ĐáNH GIá kết QUả PHẫU THUậT tạo HìNH VAN HAI lá tại BệNH VIệN hữu nghị VIệT đức GIAI đoạn 2010 đến năm 2016

Tuy nhiên, nhờ những hiểu biết không ngừngtăng lên về cơ chế bệnh sinh, cấu trúc – hoạt động của VHL, kinh nghiệm và kếtquả lâu dài sau tạo hình van, sự ra đời của nhiều vật liệu mới dây

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Nguyễn Hữu Ước

HÀ NỘI - 2016

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Bam giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa cao học 23 tại Trường Đại học Y Hà Nội.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thành luận văn.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hữu Ước , người thầy đã tận tìn dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện đề tài này Thầy là tấm gương sáng về trí tuệ, tri đức cho tôi rèn luyện và noi theo.

Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các anh chị đồng nghiệp đang công tác tại Khoa Phẫu thuật Lồng Ngực Tim Mạch bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã dành cho tôi những sự giúp đỡ quý báu, sự động viên chân thành trong quá trình học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.

Tôi xin chân thành bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học.

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những người thân đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập

Hà Nội, tháng 09 năm 2016

Lê Trọng Thông

Tôi là Lê Trọng Thông, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Hữu Ước.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ

sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, tháng 09 năm 2016

Người viết cam đoan

Lê Trọng Thông

EF Phân suất tống máu thất trái (Ejection Fraction)

HoHL Hở van hai lá

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu ứng dụng của van hai lá 3

1.1.1 Lá van 3

1.1.2 Vòng van 6

1.1.3 Dây chằng 7

1.1.4 Cột cơ nhú 9

1.2 Tổn thương giải phẫu trong bệnh van hai lá 10

1.2.1 Tổn thương do thấp tim 10

1.2.2 Tổn thương do Osler 12

1.2.3 Tổn thương do thoái hóa 12

1.2.4 Tổn thương van hai lá bẩm sinh 13

1.2.5 Các tổn thương phối hợp trên tim 13

1.3 Bệnh VHL và chỉ định điều trị ngoại khoa 14

1.3.1 Các thể bệnh VHL 14

1.3.2 Các chỉ định phẫu thuật bệnh VHL 18

1.4 Lịch sử và kỹ thuật tạo hình van hai lá 19

1.4.1 Lịch sử 19

1.4.2 Kỹ thuật tạo hình VHL 21

1.5 Nghiên cứu đánh giá kết quả tạo hình VHL 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu: sử dụng cỡ mẫu thực tế 30

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 30

2.3 Các tham số nghiên cứu 31

2.3.3 Đặc điểm kết quả sau mổ 32

2.4 Xử lý số liệu 34

2.5 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của bệnh van hai lá 35

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 35

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 37

3.1.3 Đặc điểm trong mổ 40

3.2 Kết quả sau mổ 44

3.2.1 Kết quả sớm sau mổ 44

3.2.2 Kết quả lâu dài sau mổ 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 50

4.1.1 Dịch tễ học 50

4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 51

4.2 Đặc điểm tổn thương VHL và kỹ thuật tạo hình van 52

4.2.1 Lá van 54

4.2.2 Vòng van 56

4.2.3 Dây chằng 57

4.2.4 Kỹ thuật mới được sử dụng cho một số tổn thương: 59

4.2.5 Đường mở ngực, đường mở nhĩ trái và tổn thương phối hợp với VHL 59

4.3 Kết quả phẫu thuật 61

4.3.1 Kết quả sớm sau mổ 61

4.3.2 Kết quả lâu dài sau mổ 63

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO 71 PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.3 Phân dạng HoHL theo Carpentier 17

Bảng 1.4 Phân độ suy tim theo NYHA 18

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tiền sử bệnh lý 36

Bảng 3.2 Phân bố mức độ suy tim theo NYHA 37

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo mức độ hẹp VHL 38

Bảng 3.4 Phân bố theo mức độ hở 38

Bảng 3.5 Phân bố theo dạng hở VHL 39

Bảng 3.6 Phân bố mức độ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu trên siêu âm 39

Bảng 3.7 Trị số trung bình của một số đặc điểm trước mổ khác 40

Bảng 3.8 Phân bố theo các đường mở nhĩ trái 41

Bảng 3.9 Phân bố theo các dạng tổn thương của VHL 41

Bảng 3.10 Phân bố theo các thương tổn giải phẫu VHL 42

Bảng 3.11 Phân bố theo các kỹ thuật tại hình VHL 43

Bảng 3.12 Phân bố biến chứng sớm sau mổ 44

Bảng 3.13 So sánh độ hẹp VHL trước và sau mổ 45

Bảng 3.14 So sánh độ hở VHL trước và sau mổ 45

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân khám lại theo thời gian 46

Bảng 3.16 Mức độ suy tim theo NYHA 46

Bảng 3.17 Nhịp tim khi kiểm tra 47

Bảng 3.18 So sánh mức độ hở VHL trên siêu âm tim 47

Bảng 3.19 So sánh áp lực động mạch phổi tâm thu 48

Bảng 3.20 So sánh các chỉ số sau mổ khác 48

Bảng 3.21 Phân loại kết quả chung sau mổ 49

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 35

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo nơi cư trú 36

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng theo nhịp tim 37

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đường tiếp cận tim 40

Hình 1.1 Hình thể van hai lá 4

Hình 1.2 Phân vùng van hai lá 5

Hình 1.3 Cấu trúc vòng van và liên quan 7

Hình 1.4 Phân bố dây chằng lá trước 8

Hình 1.5 Phân bố dây chằng lá van sau 9

Hình 1.6 Các dạng trụ cơ 10

Hình 1.7 .11

Hình 1.8 Kỹ thuật McGoon 20

Hình 1.9 Vòng van nhân tạo dạng hở Carpentier 20

Hình 1.10 Vòng van sinh học Carpentier 21

Hình 1.11 Cắt bỏ 1 phần lá van sau bị sa 23

Hình 1.12 Chuyển vị dây chằng 24

Hình 1.13 Rút ngắn dây chằng 24

Hình 1.14 Mở rộng mô van bằng màng tim tự thân 25

Hình 1.15 Kỹ thuật xẻ mép van 25

Hình 1.16 Kỹ thuật cắt bỏ dây chằng phụ và xẻ cửa sổ dây chằng lá trước 26

Hình 1.17 Dây chằng nhân tạo bằng kỹ thuật loop 26

Hình 1.18 Cắt mô van kỹ thuật Butterfly 27

Hình 1.19 Đánh giá độ kín của van trong mổ 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van hai lá là một trong những bệnh tim rất thường gặp ở Việt Nam [1].Trước đây, nguyên nhân gây bệnh chủ yếu do thấp tim với thương tổn chính là hẹpvan, hẹp – hở van và hở van đơn thuần [1] Trong những năm gần đây, bệnh thấp tim

có giảm đi và các nguyên nhân khác (thoái hóa van, Osler, bẩm sinh) có xu hướngtăng lên, với thương tổn chính là hở van hai lá đơn thuần Bệnh van hai lá hầu hết đềutiến triển nặng dần, dẫn đến nhiều hậu quả và biến chứng như: suy tim, loạn nhịp tim,tăng áp lực động mạch phổi, suy chức năng gan thận, biến chứng tắc mạch cấp tính

