NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và SIÊU âm DOPPLER THẬN ở BỆNH NHÂN TUẦN đầu SAU GHÉP

Trong khi đó, mối quan hệ của các chỉ số này vớichức năng lâu dài của thận ghép còn nhiều tranh cãi, với kết quả mâu thuẫntrong các nghiên cứu [5] [6] [7].Có thể nói để đảm bảo thành côn

NGÔ THỊ VÂN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ SI£U ¢M DOPPLER THËN ë BÖNH NH¢N

TUÇN §ÇU SAU GHÐP

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số : 62722040

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Đỗ Gia Tuyển

2 PGS.TS Vũ Đăng Lưu

HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN

lòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội đã quan tâm và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.

Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.

PGS.TS Đỗ Gia Tuyển, trưởng khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch

Mai, phó trưởng bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, người thầy

đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài này.

PGS.TS Vũ Đăng Lưu, phó trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, người

thầy đã giúp tôi từng bước làm quen với siêu âm Doppler thận và cũng đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.

Với tất cả lòng kính trọng của mình tôi xin chân thành cảm ơn các thầy

cô trong hội đồng thông qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ và điều dưỡng của khoa Thận - Tiết niệu, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bệnh Mai, đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

khăn – cũng là những người thầy giúp tôi luôn sáng tạo, tìm tòi trong học tập và nghiên cứu khoa học, họ không thể tách rời trong công tác nghiên cứu của tôi.

Cuối cùng, từ trái tim mình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình tôi và bạn bè tôi, những người đã luôn ở bên tôi, động viên, chăm sóc, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi yên tâm học tập, vượt qua những khó khăn trong cuộc sống

và hoàn thành luận văn này.

Hà Nội, tháng 11 năm 2016

Ngô Thị Vân

Tôi là Ngô Thị Vân, bác sĩ nội trú khóa 38 Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Đỗ Gia Tuyển và PGS.TS Vũ Đăng Lưu

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay có hai phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnhnhân bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là lọc máu ngoài thận (gồm thậnnhân tạo, lọc màng bụng) và ghép thận Cả hai phương pháp này đều đượcứng dụng rộng rãi trên thế giới, trong đó ghép thận được chứng minh có nhiều

ưu điểm hơn so với lọc máu ngoài thận Khi ghép thận thành công, thận ghépchẳng những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra khỏi cơthể mà còn có khả năng điều hòa huyết áp, bài tiết hormon, điều chỉnh các rốiloạn nước và điện giải, phục hồi chức năng sinh dục….Sự phục hồi và cảithiện chất lượng sống sau ghép là ưu điểm cơ bản nhất của ghép thận Mặtkhác, chi phí cho ghép thận trong những năm đầu tiên sau ghép tốn kém hơn,nhưng những năm về sau, chi phí điều trị để duy trì chức năng thận ghép sẽthấp hơn so với lọc máu ngoài thận [1]

Ngày nay với các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật ghép tạng cũng nhưthuốc ức chế miễn dịch, thời gian sống của thận ghép đã tăng lên đáng kể,khoảng 93% và 83% tương ứng với tỷ lệ sống sau ghép 1 năm và 5 năm Tuynhiên, các tạng ghép vẫn còn dễ bị mất chức năng theo thời gian, với khoảng

34 – 41% thận ghép mất chức năng sau 10 năm [2] Thời gian hoạt động chứcnăng của thận ghép phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố bao gồm thể trạng người cho

và người nhận, thận được chọn để cấy ghép, cuộc phẫu thuật lấy thận và ghépthận, liệu pháp miễn dịch được sử dụng Trong đó, yếu tố góp phần quyết định

sự thành công của phẫu thuật ghép thận và ảnh hưởng đến thời gian hoạt độngchức năng của thận ghép là quá trình theo dõi thận ghép giai đoạn sớm – đượcHiệp hội thận của Vương Quốc Anh quy định là giai đoạn hậu phẫu, thường lấymốc 7 – 10 ngày sau ghép [3] Chính vì thế việc theo dõi sát lâm sàng, cận lâmsàng của bệnh nhân tuần đầu sau ghép vô cùng quan trọng

Ngoài ra, một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các chỉ số siêu âmDoppler thận (chỉ số sức cản – RI) có tương quan với chức năng thận ghéptrong giai đoạn sớm, được đại diện bởi nồng độ creatinin huyết thanh hoặc độthanh thải creatinin [4] [5] Trong khi đó, mối quan hệ của các chỉ số này vớichức năng lâu dài của thận ghép còn nhiều tranh cãi, với kết quả mâu thuẫntrong các nghiên cứu [5] [6] [7].

Có thể nói để đảm bảo thành công của ghép thận thì không chỉ dừng lại

ở cuộc mổ cấy ghép mà là cả một chặng đường dài theo dõi bệnh nhân saughép Nhận thấy tầm quan trọng của việc theo dõi bệnh nhân sau ghép thận

và mong muốn nghiên cứu thêm về mối tương quan của các chỉ số siêu âmDoppler thận ghép giai đoạn sớm với chức năng thận, chúng tôi đặt vấn đề

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và siêu

âm Doppler thận ở bệnh nhân tuần đầu sau ghép” với 2 mục tiêu sau:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tuần đầu sau ghép thận từ người cho sống.

2. Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler thận và nhận xét mối liên quan với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ghép thận tuần đầu từ người cho sống

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

và được nhận giải thưởng Nobel năm 1912 về các công trình và ghép tạng thựcnghiệm Từ năm 1911 bắt đầu có các công trình nghiên cứu về thải ghép da đồngloại (Lexer E., 1911; Holman E., 1924; Peter Alfred Gores, 1932 - 1936) và đặcbiệt là công trình về phản ứng miễn dịch ghép của Medarwar P.B (1944 - 1945)(được giải thưởng Nobel năm 1960) Vào những năm đầu của thập niên 50,các phẫu thuật viên của Pháp là Dubost.C., Kuss R., Servelle M đã phát triển

kỹ thuật ghép thận ở vị trí ngoài phúc mạc và sau này cũng là kỹ thuật ghépđược áp dụng trong trường hợp ghép thận thành công đầu tiên trên người Đó

là trường hợp ghép giữa một cặp anh em sinh đôi được tiến hành ngày23/12/1954 ở Boston (Hoa Kỳ) do hai nhà ngoại khoa Murray J.E và HarrisonJ.H kết hợp với nhà thận học Merill J.P thực hiện Tiếp sau đó nhiều trườnghợp ghép như vậy đã được tiến hành thành công ở Boston, trong đó có nhữngngười vẫn sống đến thập niên 90 của thế kỷ XX Đến năm 1958 công trìnhnghiên cứu của Jean Dausset về hệ thống kháng nguyên bạch cầu người(Human Leucocyte Antigen - HLA) đã làm cho các nhà khoa học hiểu biếtmột cách rõ ràng hơn hệ thống kháng nguyên ghép ở người và tầm quan trọng

của việc định týp mô nhằm tìm ra khả năng phù hợp tổ chức giữa người cho

và người nhận, mở ra con đường nghiên cứu tìm kiếm các biện pháp và cácthuốc ức chế miễn dịch mới bảo đảm cho sự thành công của ghép đồng loạingày nay Đến những năm giữa của thập niên 60, thế kỷ XX, phương phápMurray đã sử dụng Azathioprine kết hợp với Prednisolon để điều trị cho bệnhnhân sau ghép thận Việc Borel J.F tìm ra Cyclosporin A (1972) đã cải thiệnđáng kể tiên lượng của các BN ghép thận Từ những năm 80 của thế kỷ XXtrở lại đây là thời kỳ nghiên cứu các thuốc ức chế miễn dịch mới, các loạidung dịch rửa và bảo quản mới, nhiều loại thuốc mới đã ra đời và đưa vào sửdụng như OKT3, Prograf, Rapamicin, RS - 6143 [8] [9] Cùng với các thànhtựu nghiên cứu sâu về giải phẫu, sinh lý, sinh học phân tử, gây mê hồi sức,việc ứng dụng những công nghệ hiện đại trong chẩn đoán, điều trị và theo dõicác chức năng thận ghép, phẫu thuật ghép tạng trong nửa cuối của thế kỷ XXngày càng đạt được những kết quả rất đáng khích lệ, mang lại cuộc sống cóchất lượng ngày càng cao cho những người bị suy các tạng quan trọng trong

