ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG BẰNG DUNG DỊCH THAY THẾ albumim 5% TRONG PHỐI hợp điều TRỊ cơn NHƯỢC cơ NẶNG

Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình 2010, Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT

TƯƠNG BẰNG DUNG DỊCH THAY THẾ albumim 5%

TRONG PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ CƠN NHƯỢC CƠ NẶNG

TRẦN HOÀNG DƯƠNG

Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Gia Bình

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Trong bệnh lý nhược cơ, cơ thể tạo ra KT kháng acetylcholin receptor(AChR) làm giảm

AChR chức năng ở màng sau xy nap dẫn đến sự vận động của cơ vân yếu dần.

 Biến chứng của nhược cơ nặng là suy hô hấp cấp dẫn đến phải thở máy,loét do tỳ đè, nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thở máy, tắc mạch nhiều nơi do nằm bất động.

 Các biện pháp điều trị tích cực làm giảm lượng KTTM trong máu bao gồm: dùng thuốc ức chế miễn dịch, thay huyết tương để loại bỏ KTTM ra khỏi cơ thể.

Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học lâm sàng - Bệnh viện Bạch mai, số 55 Tháng 8, 39-44.

ĐẶT VẤN ĐỀ

 THT là biện pháp điều trị nhằm loại bỏ nhanh chóng KTTM ra khỏi cơ thể, giúp cho cơ được hồi phục nhânh chóng.

 THT bằng plasma có đầy đủ yếu tố đông máu, nhưng nguy cơ phản ứng dị ứng.

 THT bằng dung dịch thay thế albumin 5% loại bỏ được KT lưu hành

trong máu, it gây sốt và phản ứng dị ứng,dễ dàng bảo quản ở nhiệt độ phòng,dễ sử dụng.

Bruce C McLeod (2006) Therapeutic apheresis: use of human serum albumin, fresh frozen plasma and

cryosupernatant plasma in therapeutic plasma exchange, Best Practice & Research Clinical Haematology,

Vol 19, No 1, pp 157–167

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1-Đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương cấp cứu

bằng dung dịch thay thế albumin 5% trong phối hợp điều trị cơn

nhược cơ nặng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 10/2011-08/2015

2- Nhận xét một số biến chứng của phương pháp thay huyết tương bằng dung dịch thay thế albumin 5% trong phối hợp điều trị cơn

nhược cơ nặng.

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN

- Nhược cơ là một rối loạn tự miễn dịch đặc trưng bởi sự yếu cơ và mệt của cơ xương Cơ yếu do rối loạn chức năng của khớp nối thần kinh – cơ.

-Ở bệnh nhân nhược cơ, có sự giảm số lượng và chất lượng các thụ thể acetylcholine tại khớp nối thần kinh cơ.

Khi hiện tượng này lan rộng ra nhiều khớp nối thần kinh cơ, sẽ xuất hiện dấu hiệu yếu cơ trên lâm sàng

Daniel B Drachman (1994), Myasthenia Gravis, The New England Journal of medicine, Vol

330 (25): 1797-810.

TỔNG QUAN

-Kháng thể kháng thụ thể acetylcholin (AChR):

+ Có đến 80 - 90% bệnh nhân nhược cơ có kháng thể kháng AChR.

+ Kháng thể phản ứng với kháng nguyên đặc hiệu là các AChR

+ Sự giảm nồng độ kháng thể liên quan đến cải thiện lâm sàng.

- Có sự suy giảm số lượng các AChR hoạt động là do sự gắn kết kháng thể- AChR.

-Sự đáp ứng miễn dịch cũng được khởi phát do tác nhân gây nhiễm trùng

Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học lâm sàng - Bệnh viện Bạch mai, số 55 Tháng 8, 39-44.

Daniel B Drachman (1994), Myasthenia Gravis, The New England Journal of medicine, Vol 330 (25): 1797-810.

TỔNG QUAN

- Kháng thể kháng MuSK :

Trong quá trình hình thành khớp nối thần kinh - cơ, protein MuSK

làm trung gian cho các cụm AChR KTTM ức chế mạnh mẽ chức

năng của MuSK ở những ống cơ.

-Nhược cơ có huyết thanh âm tính:

còn gọi là nhược cơ không có kháng thể kháng AChR và MuSK

Có 6 - 12% bệnh nhân.

Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học lâm sàng - Bệnh viện Bạch mai, số 55 Tháng 8, 39-44

Deymeer, F, Gungor-Tuncer, O, Yilmaz, V, et al (2007), Clinical comparison of MuSK- vs AChR-positive and seronegative myasthenia gravis Neurology; 68:609-11.

anti-TỔNG QUAN

Triệu chứng lâm sàng:

1.Triệu chứng ở mắt: yếu cơ mi mắt có thể dẫn đến sụp mi, đồng tử bình thường, các cơ vận nhãn có thể yếu.

2.Triệu chứng hành tủy: Cơ hàm yếu khi nhai lâu Cơ hầu họng yếu làm cho khó nuốt, khó nói và giọng yếu.

3.Triệu chứng ở mặt: Yếu cơ mặt làm cho bệnh nhân kém biểu lộ tình cảm.

4.Triệu chúng cơ ở cổ và chân tay: Cơ nâng và gập cổ thường bị ảnh

hưởng ‘Hội chứng đầu gục xuống’, yếu cơ chi.

Daniel B Drachman (1994), Myasthenia Gravis, The New England Journal of medicine, Vol

330 (25): 1797-810.

TỔNG QUAN

Triệu chứng cơ hô hấp:

- Khi có sự yếu các cơ hô hấp là triệu chứng nghiêm trọng nhất trong nhược

TỔNG QUAN

Tiến triển:

- Đầu tiên, các triệu chứng thường thoáng qua ở nhiều bệnh nhân trong vài giờ, ngày, hoặc thậm chí cả tuần

Tuy nhiên, những biểu hiện thường trầm trọng và dai dẳng hơn.

-Sự tiến triển của nhược cơ thường đạt đỉnh trong vòng một vài năm sau

khởi phát bệnh

-Khoảng 50% bệnh nhân tiến triển yếu cơ trong vòng 2 năm

Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học lâm sàng - Bệnh viện Bạch mai,

số 55 Tháng 8, 39-44

TỔNG QUAN

-Các xét nghiệm huyết thanh:

1.Kháng thể kháng AChR : KT này là KT đa dòng và có trong 80 - 90% bệnh nhân nhược cơ.

2.Kháng thể kháng MuSK : KT kháng thụ thể tyrosine kinase đặc hiệu ở

cơ ( MuSK ) có trong 38 - 50% bệnh nhân nhược cơ.

3.Nhược cơ có huyết thanh âm tính: không có KT kháng AChR và

- Sau tiêm 5-10 phút, thấy các cơ bị yếu được hồi phục nhanh chóng

Golnik, KC, Pena, R, Lee, AG, et al (1999), An ice test for the diagnosis of myasthenia

gravis Ophthalmology; 106:1282-6.

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

1 Hỗ trợ hô hấp: khi bệnh nhân có liệt cơ hô hấp gây suy hô hấp, Khi VC giảm

hơn 50% giá trị bình thường là có chỉ định TKNT

2 Điều trị dự phòng: các biến chứng thuyên tắc mạch phổi, tĩnh mạch sâu như:

dùng thuốc chống đông heparin, lovenox.

3 Dự phòng: Loét dạ dày và đường tiêu hóa do nằm lâu ở bệnh nhân thở máy: bằng các thuốc bọc niêm mạc dạ dày, giảm tiết dịch.

4 Điêu chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, đảm bảo đủ chế độ dinh dưỡng 40 Kcalo/kg/ngày và các khoáng chất.

Đỗ tất cường (1996), Hồi sức điều trị cơn nhược cơ nặng gây suy hô hấp Luận án tiến sỹ y học

1.

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

1 Thuốc kháng men cholinesterase: để duy trì ACh ở xi náp.

Mestinon (pyridostigmin) tác dụng nhanh (15-30 phút sau uống) và kéo dài 3 - 4 giờ Liều 60mg/4 - 6lần/ngày.

2 Thuốc ức chế miễn dịch:

Các thuốc: Glucocorticoid, azathioprine, mycophenolate và cyclosporine.

3 Truyền globulin miễn dịch (IVIG):

Có tác dụng nhanh, nhưng chỉ tạm thời mức độ đáp ứng khác nhau, Liều lượng: Tổng liều 2g/kg trong 2- 5 ngày

Đỗ tất cường (1996), Hồi sức điều trị cơn nhược cơ nặng gây suy hô hấp Luận án tiến sỹ y học

CÁC BIỆN PHÁP LỌC HUYẾT TƯƠNG

1 Lọc kép (double filter):

- Ưu điểm: Dịch thay thế hầu như không có hoặc rất ít, hạn chế được các biến chứng

do truyền bổ xung huyết tương gây ra như dị ứng, sốc phản vệ.