…, và nếu không được điều trị kịp thời sẽ để lại nhiều di chứng, thậm chí tử vong.Bên cạnh lâm sàng, siêu âm tim Doppler và siêu âm qua thực quản là thăm dò hìnhảnh quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh, thể bệnh, mức độ thương tổn, từ đó đưa racác chỉ định điều trị phù hợp đối với bệnh van hai lá [2] Chỉ định điều trị ngoại khoa– thay van nhân tạo hoặc tạo hình van [3], được đặt ra khi bệnh ở mức độ nặng (hẹpvà/hoặc hở van nặng) ảnh hưởng đến chức năng sống của bệnh nhân [4]

Thay van hai lá (VHL) là phẫu thuật không quá phức tạp, dễ dàng triển khai

và áp dụng ở các trung tâm tim mạch, kết quả sớm sau mổ thường rất tốt, nhiều loạivan nhân tạo khác nhau tương thích với từng nhóm bệnh nhân [5] Tuy nhiên cũng

có một số hạn chế về: chất lượng cuộc sống (uống thuốc chống đông hàng ngày,lịch tái khám dầy, hay phải nằm viện chỉnh thuốc, chế độ sinh hoạt chặt chẽ), nguy

cơ biến chứng liên quan đến đông máu (huyết khối trên van nhân tạo cơ học, xuấthuyết - chảy máu do giảm đông), chi phí phẫu thuật lớn, nguy cơ mổ lại và tử vong[6] Trong những năm gần đây, phẫu thuật tạo hình VHL có xu hướng phát triểnngày càng rộng rãi cả ở trong và ngoài nước, để phần nào khắc phục các hạn chếnêu trên, nhất là đối với nhóm bệnh HoHL đơn thuần và khi cấu trúc van không bịhỏng quá nặng [7], [8]

Về mặt kỹ thuật tạo hình VHL, hầu hết các nhà ngoại khoa tim mạch trong

và ngoài nước đều thống nhất coi phương pháp tạo hình van theo trường pháiCarpentier [9],[10] là nền tảng cơ bản của các kỹ thuật tạo hình van hiện nay, bao

gồm rất nhiều can thiệp trên từng loại thương tổn của bộ máy VHL (lá van, vòngvan, mép van, dây chằng, cột cơ) Tuy nhiên, nhờ những hiểu biết không ngừngtăng lên về cơ chế bệnh sinh, cấu trúc – hoạt động của VHL, kinh nghiệm và kếtquả lâu dài sau tạo hình van, sự ra đời của nhiều vật liệu mới (dây chằng nhân tạo,vòng van) và cách tiếp cận van mới (phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ);nên đã có một số thay đổi quan trọng trong cách thức thực hiện phẫu thuật tạo hìnhVHL từ vài năm trở lại đây.

Ở Việt Nam phẫu thuật tạo hình VHL được phát triển mạnh từ những đầunăm 90 của thế kỷ trước, dẫn đầu là Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Cho đếnnay, phẫu thuật này đã khá phổ biến ở nhiều trung tâm tim mạch trong cả nước,trong đó bệnh viện Việt Đức là một trung tâm đi đầu ở khu vực phía Bắc với việcứng dụng thường qui phẫu thuật tạo hình VHL từ năm 1996 Mặc dù dựa trênnguyên tắc cơ bản của trường phái Carpentier, song tùy theo kinh nghiệm và điềukiện cụ thể của mỗi trung tâm, mà chỉ định - kỹ thuật tạo hình cũng như kết quả sau

mổ có thể không giống nhau [11], [12] Đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạohình VHL ở các trung tâm khác nhau trong vòng hơn 20 năm qua Bệnh viện ViệtĐức cũng có các báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật này cho giai đoạn trước năm

2009 [13 ], tuy nhiên đứng trước nhiều thay đổi trong những năm qua về mô hìnhbệnh tật, chỉ định, các kỹ thuật tạo hình VHL …; thì việc thực hiện một nghiên cứutiếp nối cho giai đoạn từ năm 2010 là cần thiết, góp một phần vào việc nâng caochất lượng điều trị bệnh VHL ở Việt Nam Xuất phát từ cách đặt vấn đề như vậy,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van hai lá tại

bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2010 đến 2016’’, với 02 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm tổn thương và kỹ thuật tạo hình van hai lá tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, giai đoạn 2010 – 2016

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình van hai lá.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu ứng dụng của van hai lá

VHL còn được gọi là van mũ ni hay van nhĩ –thất trái nhưng trong các nghiêncứu thường gọi là bộ máy van hai lá do cấu trúc của van rất phức tạp, bao gồm lávan, vòng van, các dây chằng và cột nhú cơ Các thành phần này được gắn kết vàsắp xếp với nhau rất tinh tế làm cho hoạt động của van mang tính tuần tự chặt chẽ,như chiếc van một chiều giúp đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái [2], [16][22]

1.1.1 Lá van

1.1.1.1 Đặc điểm chung của lá van

VHL bao gồm lá van trước và lá van sau (hình 1.1), các lá van bám vào vòngvan và cơ tim ở sàn nhĩ trái trên đường ranh giới giữa nhĩ – thất trái Vùng ranh giớichuyển tiếp giữa mô lá van với cơ tim dễ thấy ở mặt thất (mặt dưới van) nhưng lạikhông rõ ràng ở mặt nhĩ (mặt nhìn thấy trong khi mổ)

Diện tích của lá van bao giờ cũng lớn hơn các lỗ van vì mỗi lá van đều cóthêm một diện tích ở phía bờ tự do để áp sát vào nhau khi đóng Do vậy, khi bệnhtim gây giãn vòng van hoặc thấp tim gây co rút lá van thì diện tích lá van sẽ không

đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van Bình thường diện tích van hai lá là 4 – 6

cm2/người lớn.[11], [12]

Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dày khoảng 1 -2 mm ở phần nền vàthân lá van, khoảng 2 – 3 mm ở phía bờ tự do Trong bệnh tim do thấp, các van bịdầy lên, vôi hóa và hạn chế hoạt động Bằng cách đo các chỉ số đó trên siêu âm sẽbiết được các mức độ tổn thương của VHL (theo bảng điểm của Willkins), giúp cholựa chọn chỉ định thay van hay tạo hình van.[2], [12], [14], [15]

