NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG CƯỜNG cận GIÁP THỨ PHÁT, một số yếu tố LIÊN QUAN và CAN THIỆP điều TRỊ CƯỜNG cận GIÁP THỨ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT cắt TUYẾN cận GIÁP CHỌN lọc ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN CẬN GIÁP CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂNLỌC MÀNG BỤNG

Trang 1

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ CƯỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN CẬN GIÁP CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN

LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH

MAI THỊ HIỀN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Trang 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Bệnh thận mạn tính

1.1 Dịch tễ:

- BTMT được coi là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu.

- Gây ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế và xã hội

- Số lượng BN mắc BTMT đang ngày càng tăng lên do

tuổi thọ BN tăng.

Trang 3

 CCGTP là biến chứng liên quan đến tỉ lệ tử vong và chất

lượng sống của BN BTMT giai đoạn cuối.

→ Nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp thứ phát, một số yếu

tố liên quan và can thiệp điều trị cường cận giáp thứ phát bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú”.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trang 4

1. Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CCGTP ở

bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú (LMBLTNT).

2. Tìm hiểu mối liên quan giữa PTH và một số yếu tố lâm

sàng và cận lâm sàng của nhóm BN này.

3. Đánh giá kết quả điều trị cường cận giáp thứ phát của can

thiệp phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (TCG) chọn lọc ở các bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trang 5

1.2 Các giai đoạn của BTMT

Trang 6

1.3 Điều trị BTMT.

- Điều trị bảo tồn khi MLCT >15ml/ph

- Điều trị thay thế khi MLCT < 15 ml/ph.

- Có 3 phương pháp điều trị thay thế thận suy:

+ Ghép thận

+ Thận nhân tạo

+ Lọc màng bụng

TỔNG QUAN

Trang 7

2 Lọc màng bụng

 Là phương pháp lọc máu sử dụng màng bụng làm màng lọc.

 Quá trình trao đổi chất giữa máu và dịch lọc qua màng bụng

theo 2 cơ chế: khuếch tán, trao đổi chất.

Trang 8

3 Các biến chứng của BTMT giai đoạn cuối

 Biến chứng tim mạch

 Rối loạn cân bằng acid-bazo

 Rối loạn cân bằng nước và điện giải

 Rối loạn về chuyển hoá nội tiết và dinh dưỡng

 Rối loạn về huyết học

 Rối loạn chuyển hóa phospho calci và xương

 Cường cận giáp thứ phát

TỔNG QUAN

Trang 9

4 Cường cận giáp thứ phát:

 Đại cương.

 Là TCG tăng hoạt động, gây bài tiết quá nhiều PTH

 Nguyên nhân chủ yếu do BTMT giai đoạn cuối.

 Là biến chứng phổ biến, gây ra:

- Bệnh xương

- Calci hóa ngoài xương (van tim, mạch máu )

→ Tăng tỉ lệ tử vong của BN BTMT giai đoạn cuối

 Cơ chế CCGTP

TỔNG QUAN

Trang 11

 Triệu chứng cường cận giáp thứ phát.

- Ở trẻ em: biến dạng xương, uốn cong xương chày và

xương đùi, trật mấu chuyển, chậm lớn

TỔNG QUAN

Trang 12

 Triệu chứng cận lâm sàng

 XN máu:

- Tăng PTH máu

- Tăng phospho máu

- Giảm Calci máu

- Tăng Phosphatase kiềm

- Tăng Magne máu

TỔNG QUAN

Trang 13

 Tế bào học xương:

- Viêm xơ xương

- Hoại tử xương.

 Chẩn đoán hình ảnh

 XQ: Tăng hủy xương, lắng đọng Ca ngoài xương.

 CT Scanner và MRI: tìm kiếm TCG lạc chỗ.

 Xạ hình TCG: Sử dụng đồng vị phóng xạ, hay dùng

99mTc-MIBI.

 Siêu âm TCG: Khối giảm âm với đường viền tăng âm xq.

TỔNG QUAN

Trang 14

 Điều trị bằng can thiệp TCG

 Tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol

 Điều trị CCGTP bằng siêu âm cường độ cao tập trung.

