Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp musset

Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của ba phần này.[ 1] Một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạtđộng tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafik mô tả bằng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) là tình trạng mất khả năng kiểm soátviệc đào thải phân, khí khỏi trực tràng Theo Philippe Denis tỷ lệ khoảng 2%trong dân cư, tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi và những người có kèm mất tự chủtiểu tiện [56] Theo Quijano C (2007) tỷ lệ tổn thương cơ thắt hậu môn saukhi sinh từ 0.5 –17% [44] Ở Mỹ tỷ lệ mắc chứng bệnh này trong cộng đồng

là 1 - 10%, trong dịch vụ điều dưỡng tại nhà là 10 - 60% [1 ] Theo Fernando(2006) hàng năm, mất tự chủ hậu môn được cho là xảy ra ở gần 40.000 bà mẹtrong năm đầu tiên sau khi sinh tại Vương quốc Anh và với hàng triệu phụ nữtrên toàn thế giới [30]

Theo Thach Ts (2006) tầm quan trọng của tổn thương cơ thắt hậu mônkhi sinh và hậu quả của nó hiện đang bị đánh giá thấp trên toàn thế giới [50]

Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu dịch tễ về vấn đề này

Mất tự chủ hậu môn gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt, giao tiếp.Tình trạng không giữ được hơi trong lòng trực tràng hay phân rỉ qua lỗhậu môn ngoài ý muốn đều có ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh

Có nhiều nguyên nhân gây (MTCHM) như tai biến mạch máu não, tia

xạ vùng hậu môn trực tràng, ung thư vòng hậu môn trực tràng, sa trĩ, viêmtrực tràng…[1] Một trong những nguyên nhân thường gặp là do tổn thương

hệ thống cơ thắt và thần kinh chi phối ống hậu môn, có thể do chấn thương,vết thương Sinh đẻ là một nguyên nhân chính làm thương tổn hệ thống cơthắt và thần kinh chi phối ống hậu môn ở phụ nữ Đặc biệt ở những phụ nữ

sinh đẻ nhiều lần, phải can thiệp forceps rạch tầng sinh môn [23] Thương tổnrách âm đạo, tầng sinh môn và hệ thống cơ thắt hậu môn gây hậu quả mất tựchủ hậu môn nặng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại

Tại Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật sửa chữa thương tổn cơ thắt đãđựơc thực hiện từ nhiều năm nay Đã có những công trình đánh giá kết quả vàđiều trị tuy nhiên chưa được hệ thống Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

"Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp Musset ".

Đề tài nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ

2 Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ theo phương pháp Musset tại bệnh viện Việt Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [10], [ 32].

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nằm ở phần sau của tiểukhung, sát xương cùng cụt, được bắt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigmangang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau

về cấu trúc giải phẫu và nguồn gốc bào thai:

Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hông bé gọi

là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng Phần này xuất sứ thuộc ống tiêuhoá, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng

Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 369)

Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới

lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Phần này có

nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp ở đáy chậu Ổ nhớp là phần chung củađường tiêu hoá và đường tiết niệu sinh dục.

Giữa hai phần được ngăn cách bởi cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông

1.1.1 Cấu tạo, hình thể và liên quan

1.1.1.1 Trực tràng tiểu khung:

Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới, phía trên phình to Trực tràng trông như bị khía dọc do 2 dải cơ dọc của đại tràng đến đây thì toả ra.

Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụthướng ra phía trước, tới đỉnh xương cùng thì bẻ góc 90 độ hướng ra sau trởthành trực tràng tầng sinh môn Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám của cơ nânghậu môn và là chỗ nối tiếp với ống hậu môn Đoạn gập góc này gây trở ngạicho việc thăm dò trực tràng như đặt ống soi hay thụt tháo nhưng chính nó lại

có chức phận quan trọng là giữ cho trực tràng không tụt ra ngoài

- Mặt trước trực tràng có hai phần: phần trên được phúc mạc phủ vàphần dưới nằm ngoài phúc mạc Mặt trước liên quan với các tạng tiết niệu,sinh dục nên có sự khác nhau giữa nữ và nam

Ở nam giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt saubàng quang Khi trực tràng và bàng quang rỗng, ruột non có thể lách xuốngtận túi cùng

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với mặt sau dưới của bàngquang qua cân tiền liệt - phúc mạc Ở phần này có túi tinh, ống dẫn tinh vàtuyến tiền liệt

Phần dưới phúc mạc phía dưới liên quan với cơ trực tràng - niệu đạo.Phải cắt cơ này mới vào được khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt-phúc mạc.

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa chậu hông ,đáy chậu

Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 372 )

Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau

tử cung và túi cùng âm đạo sau Túi cùng Douglas xuống thâp hơn túi cùng

âm đạo sau 2cm

Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với thành sau âm đạo Ở đâytrực tràng và âm đạo dính với nhau thành một vách gọi là cân trực tràng - âmđạo Vách này có thể bị rách trong trường hợp đẻ khó mà can thiệp khôngđúng tạo nên rò trực tràng âm đạo

Hình 1.3 Tạng chậu hông và đáy chậu nữ

Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 341 )

Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo

- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt vàthành phần trước xương như chỗ bám của cơ tháp, các động mạch cùng, đámrối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng Trong ổ sau trựctràng có tổ chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương

- Mặt bên của trực tràng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúc mạc.Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, được bọc bởi phúc mạc như mặttrước Phần này liên quan với thành chậu hông, các nhánh của mạch chậutrong với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt Các thành phần này đi ngoàiphúc mạc Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thành phần kểtrên rồi lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên Trong túi bịt có thể có đạitràng Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng

Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chứcsợi và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong Mặt bêndưới phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi là

cánh trực tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh Ngoài ra nó còn liên quanvới khuyết hông lớn và các thành phần đi qua khuyết như cơ tháp, bó mạch-thần kinh trên tháp và dưới tháp.