- Nhược điểm: giá thành kỹ thuật còn cao, thực hiện kỹ thuật khó hơn do sử dụng hai quả lọc đồng thời.

2.Lọc hấp phụ: Cho máu đi qua màng lọc có ái tính cao với thành phần phân tử cần

lọại bỏ.

-Ưu điểm: Hầu như huyết tương không bi bỏ đi.

-Nhược điểm:Yêu cầu màng lọc có tính hấp phụ đặc hiệu do vậy giá thành cao.

Agishi T, Kaneko I, Hasuo Y, Hayasaka Y, Sanaka T, Ota K, et al (2000), Double Filtration Plasmapheresis, Therapeutic Apheresis 4(1): 29 - 33.

THAY HUYẾT TƯƠNG

THAY HUYẾT TƯƠNG

 Nguyên lý: Máu bệnh nhân đi qua quả lọc để tách máu và huyết tương, phần tế bào máu được truyền trở lại cùng với dịch thay thế, còn phần huyết tương của bệnh nhân được loại bỏ

 Được chỉ định trong các trường hợp cần đòi hỏi phải điều trị nhanh như trong cơn nhược cơ nặng đặc trưng bởi yếu cơ hô hấp có khi cần phải thông khí nhân tạo

 Tiến hành nghiên cứu thay huyết tương cho bệnh nhân bị cơn nhược cơ cấp để hạn chế biến chứng do liệt cơ hô hấp gây ra

Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học lâm sàng - Bệnh viện Bạch mai, số 55 Tháng 8, 39-44

Adnan I, Qureshi and M Fareed K Suri (2000) Plasma exchange for treatment of myasthenia gravis:

pathophysiologic basic and clinical experience Therapeutic Apheresis 4(4): 280 – 286.

THAY HUYẾT TƯƠNG

Đường máu vào

Đường máu ra

Đường thải huyết tương

Cắt ngang quả lọc

Các sợi mao quản

Dòng máu chảy qua mao quản

THAY HUYẾT TƯƠNG

Thay huyết tương (Plasma exchange):

- Năm 1914, Albel và cộng sự đã tiến hành phương pháp lấy bỏ huyết tương và truyền trả lại khối hồng cầu cho chính bệnh nhân đo.́

- Từ năm 1976 đến 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ở

Columbia đã tiến hành tách huyết tương cho 21 bệnh nhân nhược cơ đã cho kết quả rất tốt.

-Đỗ tất cường 1996: Tách huyết tương

- Ở việt nam: Tại khoa HSTC BVBM , đã áp dụng phương pháp THT cho bệnh nhân bị nhược cơ nặng bằng dung dịch thay thế albumin 5% đã cho kết quả tốt.

THAY HUYẾT TƯƠNG

Thay huyết tương (Plasma exchange):

- THT là biện pháp điều trị nhằm loại bỏ nhanh chóng KTTM ra khỏi cơ thể, tránh tình trạng bệnh tiến triển nặng hơn, giúp cho cơ được hồi phục nhânh chóng.

- Lấy bỏ huyết tương của người bị bệnh, sau đó bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ bằng dung dịch albumin 5% với thể tích tương đương

- Dung dịch albumin 5% it gây sốt và phản ứng dị ứng, bất hoạt virut dễ dàng bảo quản ở nhiệt độ phòng, dễ sử dụng.

Bruce C McLeod (2006) Therapeutic apheresis: use of human serum albumin, fresh frozen plasma

and cryosupernatant plasma in therapeutic plasma exchange, Best Practice & Research Clinical

Haematology, Vol 19, No 1, pp 157–167

THAY HUYẾT TƯƠNG

Thay huyết tương (Plasma exchange):

-Ở Mỹ dung dịch albumin 5%, chai truyền 250-500ml rất phổ biến

-Albumin là yếu tố tạo ra 70-80% áp lực thẩm thấu của huyết tương,

-Albumin 5% tạo ra áp lực thẩm thấu tương tự albumin sinh lý trong cơ thể.

-Thay thế huyết tương bằng albumin sẽ duy trì được thể tích huyết tương, chống được tụt huyết áp và chống phù.

Jeffrey L Winters (2012) Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the

American Society for Apheresis guidelines Hematology 2012, American Society of Hematology, pp

7-12

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân nhược cơ nặng được điều trị tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai từ 10/2011 đến 10/2015 thoả mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán sau:

-Bệnh nhân yếu cơ từng lúc, yếu tăng lên khi vận động, hồi phục khi nghỉ.