 Phẫu thuật cắt TCG

TỔNG QUAN

Trang 15

 Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp

 Chỉ định

 CCG nặng, PTH toàn phần > 88 pmol/l tồn tại dai dẳng mặc dù

điều trị tối ưu.

 PTH toàn phần > 50 pmol/l mặc dù điều trị tối ưu kết hợp với:

- Ca > 2.4 mmol/l hoặc P > 1.6 mmol/l hoặc Ca x P >55 mg 2 /dl 2

- Hoặc có hoại tử da

- Hoặc tiến triển của mất mật độ khoáng ở xương cột sống thắt

lưng hoặc xương chậu.

TỔNG QUAN

Trang 16

- Suy tuyến cận giáp

- Hoại tử một phần hoặc toàn bộ phần TCG để lại.

TỔNG QUAN

Trang 17

1 Đối tượng nghiên cứu.

-BN STMGĐC, điều trị LMBLTNT tại khoa Thận- Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai.

Tiêu chuẩn lựa chọn BN

-BN STMGĐC, điều trị LMBLTNT.

-Đồng ý nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ BN: BN có

-CCG tiên phát hoặc thứ phát sau ghép thận.

-Bệnh lý ác tính (u lympho, kahler…).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trang 18

- Suy giảm miễn dịch như: HIV

- Bệnh cấp tính: viêm nhiễm (VMN cấp, nhiễm virus

Influenza…), suy tim xung huyết, NMCT, TBMMN.

- Xạ trị vùng cổ.

- Phẫu thuật lớn tại vùng cổ trong vòng 3 tháng trước đó.

- Dùng một số thuốc gây ảnh hưởng chuyển hóa vitamin D

(thuốc chống trầm cảm, phenobarbital, rifampicin…)

- Biến chứng của LMB hoặc dừng LMB

- Từ chối tiếp tục nghiên cứu.

Trang 19

2 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán

2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Calci máu

- Calci máu TP sau khi hiệu chỉnh với nồng độ Albumin máu (khi alb máu <4 g/dl).

- Ca máu TP bình thường: 2,1 – 2,37 mmol/l (8,4 – 9,5 mg/dl)

- Ca máu TP cao > 2,54 mmol/l ( > 10,2 mg/dl).

- Ca TP máu thấp < 2,1 mmol/l ( < 8,4 mg/dl).

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Phospho máu ở bệnh nhân suy thận mạn

- P máu nên duy trì ở mức: 1,13 – 1,78 mmol/l hay 3,5 – 5,5 mg/dL.

- P máu hạ: < 1,13 mmol/l hay < 3,5mg/dL

- P máu tăng: > 1,78 mmol/l hay > 5,5 mg/dL

- Sản phẩm CaxP nên duy trì ở mức < 55 mg 2 /dl 2

Trang 20

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại TCG trên siêu âm

- Đo 2 kích thước > 5mm.

- Khối giảm âm đồng nhất với viền tăng âm bao quanh.

- Tuyến quá sản: khối giảm âm, thể tích < 500 mm3

- Tuyến có nhân: giảm âm, thể tích > 500 mm3

2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán CCG thứ phát ở BN STM

- PTH bình thường ở BN BTMT giai đoạn V: 150- 300 pg/ml hoặc 16,5 – 33 pmol/L

- CCG thứ phát khi PTH > 300 pg/ml (>33 pmol/L)

- CCG thứ phát mức độ nặng khi PTH > 800 pg/ml (> 88pmol/L).