1.1.1.2 Ống hậu môn:

Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóngtrực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn Nhìn nghiêng ống hậu môn chạychếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn Ống hậu môn tạo với bóngtrực tràng một góc gần 90o

Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nânghậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậumôn) Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tếtchặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau củaống hậu môn Đai trước có tác dụng nâng hậu môn, đai sau có tác dụng thắthậu môn

- Ở mặt sau, ống hậu môn liên quan với đường cụt - hậu môn

- Ở mặt bên, ống hậu môn liên quan với hố ngồi trực tràng Hố này cóhình tháp tam giác, mặt ngoài là xương ngồi, mặt trong là cơ nâng hậu môn vàmặt đáy là da ở đáy chậu sau Trong hố có tổ chức tế bào mỡ, mạch và thầnkinh rất dễ nhiễm trùng và lâu khỏi

- Mặt trước liên quan với nút thớ trung tâm, là chỗ nối giữa đáy chậusau và đáy chậu trước Phân tích nút thớ trung tâm ta thấy lớp nông ở đườnghậu môn hành được tạo nên bởi sự phối hợp của cơ nâng thắt vân với các cơnông khác của đáy chậu, nếu cắt ngang đường này có thể đẩy hậu môn ra sau

để vào lớp sâu Ở lớp sâu có cơ trực tràng niệu đạo (nam giới) hay cơ trựctràng âm đạo (nữ giới), cắt cơ này thì tới cân tiền liệt phúc mạc (hoặc cân trựctràng âm đạo) để vào túi cùng Douglas

1.1.2 Hình thể trong của trực tràng:

Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy

Ở ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông và không có tuyến, caokhoảng 1cm có màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch Khi tĩnh mạch phồng cóthể phát sinh ra các búi trĩ ngoại

Ở trực tràng:

- Cột và van Mocgagni:

Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) là các nếp niêm mạc lồi lên, đứngdọc, cao chừng 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, giữa các cột là những chỗ lõm.Thường có 6 đến 8 cột hậu môn

Van Mocgagni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau thànhcác túi giống như van tổ chim của các mạch từ tim ra, các túi này còn đượcgọi là xoang hậu môn

Đường nối các chân cột với nhau gọi là đường hậu môn-da, đường nốicác đỉnh cột với nhau gọi là đường hậu môn-trực tràng Giữa hai đường đó làvùng chuyển tiếp của da và niêm mạc

- Các van của trực tràng:

Ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn

và có các nếp van hình bán nguyệt Có 3 van:

- Van cụt hay van Huston ở thấp nhất

- Van cùng dưới ở giữa

- Van cùng trên ở cao nhấtKhi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùngmột lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau Đẩy lên nữa thì thấy được

van cùng trên và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giớihạn giữa trực tràng và đại tràng Sigma.

1.1.3 Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 lớp

1.1.3.1 Bao thớ thanh mạc:

Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước

và 2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết

Phúc mạc phủ mặt trước và 2 bên phía trên của trực tràng, xuống thấphơn ở mặt trước, sau đó quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang hay tử cung(nữ) và ở 2 bên thì phủ thành chậu hông Do vậy, phúc mạc tạo nên túi cùngDouglas và 2 túi cùng bên Từ túi cùng xuống đáy chậu là cân tiền liệt phúcmạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ) Cân này được tạo thành do trong thời

kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, trong quá trình phát triển thì ởdưới 2 lá dính với nhau thành cân còn phía trên tạo thành túi cùng Douglas

Bao thớ trực tràng là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trongtiểu khung Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốnphía của trực tràng và được tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở

2 bên bởi mảnh cùng mu tạo thành một cái võng mà trực tràng nằm trong, ởphía sau là mảnh sau trực tràng Ở phía dưới bao thớ được tạo bởi 2 cơ nânghậu môn mà chức phận của nó là vừa nâng vừa thắt hậu môn, cơ này còn cótác dụng cố định trực tràng cho khỏi tụt

1.1.3.2 Lớp cơ:

Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơdọc là cơ dọc kết hợp Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ốnghậu môn

Cơ thắt ngoài thuộc cơ vân Là cơ riêng của vùng này, có ba phần:

- Phần dưới da: Phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn Xuyên quaphần này có các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trênxuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da có các nếpnhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn

- Phần nông: Phần nông ở sâu hơn và phía ngoài hơn so với phần dưới

da Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuấtphát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bámvào trung tâm cân đáy chậu

- Phần sâu: Phần sâu nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hoàlẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn

Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của ba phần này.[ 1]

Một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoài trong hoạtđộng tự chủ của hậu môn lúc đại tiện đã được Shafik mô tả bằng khái niệm hệthống ba vòng