đó có suy thận mạn

Ngày nay ghép thận thực sự đã trở thành một trong những biện pháphiệu quả thay thế thận suy để cứu sống những bệnh nhân suy thận mạn Trênthế giới hiện nay đã có những BN ghép thận sống được trên 40 năm với chứcnăng thận còn tốt Số lượng BN được ghép thận ngày càng nhiều Đến năm

2004 đã có tới 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép được các loại

mô tạng ở các trình độ khác nhau, trong đó 99% các trung tâm ghép nằm ởcác quốc gia phát triển và đang phát triển Trong số các quốc gia châu Á,Trung Quốc là nước phát triển kỹ thuật ghép mô, tạng mạnh mẽ nhất Hiệnnay Trung Quốc là quốc gia có số BN ghép tạng từ người chết não lớn nhấtthế giới Từ năm 1993 đến năm 2004 Trung Quốc đã ghép được trên 90.000

ca ghép thận, 6.125 ca ghép gan, 248 ca ghép tim, 15 ca ghép phổi và ghép

đồng thời nhiều tạng khác nhau Năm 2004 trên toàn Trung Quốc có 56 trungtâm ghép tim, 166 trung tâm ghép gan và 348 trung tâm ghép thận với rấtnhiều kỹ thuật ghép tạng khác nhau cho người lớn và trẻ em Cũng tại TrungQuốc, tính đến năm 2003 thời gian sống thêm sau ghép dài nhất của BN đượcghép thận là 27 năm [10].

Một số nước có số lượng lớn BN được ghép thận là Mỹ (54/1 triệudân/năm, trong đó 41,54% từ người cho sống), các nước EU (32/1 triệudân/năm), Australia (32,3/1 triệu dân/năm, trong đó có 37,8% ghép thận

từ người cho sống), Canada (31,8/1 triệu dân/năm), Trung Quốc (trên3.000 ca/năm) Ở châu Á, ca ghép thận đầu tiên được thực hiện ở Nhật Bảnvào năm 1964 Mỗi năm toàn châu Á có hàng chục ngàn BN được ghép thận.Ngoài Trung Quốc, một số nước ở châu Á có số lượng đáng kể BN được ghépthận hàng năm là: Ấn Độ (2.000 ca/năm), Nhật Bản (600 ca/năm), Philippines(300 ca/năm), Singapore (150 ca/năm), Hồng Kông, Đài Loan và Malaysiamỗi nước khoảng 150 ca/năm Tuy vậy, do tình trạng thiếu tạng ghép nêntrong năm 2004 toàn châu Á có khoảng 1 triệu BN bị suy thận mạn giai đoạncuối nhưng chỉ có 6% được ghép thận trong đó 50% từ người cho sống và50% từ người chết não Riêng ở Nhật Bản trong năm 2004 đã có tới 12.328

BN trong danh sách chờ ghép [10] [11]

1.1.2 Tình hình ghép thận tại Việt Nam [ 12 ] [ 13 ]

Ghép thận đã được đề cập đến từ thập niên 70 của thế kỷ XX Cho đếnngày 04/02/1992, ca ghép thận đầu tiên của Việt Nam được tiến hành thànhcông tại Bệnh viện 103 – Học viện Quân y

Tháng 12/ 1992, Bệnh viện Chợ Rẫy đã triển khai ghép thận Đến nay,đây là cơ sở y tế có số lượng ghép thận nhiều nhất trong cả nước

Từ tháng 6/1992 đến 12/2008, tại Việt Nam có 12 Trung tâm ghép thậnvới gần 300 BN đã được ghép thận Chỉ trong hơn 8 năm gần đây đã ghép

được gần 240 trường hợp với kết quả tốt, nhiều nơi đã áp dụng mổ nội soi lấythận với hơn 60 trường hợp (qua nội soi ổ bụng hoặc nội soi sau phúc mạc).

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tuần đầu sau ghép thận

Bệnh thận mạn tính giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng và cận lâmsàng thường kín đáo Các biểu hiện gặp trên lâm sàng chủ yếu xuất hiện ở giaiđoạn cuối do hậu quả của tình trạng tích tụ các độc chất, nước và điện giảitrong máu Sau khi ghép thận các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thểcải thiện song có những tổn thương cơ quan đích không thể hồi phục tùythuộc từng bệnh nhân cụ thể Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chínhđược theo dõi sau ghép thận bao gồm:

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

1.2.1.1 Chức năng bài xuất của thận ghép

Sau ghép thận lượng nước tiểu ban đầu có thể từ vô niệu đến đa niệu(hàng chục lít/24h) Sau đó thể tích nước tiểu 24h thay đổi tùy thuộc vào cácyếu tố như: sự phục hồi chức năng nhu mô thận ghép, tình trạng hệ thốngđường dẫn niệu, sự tưới máu thận Đối với BN nhận thận từ người cho sống ítkhi xảy ra vô niệu, nếu có thường liên quan đến các yếu tố kỹ thuật như khâunối mạch máu hoặc tắc nghẽn đường dẫn niệu Ngược lại, những BN nhậnthận từ người chết não do thời gian thiếu máu kéo dài, hoại tử ống thậnthường xảy ra sau khi lấy thận để ghép nên vô niệu hay gặp sau ghép

Sau ghép nếu lượng nước tiểu < 50 ml/h được coi là thiểu niệu Lượngnước tiểu có thể cải thiện rõ rệt sau khi đã điều chỉnh hợp lý nếu do thiếu khốilượng tuần hoàn, do tắc nghẽn tạm thởi (cục máu đông gây tắc niệu quảnhay sonde Foley) Nếu thiểu niệu, vô niệu kéo dài phải nghĩ đến một sốnguyên nhân như tắc ống thận cấp (khi ghép thận từ người chết não), thảighép cấp, xoắn hay tắc mạch máu thận ghép Trong những trường hợp trêncần làm ngay siêu âm Doppler thận ghép để đánh giá tình trạng tưới máu

thận, hệ thống đường dẫn niệu [14 ] [15 ] Nếu có chỉ định phải sinh thiếtthận ghép để chẩn đoán thải ghép cấp Theo dõi thường xuyên số lượngnước tiểu sau ghép, đặc biệt ở giai đoạn sớm rất cần thiết để đánh giá diễnbiến chức năng thận ghép.