Cấu trúc lá van gồm một màng mỏng ở giữa, hai mặt phủ lớp nội tâm mạcnhẵn bóng, phía mặt nhĩ của các lá van có một vùng lớp nội mạc dày, gồ lên ở phần

tự do tạo thành một đường gờ hay đường đóng van, chia thân van thành hai vùng:

- Vùng thô: dày và xù xì do các dây chằng bám vào phía mặt thất và là vùngtiếp xúc để hai lá van áp vào nhau khi đóng Vùng này thường bị tổn thương nặngnhất trong bệnh VHL và cũng là vùng phải can thiệp vào nhiều nhất để đảm bảo sựcân đối vào hai lá van

- Vùng nhẵn: là vùng thân lá van mỏng và nhẵn bóng, phía mặt thất ít có dây chằngbám vào nên có thể can thiệp để mở rộng mô lá van trong phẫu thuật tạo hình van

Hình 1.1 Hình thể van hai lá [10]

- Về mặt chức năng, nhờ vào phân bố của dây chằng nên hai lá van nâng lêncân đối và sát vào nhau ở thì đóng van, mặt phẳng lá van luôn nằm dưới mặt phẳngcủa vòng van Carpentier đã phân chia mỗi lá van thành ba vùng[3], [7],[10], [13],[14] Sự phân vùng này đóng vai trò quan trọng để chỉ định và lựa chọn phẫu thuậttạo hình van

Lá van trước : A1, A2, A3

Lá van sau : P1, P2, P3

Hình 1.2 Phân vùng van hai lá [10]

1.1.1.2 Đặc điểm lá van trước

Lá van trước hay còn gọi là lá lớn của VHL bám vào phần trước trong củachu vi vòng van ở vị trí tương ứng của với vách liên thất và vòng van động mạchchủ (ĐMC) Ở thì mở van nó như tấm rèm ngăn cách vòng VHL và vòng van ĐMC,giữa buồng nhận máu với đường ra của thất trái Lá van trước hình tứ giác hoặchình bán nguyệt, có độ rộng bờ bám vào vòng van nhỏ hơn nhưng diện tích lại lớnhơn so với lá van sau Nếu tính ở thì đóng van thì độ rộng bờ bám lá trước chỉchiếm hơn 1/3 chu vi vòng van nhưng diện tích chiếm tới 2/3 diện tích lỗ van, nên

lá trước được đánh giá là lá chức năng chính của VHL Vì vậy, tôn trọng và cảithiện diện tích lá van trước là một trong những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuậttạo hình van

1.1.1.3 Đặc điểm lá van sau

Lá van sau còn gọi là lá van nhỏ của VHL bám vào phần sau ngoài của chu

vi vòng van tương ứng với thành sau thất trái Lá sau có hình tứ giác, tuy độ rộngcủa bờ bám vào vòng van lớn hơn lá trước nhưng chỉ chiếm 1/3 diện tích lỗ van,

chiều cao lá van cũng bằng 1/3 lá trước vì vậy biên độ di động cũng nhỏ hơn và ít

có vai trò hơn trong chức năng của VHL Do vậy trong khi tạo hình van người ta cóthể cắt xén mô van bệnh lý của lá sau

1.1.1.4 Đặc điểm hai mép van

Lá trước và lá sau của van hai lá tiếp nối với nhau ở vùng mép Góc các mépvan luôn nằm cách vòng van 6 mm – 8 mm Ở tim người trưởng thành, độ rộng mỗivùng mép van khoảng 6 mm - 9mm và chiếm 1/10 chu vi vòng van Để xác địnhphần mép van thuộc mô lá trước hay lá sau chủ yếu dựa vào giới hạn bám của cácdây chằng mép Các đặc điểm cấu trúc này có vai trò quan trọng đối với kĩ thuật tạohình xẻ mép van bị dính khi tạo hình van

1.1.2 Vòng van

- Cấu trúc: vòng VHL có hình elip, chu vi từ 90 mm – 102 mm [2],[3] gồmnhiều sợi không liên tục, xuất phát từ tam giác sợi bên phải và bên trái của tim Tamgiác sợi bên phải nằm ở giữa tim sát ngay vùng giữa diện bám lá van trước là điểmkết nối mô sợi của VHL, VBL, vách liên thất phần màng và phần van ĐMC và VHL.Tam giác bên trái gần mép trước của VHL Vòng VHL thực chất không tồn tại ởvùng giữa hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp với van ĐMC) Vòng van ở vùng tam giácsợi dày và chắc, thuộc diện bám của lá trước Vòng van ở phía sau mỏng, yếu, thuộcdiện bám của lá sau Do vậy vòng van sau thường bị giãn rộng trong bệnh hở van,đồng thời đây cũng là vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van trong phẫu thuậttạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt

bỏ một phần lá sau) [7],[8]

Hình 1.3 Cấu trúc vòng van và liên quan [22]

- Liên quan: ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van ĐMC và các tam giácsợi Van ĐMC tiếp giáp với VHL trong khoảng từ vùng giữa lá vành trái tới giữa lákhông vành, trong tam giác sợi bên phải có bó His đi từ nhĩ xuống thất Ở phía sau,vòng van lá sau chạy song song với động mạch mũ Đây là các đặc điểm giải phẫucần lưu ý khi đặt các mũi khâu trên vòng van trong khi tạo hình van

1.1.3 Dây chằng

- Dây chằng VHL là các dải sợi mảnh xuất phát từ các núm nhỏ của phần đỉnhhai cột cơ nhú chính trong thất trái hoặc từ các cột cơ nhỏ ra trực tiếp từ các thànhthất trái đến bám vào mặt dưới của VHL, bằng cách chia ra thành nhiều nhánh nhỏ

để bám vào các vùng khác nhau của lá van Dây chằng được chia thành các loạitheo vị trí bám vào các loại van: dây chằng mép, dây chằng lá van trước, dây chằng

- Dây chằng lá van trước: bao gồm nhiều dây chằng xuất phát từ hai cột cơnhú trước và sau tới bám vào vùng thô của lá van trước và được chia thành nhiềuloại [14]:

+ Các dây chằng chính: to, chắc thường có hai dây chằng đi từ đỉnh hai cột cơnhú tới bám vào lá van ở vị trí 7h -8h và 4h -5h theo đường đóng van, chiều dài củacác dây chằng này khoảng 17 mm – 19mm Cần hết sức bảo tồn các dây chằng nàytrong phẫu thuật tạo hình van