- Vòng trên gồm có cơ mu trực tràng và phần sâu của thắt ngoài

- Vòng giữa là phần nông của thắt ngoài

- Vòng dưới là bó dưới da của thắt ngoài

Có thể làm cho ống hậu môn đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệthống a vòng Vòng trên kéo lên trên và ra trước, vòng giữa kéo sang ngang

và ra sau, vòng dưới kéo xuống dưới và ra trước Người ta cho rằng từng vòngriêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của hậu môn với phân đặc, còn với phânlỏng và hơi thì đòi hỏi sự toàn vẹn của cả ba vòng cơ thắt ngoài [1]

Hình 1.4 Hệ thống 3 vòng của cơ thắt ngoài

* Cơ dọc kết hợp:

Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hoà lẫn với các sợi của

cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp

Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắtngoài Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ - cơ

- Các sợi xơ - cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hoà lẫn vào lá cơ niêm Một

số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêmdính chặt vào lớp biểu mô Các sợi xơ - cơ này mang tên dây chằng Parks Vì

sự dính đó mà vùng lược là nơi phân cách đám rối tĩnh mạch trĩ trong với đámrối tĩnh mạch trĩ ngoài Các sợi xơ - cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da

cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da Khi đụng chạm vào da vùng

quanh hậu môn, cơ nhíu da quanh lỗ hậu môn là thao tác dùng để đánh giá sựtoàn vẹn của các cơ thắt hậu môn.

- Các sợi xơ - cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài,tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngội - trực tràng

Hình 1.5 Hệ cơ của hậu môn

Nguyễn Quang Quyền (Atlas Hình 370 ) 1.1.3.3 Lớp dưới niêm mạc:

Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiềumạch máu và thần kinh, tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối

1.1.3.4 Lớp niêm mạc:

Lớp liên bào gai có 2 phần rõ rệt, ở bóng trực tràng là liên bào ruột (trụđơn) còn ở ống hậu môn là liên bào kiểu da (lát tầng) Các tuyến có lòng lớn

tương đối phát triển Hệ thống tĩnh mạch phát triển rất đặc biệt Lớp niêmmạc di động dễ dàng trên lớp cơ.

1.1.4 Thần kinh của trực tràng

Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hoá và ống hậu mônthuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinhsống thuộc hệ động vật

* Thần kinh giao cảm:

Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị làthân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục Trongphẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng vềtiết niệu và chức năng sinh dục

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đixuống dưới và chia làm hai thân Thân bên trái đi trước động mạch chủ gầnđộng mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch vàtĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trướcxương cùng Đám rối thần kinh cùng ở trên ụ nhô chia làm hai thân thần kinh

hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông) Hai dây này đi sang hai bên, chạy songsong ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2cm, đi sau mạc toldt rồi đisau lá cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia cácnhánh đi vào thành trực tràng

* Thần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ các nhánh của cùng II, cùng

III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ

* Thần kinh sống: là dây thần kinh tách ra dây cùng III và cùng IV,

chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết

hông nhỏ Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảmgiác da xung quanh hậu môn.

1.1.5 Mạch máu của trực tràng:

Hình 1.6 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn

Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 373 )

1.1.5.1 Động mạch:

Động mạch trực tràng trên: Là hai nhánh tận tách ra từ động mạch mạctreo tràng dưới ở ngang mức đốt sống cùng III, động mạch phải ở sau trựctràng còn động mạch bên trái thì nhỏ hơn và ở trước trực tràng Sau khi chạychếch đến cách cơ nâng hậu môn chừng 3cm thì phân nhánh vào thành củatrực tràng

Các động mạch trực tràng trên rất quan trọng trong việc nuôi dưỡngtrực tràng vì nó cấp máu cho tất cả các lớp của bóng trực tràng và niêm mạcống hậu môn

Động mạch trực tràng trên nối với động mạch trực tràng giữa và dưới ởtrong thành trực tràng, nối với động mạch Sigma bởi cung mạch nối Sudek

Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong hay từmột nhánh của nó, đi từ thành châu hông tới trực tràng Động mạch được tổchức tế bào vây quanh như một cái lều được gọi là cánh giữa của trực tràng

mà trong đó động mạch náu ở dưới

Động mạch đi sát túi tinh (nam giới) hay thành sau âm đạo (nữ giới).Động mạch tách nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng Ởtrực tràng nó phân nhánh vào niêm mạc phần dưới của bóng trực tràng

Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong khi độngmạch này đi qua hố ngồi trực tràng, nó chạy qua khối mỡ của hố ngồi trựctràng và phân nhánh cho khối mỡ đó, cho niêm mạc của ống hậu môn, chocác cơ thắt hậu môn và da vùng hậu môn

1.1.5.2 Tĩnh mạch:

Hình 1.7 Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn

Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 374 )

Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,tạo thành một đám rối trong thành trực tràng và nhất là ở lớp dưới niêm mạc.Đám rối này rất phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên của van hậumôn Được cấu tạo bởi một hệ thông các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đềunối chằng chịt với nhau có nguồn gốc từ các búi trĩ

Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba tĩnh mạch trực tràng:

Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch của phần dưới trựctràng, có một số ngành đi lên trên để tụ lại thành tĩnh mạch mạc trực tràngtrên Tĩnh mạch này chạy ở phía trước động mạch và khi tới đầu trên của trựctràng thì tạo nên nguyên uỷ của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về hệ thốngtĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch trực tràng giữa: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóngtrực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh, của tuyến tiền liệt (nam), của âmđạo-tử cung (nữ) rồi đi theo đọng mạch cùng tên để đổ về tĩnh mạch chậutrong thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