1.2.1.2 Đánh giá chức năng điều hoà huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là biến chứng hay gặp (khoảng 80% BN) ở giaiđoạn sớm sau ghép Những BN THA do suy thận mạn, nếu được cắt thậnbệnh lý trước ghép và chức năng thận sau ghép tốt thì HA thường trở về mứcbình thường ngay sau ghép Do phải dùng thuốc Neoral hoặc Prograf liều caongay sau ghép nên phần lớn các BN đều có THA ở các mức độ khác nhau.THA ở BN ghép thận là một yếu tố nguy cơ dẫn đến giảm và mất chức năngthận ghép [16]

1.2.1.3 Theo dõi thể tích dịch dẫn lưu tại hố thận sau ghép

Trong quá trình ghép thận, các nhà ngoại khoa sẽ đặt sonde dẫn lưu tại

hố thận nhằm loại bỏ máu và dịch tồn lưu sau mổ Mặc dù số lượng dịch dẫnlưu này không liên quan đến chức năng thận sau ghép song lại là một dấu hiệuquan trọng cần theo dõi trên lâm sàng để phát hiện các biến chứng sớm trong

tuần đầu sau ghép như tụ máu, tụ dịch quanh thận … [17]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Đánh giá chức năng tham gia sản xuất hồng cầu

BN suy thận giai đoạn cuối thường thiếu máu nặng Tình trạng thiếumáu thường hồi phục sớm nếu chức năng thận ghép tốt Thiếu máu thườngbắt đầu xuất hiện lại ở giai đoạn muộn sau ghép Nguyên nhân chủ yếu là

do tác dụng phụ của các thuốc chống thải ghép và sự suy giảm chức năngthận Các thuốc chống thải ghép như Azathioprine, Cellcept, Sirolimus cóthể gây thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và khi đó cần giảm liềuthuốc chống thải ghép Ngược lại, hiện tượng tăng hồng cầu quá mức có

thể gặp ở 17 - 20% số BN trong vòng 2 năm đầu sau ghép thận với mứcHct ≥ 0,50 L/L Nguyên nhân của hiện tượng này có thể liên quan đến sựmất khả năng điều hoà ngược trong chuyển hoá erythropoietin Hiệntượng này hiếm thấy ở những BN đã cắt bỏ thận bệnh lý trước khi ghépthận Người ta thấy có sự bất thường về nồng độ của một yếu tố phát triểngiống Insulin - 1 (insulin - like) ở những BN có tăng hồng cầu quá mứcsau ghép thận Ở những BN này hematocrit có thể cao tới trên 0,60 L/L,làm tăng độ quánh của máu và gây ra hiện tượng tắc các mạch máu nhỏtại các cơ quan trong đó có thận ghép Vì vậy cần phải điều trị ngay khihematocrit bắt đầu tới mức 0,55 L/L bằng việc cho các thuốc ức chếenzyme chuyển hoặc thuốc ức chế thụ cảm thể AT – 2 liều thấp đồng thờigiảm lượng ăn uống của của BN [15 ] [18 ]

1.2.2.2 Xét nghiệm ure và creatinin máu

Theo dõi ure và creatinin máu sau ghép cho phép đánh giá sớm nhất sựthay đổi chức năng thận Khi creatinin máu tăng nhanh trên 25% giá trị so vớitrước đó, nếu không tìm thấy nguyên nhân khác gây suy giảm chức năng thậnthì phải nghĩ đến thải ghép cấp Thải ghép cấp có thể có kèm hay không kèmtheo giảm lượng nước tiểu, sốt hay đau vùng thận ghép Vì vậy khi creatinin

và ure máu tăng phải thăm khám lâm sàng và làm các XN như siêu âmDoppler, xạ hình thận, sinh thiết thận ghép [14] [15]

Hầu hết BN ghép thận từ người cho sống cùng huyết thống, creatininmáu sẽ giảm nhanh và chức năng thận ghép sẽ ổn định trong tuần đầu saughép Creatin máu giảm nhanh xuống mức < 200mol/l, có khi về mức bìnhthường (dưới 100 mol/l) trong 48 – 72h sau ghép Ở BN nhận thận từ ngườichết não, chức năng thận ghép phục hồi chậm hơn (khoảng 30 – 50% số BNghép thận từ người chết não có tốc độ hồi phục chức năng thận ghép tương tựnhư người nhận thận từ người cho sống) Việc theo dõi ure, creatinin máu và

các XN cần thiết cần được tiến hành thường xuyên để phát hiện kịp thời cácthay đổi chức năng thận ghép.

1.2.2.3 Xét nghiệm nước tiểu

XN nước tiểu là một XN thường quy đối với BN sau ghép thận Cầnđịnh kỳ XN nước tiểu 24h để đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu (nghiệmpháp Zimmiski, đo áp lực thẩm thấu nước tiểu, hệ số thanh thải nước tự do),protein niệu 24h, định lượng ure và creatinin nước tiểu Sự hiện diện nhiềubạch cầu trong nước tiểu có thể là dấu hiệu chỉ điểm của nhiễm trùng tiết niệuhoặc thải ghép, vì vậy nếu bạch cầu niệu dương tính nhiều cần cấy nước tiểu

và cho kháng sinh sớm

Protein niệu có thể là biểu hiện sớm của sự tái phát bệnh thận cũ mà

BN mắc phải trước khi ghép thận, hoặc là biểu hiện của thải ghép mạn tính.Protein niệu với mức > 1 g/24h, kéo dài trên 6 tháng làm tăng nguy cơ mấtchức năng thận ghép Trong một số trường hợp khi protein niệu dương tínhthường xuyên cần tiến hành sinh thiết thận (nghi ngờ BN tái phát bệnh xơ hóacầu thận ổ, đoạn ) Tuy nhiên nếu protein niệu chỉ ở dạng vết hoặc thấp hơn

500 mg/24h đôi khi không có giá trị chẩn đoán

Xét nghiệm microalbumin niệu có thể giúp phát hiện sớm nguy cơ tổnthương thận Microalbumin niệu được coi là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng sớm sựhình thành và tiến triển của bệnh lý cầu thận khi còn chưa có biểu hiện bệnh lýthận trên lâm sàng [18] [19] Bình thường albumin chỉ có trong nước tiểu vớinồng độ ≤ 30 mg/l Khi nồng độ albumin trong nước tiểu 30 - 300 mg/l, được coi

là microalbumin niệu và > 300 mg/l là macroalbumin niệu (albumin niệulâm sàng) Ở mức microalbumin và macroalbumin niệu có thể dự đoán lượngalbumin bị đào thải qua nước tiểu có thể ở mức 30 - 300 mg/24h và > 300 mg/24h.Định lượng microalbumin niệu và tỉ số albumin/creatinin niệu có thể giúp

phân biệt mức độ bình thường và bất thường của microalbumin niệu [20 ][21 ]

1.2.2.4 Theo dõi nồng độ thuốc chống thải ghép [ 22 ]

• Các phác đồ chống thải ghép hiện nay trên thế giới

Dựa vào khuyến cáo của WHO, Hội thận học thế giới, châu Âu, Mỹtheo phác đồ khung, mỗi trung tâm ghép tạng có phác đồ riêng để phù hợp vớihoàn cảnh đất nước, thời điểm và từng người bệnh Bao gồm:

- Phác đồ dự phòng thải ghép: corticosteroid + mycophenolat mofetil (MMF) +kháng thể đơn dòng + cyclosporin

• Phác đồ điều trị chống thải ghép: thống nhất cho BN ghép thận tại khoa

Thận – tiết niệu Bệnh viện Bạch mai là tacrolimus (bắt đầu với liều 0,1– 0,2 mg/kg/24h) + MMF (liều 2g/24h) bắt đầu từ 2 ngày trước ghép thận.Corticoid bolus trong ghép và giảm liều dần sau ghép thận Basiliximab sửdụng trong ngày ghép và ngày thứ tư sau ghép thận

• Định lượng nồng độ đáy (C 0 - trough level) [ 13 ]

Thông thường liều thuốc chống thải ghép hàng ngày được chia làm 2 lầnuống, cách nhau 12h Phương pháp hay dùng nhất từ trước tới nay là địnhlượng nồng độ thuốc chống thải ghép ngay trước khi uống liều buổi sáng,nghĩa là khi nồng độ thuốc còn tồn dư lại trong máu là thấp nhất trước khiuống liều tiếp theo

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp theo dõi C0:

- Tối thiểu hóa độc tính của thuốc

- Nồng độ đáy (trough level - C0) thường có sự thay đổi ngay trên từng

cá thể, kể cả các dạng thuốc mới như Neoral Do vậy theo dõi C0 không tối ưuhoá được lợi ích lâm sàng của thuốc