+ Các dây chằng khác: nhỏ hơn, thường chia thành 2 – 3 nhánh tới bám vàovùng thô, từ bờ tự do tới sát đường đóng van Tùy theo vị trí bám mà chia ra: dâychằng cận mép (vùng giữa dây chằng mép và dây chằng chính), dây chằng cận giữa(vùng giữa hai dây chằng chính) Chiều dài trung bình của chúng 15 mm – 17 mm

có thể cắt bớt vài dây chằng loại này khi tạo hình van

Hình 1.4 Phân bố dây chằng lá trước [10]

Hình 1.5 Phân bố dây chằng lá van sau [10]

- Dây chằng lá van sau: gồm các dây chằng bám vào vùng thô và vùng nềncủa lá van sau Có tới hơn 10 dây chằng bám vào bờ van và mặt dưới vùng thô lásau, chiều dài trung bình 13 mm – 14 mm [14], có thể cắt bớt đi mà vẫn đảm bảochức năng lá van [10],[26] Cải thiện độ dài phù hợp và sự thanh mảnh của cácdây chằng đảm bảo sự vững chắc của chúng là những nguyên lý cơ bản trong phẫuthuật tạo hình van

1.1.4 Cột cơ nhú

Thông thường có 2 cột cơ nhú xuất phát từ thành thất trái là cơ nhú trước vàsau, từ đó sinh ra các dây chằng bám vào từng nửa phía mép trước và phía mép saucủa từng lá van Cơ nhú có ba dạng hình thái, tùy theo cách bám vào thành thất trái

và chiều cao của cơ nhú [2], [3], [10], [14], [19], cơ nhú kiểu bám, cơ nhú kiểu ngóntay đi găng, cơ nhú kiểu trung gian Nguồn cấp máu nuôi cơ nhú rất đa dạng nhưngphân bố các mạch máu trong cơ nhú lại tùy thuộc vào hình thái trong cơ nhú Cầnlưu ý khi tiến hành thủ thuật xẻ cơ nhú để tăng độ dài dây chằng hoặc để co ngắndây chằng, nếu rạch quá sâu sẽ có nguy cơ thiếu máu hoại tử chỏm cơ nhú

a : Cơ nhú kiểu bám - b : Cơ nhú kiể ngón tay đi găng - c : Cơ nhú kiểu trung gian

Hình 1.6 Các dạng trụ cơ[10]

1.2 Tổn thương giải phẫu trong bệnh van hai lá

Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà bộ máy VHL bị các dạng tổn thươngkhác nhau, từ đó gây ra hẹp hoặc hở van Dưới đây là tổn thương giải phẫu trongmột số nguyên nhân thường gặp

1.2.1 Tổn thương do thấp tim [11]

1.2.1.1 Lá van

- Dày lá van: toàn bộ thân lá van bị dày lên và cứng lại, nặng nhất ở phía bờ tự

do, làm hạn chế độ di động của các lá van khi mở - đóng van, gây hẹp lỗ van

- Co rút lá van: lá van bị co ngắn lại làm giảm diện tích của lá van so với diệntích của vòng van gây ra hở van

- Vôi hóa lá van: vôi hóa thường không khu trú ở lá van mà lan tỏa tới các dâychằng có khi vào tận vòng van

- Sa lá van: ít gặp trong thấp tim, thường do một đợt viêm cấp tính gây đứtmột vài dây chằng, làm sa vùng lá van đó lên trên vùng tương ứng lá van đối diện

và lên trên mặt phẳng vòng van gây hở van

- Dày dây chằng: do bị viêm nên các dây chằng dày lên, có khi tới 3-5 mm,làm hạn chế rất nhiều hoạt động của lá van.

- Dính dây chằng: các dây chằng cạnh nhau thường dính lại với nhau thànhmột khối dây chằng rất cứng, làm hạn chế rất nhiều hoạt động của lá van

- Co rút dây chằng: làm dây chằng ngắn lại, thậm chí lá van dính liền vào cột

cơ tạo cảm giác không còn dây chằng nữa Co rút dây chằng sẽ kéo lá van tụt vàothất trái gây hở van

- Vôi hóa dây chằng: ít gặp thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh lâu ngày

và dây chằng bị dày dính co rút nặng

1.2.1.5 Cột cơ: thường không biểu hiện rõ thương tổn về mặt đại thể đôi khi bị dính

vào nhau hoặc co rút nhẹ hoặc vôi hóa

1.2.2 Tổn thương do Osler [10], [11], [13]

- Lá van + mép van + dây chằng: sùi lá van thường gặp trong giai đoạn nhiễmkhuẩn huyết, do bạch cầu + vi khuẩn + tổ chức van hoại tử kết hợp với nhau tạo cáccục sùi bám trên mặt lá van ở một hay nhiều chỗ

+ Rách – thủng lá van: do cục sùi làm lá van hoại tử, nếu ở bờ tự do của lá vanthì làm rách, nếu ở thân lá van thì làm thủng, cả hai đều dẫn đến hở van

+ Đứt dây chằng – sa lá van: do cục sùi làm đứt một nhóm dây chằng + savùng lá van tương ứng gây hở van

+ Giãn dây chằng sa lá van: dây chằng bị viêm và giãn dài ra, thường kết hợpvới đứt dây chằng gây sa lá van và hở van

- Vòng van: chủ yếu là giãn vòng van, hậu quả của VHL do giãn thất trái.Giống thương tổn như hở van trong thấp tim

- Cột cơ: hiếm khi bị tổn thương, nặng nhất là hoại tử và đứt cột cơ

1.2.3 Tổn thương do thoái hóa

Có nhiều dạng tổn thương khác nhau, nhưng chủ yếu làm thay đổi cấu trúc lávan và dây chằng, làm giãn dây chằng và sa lá van gây hở van Thường gặp ở bệnhnhân lớn tuổi [38], người già có thể gặp vôi hóa van [71] Tổn thương thoái hóathường gặp trong bệnh Barlow và thiếu xơ chun

- Lá van : Lá trước VHL dư thừa vượt mức, thường rất lớn, Lávan sau thường không vượt quá vách bên của vòng van Nhiềuphân đoạn của lá van dày lên và có sự thừa mô van tổn thươngnày chỉ có trong bệnh Barlow Trong bệnh thiếu xơ chun các lá van

thường mảnh, kích cở bình thường, dày giãn rộng lá van chỉ ở phânđoạn bị sa.