- Thường có sụp mi, có thể có nhình đôi, nuốt khó, nói khó

- Làm các nghiệm pháp gắng sức thấy cơ yếu đi rõ rệt

- Test Edrophonium (Tensilon): (+)

- Hoặc Test Prostigmin: (+)

- Test kích thích điện cơ: (+)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được đánh giá tình trạng liệt cơ theo từng nhóm cơ theo thang điểm của MRC (Medical Reseach Council): Đánh giá trước và sau thay huyết tương.

0: Không có biểu hiện co cơ.

1: Co cơ quan sát được nhưng không có vận động.

2: Có vận động cơ nhưng không thắng được trọng lực.

3: Vận động cơ thắng được trọng lực nhưng không thắng được đối kháng

4: Vận động cơ thắng được trọng lực và đối kháng.

5: Cơ lực hoạy động bình thường.

- Nếu bệnh nhân liệt cơ hô hấp sẽ được đo NIP, Vt tự thở trước và sau khi thay huyết tương

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu:

-Thiết kế nghiên cứu: Nghiên mô tả hồi cứu

TIẾN HÀNH

Phương tiện nghiên cứu.

- Máy lọc máu: Diapact của hãng B/Braun, Prisma của hãng Gambro.

- Dịch thay thế: Dung dịch albumin 5%

Hoặc ước tính 40ml/Kg/lần Cả đợt khoảng 200 - 250ml/kg.

- Thêm 2 gram canxiclorua (tiêm tĩnh mạch 1gram sau chạy 30 phút và trước khi kết thúc

30 phút).

- Ống thông 2 nòng cỡ 12F.

- Thuốc chống đông: heparin.

- Các thiết bị cấp cứu: bóng ambu, máy thở, ống nội khí quản.

Dụng cụ đo NIP, Vt.

TIẾN HÀNH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

- Tốt.

* Lâm sàng:

- Không thay đổi ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở so với trước khi thay huyết tương.

- Tình trạng liệt cơ cải thiện tốt lên so với trước thay huyết tương

- Không có các biến chứng nặng xảy ra trong quá trình thay huyết

* Các xét nghiệm máu:

- Công thức máu ổn định trước và sau lọc: hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu.

- Đông máu, sinh hóa trong giới hạn bình thường

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

- Không tốt

- Rối loạn huyết động: mạch nhanh, huyết áp tụt huyết áp

- Suy hô hấp nặng hơn.

-Chảy máu, nhiễm khuẩn

- Tắc màng lọc, bầu bẫy khí.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

- Cải thiện co lực nhiều sau đợt thay huyết tương:

+ Cơ lực của các nhóm cơ tăng lên 2 điểm sau đợt thay huyết tương và/hoặc + Cơ lực của các nhóm cơ đạt điểm tối đa sau đợt thay huyết tương và/hoặc + Bệnh nhân không cần thông khí nhân tạo hỗ trợ ở bệnh nhân có thông khí nhân tạo

- Cải thiện cơ lực ít sau đợt thay huyết tương:

+ Cơ lực của các nhóm cơ tăng lên 1 điểm sau đợt thay huyết tương và/hoặc + Bệnh nhân vẫn cần thông khí nhân tạo hỗ trợ

- Không cải thiện sau đợt thay huyết tương: co lực các nhóm cơ không cải thiện hoặc chỉ có một số nhóm cơ cải thiện cơ lực tăng lên 1 điểm

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của bệnh nhân

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của bệnh nhân

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về địa dư

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của bệnh nhân

Đặc điểm về giới

Đặc điểm về tuổi

Thông số

Nhược cơ (n = 37)

P Chung

Min - max 3 – 20 6 – 20 3 – 18 Thời gian nằm HSTC (ngày) X ± SD 8,14 ± 3,92 10,06 ± 4,15 6,50 ± 2,93 0,006

Min - max 3 -20 5 – 20 3 – 13 T.gian bị đến khi thay huyết tương (ngày) X ± SD 8,89 ± 8,52 6,12 ± 5,02 11,25 ± 10,12 0,02

Min - max 1 – 50 1 – 14 3 – 50 Thời gian TKNT (ngày) X ± SD 4,71 ± 2,44 4,71 ± 2,44

Min – max 1 – 9 1 – 9 Số lần thay huyết tương X ± SD 3,32 ± 0,85 3,47 ± 0,80 3,20 ± 0,89 0,34