• Thuốc chống thải ghép tacrolimus

Năm 1984, tacrolimus (FK 506, Prograf) được phát hiện bởi các nhànghiên cứu của trường Đại học Chiba (Nhật Bản), sau đó được nghiên cứu sửdụng tại trường Đại học Pittsburgh (Hoa Kỳ) trong ghép gan và ghép thận.Kết quả cho thấy các BN sử dụng tacrolimus có số đợt thải ghép giảm rõ rệt

so với cyclosporin Năm 1994, tacrolimus chính thức được phê duyệt sử dụngtrong ghép gan và ghép thận 3 năm sau đó Thống kê hơn 15 năm sử dụngtrong dự phòng và điều trị thải ghép trong ghép thận, tacrolimus hiện là thuốcƯCMD được sử dụng rộng rãi nhất trong nhóm các chất ức chế calcineurin tạiHoa Kỳ Năm 2003, có tới 67% BN ghép thận mới được sử dụng tacrolimus

Tại hầu hết các trung tâm ghép tạng, điều trị bằng tacrolimus được bắtđầu ngay sau ghép với liều 0,15 – 0,3 mg/kg/ngày Sau đó liều dùng được điềuchỉnh dựa trên đáp ứng điều trị, phản ứng bất lợi và nồng độ thuốc trong máu

Dữ liệu nghiên cứu y văn cho thấy nồng độ thuốc tối thiểu trong máu toàn phần(gọi là C trough – level hay nồng độ đáy C0) của tacrolimus cần được theo dõi vànên duy trì trong khoảng 5 – 15 ng/ml để đảm bảo cho hiệu quả tối ưu và giảmthiểu độc tính sau ghép thận Do tacrolimus liên kết mạnh với hồng cầu, nồng độtrung bình trong máu lớn hơn khoảng 15 lần nồng độ trong huyết thanh hoặctrong huyết tương Nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định (Css) có tương quan chặtvới diện tích dưới đường cong nồng độ thuốc theo thời gian (AUC), do vậy nồng

độ đáy C0 của tacrolimus được sử dụng trong giám sát điều trị cho BN Nồng độđáy C0 của tacrolimus trong máu toàn phần có tương quan tốt hơn với suy giảmchức năng thận so với nồng độ đáy C0 của tacrolimus trong huyết tương Do đócần giám sát nồng độ đáy C0 của tacrolimus trong máu toàn phần 20 ng/ml cho

2 tuần đầu tiên và < 15 ng/ml trong 12 tuần tiếp theo sau ghép thận

Hai phương pháp chính được sử dụng định lượng nồng độ tacrolimustrong huyết thanh bao gồm: định lượng miễn dịch enzym vi tiểu phân và miễndịch gắn enzym [22].

1.2.3 Một số biến chứng trong tuần đầu sau ghép

1.2.3.1 Thải ghép cấp [ 13 ]

- Thường xảy ra trong tuần đầu

- Nguyên nhân do đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào,mức độ thấp của các kháng thể lưu hành hoặc tế bào lympho T được cho lànguyên nhân

- Biểu hiện thiểu niệu và tăng nhanh creatinin máu với tiênlượng xấu, tỷ lệ mất thận ghép 60%

- Phân loại:

+ Thải ghép tối cấp: biểu hiện sớm vài phút hoặc vài giờ sau khi táiphân bố mạch máu trong thận ghép làm tiêu hủy nhanh chóng thận ghép.Nguyên nhân do miễn dịch dịch thể

+ Thải ghép cấp tính: là hiện tượng suy thoái nhanh chóng chức năngthận xuất hiện trong những tuần đầu sau ghép

- Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận

- Xử trí: phụ thuộc vào loại thải ghép thể dịch hay thải ghép tếbào và các dấu hiệu lâm sàng để xử trí (sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, cắt bỏthận ghép )

1.2.3.2 Biến chứng về mạch máu [ 23 ]

• Chảy máu sau ghép.

- Thường chảy từ miệng nối động mạch, tĩnh mạch

- Chẩn đoán dựa vào:

+ Vùng hố thận ghép căng

+ Có thể có máu chảy ra từ vết mổ hoặc siêu âm có máu tụ quanh thậnghép và hố thận

- Xử trí: Mở lại vết mổ tìm vị trí chảy máu và khâu lại.

• Huyết khối động mạch thận ghép.

- Thường do tổn thương lớp nội mạc ĐM khi có khó khăn trong quá trình lấythận Ngoài ra có thể do lòng mạch máu nhỏ, xoắn vặn mạch máu khi ghép,

do chất lượng mạch máu của người nhận, do kỹ thuật khi nối ĐM…

- Huyết khối ĐM thận ghép có thể xảy ra ở người đã ghép nhiều lần (3 –

4 lần), thải ghép tối cấp hoặc người có kháng thể kháng phospholipid

- Xử trí:

+ Nếu phát hiện trong mổ: làm lại miệng nối mạch máu

+ Phát hiện sau mổ: thường không giữ được thận ghép, phải cắt thận

+ Có thể kèm huyết khối TM sâu chi dưới

+ Siêu âm Doppler mạch máu thận giúp chẩn đoán xác định

- Xử trí: can thiệp sớm lấy huyết khối TM Trường hợp huyết khối TM trong thậnlan rộng nhanh hoặc thận ghép bị vỡ do huyết khối TM gây xuất huyết và có khốimáu tụ lớn quanh thận thì cắt thận cấp cứu là giải pháp duy nhất

1.2.3.3 Các biến chứng niệu khoa [ 17 ]

• Rò nước tiểu.

- Xuất hiện vài ngày đầu sau ghép Vị trí rò có thể ở: bàng quang, niệu quản,đài thận Nước tiểu có thể tụ lại quanh thận, vùng sau phúc mạc, lan xuốngbìu hoặc chảy ra ngoài vết mổ.

- Đa số trường hợp rò từ niệu quản do miệng nối NQ – BQ không kín Rò giaiđoạn sớm (ngày 1 – 4 sau mổ) thường liên quan đến kỹ thuật cắm lại NQ (doquá căng ), rò giai đoạn muộn (ngày 5 – 10 sau mổ): thường do hoại tử thiếumáu đoạn xa NQ

- Có thể xảy ra sớm do máu cục, NQ bị xoắn vặn, đường hầm quá chật, sỏi NQ

ở thận ghép bị bỏ sót hoặc do tụ dịch nhiều quanh thận chèn ép NQ

- Xử trí: tái thông niệu quản càng nhanh càng tốt để hạn chế mất chức năngthận bằng cách cắm lại NQ, nối bể thận ghép với NQ người nhận

- BN sau ghép được dùng thuốc ức chế miễn dịch nên rất dễ bị nhiễm trùng vết

mổ Cần phải thay băng theo đúng nguyên tắc vô khuẩn

- Xử trí: chăm sóc vết mổ, kháng sinh phổ rộng.

1.2.3.6 Ngộ độc Tacrolimus [ 5 ]

- Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng gần giống thải ghép

- Thiểu niệu, creatinin tăng nhanh…

- Siêu âm Doppler thận: không đặc hiệu với biểu hiện sưng nề thậnghép, ứ nước thận, mất phân biệt tủy vỏ, RI tăng > 0,8, Vp tăng…

- Chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận

1.3 Siêu âm Doppler thận

Để đánh giá thành công của ghép thận, ngoài việc theo dõi cải thiệntriệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của suy thận mạn như đã trình bày ở trênthì việc thăm khám hình ảnh của thận ghép cũng rất quan trọng Với sự pháttriển vượt bậc của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, siêu âm Doppler thận

đã trở thành thăm khám hình ảnh được sử dụng hàng đầu trong việc đánhgiá và theo dõi thận ghép, có lợi thế là thăm khám an toàn, tương đối rẻtiền, có thể thực hiện ngay tại giường bệnh và đánh giá tưới máu thận màkhông cần chất tương phản tĩnh mạch hoặc bức xạ ion hóa với độ nhạy và độđặc hiệu khá cao

1.3.1 Vài nét về siêu âm Doppler thận

Siêu âm Doppler màu là nghiệm pháp thăm dò mạch máu thận dựa trênhiệu ứng Doppler (Christian Doppler, 1843) Qua siêu âm Doppler màu giúpxác định lưu lượng máu qua thận [25] Siêu âm cắt lớp thông thường khó nhìn

rõ một mạch máu, với siêu âm Doppler màu việc thăm dò tốt hơn, ta có thể đođược đường kính mạch, chọn góc nghiêng để thăm dò tốc độ dòng chảy Việc

đo lưu lượng dòng chảy phải được thực hiện ở nhiều vị trí (từ nguyên ủy đếntận các mạch cung ) rồi phân tích phổ ghi được

Động mạch thận: xuất phát từ mặt trước bên của ĐM chủ bụng, dưới

ĐM mạc treo tràng trên 0,5 – 1 cm Trong nhiều trường hợp, lỗ ĐM thận phải

thường nằm cao hơn lỗ ĐM thận trái ĐM thận phải chạy dưới TM chủ bụngtrước khi về rốn thận, trong khi ĐM thận trái chạy thẳng về rốn thận.

