học

Các tiêu bản được đọc độc lập tại Khoa GPB của Bệnh viện K và Bệnhviện Trung ương Quân đội 108, sau đó hội chẩn thống nhất chẩn đoán, xácđịnh về:

- Týp MBH

- Mức độ biệt hoá của mô u

- MBH sau phẫu thuật của u và hạch

- Những trường hợp khó chẩn đoán được làm thêm xét nghiệm hoá mômiễn dịch

2.2.3 Nghiên cứu về điều trị

- Phẫu thuật: Tham khảo cách thức phẫu thuật đối với u và hạch

+ Với u nguyên phát: Phẫu thuật lấy u đơn thuần, phẫu thuật lấy u kếthợp với tạo hình diện cắt

Diện cắt cách rìa u bao nhiêu cm, lấy các mốc 0,5 cm; 1 cm

Diện cắt hình chữ V, W

Các vạt da tạo hình: vạt Estlander, vạt Abbe, vạt Gillies, vạt Bernard…+ Vét hạch cổ: vét hạch triệt căn, vét hạch chọn lọc, vét hạch đầy đủ,vét hạch chức năng (cải biên)

- Xạ trị:

+ Xạ trị đơn thuần: không có trường hợp nào

+ Xạ trị phối hợp: Phối hợp với phẫu thuật nhằm mục đích điều trị bổ trợ.+ Trường hợp duy nhất trong nghiên cứu có xạ trị sau phẫu thuật:

Kỹ thuật xạ trị ngoài

Liều lượng: 70 Gy, phân liều 2 Gy

Máy xạ: Cobalt

- Các biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử vạtda.

2.2.4 Thu thập thông tin về BN sau khi ra viện

Chúng tôi đã điện thoại trực tiếp và gửi thư lấy thông tin của các đốitượng nghiên cứu thu thập thông tin về:

- Tình hình tái phát: có tái phát hay không, thời gian tái phát, vị trí táiphát, phương thức điều trị, kết quả điều trị

- Tình hình di căn: thời gian xuất hiện, vị trí di căn

- Ngày có thông tin cuối cùng

- Tình trạng BN hiện tại: còn sống hay đã chết, tình trạng sức khoẻchung, hẹn bệnh nhân khám lại tại khoa Ngoại A Bệnh viện K

2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Lấy số liệu BN trong giai đoạn từ tháng 1/2002 đến tháng 12/2008

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

* Các thông tin được mã hoá và xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0

* Sử dụng các thuật toán thống kê:

- Trung bình cộng, độ lệch chuẩn

- Kiểm định so sánh:

+ Đối với biến định tính: sử dụng test khi bình phương (χ2), so sánh có

ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Trường hợp mẫu < 5 thì sử dụng test χ2 có hiệuchỉnh Fisher exact

+ Test T-Student để so sánh trung bình (p < 0,05)

- Phân tích thời gian sống thêm:

+ Sử dụng phương pháp ước lượng thời gian theo sự kiện của Kaplan- Meier

để tính tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ, tỷ lệ sống thêm theo kích thước u, theo giaiđoạn bệnh, theo loại MBH, theo độ mô học của UTBMTBV

+ So sánh thời gian sống thêm: kiểm định logrank (p < 0,05)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Hầu như BN UTM ở tuổi > 50 (90%); cao nhất là 84 tuổi, trẻ nhất là

13 tuổi; tuổi trung bình là 65,17

- Tỷ lệ nam/nữ là 1/1,6 (38,3% và 61,7%)

0 5 10

Biểu đồ 3.1 Phân bố UTM theo tuổi và giới

3.1.2 Nghề nghiệp và tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2 Tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ

- Nông dân chiếm tỷ lệ 68,3%; còn lại 31,7% là các ngành nghề khác

- Ăn trầu chiếm tỷ lệ cao nhất 69,05%; hút thuốc lá 14,29%; hút thuốc

lá kèm uống rượu 11,9%; uống rượu 4,76%

- Có 18 BN không tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ

3.1.3 Lý do vào viện

U môi Loét môi Mảng cứng

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện của BN UTM Nhận xét:

- Có 53/62 BN vào viện vì u ở môi, chiếm tỷ lệ 88,3%

- Vào viện vì các lý do khác như: vết loét bờ môi là 10%; mảng cứng

ở môi là 1,7%

- Không có trường hợp nào nhập viện vì lý do hạch cổ

3.1.4 Thời gian vào viện

Bảng 3.4 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

18,3%

00%

1118,3%

66,7%

610%

4676,7%

88,3%

7 11,7%

60 100%

Nhận xét:

Trong 7 trường hợp có di căn hạch cổ thì 6 trường hợp u nguyên phát ởmôi dưới; 1 trường hợp u ở mép; không thấy trường hợp u môi trên nào cóhạch cổ

3.1.6 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh

Bảng 3.7 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh

- 53 BN không thấy có hạch (N0) (chiếm 88,3%); chỉ có 7 BN có hạch

cổ (N1) (11,7%)

- 100% BN chưa có di căn xa

- Có 21 trường hợp UTM ở GĐ I (35%); 24 trường hợp ở GĐ II (40%)

và 13 trường hợp ở GĐ III (25%)

3.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

3.2.1 Phân loại mô bệnh học

Bảng 3.8 Phân loại mô bệnh học

3.2.2 Độ mô học (áp dụng cho UTBMTBV)

Bảng 3.9 Phân độ của mô học

3.2.3 Liên quan giữa đại thể và týp mô học

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đại thể với týp mô học

3201

0021

8515

Nhận xét:

- Có 28/32 trường hợp UTBMTBV biểu hiện lâm sàng với thể sùi;13/15 trường hợp UTBMTBV biểu hiện lâm sàng bằng thể sùi – loét kết hợp.Trường hợp u hắc tố ác tính biểu hiện lâm sàng bằng hình thái sùi

- Có 2/5 trường hợp UTBMT biểu hiện lâm sàng bằng thể thâm nhiễm

3.2.4 Liên quan giữa độ mô học và tình trạng di căn hạch cổ

Bảng 3.11 Bảng liên quan giữa độ mô học và tình trạng hạch cổ

ĐỘ MÔ HỌC

Tổng số

Độ 1 (%)

Độ 2 (%)

Độ 3 (%)

(84,3%)

12(85,7%)

4 (100%)

43

(15,6%)

2(14,3%)

0(0%)

7

(100%)

14(100%)

4(100%)

50

Nhận xét: Cả 7 trường hợp di căn hạch cổ đều thuộc týp UTBMTBV, trong

đó chỉ gặp ở độ 1 và 2

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

753

98,31,7

16,783,3

11,788,3

3.3.2 Khoảng cách từ rìa u đến diện cắt

Bảng 3.13 Diện cắt u

BN Rìa <0,5 cm 0,5 ≤Rìa < 1cm Rìa ≥ 1cm

4500

44031

50631

Nhận xét:

- Trong 50 trường hợp UTBMTBV: Có 6 trường hợp diện cắt cách rìa udưới 1 cm; 44 trường hợp còn lại có diện cắt cách rìa u từ 1 cm trở lên

- Đối với 6 trường hợp UTBMTBĐ: Có 1 trường hợp diện cắt cách rìa

u dưới 0,5 cm; 5 trường hợp còn lại có diện cắt cách rìa u trên 0,5 cm

- Tất cả các trường hợp UTBMT và u hắc tố đều có diện cắt cách rìa u

từ 1 cm trở lên

3.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.14 Biến chứng sau phẫu thuật

1,73,35,0