- Dây chằng : Dây chằng dài ra có thể mảnh nhưng thường làdày, dây chằng có thể bị đứt, thiếu dây chằng dẫn tới sa VHL, HoHL

- Vòng van + cột cơ : chủ yếu là giãn vòng van, có thể có vôi hóa một phần vòng van và trụ cơ (trong bệnh Barlow)

1.2.4 Tổn thương van hai lá bẩm sinh

Có nhiều dạng tổn thương, nhưng hay gặp trong sửa VHL bẩm sinh: chẻ mépvan, khiếm khuyết dây chằng, cột cơ…

1.2.5 Các tổn thương phối hợp trên tim: bệnh VHL do thấp tim, Osler thường có

các tổn thương phối hợp với VHL Có một số tổn thương chính như sau:

- Thương tổn van ĐMC: với các đặc điểm thương tổn như VHL

- Thương tổn VBL: do các bệnh lý van tim bên trái, nhất là VHL,thường gâygiãn, suy tim phải, nên thường gặp hở VBL cơ năng do giãn vòng van trên các bệnhnhân bị bệnh VHL Tuy nhiên có một tỉ lệ nhất định (20% - 30%) [54], [58], có tổnthương VBL thực thể do thấp giống như tổn thương ở VHL nhưng thường ở mức độnhẹ hơn

- Giãn nhĩ trái: kích thước nhĩ trái bình thường trước sau đo bằng siêu âm tim

< 35 mm[21],[22],[23] Trong bệnh VHL nhĩ trái bị giãn rộng ra, giãn nhẹ từ 35mm– 45 mm, giãn vừa từ 45 mm – 55 mm, giãn nhiều lớn hơn 55 mm, có khi giãnkhổng lồ tới 70 mm Sau mổ nhĩ trái sẽ co hồi lại nhưng với tốc độ chậm

- Huyết khối nhĩ – tiểu nhĩ trái: đây là thương tổn chỉ hay gặp trong bệnhVHL do thấp Vị trí huyết khối có thể gặp mọi nơi trong nhĩ trái nhưng thường gặpnhất là tiểu nhĩ, chân tiểu nhĩ, có khi lấp gần kín hoàn toàn chân tiểu nhĩ trái và bíttắc bán phần các lỗ tĩnh mạch phổi Huyết khối lâu ngày sẽ thoái hóa thành một tổchức xơ chắc phủ mặt trong thành nhĩ, rất khó lấy bỏ hết khi phẫu thuật

- Giãn thất trái: thương tổn này chỉ gặp trong hở van, như hở VHL, hở vanĐMC Gọi là giãn thất trái khi đường kính thất trái trên siêu âm tim lớn hơn 50 mm

ở người trưởng thành [12]

- Osler trên nền thấp tim: giống như một số bệnh tim bẩm sinh (ống độngmạch, thông liên thất), thương tổn van do thấp cũng là một yếu tố thuận lợi gâyOsler Khi đó đặc điểm thương tổn trên VHL ngoài giãn thất tim còn có các thươngtổn của Osler (sùi, rách, thủng lá van, đứt dây chằng)

- Bệnh động mạch vành: có thể gặp hẹp động mạch vành do xơ vữa ở ngườilớn tuổi (nam > 50, nữ > 55) Nên phải chụp động mạch vành kiểm tra một cách hệthống trước mổ

1.3 Bệnh VHL và chỉ định điều trị ngoại khoa

Bệnh VHL bao gồm ba thể loại: hẹp van đơn thuần, hở van đơn thuần, hẹp –

hở van Khi bệnh tiến triển đến mức độ vừa và nặng, gây ảnh hưởng đến sinh hoạtthì cần đến can thiệp ngoại khoa

- Phân độ hẹp VHL: chủ yếu dựa vào diện tích VHL trên siêu âm Các nhà timmạch đều thống nhất phân độ hẹp van như sau:

+ Hẹp rất khít: diện tích < 1cm2

+ Hẹp khít:1 ≤ diện tích van ≤ 1.5 cm2

+ Hẹp vừa: 1.5 cm2 ≤ diện tích van ≤ 2 cm2

+ Hẹp nhẹ, không hẹp: diện tích van > 2cm2.

Bảng 1.1 Bảng điểm Wilkins trên siêu âm tim [11], [21]

Gần như bìnhthường (4 –5mm)

Tăng sáng siêu

âm ở một vùngnhỏ

Điểm sáng rảirác quanh bờ lávan

Dày toàn bộ lávan (5 -8 mm)

Vùng sáng lanđến giữa lá van

Dày nhiềutoàn bộ lá van(>8 – 10mm)

Tăng sángmạnh toàn bộ lávan

Lượng máu phụt tùy thuộc 2 yếu tố :

+ Kích thước lỗ van hở

+ Độ chênh áp lực thất trái với nhĩ trái

Áp lực buồng thất trái tùy thuộc vào sức cản mạch ngoại vi và khối lượng máu

Do đó khi hở VHL có kèm hẹp van ĐMC , lượng máu sẽ phụt ngược về nhĩ tráinhiều Khi có gia tăng tiền tải, gia tăng hậu tải và giảm co bóp cơ tim, sẽ dẫn đến

buồng thất trái dãn, hậu quả lỗ van rộng hơn Do đó điều trị bằng thuốc tăng co bóp

cơ tim, lợi tiểu (giảm tiền tải) và dãn mạch (giảm hậu tải) sẽ làm giảm lựng máuphụt ngược về nhĩ trái

+ Theo định luật Laplace, sức căng thành thất trái tùy thuộc vào áp lực trongbuồng thất và đường kính thất Khi hở hai lá cấp cả áp lực trong buồng thất vàđường kính giảm, do đó sức căng thành thất thành thất giảm; nhờ đó phân suất cothắt của tâm thất gia tăng Ở bệnh nhân hở VHL phân suất co thắt tăng cao so với

hở van ĐMC

+ Khi hở VHL mạn, cơ thể bù trừ bằng cách gia tăng thể tích máu thất trái : thểtích máu cuối tâm trương gia tăng Do đó sức căng thành thất trở lại bình thườnghay tăng cao, làm dãn vòng van 2 lá và gia tăng hơn nữa lượng máu thất trái Hậuquả là vòng luẩn quẩn: HoHL dẫn đến HoHL nhiều hơn

Ở bệnh nhân HoHL nặng, phân suất co thắt và phân suất tống máu gia tăngkhi tim còn bù Do đó khi mới có triệu chứng cơ năng, phân suất tống máu và phânsuất co thắt chỉ trở về “ bình thường” Ngay cả khi bệnh đã nặng, suy tim mất bù,phân suất tống máu chỉ giảm nhẹ

Như vậy ở bệnh HoHL nặng, khi phân suất tống máu vào khoảng 40-50% là

đã tổn thương cơ tim nhiều rồi Khi phân suất tống máu dưới 40% là nguy cơ lúc

mổ rất cao, dù có thay van, chức năng cơ tim cũng khó hồi phục được

- Phân độ hở van trên siêu âm: chủ yếu dòng phụt ngược từ thất trái lên nhĩtrái thì tâm thu trên siêu âm tim, có nhiều cách phân độ, dựa vào chiều cao dòng

phụt ngược / chiều cao nhĩ trái, diện tích dòng phụt ngược hoặc kết hợp cả hai [15],

có thể tóm tắt trong bảng dưới đây

Bảng 1.2 Phân độ HoHL / siêu âm tim [15].