Các ĐM thận chia ra các nhánh trước và sau bể thận Nhánh trước bểthận đi vào cả 4 thùy thận (trên, trước trên, trước dưới và dưới), nhánh sau bểthận chỉ đi vào thùy sau Các nhánh này khi đi vào sâu trong xoang thận chiathành các ĐM liên thùy đi vào nhu mô thận và nhánh tận là các ĐM cungchạy vòng cung ở ranh giới giữa tủy và vỏ thận [26] [27]

Các ĐM thận phụ có thêm trong khoảng 1/3 các thận, xuất phát từ ĐMchủ bụng chạy về phía rốn thận, chúng có thể xuất phát ở trên hay dưới ĐMthận chính, có thể nằm trước hoặc sau TM chủ dưới

Các ĐM ngoài rốn thận cũng hay gặp, chúng xuất phát có thể từ ĐMchủ, ĐM thận cùng bên hay các nhánh ĐM sau phúc mạc, đi vào thận từ mặtngoài chứ không chạy vào rốn thận [28]

Với các lớp cắt theo mặt phẳng trán có thể quan sát được lỗ ĐM thận 2bên, xuất phát của ĐM thận phụ

Các lớp cắt ngang ĐM chủ ngang mức L1 – L2 dưới ĐM mạc treotràng trên có thể thấy hai ĐM thận, ĐM thận phải xuất phát ở vị trí 10 – 11h,

ĐM thận trái ở vị trí 4 – 5h Hai ĐM thận ít khi nằm ngang mức nên thườngchỉ thấy từng ĐM Thường hay để đầu dò bên trái chếch sang phải để thămkhám ĐM thận phải và ngược lại, để thăm khám dễ dàng và giảm gócDoppler Bên trái có thể nhầm ĐM thận với ĐM mạc treo tràng trên có phổDoppler khác nhau và ĐM lách ở cao hơn, đi vào rốn lách Bên phải thì ĐMgan cũng gần ĐM thận nhưng cũng dễ dàng nhận biết

Thận hai bên nằm theo hướng chếch từ trước ra sau, từ trong ra ngoài,các lớp cắt theo trục lớn của thận cho phép nghiên cứu tốt nhất các ĐM liênthùy của thận ở hai cực nhưng không thể nghiên cứu lỗ ĐM thận Cần phảithấy rõ rốn thận và nghiên cứu kĩ các nhánh mạch vùng rốn thận để phát hiệncác ĐM thận phụ Nghi ngờ có ĐM thận phụ khi ĐM thận chính không cho

các nhánh cực hay phát hiện các nhánh phụ từ ĐM chủ đi vào bờ trong củathận Các nhánh ĐM phụ có thể xuất phát rất xa thân ĐM chính nên siêu âmhay có âm tính giả.

Trên siêu âm màu, ĐM có vị trí càng gần lỗ ĐM màu càng sáng (tốc độcao) và càng xa lỗ ĐM vào nhu mô thận thì càng sẫm màu trên cùng mộtthang màu (tốc độ càng giảm)

Tĩnh mạch thận được tạo thành do sát nhập các nhánh ở vùng rốn

thận

TM thận trái thường nhận thêm TM thượng thận ở phía trên, TM tinh ởphía dưới sau đó bắt chéo trước ĐM chủ, chạy sau TM mạc treo tràng trên để đổvào thành trái của TM chủ dưới Đôi khi TM thận trái có thể chia thành hainhánh trước và sau chạy vòng quanh ĐM chủ bụng hoặc chạy phía sau ĐM này

TM thận phải ngắn hơn bên trái, bắt đầu từ rốn thận chạy thẳng đếnthành phải của TM chủ dưới, thường không nhận thêm nhánh phụ nào Cácnhánh TM thận phụ bên phải đổ thẳng vào TM chủ dưới

Trên các lớp cắt ngang thì TM thận nằm trước ĐM, TM thận trái bắtchéo trước ĐM chủ và ĐM thận

Màu của TM thận được mã hóa ngược với màu của ĐM thận (ngượcchiều dòng chảy), thường được phủ đều, chênh lệch màu trong hệ thống TMthận (chênh lệch tốc độ) thường không rõ ràng như động mạch [28]

1.3.2 Một số thông số siêu âm Doppler thận ghép

1.3.2.1 Một số thông số siêu âm Doppler thận ghép bình thường

Hình 1.1 Siêu âm Doppler thận ghép

Doppler màu giúp đánh giá một cách nhanh chóng toàn bộ hình ảnhtưới máu thận của ĐM và TM Nó cho thấy các đoạn của ĐM thận: đoạn thân,nhánh trước và sau bể thận, đoạn liên thùy, các ĐM cung và các TM cùng tên.Doppler màu giúp phân biệt các mạch thận với đài bể thận giãn nhẹ, hiệntượng giãn này thường gặp và có thể xảy ra do hậu quả của phù nề ở chỗ cắtnối niệu quản

Các chỉ số Doppler được tính toán tại ĐM chậu, lỗ ĐM thận ghép, thân

ĐM thận ghép, ĐM thận vùng bể thận, ĐM nhu mô thận (giá trị trung bìnhcủa ĐM liên thùy vị trí 1/3 trên, giữa và dưới)

Tốc độ đỉnh tâm thu (Vp) (cm/s): < 200 cm/s, giảm dần từ lỗ ĐM đến thân

và bể thận Tốc độ đỉnh tâm thu ở nhu mô thận trung bình khoảng 32 cm/s, dao động

từ 20 – 52 cm/s Trong giai đoạn sớm sau ghép, tốc độ đỉnh tâm thu tại ĐM thận thayđổi và thường giảm dần theo thời gian [29] [30] [31] [32] Vp > 300 cm/s được cho

là dấu hiệu đặc hiệu và là dấu hiệu sớm nhất chẩn đoán hẹp ĐM thận ghép.Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số Vp trong tuần đầu liên quan đến chứcnăng thận sau ghép như Lebkowska (2007) nghiên cứu 41 BN cho thấy Vp

ĐM nhu mô thận ngày thứ 1, thứ 3 sau ghép có tương quan với chức năngthận ngày thứ 20 sau ghép [5] [33].