Trang 21

3 Phương pháp nghiên cứu

3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả theo dõi dọc Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất và theo sơ đồ nghiên cứu sau:

Trang 22

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Ca tp, ion 3 lần trong ngày đầu tiên

PTH, Ca tp,ion, P, phosphatase kiềm mỗi

tháng

Theo dõi sau 3 tháng

BN LMB

SA TCG 6 tháng/lần TCG bình thường

tháng

Theo dõi sau 3 tháng

BN LMB

SA TCG 6 tháng/lần TCG bình thường

PTH, Ca TP, Ca ion, P, ALP

BN LMB

Siêu âm TCG PTH ↑

BN LMB

TCG phì đại Siêu âm TCG PTH ↑

BN LMB

TCG phì đại Siêu âm TCG PTH ↑

BN LMB

PT cắt TCG và XN PTH sau PT 30 phút

PTH bình thường

Tiếp tục theo dõi Thử lại sau 3 tháng PTH bình thường

TCG bình thường

Theo dõi sau 3 tháng TCG bình thường

TCG phì đại

Siêu âm TCG

TCG phì đại

Trang 23

3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tính theo công thức của nghiên cứu mô tả

độ chính xác mong muốn ε = 0,05 thì cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 193 BN

p.q ε²

Trang 24

4 Nơi tiến hành nghiên cứu

Khoa Thận Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

BN được chuyển đến mổ tại khoa Ngoại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương

5 Tiến hành nghiên cứu

5.1 Thăm khám LS

Thăm khám và ghi chép theo mẫu bệnh án

Trang 25

5.2 Thăm dò CLS

- CTM: HC, Hb, Ht, BC, TC.

- SHM: Urê, creat, a.uric, glucose, ĐGĐ, ALT, APT, pro TP, alb,

TG, chole TP, HDL- C, LDL - C), Ca ion, Ca TP, P, Sắt, ferritin, PTH, phosphatase kiềm, β2 microglobulin huyết thanh.

- PTH máu

- Siêu âm 2D đánh giá quá sản tuyến cận giáp.

XN máu được làm tại khoa Huyết học và Sinh hóa BV Bạch Mai Siêu âm TCG tại khoa Nội Tiết BV Bạch Mai.

Trang 26

5.3 Qui trình can thiệp

 Lựa chọn BN phẫu thuật

 PTH > 88 pmol/l hoặc

 PTH > 50 pmol/l kết hợp

- ↑ Ca máu (>2,54 mmol/l) hoặc

- ↑ P máu (>1,6 mmol/l) hoặc

- Sản phẩm Ca x P > 4 mmoL 2 / L 2 hoặc

- Hoại tử da hoặc

- Tiến triển mất mật độ khoáng CSTL, xương chậu.

Trang 27

 Phì đại TCG trên SA.

Trang 28

 Phác đồ truyền Ca TM

- Calcium gluconate TM 1-2 mg/kg/h (tính theo nguyên tố Ca)

- Duy trì Ca ion 1.15-1.36 mmol/L.

- Giảm từ từ khi Ca máu về bình thường và giữ ổn định

- Khi BN có thể ăn đường miệng → Ca carbonat uống 1-2 g x 3 lần /ngày và calcitriol 2µg/ngày.

 Ngày PT

 BN được khám lâm sàng, kiểm tra các chỉ số sống.

 Nhịn ăn.

 BN được PT theo protocol phẫu thuật.

 Trong thời gian PT, BN được theo dõi M, HA, nhịp tim, nhịp thở, phân áp Oxy.

Trang 29

 Sau phẫu thuật tuyến cận giáp:

- Khám LS

- XN Ca máu 3 lần/ ngày trong 2- 3 ngày đầu sau PT, nhắc

lại tới khi đạt tới nồng độ Ca ổn định.

- XN PTH, P, Ca TP& ion, ALP máu ngày đầu tiên sau PT,

sau 1, 3 và 6 tháng.

- SA TCG sau PT 1 tuần và 6 tháng.

Trang 31

Cho mục tiêu 1: bảng 3.1-bảng 3.9.

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Giới Nhóm Tuổi Nam (n) Nữ (n)

Tổng

Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi và giới

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trang 32

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

GiớiNăm LMB Nam Nữ

Bảng 3.2 Phân bố BN theo giới và năm LMB

Trang 33

3.2 Triệu chứng tăng HA

Bảng 3.3 Tỉ lệ BN theo triệu chứng THA (theo JNC VII)

Trang 34

3.3 Triệu chứng phù và thiếu máu.

Số năm lmb

Triệu chứng

LMB < 5 năm LMB > 5 năm Tổng

Phù

Thiếu máu

Bảng 3.4 Phân bố BN theo triệu chứng phù và thiếu máu.