Độ hở van Cao phụt ngược/ cao nhĩ trái Diện tích phụt ngược

Hở rất nặng (4/4) 1 > 6 cm2

Hở nặng (3/4) 2/ 3 4 – 6 cm2

Hở vừa (2/4) 1/ 2 2 -4 cm2

Hở nhẹ (1/4) 1/ 4 < 2 cm2

- Phân dạng HoHL theo Carpentier [9], [10], [12], [13], [14], [39]

Bảng 1.3 Phân dạng HoHL theo Carpentier

Type I

Lá van vận động bình

thường

Giãn vòng van Bệnh cơ tim thiếu máu

(nhồi máu cơ tim), bệnh

cơ tim giãn

Rách (thủng) lá van Viêm nội tâm mạc

Chấn thươngGiãn / đứt dây chằng Bệnh cơ tim thiếu máu

Type III B

Hạn chế vận động lá

van (tâm thu)

Cơ nhú co rút, lá van co rút, giãnđứt dây chằng

Bệnh cơ tim thiếu máuBệnh cơ tim giãn

- Mức độ tổn thương van trên siêu âm tim: tùy theo thể bệnh VHL song có chỉđịnh phẫu thuật khi có hẹp van khít, rất khít, hoặc có hở van ≥ nặng, hoặc kết hợpvới cả hai thể bệnh.

Bảng 1.4 Phân độ suy tim theo NYHA

* Các phẫu thuật điều trị bệnh VHL:

- Tách hẹp VHL tim kín: các thao tác được thực hiện khi quả tim vẫn đập, mởngực đường trước bên, sau đó tách mép van bằng ngón tay hoặc bằng dụng cụ

- Thay VHL: đây là phẫu thuật tim hở, sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, mọi thaotác tiến hành khi quả tim ngừng đập, có thể thay van nhân tạo cơ học hoặc sinh học

- Tạo hình VHL: là phẫu thuật tim hở, sử dụng các kỹ thuật để tạo hình lại lávan bị bệnh: mở mép van, cắt chuyển, co ngắn dây chằng, gọt mỏng van, lấy vôi,

cắt mô van, mở rộng mô van, dây chằng nhân tạo Như vậy, bộ máy VHL vẫnđược bảo tồn.

* Chỉ định cách thức phẫu thuật:

- Tách hẹp VHL tim kín: khi hẹp khít van đơn thuần hoặc hẹp khít + hở vanmức độ nhẹ, không có huyết khối trong nhĩ trái Hiện nay hầu như không sử dụngphẫu thuật này nữa

- Thay van: chỉ định hầu hết các thể thương tổn van Rất hạn chế đối với trẻ em

- Tạo hình van: khi mức độ tổn thương bộ máy VHL không quá nặng (Wilkins

≤ 8điểm trong thấp tim…), bệnh VHL ở trẻ em, phụ nữ trẻ…[1], [24], [34], [39]

1.4 Lịch sử và kỹ thuật tạo hình van hai lá

1.4.1 Lịch sử

- Trên thế giới: phẫu thuật tạo hình VHL đã được nghiên cứu từ thập kỷ 60của thế kỷ 20, trước khi ra đời các loại van nhân tạo [11], [15], [17] cùng với thờigian, sự hiểu biết thêm về giải phẫu, sinh lý bệnh của VHL và sự phát triển khoahọc kỹ thuật, người ta đã phát minh ra nhiều kỹ thuật tạo hình VHL khác nhau như:

- Khâu nếp mép van của Reed, Wooler năm 1968

- Khâu thu nhỏ vòng van sau của De Vega, Cabrol

- Kỹ thuật Belcher (1968) thu nhỏ toàn bộ vòng van bằng mũi chữ U trên vòngđệm nhựa

- Kỹ thuật McGoon: khâu thu nhỏ vòng van, cắt bỏ một phần lá sau

Hình 1.8 Kỹ thuật McGoon[10]

- Kỹ thuật Duran: khâu thu nhỏ vòng van trên một vòng van cứng hình tròn

bằng mũi chỉ rời

- Năm 1969 Alain Carpentier đã sang chế ra vòng van cho VHL, với hìnhdạng, cấu trúc phù hợp với sinh lý bộ máy VHL và giải quyết được biến đổi giảiphẫu trong bệnh VHL Chính ông là một trong những người đầu tiên đặt vòng vannày vào cơ thể người để điều trị bệnh hở VHL Thế hệ vòng van đầu tiên củaCarpentier là loại vòng van kín, hình hạt đậu,tiếp sau đó có một số vòng van của cáctác giả khác đã ra đời dựa theo cấu trúc tương tự vòng van Carpentie, như vòng vanDuran, còng van Cosgrov Khoảng 10 năm sau Carpentier cho ra đời vòng VHL thế

hệ thứ 2 đó là vòng van hở sau này Carpentier và Duran cho ra đời vòng van sinhhọc phù hợp hơn với hoạt động sinh lí của tim

Hình 1.9 Vòng van nhân tạo dạng hở Carpentier[10]

Nhìn chung, tuy đã ra đời nhiều kỹ thuật tạo hình VHL khác nhau, song kỹthuật tạo hình VHL theo trường phái Carpentier là phổ biến và được áp dụng nhiềunhất [18], vì cho phép giải quyết được nhiều loại tổn thương của VHL đặc biệt có

ưu thế vượt trội đối với bệnh VHL do thấp

Hình 1.10 Vòng van sinh học Carpentier[10]

- Tại Việt Nam: nhờ sự giúp đỡ của hiệp hội A.Carpentier phẫu thuật tạo hìnhVHL được áp dụng và phổ biến rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật tim trên cảnước Dẫn đầu là bệnh viện tim thành phố Hồ Chí Minh (từ năm 1991 đến nay) đãlàm được hàng nghìn ca, chiếm hơn 50% tổng số các phẫu thuật VHL Tại Hà nội,bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật tạo hình VHL từ đầu năm 1990, đếnnăm 1996 đã trở thành phẫu thuật thường quy trong mổ tim

1.4.2 Kỹ thuật tạo hình VHL

1.4.2.1 Quy trình phẫu thuật

Tạo hình VHL là một phẫu thuật tim hở, các thao tác kỹ thuật được thực hiện trênquả tim ngừng đập với sự giúp đỡ của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, quả tim được bảo

vệ bằng dung dịch liệt tim Quy trình phẫu thuật chung bao gồm các bước sau:

 Đường mở xương ức:

- Mở vào trung thất theo đường dọc giữa xương ức, bộc lộ tim

- Chống đông bằng Heparin liều 3mg/kg cân nặng

- Lắp hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể: 02 đường rút máu ra khỏi tĩnh mạchchủ, 01 đường bơm máu vào quai ĐMC

- Cặp 02 tĩnh mạch chủ và ĐMC Bơm dung dịch liệt tim và bảo vệ cơ tim, lúc

đó các buồng tim rỗng máu và tim ngừng đập

- Mở buồng nhĩ trái để bộc lộ VHL

- Đánh giá mức độ tổn thương VHL và tiến hành sửa van

- Xử lý các thương tổn phối hợp: lấy huyết khối tiểu nhĩ, can thiệp van ĐMC…

- Khâu đóng đường mở nhĩ trái, các đường mở tim khác, thả cặp tĩnh mạchchủ, phục hồi thông khí phổi Đuổi khí khỏi các buồng tim, thả cặp ĐMC

- Tim đập trở lại, tiếp tục duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ tim Hạ dầnlưu lượng rồi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể Rút các ống khỏi tĩnh mạch chủ vàĐMC Trung hòa chống đông

- Cầm máu, đặt điện cực, dẫn lưu, đóng xương ức và vết mổ

 Đường mổ của MICS:

- Bộc lộ tĩnh mạch đùi trái, cổ phải, động mạch đùi phải

- Mở ngực 5cm đường nách trước – KLS IV

- Heparin liều 3mg/kg cân nặng

- Canule động mạch đùi phải, tĩnh mạch cảnh phải, tĩnh mạch đùi trái

- Đặt Troca KLS III đường nách giữa (Camera)

- Chạy máy, đặt clamp ĐMC qua KLS IV đường nách giữa

- Mở buồng nhĩ trái theo đường kinh điển

- Đánh giá mức độ tổn thương VHL và tiến hành sửa van

- Xử lý các thương tổn phối hợp: lấy huyết khối tiểu nhĩ, can thiệp van ĐMC…

- Khâu đóng đường mở nhĩ trái, các đường mở tim khác Đuổi khí khỏi cácbuồng tim, thả cặp ĐMC

- Tim đập trở lại, tiếp tục duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể để hỗ trợ tim Hạ dầnlưu lượng rồi ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể Rút các canule Trung hòa chống đông

- Đặt dẫn lưu, điện cực

- Đóng vết mổ

1.4.2.2 Kỹ thuật tạo hình VHL

Theo trường phái Carpentier, tùy vào mức độ và hình thái tổn thương van

mà có thể sử dụng một hay nhiều kỹ thuật khác nhau dưới đây để tạo hình van[7],[10],[14],17],[38] Ngoài ra hiện nay còn sử dụng nhiều kỹ thuật mới để tạohình van

* Các kĩ thuật sửa VHL theo Carpentier:

+ Cắt mô van: khi mô van lá sau bị thừa hoặc bị sa lá sau gây hở van, cần cắt

bỏ phần mô van thừa (cắt hình tứ giác, tam giác) Lá van trước là lá chức năng nên

ít khi cắt (nếu cắt sẽ cắt hình tam giác)

Hình 1.11 Cắt bỏ 1 phần lá van sau bị sa[10]

A: Giới hạn vùng van bị sa

B: Phần van sa bị cắt bỏ khâu nhỏ vòng van và khâu 2 bờ lá van

C: Đặt vòng van nhân tạo

+ Khâu hẹp vòng van sau: khi có giãn và méo vòng van ở mức độ nhẹ

+ Đặt vòng van: khi vòng van bị giãn và méo nhiều cần phải đặt một vòng vannhân tạo để nắn chỉnh theo hình dáng và kích thước gần như bình thường củavòng VHL Kích thước vòng van được tính theo độ lớn của lá van trước + Cố định dây chằng phụ vào bờ tự do của lá van trước

+ Chuyển vị dây chằng: với những vùng bị sa lá van do thiếu dây chằng, cầntăng cường bằng cách chuyển các dây chằng bình thường từ bên cạnh hoặc

từ lá van bên kia sang

Hình 1.12 Chuyển vị dây chằng[10]

A: Dây chằng lá trước bị đứt

B: Chuyển dây chằng lá sau gắn vào vị trí đứt

C: Đặt vòng van nhân tạo

+ Rút ngắn dây chằng: Co ngắn dây chằng khi các dây chằng quá dài làm sa lávan gây hở van, cần co ngắn lại bằng cách khâu vùi chúng vào cột cơ

Hình 1.13 Rút ngắn dây chằng[10]

A: Dây chằng lá van trước bị giãn dài

B: Xẻ dọc trụ cơ, khâu chỉ qua 1 bên trụ cơ và vòng qua dây chằng rồi khâubên trụ cơ còn lại

C: Đặt vòng van nhân tạo

+ Lấy vôi: bóc vôi rải rác trên bề mặt

+ Gọt mỏng lá van: khi van bị dày và co rút, cần gọt bớt tổ chức xơ hóa, làmtăng độ mềm mại cho lá van

+ Mở rộng mô van: khi lá van bị co rút làm thiếu mô van gây hở van, phải mởrộng mô van bằng màng tim tự thân

Hình 1.14 Mở rộng mô van bằng màng tim tự thân[10]

+ Mở mép van, khâu cuộn mép van trong hẹp van do thấp, 2 mép van dày và dính lại với nhau

Hình 1.15 Kỹ thuật xẻ mép van[10]

B: Mở mép van

+ Cắt dây chằng: cắt bỏ những dây chằng dày, co rút ngắn gây co kéo lá van

để giải phóng và tăng độ di động cho lá van

+ Xẻ dây chằng cột cơ: các dây chằng dày, dính lại và co rút cần tách, xẻ các dâychằng xuống tận cột cơ nhằm làm tăng độ di động lá van và kéo dài các dây chằng

Hình 1.16 Kỹ thuật cắt bỏ dây chằng phụ và xẻ cửa sổ dây chằng lá trước[10]

A: Dây chằng bờ bị dính và giới hạn đường xẻ

B: Dây chằng phị bị co rút và cắt dây chằng phụ

C: Xẻ cửa sổ dây chằng theo hình tam giác

* Các kỹ thuật mới thường được áp dụng sửa VHL :