Tốc độ cuối tâm trương (Vd) (cm/s): thường khá cao so với vận tốc

đỉnh tâm thu nên chỉ số sức cản thường thấp Thường tốc độ này dao độngtrong khoảng 20 – 30 cm/s ở ĐM thận ĐM nhu mô thận tốc độ này giảmnhưng không bao giờ < 0 [30] Trường hợp hẹp ĐM thận ghép, Vd giảmtrước chỗ hẹp và tăng sau chỗ hẹp [28] Cùng với Vp, thông số Vd siêu âmDoppler thận tuần đầu cũng là một yếu tố tương quan với chức năng thậnghép trong tương lai [5] [33] Ngoài ra, nghiên cứu của Enhesari (2014) với

91 BN được làm siêu âm Doppler thận tuần đầu tiên sau ghép nhận thấy rốiloạn chức năng thận sau ghép 6 tháng (MLCT < 60 ml/phút/1,73m²) có tươngquan với giá trị Vd < 9 cm/s [34]

Chỉ số sức cản của Pourcelot (RI: resistive index): được sử dụng rộng rãi

để đo kháng trở của dòng chảy ĐM và được tính trên phổ ĐM của Doppler xung

Chỉ số sức cản ĐM thận là 0,65 – 0,75, chỉ số này luôn nhỏ hơn 0,8 ở

ĐM nhu mô thận, với các vị trí của ĐM thận, chỉ số này nhỏ hơn 0,9 RI độngmạch thận có mối tương quan với nhiều yếu tố của người nhận thận như: tuổi,BMI, huyết áp… [35] [36]

RI động mạch nhu mô thận giai đoạn sớm là chỉ số được chứng minh

có mối tương quan với chức năng của thận ghép và có thể được sử dụng nhưyếu tố tiên lượng khả năng sống còn của thận ghép trong tương lai [5] [33][35] [37] Chỉ số RI có ý nghĩa thay đổi khác nhau trong từng nghiên cứu,thường trong khoảng từ 0,65 – 0,8 [33] [38]

1.3.1.2 Một số bất thường của thận ghép qua siêu âm Doppler thận tuần đầu sau ghép

Bảng 1.1 Nguyên nhân của tăng chỉ số sức cản RI [ 28 ]

Nhu mô

Thải ghépHoại tử ống thậnViêm thận – bể thậnMạch máu

Huyết khối tĩnh mạch thậnTăng huyết áp

Các biến chứng thường xảy ra trong tuần đầu tiên bao gồm: hoại tử ốngthận cấp tính, thải ghép cấp tính tăng tốc, huyết khối tĩnh mạch thận và huyếtkhối ĐM thận

Siêu âm khẩn cấp cho bệnh nhân rối loạn chức năng thận ghép nặng cónguy cơ hoại tử ống thận cấp tính hoặc chảy máu nhiều trong mổ Với nhữngbệnh nhân này, phân biệt giữa hoại tử ống thận cấp tính và huyết khối tắc tĩnhmạch là rất quan trọng để ngay lập tức phẫu thuật sửa chữa lại

• Các dấu hiệu thải ghép tối cấp [ 28 ].

- Thận ghép to do phù nề, kích thước thận ghép tăng > 10%trong ngày đầu tiên sau ghép và tăng > 15% sau 5 ngày là dấu hiệu sớm trongchẩn đoán thải ghép cấp tuy không đặc hiệu

- Giảm âm vang vỏ thận và phù tháp tủy -> mất sự khác biệt

vỏ - tủy

- Phù trong xoang thận chứa mỡ có thể làm xóa âm vang phứchợp xoang

- Có thể đi kèm phù nề thành hệ thống bài xuất và vùng ít

âm khu trú của nhồi máu nhu mô và dịch quanh thận ghép do hoại tử và chảymáu

- Trường hợp nặng siêu âm Doppler xung cho thấy giảm,mất hoặc đảo ngược dòng chảy với RI tăng cao Một đỉnh tâm trương (Notch)nhẹ và sớm có thể chỉ ra hiện tượng thải ghép nhưng độ nhạy thấp.

Có sự chênh lệch đáng kể trong y văn về giá trị của siêu âm Dopplertrong chẩn đoán thải ghép cấp, độ chính xác trong khoảng 9 – 76% tuỳ từngnghiên cứu với ngưỡng RI > 0,8 – 0,9 [39] Các tác giả đều cho rằng siêu âmDoppler không thể thay thế được sinh thiết trong chẩn đoán thải ghép cấp

• Thải ghép cấp nhanh.

- Thận ghép phù nề, tăng kích thước, thể tích tăng > 10%trong hai lần thăm khám liên tiếp

- Mất phân biệt vỏ - tuỷ

- Phù nề của thành hệ thống bài xuất

- Nhu mô có vùng nhồi máu và dịch quanh thận ghép do hoại tử

• Huyết khối động mạch.

- Siêu âm Doppler: không cho thấy bất kỳ dòng chảy ĐMnào trong ghép thận, chỉnh Doppler thay màu tốc độ thấp để chứng tỏ có dòngchảy mạch máu của tổ chức lân cận nhưng không có trong nhu mô thận

- Có thể nhìn thấy hình ảnh huyết khối trong lòng ĐM thận,hẹp vị trí nối ĐM thận ghép [40].

• Rò động mạch thận.

- Nhiễu màu khu trú ở ổ dị dạng

- Nhiễu màu quanh mạch máu với vận tốc thấp donhiễu vùng tổ chức

- Doppler màu: dòng chảy tốc độ cao từ ĐM nuôi với dòng

xoáy tận hết trong lòng túi phình mạch

- Hầu hết thoái triển tự nhiên, điều trị gây tắc mạch hoặcphẫu thuật cắt bỏ phụ thuộc vị trí túi phình

Một số biến chứng sau khi ghép thận có thể được phát hiện bởi hìnhảnh siêu âm Doppler thận, do đó siêu âm Doppler thận thường được chỉ địnhchẩn đoán đầu tiên Tuy nhiên có một vài hạn chế của siêu âm Doppler thận:

- Không đánh giá được chức năng thận và phân biệt đượccác nguyên nhân bất thường của nhu mô thận như thải ghép cấp, hoại tử ốngthận và độc tính của thuốc ức chế miễn dịch

- Nhận biết những biến chứng này và hiểu biết hạn chế củasiêu âm là rất cần thiết để chỉ định thăm khám và xử lí thích hợp bao gồmchẩn đoán hình ảnh, sinh thiết hoặc can thiệp phẫu thuật, điện quang [28]

1.3.3 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số thông số siêu âm Doppler thận tuần đầu sau ghép

1.3.3.1. Một số nghiên cứu trên thế giới

Enhesari và cộng sự (2014) tiến hành một nghiên cứu cắt ngang trên 91

BN ghép thận từ tháng 4/2011 đến tháng 2/2013, tất cả các BN được tiếnhành làm siêu âm Doppler trong tuần đầu tiên sau ghép Các thông số siêu âmbao gồm RI, Vd được đo ở ĐM liên thuỳ thận, chiều dài và thể tích được thuthập Chỉ số chức năng thận sau 6 tháng được phân loại dựa vào độ thanh thảicreatinin (< 60 ml/phút/1,73m² được coi là rối loạn chức năng thận ghép) Sửdụng T – test và hồi quy tuyến tính đa biến, tác giả nhận thấy rối loạn chứcnăng thận ghép sau 6 tháng có mối tương quan với các chỉ số siêu âm Dopplergiai đoạn sớm RI > 0,7 và Vd < 9 cm/s [34]

Các tác giả Drudi FM, Pretagostini R và cộng sự (2004) dựa trên triệuchứng lâm sàng, sinh hoá và mô học đã chia 494 ca ghép thận thành 3 nhóm:bình thường, thải ghép cấp tính và mãn tính Tất cả BN đều được tiến hànhthăm khám siêu âm Doppler, các chỉ số sức cản (RI) và tỷ lệ tuỷ vỏ được tínhtoán Ý nghĩa thống kê được tính toán dựa vào thuật toán Student T – test, giátrị dương tính thật cho từng nhóm được tính toán Kết quả: 24h sau cấy ghép,

tỷ lệ tủy vỏ phân biệt mảnh ghép bình thường và thải ghép cấp tính, mặc dùtrong giai đoạn này, triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng(sinh hoá, tế bào) thay đổi không đặc hiệu Ở những BN thải ghép mạn tính tỷ

lệ tủy vỏ có thể biến đổi muộn, nhưng luôn luôn xảy ra trước khi mức độcreatinin huyết thanh tăng lên Các tác giả đưa ra kết luận: tỷ lệ tủy vỏ có giátrị chẩn đoán dương tính thật cao hơn RI Tỷ lệ tủy vỏ đã thay đổi ngay tronggiai đoạn đầu của thải ghép cấp tính Tính tỷ lệ tủy vỏ là dễ dàng và là mộtyếu tố có đóng góp đáng kể trong việc chẩn đoán sớm thải ghép cấp [41]

Đến năm 2014, sau 10 năm, tác giả Drudi FM và cộng sự lại tiến hànhmột nghiên cứu khác trên 79 cặp người cho và nhận thận Chia nhóm nghiêncứu thành nhóm A (n = 60): chức năng thận tốt và nhóm B (n = 19): rối loạnchức năng thận Các chỉ số hình ảnh được thu thập là RI, tỷ lệ tủy vỏ và xạ

hình thận ghi vào thời điểm sau ghép 24h, sau 3, 15 và 30 ngày, so sánh vớikết quả sinh hoá và sinh thiết Tính toán hệ số tương quan Pearson giữa cácchỉ số trên thận trước và sau ghép, kết luận được đưa ra là các chỉ số hình ảnhsau ghép 24h có thể được coi là xét nghiệm cơ bản, đại diện cho các thông sốcủa thận trước ghép [42].