Trang 35

3.5 Một số triệu chứng liên quan rối loạn Ca-P

Bảng 3.5 Một số triệu chứng lâm sàng và số năm LMB

Trang 36

3.6 Đặc điểm CLS

3.6.1 Đặc điểm thiếu máu.

Bảng 3.6 Liên quan thiếu máu và thời gian LMB

Trang 37

3.7 Một số thông số CLS liên quan thời gian LMB.

Bảng 3.7 Một số thông số CLS liên quan thời gian LMB

Trang 38

3.8 Nồng độ PTH

Mức độ LMB < 5 năm

(%)

LMB > 5 năm (%) BN (%)Tất cả p

PTH

Bình thườngCao Thấp

Bảng 3.8 Nồng độ PTH và mối liên quan thời gian LMB

Trang 39

3.8 Bilan Ca-P

Bảng 3.9 Bilan Ca-P và thời gian LMB

Trang 40

3.9 Bảng về bất thường TCG trên SA

< 5 năm LMB > 5 năm LMB Tổng p

n % n % n %Phì đại lan tỏa

Phì đại 1 nhân

Phì đại nhiều nhân

Trang 41

Cho mục tiêu 2: biểu đồ 3.10-3.16

3.10 Biểu đồ mối liên quan PTH và tăng HA

3.11 Biểu đồ về mối liên quan PTH và nồng độ Ca.

3.12 Biểu đồ về mối liên quan PTH và nồng độ Phospho.

3.13 Biểu đồ về mối liên quan PTH và sản phẩm CaxP.

3.14 Biểu đồ về mối liên quan PTH và mức độ thiếu máu.

3.15 Biểu đồ về mối liên quan PTH và ALK.

3.16 Mối liên quan PTH và các bất thường trên siêu âm TCG.

Trang 42

Cho mục tiêu 3:

Bảng 3.17 Tỉ lệ BN phẫu thuật cắt TCG theo giới và tuổi.

GiớiNhóm tuổi

Nam PT (n)a Nữ PT (n)

Tổng PT p

Trang 43

Bảng 3.18 Tỉ lệ BN PT cắt TCG theo thời gian LMB.

Trang 44

Biểu đồ 3.19 Biến đổi nồng độ PTH sau PT cắt TCG 30 phút, 1

ngày, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.

Biểu đồ 3.20 Biến đổi nồng độ Ca máu sau PT cắt TCG trong

ngày đầu tiên.

Biểu đồ 3.21 Biến đổi nồng độ P sau phẫu thuật 1 tháng, 3

Trang 45

Bảng 3.23 Nồng độ HC, Hb, sắt, ferritin, transferin sau 1

tháng, 3 tháng và 6 tháng.

Bảng 3.24 Tỉ lệ biến chứng chảy máu, tổn thương dây thần

kinh quặt ngược, hạ Ca.

Trang 46

1. Tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cường cận giáp thứ

phát ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

2. Mối liên quan giữa PTH và một số yếu tố lâm sàng và cận

lâm sàng của nhóm BN này.

3. Kết quả điều trị cường cận giáp thứ phát của can thiệp

phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (TCG) chọn lọc ở các bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

DỰ KIẾN BÀN LUẬN

Trang 47

1. Tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cường cận giáp thứ

phát ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

2. Mối liên quan giữa PTH và một số yếu tố lâm sàng và cận

lâm sàng của nhóm BN này.

3. Kết quả điều trị cường cận giáp thứ phát của can thiệp

phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (TCG) chọn lọc ở các bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

Trang 48

DỰ TRÙ KINH PHÍ ĐỀ TÀI

Trang 49

Các hoạt động triển khai Thời gian thực hiện kế hoạch

6-8/13 9-10/13 11/13- 3/14 4-8/14 9/14-3/15 4-12/16 1-2/17 3-5/17 6-7/17 Thu thập tài liệu, viết đề

Trang 50

EM XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!

Định dạng
Số trang	50
Dung lượng	2,16 MB