+ Tạo hình dây chằng nhân tạo bằng Gero – Tex : tạo Loop bằng chỉ PTFE 4.0

để thay thế dây chằng

Hình 1.17 Dây chằng nhân tạo bằng kỹ thuật loop

A : Đính Loop vào trụ cơ

B-C : Đính các Loop vào lá van

Nguồn www.researchgate.net

+ Cắt mô van theo hình Butterfly

Hình 1.18 Cắt mô van kỹ thuật Butterfly

Nguồn www.annalscts.com

1.5 Nghiên cứu đánh giá kết quả tạo hình VHL

Cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuậttạo hình VHL ở trên thế giới cũng như trong nước, bao gồm các nghiên cứu đơnthuần về tạo hình van, các nghiên cứu so sánh tạo hình van và thay van Nhìn chungcác nghiên cứu đều thấy rằng tạo hình VHL mang lại kết quả sau mổ rất tốt, cả vềngắn hạn – trung – dài hạn Ví dụ như nghiên cứu của Carpentier ở 1421 bệnh nhânthấy tỷ lệ sống sau 10 năm là 96,7%[41], của Braun Berger ở 162 bệnh nhân là91%, của Nguyễn Văn Phan ở 161l là 96,2%[10] Tỷ lệ sống sau 7, 10 và 15 nămđều cao hơn từ 16%-30% so với thay van Tỷ lệ biến chứng sau mổ tạo hình van rấtthấp so với thay van, như biến chứng huyết khối khoảng 0,3% - 0,4%/ năm [10],[13],[14], trong khi tỷ lệ này đối với thay van cơ học là 3% - 5%/ năm, thay vansinh học là 1%/ năm [13] Mặt khác, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chất lượngcuộc sống sau mổ tạo hình van tốt hơn nhiều so với thay van, nhất là trong hoàncảnh Việt Nam Do sau thay van bệnh nhân thường xuyên phải theo dõi chặt chẽđông máu và điều chỉnh liều lượng thuốc chống đông, có nhiều rối loạn liên quanđến giảm đông máu, ảnh hưởng tới chức năng sinh đẻ, chức năng tim bị suy giảm

do mất bộ máy VHL…

+ Đánh giá kết quả sửa van trong mổ:

Độ kín của van cần được xác định sau khi vòng van được trượt xuống áp vàovòng van bệnh nhân, bơm nước mạnh vào tâm thất trái thông qua lỗ VHL Áp lựccủa mước sẽ làm đầy tâm thất trái và hai lá van sẽ áp vào với nhau giống như ở kỳtâm thu Độ kín của van sẽ được đánh giá như sau (hình 1.19) [10] :

- Nếu hai lá van áp vào với nhau với đường đóng van song song với vòngvan sau, không có nước dội lại từ tâm thất trái, chứng tỏ kỹ thuật sửa van đã tốt

- Nếu đường đóng van không song song với vòng van sau, có chỗ hơi lồi lênnhưng không thấy nước dội lại từ tâm thất trái, chứng tỏ còn tồn tại sa van nhẹ

- Nếu đường đóng van không song song với vòng van sau, có chỗ lồi lên vàqua đó thấy nước dội lại từ tâm thất trái Chứng tỏ còn tồn tại một sa van nặng hoặcmột lá van bị hạn chế cử động nặng

Kết quả tốt

Hở van tồn lưu

Hình 1.19 Đánh giá độ kín của van trong mổ [10]

- Đánh giá kết quả sửa van trong mổ còn được thực hiện bằng siêu âm quathực quản trong phòng mổ Sau khi cho tim đập và khi ngừng máy tim phổi nhântạo Siêu âm qua thực quản giúp phẫu thuật viên đánh giá độ kín của van sau khisửa một cách chính xác nhất Nếu van còn bị hở tồn lưu , siêu âm sẽ phân tích cơchế hở van Khi đó phẫu thuật viên có thể cho ngừng tim lại để tiếp tục sửa vanhoặc thay van

+ Đánh giá kết quả sau mổ :

- Đánh giá kết quả sớm sau mổ chủ yếu dựa vào các kết quả : thời gian thở máy, thời gian nằm phòng hồi sức tích cực, thời gian nằm viện Khảo sát các biến chứng sớm sau mổ : mổ lại, các biến chứng nhiễm trùng…, tử vong thời kì hậu phẫu Khảosát tình trạng van qua siêu âm Doppler sau mổ và trước khi ra viện

- Đánh giá kết quả lâu dài sau mổ sửa van là một việc làm rất cần thiết và khó khăn Chúng ta cần khảo sát về các biến chứng lâu dài có thể gặp, đánh giá độ hở van diễn biến theo thời gian

Nhìn chung, trong các nghiên cứu đó các tác giả thường dựa vào một số thông

số để đánh giá kết quả sau mổ tạo hình VHL như:

Lâm sàng: gồm một số thăm khám thông thường, nhưng vẫn chủ yếu dựa vàomức độ suy tim của NYHA

Cận lâm sàng: thường dựa vào các thông số trên siêu âm tim Doppler màu,như diện tích VHL, độ hở van, đường kính thất trái cuối tâm trương, phân suất tốngmáu, áp lực động mạch phổi tâm thu … Ngoài ra có một số nghiên cứu còn tìm hiểuthêm về chỉ số tim/ngực trên X-quang hoặc điện tim

Các biến chứng sau mổ: tỷ lệ tử vong theo thời gian nguyên nhân tại tim vàkhông phải do tim, tỷ lệ biến chứng huyết khối trong tim, Osler, tỷ lệ mổ lại theothời gian: mổ lại do lỗi kỹ thuật hay do bệnh van tim vẫn tiến triển sau mổ…

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả những bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình VHL tại bệnh việnHữu nghị Việt Đức, trong thời gian từ 1 tháng 6 năm 2010 tới 30 tháng 5 năm 2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân mắc bệnh VHL, gồm hở van, hẹp van và hở + hẹp VHL

- Được phẫu thuật tạo hình VHL đơn thuần hoặc kết hợp với tổn thương phối

hợp trên tim: sửa VBL do hở van cơ năng, bệnh van ĐMC nhưng không sửahay thay van, huyết khối nhĩ trái

- Không phân biệt tuổi, giới.

- Hồ sơ bệnh án đáp ứng đầy đủ các yêu cầu của nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thương tổn VHL chỉ là một trong nhiều tổn thương của bệnh tim phức tạp(bệnh tim bẩm sinh nặng, bệnh van tim + mạch vành, bệnh VHL + can thiệpvan ĐMC …)

- Không phải tạo hình VHL đơn thuần: kết hợp thay van động mạch chủ, vàthông liên thất, bắc cầu chủ - vành, sửa VBL phức tạp do thấp tim …

- Hồ sơ bệnh án không đáp ứng đầy đủ các yêu cầu nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu: sử dụng cỡ mẫu thực tế

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Thu thập thông tin, số liệu từ hồ sơ bệnh án lấy ở phòng lưu trữ hồ sơ bệnhviện Việt Đức theo biểu mẫu thống nhất

- Tham gia thực hành chẩn đoán, điều trị bệnh VHL tại bệnh viện Việt Đức từtháng 1/2016 đến tháng 8/2016