Tĩnh mạch trực tràng dưới: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêmmạc và các lớp cơ của ống hậu môn, từ các tĩnh mạch ở xung quanh cơ thắthậu môn Các tĩnh mạch trực tràng dưới đi ngang qua hố ngồi trực tràng để đổ

về tĩnh mạch thẹn trong (là một nhánh của động mạch chậu trong)

Tóm lại, máu của các tĩnh mạch trực tràng sẽ đổ về hai hệ thống tĩnhmạch cửa và tĩnh mạch chủ Khi hệ thống cửa bị cản trở thì máu sẽ dồn về hệthống chủ qua đám rối trực tràng Các tĩnh mạch của đám rối này sẽ giãn ratạo thành các búi trĩ

1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng

1.2.1 Tự chủ hậu môn

Khó biết được khả năng tự chủ của hậu môn là bình thường hay khôngbình thường, trừ khi khả năng này hoàn toàn bình thường hoặc mất hẳn Sựchịu đựng về những rối loạn ở vùng hậu môn của từng người rất khác nhau.Cùng một mức độ rối loạn ở người này thì thấy rất khó chịu, ở người khác lại

không phàn nàn gì Độ đặc của phân góp phần quan trọng trong đại tiện tựchủ, ngoài ra tốc độ đưa phân vào trực tràng cũng ảnh hưởng tới khả năng tựchủ hậu môn [ 1]

Khi phân tụt xuống trực tràng làm tăng áp lực ở đó, kích thích những

bộ phận nhạy cảm áp lực phát động một chuỗi các phản xạ

1.2.1.1 Phản xạ ức chế

Phản xạ ức chế bắt đầu bằng việc cơ tròn trong giãn ra, phân tiếp xúcvới tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn và cơ thể nhận biết được vềkhối lượng và chất lượng phân (đặc, loãng, hơi); sự nhận biết này có thể là vôthức (vì thế đêm ngủ phân không ra ngoài, tuy nhiên ban đêm sự co bóp củaruột cũng giảm)

1.2.1.2 Phản xạ bảo vệ

Phản xạ bảo vệ cơ tròn co thắt không cho phân thoát ra ngoài mở đầu

cho cơ chế phản xạ khoảng 1 phút, sau đó cơ thể đã nhận biết sự xuất hiện củaphân nên chỉ đạo cơ tròn ngoài tiếp tục co thắt đồng thời trực tràng giãn ralàm áp lực giảm xuống Tất cả các hoạt động đó nhằm làm cho cảm giác buồn

đi ngoài triệt tiêu, vì áp lực trong trực tràng giảm nên các bộ phận cảm nhận

áp lực cũng không bị kích thích nữa Đó là hoạt động của phản xạ vô thức bắtnguồn từ phía dưới tủy sống (thắt lưng cùng), nhưng đồng thời cũng có sự chỉhuy của vỏ não, giúp cơ thể thích ứng với hoàn cảnh xã hội Nhưng nếu phânnhiều áp lực mạnh, vượt khả năng chứa của trực tràng, cơ tròn ngoài chỉ cóthể chống đỡ được một thời gian ngắn (40 – 60 giây) tạo điều kiện chuẩn bịđại tiện Theo Debray, lúc này có thể có một ức chế do phản xạ hậu môn – đạitràng sigma, làm giảm áp lực ở đại tràng sigma hỗ trợ thêm [7]

1.2.1.3 Mất tự chủ hậu môn

- Sự bịt kín của ống hậu môn (OHM): chủ yếu do 2 cơ thắt đảm nhiệm(cơ thắt ngoài và cơ thắt trong) Cơ thắt trong là một cơ trơn đảm bảo áp lựcthường xuyên của OHM Cơ thắt ngoài là một cơ vân co thắt theo ý muốn.Khi bị đứt, rách, các cơ này bị suy yếu sẽ không còn duy trì được chức năng

bị kín lỗ hậu môn (HM) trong vòng 1 phút, cũng như mất khả năng kiểm soátviệc đi ngoài trong trường hợp khẩn cấp Ngoài ra, còn có vai trò của các

“đệm hậu môn” của Thomson

Góc hậu môn trực tràng với vai trò của bó mu trực tràng [55]

1.2.2 Cơ chế đại tiện

Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân Người khoẻ mạnh ngày đingoài 1 đến 2 lần Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chếphản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ

1.2.2.1 Cơ chế phản xạ

Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảmgiác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, bó mu trựctràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài Khi tháo phân, mộtphần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn

và cơ nâng hậu môn co lại

1.2.2.2 Cơ chế kiểm soát tự chủ

Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh trungương Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân Ung thư giaiđoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật làm huỷ hoạithần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gây són, không tự chủ

Hình 1.8 Các đường dẫn truyền thần kinh

Nguyễn Đình Hối (Hậu môn trực tràng học T 26)

1.2.3 Áp lực hậu môn

Năm 1877, Gowers dùng kết quả đo áp lực hậu môn để chứng minhphản xạ hậu môn, Joltrain và cộng sự (1919) đưa ra phương pháp đo áp lựchậu môn bằng đặt vào lòng ruột một ống rồi bơm nước [7]

Áp lực trong bóng trực tràng trung bình 5 - 20 mmHg, cao hơn áp lực ởđại tràng Sigma, nên phân được tập trung ở đại tràng trái, chỉ bị đẩy xuốngtrực tràng khi có những cơn co bóp mạch đặc biệt

1.2.3.1 Áp lực hậu môn nghỉ

Áp lực hậu môn nghỉ (còn gọi là áp lực cơ bản là giá trị áp lực đo đượckhi đối tượng thả lỏng hậu môn tối đa nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắttrong hậu môn Theo Fernando Apizroz và cộng sự [29] thì áp lực cơ bản cao

có thể thấy ở phần lớn bệnh nhân nứt kẽ hậu môn, ở những bệnh nhân đauhậu môn và đôi khi thấy ở người khoẻ mạnh không có triệu chứng bệnh lý

Áp lực cơ bản thấp gặp ở bệnh nhân mất tự chủ hậu môn hay ở bệnh nhân sau

mổ cắt toàn bộ đại tràng, sự giảm thấp áp lực hậu môn nghỉ còn thấy ở phụ nữsau đẻ ngay cả khi có xuất hiện bệnh lý nứt kẽ hậu môn

1.2.3.2 Áp lực hậu môn co bóp:

Áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất đo được khi đối tượng nhíuhậu môn tối đa, nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài Áp lực co bópthấp là dấu hiệu quan trọng có thể gặp ở nhiều đối tượng khác nhau Ở bệnhnhân mất tự chủ hậu môn [27], áp lực co bóp thường thấp, gợi ý sự tổnthương cơ, tổn thương thần kinh Áp lực co bóp thấp còn thấy ở người gầyyếu, phụ nữ sau đẻ Những người sinh hoạt tình dục đường hậu môn có áp lựcthấp ngay cả khi không có tổn thương ở ống hậu môn [29] Một vài bệnh lýkhác có thể gây giảm áp lực co bóp như: bệnh lý tuyến tiền liệt ở nam giới,đau ở sau chậu hông, mất tính đàn hồi hậu môn…

Áp lực hậu môn thấp hay gặp ở phụ nữ sau đẻ [21]

Áp lực hậu môn cao phần lớn gặp ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn [16].Một nghiên cứu ở Việt Nam: áp lực hậu môn nghỉ trung bình cho cảnam và nữ là 82,3 ± 18,9 mmHg

Áp lực hậu môn co bóp trung bình cho cả nam và nữ là 119,2 ± 22,9 mmHg

Về sự liên quan về giới, ghi nhận đã chứng tỏ được áp lực hậu môn cobóp ở nam cao hơn ở nữ [29], [45] có lẽ do sự co thắt của cơ thắt của cơ thắtngoài phụ nữ tình trạng thể lực chung và khả năng vận động cơ bắp của namgiới tốt hơn

1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng và khí

- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc, phân lỏng và khí

Khám hậu môn trực tràng

- Nhìn

Bệnh nhân nằm ở tư thế phụ khoa Nhìn lỗ hậu môn không khép kínqua lỗ hậu môn thấy niêm mạc ống hậu môn Da xung quanh lỗ hậu môntấy đỏ Đôi khi thấy được nguyên nhân của bệnh như sẹo phẫu thuật, sẹosản khoa…

- Sờ nắn hậu môn

Sờ nắn phát hiện những bất thường ở vùng hậu môn Sẹo mềm hay xơcứng Có thể phát hiện chỗ trũng, nằm ở rìa hậu môn do hai đầu cơ thắt tách

xa nhau vì bị đứt đôi hay bị đứt đoạn

- Thăm hậu môn trực tràng

Thăm hậu môn để đánh giá tình trạng cơ thắt còn nguyên vẹn hay bịđứt Đánh giá thương tổn cơ thắt bằng trương lực của chúng, khi bệnh nhân

nhíu hậu môn tối đa nếu cơ thắt còn nguyên vẹn sẽ ôm chặt ngón tay Thămhậu môn trực tràng còn giúp phát hiện các khối u hậu môn, u phần thấp bóngtrực tràng và những bất thường khác.

1.3.2 Cận lâm sàng

Siêu âm nội soi

Máy siêu âm nội soi với đầu dò 10 MHz, xoay 360 0 đặt trong lòng ốnghậu môn sẽ thấy các hình ảnh của cơ thắt bị đứt, có sẹo xơ hoá Cần xác định

vị trí các thương tổn

Phân độ đứt cơ thắt hậu môn theo tổn thương [ 24]

ĐỘ TỔN THƯƠNG

Độ 1 Tổn thương ở niêm mạc âm đạo

Độ 2 Tổn thương của niêm mạc âm đạo và cơ đáy chậu,

nhưng không phải là cơ thắt hậu môn

Độ 3 Tổn thương ở đáy chậu liên quan đến cơ thắt hậu môn

3a < 50% bề dày cơ thắt ngoài là bị rách

3b > 50% bề dày cơ thắt ngoài là bị rách

3c Tổn thương cơ thắt ngoài và cơ thắt trong hậu môn

Độ 4 Tổn thương niêm mạc âm đạo , cơ thất hậu môn và cả

niêm mạc trực tràng

- Soi hậu môn trực tràng

Qua ống soi cứng có thể phát hiện được những vết rách, vết sẹo củathành ống hậu môn và những u của vùng này

- Đánh giá khả năng giữ nước

Thụt nước vào trực tràng, bệnh nhân nhíu hậu môn tối đa, nếu trựctràng có thể giữ được 100ml nước thì khả năng tự chủ hậu môn được coi làbình thường.

Ghi điện cơ

Là phương pháp rất tốt trong đánh giá thương tổn của đại tiện không tựchủ do thương tổn cơ thắt ngoài Khi thương tổn nhỏ, thần kinh nguyên vẹnthì công việc xác định thương tổn thuận lợi Ngược lại khi thương tổn cơ lanrộng thần kinh bị đứt nhiễm trùng nặng thì rất khó đánh giá Nhược điểm củaphương pháp này là phải dùng những máy kồng kềnh, di chuyển khó khăn

- Đo trương lực cơ thắt

- Đo áp lực hậu môn.[ 1]

1.4 Điều trị

1.4.1 Các phương pháp không phẫu thuật

Điều trị: Các phương pháp không phẫu thuật

- Kích thích điện

Dùng máy điện kích thích lên khối cơ thắt để phục hồi lại chức năng cocủa khối cơ thắt hậu môn Ưu điểm của phương pháp này là không xâm hại vàkhông làm nhiễm trùng hậu môn

- Huấn luyện bệnh nhân

Schuster huấn luyện cho bệnh nhân hiểu biết về phản xạ cơ thắt hạu môn

và nhận biết ba giai đoạn của cơ chế kiểm soát đại tiện tự chủ

Đặt vào trong trực tràng một quả bóng Quả bóng được nối với một biểu

đồ áp suất Bệnh nhân quan sát và phản ứng với sự thay đổi áp suất của trựctràng Phương pháp này không đưa lại hiệu quả rõ rệt [ 1]

1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn đã được Goldberg thựchiện từ năm 1953

- Parks, Loygue, Dubois thực hiện phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn từnăm 1960 Ngoài ra còn kỹ thuật tạo hình lại góc hậu môn trực tràng củaParks và kỹ thuật tạo hình cơ [1]

- Khâu nối cơ thắt đơn thuần: Có hai kỹ thuật đó là khâu nối kiểu tận tận

và khâu nối chồng.[30]

- Phương pháp Musset:

* Nguyên tắc phẫu thuật:

- Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt

- Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc

- Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn(cơ nâng hậu môn)

1.5 Tình hình nghiên cứu về mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt

1.5.1 Tình hình nghiên cứu MTCHM trên thế giới

Những thủ thuật, phẫu thuật bệnh lý vùng hậu môn trực tràng như trĩ, dòhậu môn là một trong những kỹ thuật ngoại khoa đầu tiên của nhân loại đãđược mô tả trong y văn của Hippocrate, y văn cổ Trung Quốc, Ai Cập, ẢRập… (4000 - 5000 năm trước công nguyên) [7]

Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy một tỉ lệ mất tự chủ hậu môn trong dân

cư là 2,2 %- 5% [54]

Hiện nay ở Mỹ, tỉ lệ mắc chững bệnh này trong cộng đồng là 1 - 10%,trong dịch vụ điều dưỡng tại nhà là 10 - 60% Đại tiện không tự chủ có thể đikèm với tiểu tiện không tự chủ Tỉ lệ bệnh nhân mắc cả hai chứng bệnh nàynhiều gấp 12 lần đại tiện không tự chủ đơn thuần [1]

Một nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện đại học Kyunghee - Seoul - HànQuốc [36] từ tháng 1 - 2006 đến 12 - 2006 Nghiên cứu bằng cách viết thưphỏng vấn với 1123 sản phụ đã nằm tại bệnh viện, đã chỉ ra tỉ lệ mất tự chủhậu môn là 6,1%

Nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện y tế và khoa học tại bang Oregon

-Mỹ [51] - tháng 8 đến 9 - 2002 phỏng vấn 8774 phụ nữ sau đẻ đã đưa ra tỉ lệmất tự chủ hậu môn sau khi sinh là 29%

1.5.2 Tình hình nghiên cứu MTCHM ở Việt Nam

Ở nhiều nước, các bệnh viện đa khoa có khoa Hậu môn trực tràng ỞViệt Nam hầu hết chưa có khoa Hậu môn trực tràng ở các bệnh viện, chưa có

bộ môn hay phân môn Hậu môn trực tràng học ở các trường đại học.[1]

Phụ nữ Việt Nam với tính cách kín đáo, bệnh diễn biến trong một thờigian dài Với những lý do đó bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn

và như vậy công việc chữa trị thường gặp nhiều khó khăn

- Bệnh viện Việt Đức đả có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫuthuật điều trị đứt cơ thắt hậu môn sau đẻ Hầu hết các bệnh nhân có kết quảtốt không có bệnh nhân nào có kết quả xấu (tình trạng mất tự chủ hậu mônnặng lên hoặc giữ nguyên) [3],[4],[5]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được mổ tại bệnh viện Việt Đức với chẩn đoán mất tựchủ hậu môn do tổn thương cơ thắt từ 1/2001 – 11/2010 Bệnh án lưu trữ tạiphòng hồ sơ bệnh viện Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Có chẩn đoán là mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ

* Mất tự chủ hậu môn sau phẫu thuật vùng HMTT (sau mổ trĩ, rò hậu môn.)

* Mất tự chủ hậu môn do bệnh lý ở vùng hậu môn trực tràng:

- Ung thư hậu môn trrực tràng

- Sa trực tràng, sa trĩ

- Viêm loét đại trực tràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Là nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, trình tự phẫu thuật và kếtquả điều trị ở những bệnh nhân MTCHM được điều trị phẫu thuật tại bệnhviện Việt Đức từ 01/2001 đến 11/2010

- Thông tin được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án, khám trực tiếp, theo dõibệnh nhân bằng bộ câu hỏi phỏng vấn kiểm tra bệnh nhân sau mổ (khám lạitrực tiếp, gửi thư, liên lạc qua điện thoại)

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu qua hai giai đoạn:

- Từ tháng 1/ 2001 - 2/2010 nghiên cứu hồi cứu

- Từ tháng 3 /2010 - 11/2010 nghiên cứu tiến cứu

- Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được ghi nhận theo một mẫu (định sẵn) lưu trữ trênmáy vi tính dưới dạng một bộ câu hỏi được tạo trên chương trình phần mềmSPSS 16.0 để từ đó khai thác các thông số thống kê cần thiết

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Các đặc điểm lâm sàng

- Tuổi: theo tuổi ghi trong hồ sơ

- Số lần sinh, Trọng lượng con (con to là khi trọng lượng con >3.5kg)

- Can thiệp thủ thuật (forceps, rạch tầng sinh môn )

- Thời gian mắc bệnh (tính theo tháng)

- Bệnh lý kết hợp ở vùng hậu môn trực tràng như trĩ, rò hậu môn …

- Tiền sử mổ phục hồi cơ thắt, mổ trĩ, rò hậu môn …

2.2.2.2 Đánh giá mức độ tổn thương cơ thắt

Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo tiêu chuẩn của Watts J.M(1964), Kelly JH (1972) và Corman ML (1972)

- Độ 0 : Bình thường

- Độ I: Mất tự chủ với khí

- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng và khí

- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc, phân lỏng và khí

* Tổn thương cơ thắt

+ Vị trí

2.2.3 Điều trị phẫu thuật

Các thương tổn cơ thắt ở vị trí phía trước:

Thường gặp ở phụ nữ, đây là biến chứng khi đẻ đường dưới, thai tokhông được theo dõi tốt, đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần phải canthiệp forceps làm rách cả âm đạo cơ thắt và một phần trực tràng Phương phápsửa chữa cơ thắt thường được áp dụng là phẫu thuật Musset

Kỹ thuật sửa chữa đứt cơ thắt phía trước của Musset

- Có thể dùng kháng sinh đường ruột trước 2 - 3 ngày, loại uống

Vô cảm bằng tê tủy sống hoặc nội khí quản

* Nguyên tắc phẫu thuật:

- Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt

- Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc

- Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn(cơ nâng hậu môn)

* Kỹ thuật gồm 8 bước:

- Bước 1- Tư thế phụ khoa, đánh giá thương tổn

- Bước 2- Đặt 4 sợ chỉ kéo bộc lộ đường rạch (2 sợi trên ở chân 2 môilớn, 2 sợi dưới khâu ngay mép ngoài 2 đầu cơ thắt, thường ở vị trí 10h và 2h)

- Bước 3- Phẫu tích vách âm đạo - trực tràng (nên tiêm thấm Lidocain

có pha loãng với adrenalin, để phân tích dễ dàng và hạn chế chảy máu, đi sát

về phía vách âm đạo hơn, tránh thủng trực tràng)

- Bước 4 - Khâu lại niêm mạc ống hậu môn (Nên dùng chỉ nhỏ loại 5.0)

- Bước 5- Khâu niêm mạc âm đạo, đường khâu vắt

- Bước 6- Áp 2 đầu cơ thắt ngoài và nối lại bằng các mũi chữ U, chỉ 2.0

- Bước 7- Khâu khép bó mu trực tràng (có tác dụng lập lại góc giữa hậumôn và trực tràng, kéo dài thêm ống hậu môn, kéo dài đường nối tầng sinhmôn giữa âm đạo và hậu môn).

- Bước 8- Kết thúc phẫu thuật (nên đóng làm nhiều lớp có tác dụng chekín các lớp khâu cơ thắt hậu môn bên dưới)

- Chăm sóc sau mổ:

- Kháng sinh đường toàn thân

- Truyền dịch, nuôi dưỡng tĩnh mạch

- Không đi ngoài sớm trước 3 ngày sau mổ, dùng loại thuốc gây táo bónnhư imodium 4 viên/ngày Từ ngày thứ 4 cho bệnh nhân thuốc nhuận tràng

- Giữ gìn vệ sinh tại chỗ sạch sẽ, thay băng hàng ngày, với dung dịch

thuốc sát khuẩn loại Betadin Không ngâm hậu môn trong chậu nước như cáctrường hợp mổ cắt trĩ, rò hậu môn tránh gây nhiễm khuẩn do dịch bẩn thấmvào vết mổ

2.2.4 Kết quả :

2.2.4.2 Kết quả sớm

Thời gian mổ (tính theo phút )

Phẫu thuật kết hợp (cắt trĩ, polip hậu môn … )

* Tai biến trong mổ:

+ Tai biến do gây mê, gây tê

+ Chảy máu trong mổ

* Biến chứng sau mổ:

+ Áp xe, nhiễm trùng, bục đường khâu

+ Chảy máu sau mổ

+ Đau sau mổ Đau chia làm các mức độ sử dụng phương pháp EVS (thang điểm theo lời nói )

Độ 0 – không đau

Độ 1 – đau ít

Độ 2 – đau trung bình

Độ 3 – đau nhiều + Bí đái sau mổ

* Thời gian nằm viện (tính theo ngày )

+ Thời gian dùng kháng sinh, dịch truyền (tính theo ngày)

+ Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ, cảm giác đại tiện sau mổ

+ Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường (tính theo ngày)

2.2.4.3 Kết quả xa

+ Kết quả giải phẫu, phẫu thuật

+ Cơ năng (Đau khi đi ngoài, cảm giác không thoải mái sau khi đi ngoài)+ Áp lực hậu môn tính theo mmHg Chúng tôi dùng dụng cụ đo áp lựchậu môn (Tự chế tạo) để đo áp lực HM cho một số bệnh nhân trong nhóm

nghiên cứu

DỤNG CỤ ĐO ÁP LỰC HẬU MÔN

Dụng cụ

Chuẩn bị bộ đo áp lực hậu môn gồm: 1 bóng cao su được làm bằngngón găng tay cao su (bọc kín ra ngoài que thăm nhỏ) nối ra đồng hồ huyết ápqua hệ thống dẫn áp lực làm bằng dây truyền dịch, hệ thống dây này có 2đoạn mắc nối tiếp với hai đầu của một Lipro (3 chiều, dùng trong truyền dịchcủa gây mê), 1 xi lanh 50ml đầu nhỏ (dùng cho bơm tiêm điện) lắp vào đầuthứ ba của Lipro để bơm hơi và giữ kín hệ thống

Quy trình đo áp lực hậu môn:

Tư thế: chổng mông, hai gối dạng, lưng thẳng, ngực ép xuống mặt bànkhám (hạn chế được ảnh hưởng của áp lực ổ bụng và áp lực trong lòng đạitràng lên kết quả đo)

Khám hậu môn trực tràng để loại bệnh lý tại chỗ

Bơm kiểm tra hệ thống kín và ấn định lượng hơi sao cho đồng hồ chỉ

áp lực 30 mmHg

Đưa bóng cao su vào hậu môn (sâu 3 cm) theo hướng của ống hậumôn (về phía rốn) sau khi đã lồng cabot ra ngoài bóng Cố định ống dẫn ở vịtrí sát với chỗ nối bóng cao su, bơm từ từ cho đến hết lượng hơi trong xi lanh

và khóa kín hệ thống

Đo áp lực hậu môn nghỉ: hướng dẫn đối tượng thả lỏng hậu môn tối

đa, quan sát đồng hồ áp lực sẽ thấy áp lực tụt dần đến một vị trí cân bằng (kimđồng hồ dao động quanh vị trí này)

Đo áp lực hậu môn co bóp: đối tượng “nín” hậu môn tối đa (nín dắm,nín ỉa tối đa), quan sát đồng hồ thấy kim chỉ tăng vọt, giá trị lớn nhất chính là

áp lực hậu môn co bóp

- Nếu trong quá trình đo bệnh nhân ho, gồng người, bóng hơi di chuyển

ra ngoài, bệnh nhân kêu đau thì tiến hành đo lại

- Làm lại từ đầu nếu phát hiện xì hơi

Áp lực hậu môn nghỉ là giá trị áp lực đo được khi đối tượng thả lỏng hậumôn tối đa, nó phản ánh áp lực bóp của cơ thắt trong hậu môn

Áp lực hậu môn co bóp: Là giá trị cao nhất đo được khi đối tượng nhíuhậu môn tối đa, nó phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt ngoài

+ Tự chủ hậu môn

+ Hẹp hậu môn (Hẹp nhẹ, hẹp vừa, hẹp nặng)

Hẹp nhẹ (Đút dễ dàng ngón tay trỏ có bôi trơn vào hậu môn)Hẹp vừa (Dút được nhưng khó khăn, bệnh nhân đau)

Hẹp nặng (Không đút được ngón tay vào lỗ hậu môn)

* Sự hài lòng của bệnh nhân (bệnh nhân tự chấm điểm theo thang điểm 10)

chia theo mức độ:

Xấu: dưới 5 điểm; trung bình: 5- 6 điểm; tốt: 7- 8 điểm, rất tốt: 9- 10

* Kết quả chung được xếp làm 3 loạ

Kết quả xấu: Bệnh nhân mất tự chủ đại tiện ,còn tồn tại các triệu chứngnhư trước mổ

2.2.3 Đạo đức nghiên cứu

Đề tài này đã được sự cho phép nghiên cứu của các phòng ban có liênquan của Bệnh viện Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội Chúng tôi nghiêncứu với tinh thần trung thực, áp dụng các nguyên lý về đạo đức nghiên cứu

Chúng tôi nghiên cứu đảm bảo đặt phẩm giá và sức khoẻ của đối tượngnghiên cứu lên trên mục đích nghiên cứu

Trước khi tiến hành nghiên cứu chúng tôi phải hỏi ý kiến và được sựđồng ý của đối tượng nghiên cứu để họ quyết định tự nguyện tham gia nghiêncứu Đối tượng nghiên cứu có thể từ chối tham gia nghiên cứu mà không cầngiải thích lý do

Các kết quả nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu sẽ được công bố,phổ biến cho mọi người

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Việt Đức Có 30 bệnh nhân đượcđiều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ bằng phẫu thuật theophương pháp Musset trong giai đoạn từ 01/2001 - 11/2010 Chúng tôi thuđược một số kết quả sau

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi

Nhận xét: Có 66.7% số bệnh nhân ở độ tuổi dưới 40 đây là độ tuổi lao

động và đang còn sinh đẻ

Tuổi trung bình là 35.3 ± 2.3 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 18 bệnhnhân nhiều tuổi nhất là 75