Các tác giả J Petrek, N L Tilney và cộng sự đã tiến hành nghiên cứusiêu âm trong vòng 24h sau ghép ở tất cả các BN được chẩn đoán lâm sàng làthải ghép cấp tính, từ tháng 9 năm 1973 đến tháng 6 năm 1976 tại bệnh việnPeter Bent Brigham Các BN này được chia thành 4 nhóm phụ thuộc vào chẩnđoán bằng siêu âm: Nhóm I (73 BN): có triệu chứng thải ghép cấp tính trênsiêu âm; Nhóm II (14 BN): giãn đường bài xuất; Nhóm III (14 BN): tụ dịchquanh thận; Nhóm IV (6 BN): có các bất thường khác Độ chính xác của kỹthuật siêu âm trong mỗi nhóm được đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính, chụpniệu quản – bàng quang ngược dòng, sinh thiết thận và/ hoặc phẫu thuật thăm

dò Kết quả cho thấy siêu âm là phương pháp thuận tiện, không xâm lấn, cóthể thực hiện nhiều lần và hiệu quả trong chẩn đoán phân biệt biến chứng thảighép cấp [43]

1.3.3.2. Một số nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Đỗ Thị Thanh Việt (2014) với 20 BN được ghép thận

từ người cho sống có độ tuổi trung bình 43,4 ± 10,74 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 3/1tại Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 10/2013 đến tháng 6/2014, tất cả BNnày được tiến hành siêu âm Doppler thận 1 tháng sau ghép đánh giá các chỉ số

Vp, RI ĐM thận Kết quả nghiên cứu đã cho thấy 4 trường hợp tăng âm vỏthận tương ứng với rối loạn chức năng thận (MLCT < 60 ml/phút/1,73m²) vàphát hiện 2 trường hợp hẹp miệng nối ĐM thận ghép với giá trị Vp ĐMthận > 285 cm/s và RI ĐM thận > 0,8 kèm dấu hiệu aliasing điển hình [44]

Nguyễn Thị Tố Ngân (2014) nghiên cứu 44 BN ghép thận từ người chosống và người chết não tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Bạch Mai từtháng 9/2013 đến tháng 9/2014 với độ tuổi trung bình 35,10 ± 10,16 tuổi, tỷ lệnam/ nữ là 2,4/1 Tất cả BN này được tiến hành siêu âm Doppler thận ngàythứ nhất, ngày thứ 3 và ngày thứ 7 sau ghép đánh giá Vp, Vd và RI ĐM thận,

ĐM nhu mô thận Kết quả nghiên cứu đã thấy rằng RI động mạch nhu môthận sau ghép ngày thứ 7 bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: tuổi người cho, tuổingười nhận (RI ĐM nhu mô thận ở nhóm ≥ 40 tuổi cao hơn nhóm < 40 tuổi),BMI của người cho và người nhận (RI ĐM nhu mô thận ở nhóm ≥ 18 kg/m²cao hơn nhóm < 18 kg/m²) Ở nhóm bệnh nhân nhận thận có nồng độcreatinin huyết thanh ngày thứ 7 sau ghép rối loạn (≥ 120 µmol/L) thì các chỉ

số Vp, RI động mạch nhu mô thận cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhómbệnh nhân có nồng độ creatinin huyết thanh bình thường (< 120 µmol/L) [36]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 76 BN (trong đó có 39 BN tiến cứu và

37 BN hồi cứu) Tất cả BN được ghép thận và theo dõi tại khoa Thận – tiếtniệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 07/2013 đến tháng 10/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Đối với nhóm hồi cứu: BN được ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai,

hồ sơ bệnh án được ghi chép rõ ràng và đầy đủ, kết quả siêu âm Doppler thậnđáp ứng được điều kiện nghiên cứu (các BN này được tiến hành ghép thận từtháng 07/2013 đến tháng 10/2015)

- Đối với nhóm tiến cứu:

+ BN được ghép thận và theo dõi tại khoa Thận – tiết niệu Bệnh viện BạchMai (các BN này được tiến hành ghép thận từ tháng 11/2015 đến 10/2016)

+ BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Hồ sơ không đáp ứng được điều kiện nghiên cứu

- BN nhận thận không ghép thận, không được theo dõi tại Khoa Thận –tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

- BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Các BN trải qua phẫu thuật ghép thận trong thời gian nghiên cứu được:

- Theo dõi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm máu, nướctiểu hàng ngày trong 7 ngày đầu tiên sau mổ

- Protein niệu/24h được lấy vào ngày thứ 6 sau ghép

- Siêu âm Doppler thận ghép được thực hiện vào ngày thứnhất, ngày thứ 3, ngày thứ 7 sau mổ hoặc bất cứ khi nào BN có bất thườngđược các thầy thuốc lâm sàng chỉ định Các thông số siêu âm sẽ được lấy vàongày thứ nhất, ngày thứ 3 và ngày thứ 7 sau ghép

- Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngvới một số thông số siêu âm Doppler thận sẽ lấy các thông số siêu âmDoppler thận của ngày thứ 7 sau ghép [34] [36].

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả cáctrường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian từ tháng 11/2015 đến tháng 10/2016tại khoa Thận – tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai Trong nghiên cứu này chúngtôi lựa chọn 76 BN (39 BN tiến cứu, 37 BN hồi cứu bằng hồ sơ bệnh án đãđược tiến hành ghép thận từ tháng 07/2013 đến tháng 10/2015) đủ tiêu chuẩnnghiên cứu

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Các thông tin cần nghiên cứu của BN được thu thập theo một mẫubệnh án được thiết kế sẵn (kèm theo ở phần phụ lục)

- Các số liệu thu thập từ các hồ sơ lưu trữ có đủ xét nghiệm sàng lọctrước ghép, phẫu thuật trong ghép và theo dõi sau ghép

- Kết quả siêu âm được đọc theo mẫu bệnh án

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án nghiên cứu

2.3 Các thông số nghiên cứu và các tiêu chuẩn đánh giá

2.3.1 Các thông số nghiên cứu chung

• Tuổi: tỷ lệ người hiến thận và nhận thận theo các nhóm tuổi (< 20 tuổi, 20

-50 tuổi và > -50 tuổi), nhận xét mối liên quan giữa các thông số siêu âmDoppler thận với 2 nhóm tuổi < 40 tuổi và ≥ 40 tuổi [35] [36]

• Giới: nam và nữ, theo tỷ lệ %.

• BMI: chiều cao/ (cân nặng) ², được phân loại thành béo phì, trung bình và gầy

với BMI tương ứng là > 25 kg/m²; 18 – 25 kg/m² và < 18 kg/m² [36]

• Quan hệ của người cho và người nhận thận: bố/mẹ cho con, anh/chị/em

ruột cho nhau, vợ/chồng cho nhau, không cùng huyết thống

• Hòa hợp HLA (số cặp): 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6/6 AG.

• Nguyên nhân suy thận mạn trước ghép: viêm cầu thận mạn, lupus, đái tháo

đường…

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận mạn [ 45 ]: khai thác tiền sử

hoặc khám hiện tại phát hiện các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như sau:

- Triệu chứng lâm sàng: phù tái đi tái lại nhiều lần, tiểu ít, tăng huyết

áp, thiếu máu, hội chứng urê máu cao

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: Hb giảm, ure, creatinin, nitơ phi protein máu tăng,rối loạn điện giải khi đã suy thận

+ Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu 2- 3 g/24h (nếu tăng ≥ 3,5 g/24h

là có biểu hiện hội chứng thận hư), hồng cầu niệu, trụ hạt, trụ hồng cầu

+ Siêu âm: hai thận đều nhau, bờ không gồ ghề Khi đã suy thận thườnghai thận bị teo nhỏ đều nhau, ranh giới giữa nhu mô và đài bể thận không rõ

+ Sinh thiết thận: để khẳng định viêm cầu thận mạn tiềm tàng (khi chưa

có triệu chứng lâm sàng) và để chẩn đoán tổn thương mô bệnh học

Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus theo ACR 1997 (Phụ lục 1)

BN đã được xác định nguyên nhân suy thận mạn trước ghép do lupusban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn ACR 1997

Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường: BN đã được xác định nguyên

nhân suy thận mạn trước ghép do đái tháo đường theo tiêu chuẩn của ADA 2010

Chẩn đoán xác định đái tháo đường khi có 1 trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Đường huyết tương bất kỳ > 11,1 mmol/l kèm theo các triệu chứngcủa tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).

- Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8 – 14h) > 7 mmol/l trong 2buổi sáng khác nhau

- Đường huyết tương 2h sau khi uống 75g glucose > 11,1 mmol/l(nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%

• Thời gian suy thận mạn và điều trị thay thế trước ghép: tính bằng

tháng

• Phương pháp điều trị thay thế trước ghép: thận nhân tạo chu kì, lọc màng

bụng liên tục ngoại trú

2.3.2 Các thông số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

• Các khoảng thời gian thiếu máu [ 46 ]:

Thiếu máu nóng (phút): là khoảng thời gian tính từ khi bắt đầu kẹp

ĐM thận của người cho đến khi bắt đầu truyền dung dịch làm lạnh vào thậnghép đã được lấy ra

Thiếu máu lạnh (phút): là thời gian thận ghép được giữ trong môi

trường bảo quản với nhiệt độ thấp

Thiếu máu ấm (phút): là thời gian tính từ khi thận được lấy ra khỏi

môi trường bảo quản đến khi các miệng nối mạch máu được thực hiện xong,thận nhận được sự tưới máu của người nhận thận Chia thành 2 nhóm ≥ 20phút và < 20 phút [47]

• Thể tích nước tiểu/24h (ml): đo hàng ngày trong tuần đầu sau ghép.

- Vô niệu: thể tích nước tiểu < 100 ml/24h [15]

- Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 50 ml/h [15]

- Đa niệu: thể tích nước tiểu > 5000 ml/24h [48]

• Liều furosemide/24h (mg): dùng hàng ngày trong trong tuần đầu sau

ghép

• Thể tích dịch dẫn lưu từ hố thận/24h (ml): theo dõi hàng ngày trong tuần

đầu sau ghép

• Huyết áp của bệnh nhân: huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu, thu thập

trước ghép, ngày thứ 1, ngày thứ 3 và ngày thứ 7 sau ghép

- 24h đầu BN được theo dõi HA xâm lấn qua ống thông động mạch quay

- Ngày thứ 3, ngày thứ 7 đo HA theo đúng quy trình của Bộ Y tế 2010 [49]

Phân loại mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ Hb máu [ 51 ]:

- Không thiếu máu: Hb ≥ 120 g/l

- Mức độ nhẹ: 90 ≤ Hb < 120 g/l

- Mức độ vừa: 60 ≤ Hb < 90 g/l

- Mức độ nặng: Hb < 60 g/l

• XN sinh hóa [ 52 ]: ure máu (mmol/l), creatinin máu (µmol/l) hàng ngày trong

tuần đầu sau ghép thận được làm tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai

- Ure máu bình thường < 8,0 mmol/l

- Creatinin máu bình thường < 120 µmol/l

Chậm chức năng thận ghép: có rất nhiều định nghĩa, song định nghĩa

được chấp thuận rộng rãi nhất là thận ghép không hoạt động, cần “sử dụng lọcmáu trong thời hạn 7 ngày kể từ khi ghép thận” [53]

• XN nước tiểu [ 20 ] [ 21 ]: tổng phân tích nước tiểu được làm hàng ngày trong

1 tuần đầu, XN nước tiểu 24h (định lượng protein niệu 24h) ngày thứ 6 saughép

• XN miễn dịch: theo dõi liều tacrolimus (mg) BN uống hàng ngày và nồng độ

tacrolimus máu (ng/ml) lấy lúc 8 giờ sáng hàng ngày (trừ ngày chủ nhậthàng tuần không làm do quy định của Labo hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai)

- Ngộ độc tacrolimus: biểu hiện lâm sàng tương tự thải

ghép cấp như thiểu niệu, vô niệu, creatinin máu tăng, siêu âm Doppler phù nềthận ghép, ứ nước, mất phân biệt tủy vỏ, RI và Vp tăng XN tacrolimus máu

có thể hoàn toàn bình thường Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết thận ghép[5]

• Thải ghép cấp: chẩn đoán xác định bằng sinh thiết thận ghép [13] [28]

- Thải ghép tối cấp: biểu hiện sớm vài phút hoặc vài giờ saukhi tái phân bố mạch máu trong thận ghép làm tiêu hủy nhanh chóng thậnghép Nguyên nhân do miễn dịch dịch thể

- Thải ghép cấp tính: là hiện tượng suy thoái nhanh chóngchức năng thận (thiểu niệu hoặc vô niệu, creatinin máu tăng, thận ghép tăngkích thước…) xuất hiện trong những tuần đầu sau ghép

2.3.3 Các thông số nghiên cứu siêu âm [ 28 ]

• Kích thước thận: đo chiều dài, rộng và dày (mm) bằng các lát cắt qua các

trục thận trên các mặt phẳng axial, coronal và sagital qua rốn thận, không sửdụng các lát cắt lệch trục để đo kích thước

• Chiều dày vỏ thận (mm): đo từ vỏ thận đến đáy thận tại 04 vị trí (cực trên,

cực dưới và hai vị trí tại 1/3 giữa thận), tính trung bình Chiều dày vỏ thậnđược so sánh trước và sau ghép, ngày đầu tiên, ngày thứ 3 và thứ 7 saumổ

• Phân biệt tủy - vỏ:

- Rõ: tủy thận thường giảm âm hơn vỏ thận, chênh lệch khoảng 2tháng xám

- Không rõ: không phân biệt được tủy – vỏ bằng mắt thường

• Chỉ số siêu âm Doppler:

- Vp (tốc độ đỉnh tâm thu) (cm/s)

+ Bình thường < 200 cm/s, giảm dần từ lỗ ĐM thận đến thân và bểthận

+ Vp ở nhu mô thận dao động: 20 - 52 cm/s

+ Vp > 300 cm/s là dấu hiệu đặc hiệu và sớm nhất chẩn đoán hẹp ĐMthận ghép

- Vd (tốc độ cuối tâm trương) (cm/s): dao động khoảng 20 – 30 cm/s

ở ĐM thận, Vd giảm ở ĐM nhu mô thận nhưng không bao giờ < 0

- RI (chỉ số sức cản của Pourcelot): dao động 0,65 – 0,75.

+ < 0,8 ở ĐM nhu mô thận

+ < 0,9 ở các vị trí của ĐM thận

• Bất thường đường bài xuất.

- Giãn: