Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn bệnh kawasaki ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Các tác giả đã đưa ra các vấn đề khác nhau trong đó có3 nhóm yếu tố liên quan được đề cập đề như: đặc điểm nhân khẩu học gồmtuổi, giới tính, chủng tộc, địa chỉ cư trú; tình trạng địa lý

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kawasaki là bệnh sốt có phát ban cấp tính, thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5tuổi với đặc điểm viêm lan toả hệ thống mạch máu vừa và nhỏ Bác sĩTomisaki Kawasaki người Nhật Bản là tác giả đầu tiên mô tả bệnh này.[1] Ngày nay, ở một số quốc gia Kawasaki là bệnh có tỷ lệ gặp hàng đầutrong nhóm bệnh tim mắc phải ở trẻ em Tiên lượng của bệnh phụ thuộc chủyếu vào các tổn thương tim mạch như: viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim haynhồi máu cơ tim do hình thành huyết khối, vỡ phình động mạch vành lànguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân Kawasaki Quan trọng hơn là độngmạch vành phình giãn gây biến chứng hẹp và suy vành mạn tính về sau.[2]Triệu chứng lâm sàng của bệnh đa dạng, rầm rộ với biểu hiện ở nhiều cơquan như da, mắt, miệng, khớp, tim mạch… Tuy nhiên các triệu chứng khôngxuất hiện cùng lúc và có biểu hiện giống như tự thoái lui

Chẩn đoán bệnh chưa có xét nghiệm đặc hiệu, chủ yếu dựa trên tập hợpcác triệu chứng lâm sàng hay gặp và loại trừ các bệnh có biểu hiện lâm sàngtương tự [2],[3]

Sau gần 50 năm bệnh Kawasaki được phát hiện và nghiên cứu, các tácgiả đã chỉ ra rằng điều trị bằng immunoglobulin (IVIG) giúp thay đổi tiênlượng bệnh Tuy nhiên hiệu quả chỉ thấy rõ khi IVIG được sử dụng trongvòng 10 ngày đầu của bệnh giúp tránh những biến chứng nguy hiểm và giảmbớt tốn kém trong chi phí theo dõi sau này

Thực tế tỷ lệ chẩn đoán và điều điều trị muộn trên thế giới còn cao: Mỹ23,6% [4], Mexico 27,5% [5], Đài Loan 17,9% [6], Ấn Độ 35% [7]… TạiViệt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này còn khá cao Theo nghiên cứu

Hồ Sỹ Hà năm 2004, tỷ lệ điều trị muộn là 43,3%.[8]

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tình hình chẩn đoánmuộn bệnh Kawasaki Các tác giả đã đưa ra các vấn đề khác nhau trong đó có

3 nhóm yếu tố liên quan được đề cập đề như: đặc điểm nhân khẩu học gồmtuổi, giới tính, chủng tộc, địa chỉ cư trú; tình trạng địa lý kinh tế xã hội nhưkhoảng cách từ nơi cư trú bệnh nhân đến cơ sở y tế, điều kiện kinh tế và họcvấn gia đình; nhóm yếu tố liên quan chăm sóc y tế và gia đình bệnh nhân như

số tiêu chuẩn lâm sàng bệnh được phát hiện, số ngày bị bệnh từ khi khởi phátsốt đến khi được chẩn đoán, điều trị trước đó với IVIG.[4],[5],[6],[7],[9]

Ở Việt Nam kể từ khi ca bệnh đầu tiên được phát hiện đến nay đã cónhiều công trình nghiên cứu giúp cho chần đoán và điều trị bệnh Kawasakikịp thời nhưng tỷ lệ chẩn đoán muộn vẫn còn cao so với thế giới Vậy tại saolại có sự chậm trễ trong việc chẩn đoán bệnh? Các yếu tố nêu trên có gặptrong tình hình chẩn đoán muộn tại Việt Nam? Yếu tố nào liên quan đến chẩnđoán muộn bệnh Kawasaki tại Việt nam và trong số đó đâu là yếu tố nguy cơ?

Để góp phần trả lời cho các câu hỏi trên chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu:

1 Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Xác định tỷ lệ tổn thương động mạch vành trong nhóm chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki ở trẻ em.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Khái niệm

Kawasaki là bệnh sốt có phát ban cấp tính, thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổivới đặc điểm viêm lan tỏa hệ thống mạch máu vừa và nhỏ, dễ để lại biếnchứng phình giãn động mạch vành

1.2 Lịch sử nghiên cứu

Trường hợp bệnh đầu tiên – trẻ trai 4 tuổi được phát hiện tại Nhật Bảnbởi bác sỹ Tomisaku Kawasaki năm 1961 [10] Năm 1967 cũng chính tác giảnày đã mô tả bệnh Kawasaki dưới tên gọi: “ Hội chứng da – niêm mạc kèmsưng hạch lympho và bong da đầu ngón ở trẻ nhỏ” [1] Sau đó đến năm 1970

bộ y tế Nhật Bản đã thành lập ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki

Cuối năm 1971 – đầu năm 1972, nhóm nghiên cứu trường đại họcHawaii – Hoa Kỳ đã tiến hành nghiên cứu độc lập với tác giả TomisakuKawasaki và nhận thấy bệnh có biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm giống hộichứng Reiter

Năm 1972 Nhật Bản đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gồm 5 triệuchứng: 1 sốt liên tục ít nhất 5 ngày, không đáp ứng kháng sinh; 2 Viêm kếtmạc mắt không có nhử; 3 Thay đổi đầu chi như phù, đỏ tía long bàn tay vàbàn chân trong giai đoạn đầu, bong da đầu ngón trong giai đoạn sau; 4 Biênđổi khoang miệng; 5 Ban đỏ đa dạng toàn thân Năm 1974 hạch góc hàmđược đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán và bệnh Kawasaki cũng lần đầu tiên đượccông bố trên y văn bằng tiếng Anh

Năm 1980 trung tâm phân loại bệnh tật quốc tế (ICD 9) đã quyết địnhlấy tên bệnh là Kawasaki

Năm 1979, tại Nhật Bản, bác sỹ Kato người đầu tiên đưa ra chủ trương điềutrị bệnh bằng aspirin, sau đó các tác giả người Nhật bản khác là Kensi Furosho

và cộng sự đã sử dụng Immunoglobulin và chứng minh lợi ích của thuốc trongđiều trị để làm giảm biến chứng mạch vành cho bệnh nhân Kawasaki.[11]

Năm 1999, một nghiên cứu của Nhật Bản đã công bố hiệu quả điều trịImmunoglobulin 2g/kg kết hợp với Aspirin trong việc ngăn ngừa các biếnchứng mạch vành ở bệnh Kawasaki.[12]

1.3 Tổng quan nghiên cứu bệnh Kawasaki chẩn đoán muộn trên thế giới

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh Kawasaki ở trẻ emđược công bố đặc biệt là ở các nước Nhật Bản, Hàn Quốc, Mỹ Đây cũng lànhững nước có tỷ lệ mắc bệnh khá cao Mặc dù đã trải qua thời gian dàinghiên cứu như vậy nhưng nguyên nhân gây bệnh Kawasaki vẫn chưa biết rõ,chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng Trong khi đó,Kawasaki là bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan tổ chức mà nặng nề nhất làphình giãn động mạch vành, đặc biệt nghiêm trọng khi bệnh được chẩn đoánmuộn Vì vậy cần tiến hành những nghiên cứu để giúp việc chẩn đoán và điềutrị bệnh kịp thời nhằm hạn chế những biến chứng cũng như gánh nặng củabệnh đối với xã hội Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu xung quanh việcchẩn đoán muộn của bệnh

Nghiên cứu ở Colorado – Hoa kỳ trong 10 năm 1994 – 2000 trên 106 trẻđược chẩn đoán Kawasaki cho thấy: 25 trẻ em (23,6%) được chẩn đoán saungày thứ 10 của bệnh Không có sự khác biệt về độ tuổi, giới tính, số lầnkhám bệnh, thời điểm đi khám bệnh đầu tiên, số lượng thuốc kháng sinh sửdụng, bất thường động mạch vành, số lượng tế bào bạch cầu giữa các bệnhnhân trong nhóm chẩn đoán sớm và chẩn đoán muộn Tỷ lệ phình động mạchvành ở bệnh nhân chẩn đoán muộn cao gấp 2,8 lần so với bệnh nhânKawasaki được chẩn đoán sớm.[4]

Matthew S Wilder và cộng sự nghiên cứu trong 11 năm tại Mexico chokết quả: 28 bệnh nhân Kawasaki (27,5%) chẩn đoán muộn, trong đó 14 bệnh

nhân phình giãn động mạch vành Các yếu tố liên quan chẩn đoán muộn baogồm: bệnh Kawasaki không điển hình, thăm khám tại một cơ sở y tế Một sốyếu tố không tìm thấy liên quan như tìm kiếm chăm sóc y tế ở Mexico, không

có bảo hiểm y tế, ngôn ngữ.[5]

Một nghiên cứu được tiến hành tại 8 trung tâm của Bắc Mỹ (7 ở Hoa Kỳ

và 1 ở Canada) trên 562 trẻ được chẩn đoán Kawasaki từ 2/2002 đến 12/2004

đã chỉ ra rằng: tỷ lệ chẩn đoán muộn sau 10 ngày ở thể không điển hình caohơn thể điển hình (p<0,001) Tỷ lệ chẩn đoán muộn của bệnh nhân dưới 6tháng cao hơn nhóm bệnh nhân trên 6 tháng (41% so với 15% p<0,001).Xacác trung tâm y tế liên quan chẩn đoán muộn Một số yếu tố không có liênquan với chẩn đoán muộn như: trình độ học vấn, điều kiện kinh tế gia đình.[9]Nghiên cứu của Nadia Luca và cộng sự tại Ontario – Canadatrên 2.378bệnh nhân từ năm 1995 đến năm 2006 có tám phần trăm số bệnh nhân sốt trên

10 ngày khi nhập viện Nghiên cứu này cho thấy có mối liên quan giữa sựchậm trễ trong điều trị do ngày vào viện là chủ nhật (p =0,04) và chỉ vào mộtđịa điểm cung cấp chăm sóc sức khỏe cũng là nhân tố liên quan đến chẩnđoán muộn.[13]

Tại Đài Loan, Chien Chang Juan và cộng sự nghiên cứu trên 78 bệnhnhân Kawasaki cho kết quả: 14 bệnh nhân chẩn đoán muộn chiếm 17,9%.Không có khác biệt thống kê giữa 2 nhóm chẩn đoán sớm và muộn về độ tuổi,giới tính, thuốc kháng sinh được sử dụng, ngày bệnh trong lần khám lần thứnhất, thời gian phát ban trên da, viêm kết mạc mắt, thay đổi niêm mạc miệng,hạch góc hàm Phình giãn động mạch vành ở nhóm chẩn đoán muộn cao hơnnhóm chẩn đoán sớm (42,9% so với 14,1%; p = 0,036).[6]

Nghiên cứu trên 37 bệnh nhân mắc Kawasaki tại Ấn Độ từ tháng 8/ 2009đến tháng 6/ 2011 thấy có 13 bệnh nhân chiếm 35% chẩn đoán muộn Không

có khác biệt về độ tuổi, giới tính, số lượng bạch cầu, CRP, men gan, albumin

máu, tổng phân tích nước tiểu giữa hai nhóm chẩn đoán sớm và muộn Sốlượng tiểu cầu tăng cao và phình giãn động mạch vành thường gặp ở nhómchẩn đoán muộn hơn nhóm chẩn đoán sớm.[7]

1.4 Tổng quan tình hình nghiên cứu bệnh Kawasaki tại Việt Nam

Tại Việt Nam bệnh nhân Kawasaki đầu tiên được phát hiện năm 1995.[14]Nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về bệnh Kawasaki của Hồ Sỹ Hà vàcộng sự năm 2000 trên 33 bệnh nhân cho thấy bệnh không hiếm ở Việt Nam

và không ít trường hợp không được theo dõi và điều trị.[15]

Năm 2003, nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thoa tại bệnh viện NhiĐồng đã được công bố cho thấy: chẩn đoán sớm bệnh có vai trò trong giảmtình trạng sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện, giảm biến chứng giãnmạch vành.[16]

Đỗ Nguyên Tín và cộng sự đã nghiên cứu trên 80 bệnh nhân được chẩnđoán Kawasaki từ 6/2001 đến 2/2002 cho kết quả: những bệnh nhân khôngtruyền gammaglobulin có tỷ lệ tổn thương động mạch vành cao Các yếu tốnguy cơ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân được dùng gammaglobulinlà: sốt kéo dài trên 14 ngày (p= 0,03), thể bệnh không điển hình (p= 0,01),không đáp ứng với gammaglobulin (p= 0,004), CRP >100mg/l (p= 0,001).[17]Năm 2004, theo nghiên cứu của Hồ Sỹ Hà tỷ lệ tổn thương động mạchvành ở nhóm điều trị sớm thấp hơn nhóm điều trị muộn (3,4% so với 42,1%),

tỷ lệ chẩn đoán và điều trị muộn cao 43,3%.[8]

Năm 2007, qua nghiên cứu của Phan Hùng Việt và cộng sự tại Huế đãđưa tới kết luận: tổn thương động mạch vành chiếm tỷ lệ lớn trong bệnhKawasaki và bệnh đáp ứng nhanh khi được điều trị bằng gammaglobulin.[18] Nghiên cứu của Đặng Thị Hải Vân và cộng sự từ 6/2004 đến 6/2006 trên

77 bệnh nhân Kawasaki (có 50 bệnh nhân chẩn đoán sớm trước 10 ngày và 27bệnh nhân chẩn đoán muộn từ ngày thứ 10) cho thấy: triệu chứng lâm sàng

của nhóm chẩn đoán muộn thường xuất hiện muộn và rải rác gây khó chẩnđoán, tỷ lệ phình giãn động mạch vành của nhóm chẩn đoán muộn cao hơnnhóm chẩn đoán sớm [19]

Như vậy, đã có nhiều công trình nghiên cứu bệnh Kawasaki tại ViệtNam Các nghiên cứu đã đề cập đến đặc điểm dịch tễ học, mô tả các biểu hiệnlâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh, tuy nhiên chẩn đoán và điềutrị muộn bệnh chưa được nghiên cứu nhiều Vì vậy nghiên cứu các yếu tố liênquan đến chẩn đoán sớm hay muộn bệnh Kawasaki là cần thiết trong thờiđiểm này

1.5 Đặc điểm dịch tễ học

1.5.1 Tần suất mắc bệnh

Sau trường hợp bệnh Kawasaki đầu tiên được phát hiện ở Nhật Bản,bệnh Kawasaki đã được báo cáo trên 60 quốc gia ở: châu Á, Trung Đông,châu Mỹ, châu Phi, châu Âu [20] Tuy vậy, bệnh vẫn gặp nhiều ở châu Á vàđứng đầu là Nhật Bản, Hàn Quốc

Tại Nhật Bản, điều tra dịch tễ học trên toàn quốc của Kawasaki được tiếnhành 2 năm 1 lần Theo thống kê năm 2011 – 2012 của Nhật Bản, tỷ lệ mắc trungbình hàng năm ở trẻ dưới 5 tuổi là: 243,1/100.000 năm 2011 và 264,8/100.000năm 2012 Đây là mức cao nhất từng được báo cáo tại Nhật Bản.[21]

Hàn Quốc là đất nước có tỷ lệ Kawasaki cao thứ hai trên thế giới và tầnsuất mắc bệnh tại nước này ngày càng cao Theo thống kê trong thời năm 3năm từ 2006 – 2008 tỷ lệ trung bình hang năm tại Hàn Quốc là 113,1/100.000trẻ dưới 5 tuổi [22] Năm 2009 – 2011 trung bình tần suất mắc bệnh tại đây là127,7/100.000 trẻ em dưới 5 tuổi, cao nhất năm 2011 là 134,4/100.000[23].Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 5 tuổi theo các nghiên cứu là:19/100.000 năm 2009; 20,8/100.000 năm 2006; 17,1/100.000 năm 2000[24]

Tại Việt Nam, từ khi bệnh nhân đầu tiên được phát hiện năm 1995 đếnnay, bệnh gặp ngày càng nhiều Theo nghiên cứu của Hồ Sỹ Hà và cộng sựtần suất mắc bệnh hàng năm của trẻ em Hà Nội là 7,16/100.000 trẻ em dưới 5tuổi [25].

1.5.2 Tuổi

Bệnh Kawasaki thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi Theo thống kê của Nhật Bản, trong 2 năm 2007 – 2008 có 88,4% trẻdưới 5 tuổi mắc bệnh, 67,7% trẻ dưới 3 tuổi Tuổi mắc bệnh cao nhất từ 6 –11tháng, rất ít gặp ở trẻ dưới 3 tháng tuổi [20]

Tại Việt Nam, theo báo cáo của Hồ Sỹ Hà và cộng sự tuổi trung bình14,7 tháng ± 13,9 tháng, trong đó 88,7% trẻ dưới 24 tháng [8]

Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt về độtuổi giữa 2 nhóm Kawasaki chẩn đoán sớm và chẩn đoán muộn [4], [6], [7] Bêncạnh đó, nghiên cứu tại 8 trung tâm Bắc Mỹ cho thấy tỷ lệ nhóm tuổi dưới 6 thángcủa nhóm chẩn đoán muộn cao hơn nhóm sớm ( 16% so với 5%, p<0,001)[9]

1.5.3 Giới

Nhìn chung bệnh Kawasaki gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Tỷ lệ mắcbệnh giữa nam và nữ khoảng 1,3-1,5 : 1 Tại Nhật Bản là 1,31 : 1; Đài Loan là1,7 : 1 [3], [20]

Tại Việt Nam, tỷ lệ nam/nữ là 1,9 : 1

Theo các nghiên cứu trên thế giới không có sự khác biệt về giới tính giữa

2 nhóm chẩn đoán sớm và chẩn đoán muộn [6],[9]

1.5.4 Tính chất mùa

Bệnh Kawasaki gặp quanh năm, tuy nhiên tùy vùng miền khác nhau mà

tỷ lệ gặp bệnh ở các tháng các mùa trong năm là khác nhau

Ở Nhật Bản bệnh có xu hướng nhiều vào mùa đông xuân với đỉnh caotháng 1, tháng 7 và thấp nhất tháng 10 Đôi khi bệnh xảy ra thành dịch [21]

Hàn Quốc đất nước đứng thứ hai về tỷ lệ gặp bệnh Kawasaki nghiên cứucho thấy bệnh thường gặp vào tháng 6, tháng 7 (mùa hè) và tháng 12, tháng 1(mùa đông) [20].

Ở Việt Nam phân bố theo mùa không rõ rệt, bệnh gặp nhiều tháng 3 – 6,tháng 9 – 10[25]

1.5.5 Tính chất gia đình

Mối liên quan giữa yếu tố gia đình và bệnh Kawasaki chưa rõ ràng Theobáo cáo của Nhật Bản tỷ lệ trẻ trong một gia đình cùng bị bệnh khoảng 1%.,trong đó tỷ lệ trẻ sinh đôi nhiều hơn Nhưng không có khác biệt giữa sinh đôicùng trứng và sinh đôi khác trứng [26]

1.5.6 Tỷ lệ tử vong

Nguyên nhân tử vong của bệnh Kawasaki thường do tổn thương động mạchvành trong giai đoạn cấp Động mạch vành viêm kết hợp tăng tiểu cầu nên dễ hìnhthành huyết khối Bệnh nhân tử vong do nhồi máu cơ tim hoặc vỡ phình độngmạch vành Tỷ lệ tử vong hiện nay của bệnh Kawasaki 0,3 – 0,5% [2]

1.5.7 Tính chất tái phát

Bệnh được đánh giá tái phát khi có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnhKawasaki, cách lần bệnh trước ít nhất 3 tháng và các xét nghiệm máu lắng,tiểu cầu bình thường

1.5.8 Chủng tộc và dân tộc

Những bệnh nhân Kawasaki đầu tiên đã được phát hiện ở trẻ em Nhật Bản

và trẻ em Mỹ có nguồn gốc châu Á Bệnh gặp ở nhiều nước trên thế giới nhưng

tỷ lệ cao mắc bệnh ở các nước châu Á mà đứng đầu là Nhật Bản và Hàn Quốc[20] Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh ở trẻ em gốc Á là 33/100.000, gốc Phi là17/100.000, thấp nhất là trẻ Mỹ da trắng 9/100.000, trẻ gốc châu Á Thái BìnhDương cao nhất trong tỷ lệ nhập viện bệnh Kawasaki Điều này thể hiện vai trò

có khả năng bệnh sinh Kawasaki liên quan đến yếu tố di truyền[27]

Yếu tố nhiễm trùng được đề cập đến vì:

- Bệnh hay gặp vào mùa đông và mùa xuân, đây là thời gian virus pháttriển và các dịch bệnh lưu hành ở hầu hết các khu vực địa lý

- Bệnh có tính tự giới hạn, ít tái phát

- Đặc điểm lâm sàng bệnh khởi phát đột ngột và có các triệu chứngthường thấy trong các bệnh truyền nhiễm khác như: sởi, sốt tinh hồng nhiệt…

- Bệnh ít gặp ở trẻ dưới 3 tháng và người lớn Điều này gợi ý vai trò bảo

vệ của kháng thể mẹ truyền cho con cũng như khả năng bảo vệ của miễn dịch

cơ thể [10]

- Triệu chứng lâm sàng của bệnh tương tự các bệnh truyền nhiễm khác

- Một trong những tác nhân được chú ý là Rickettsia Khi quan sát trênkính hiển vi mẫu máu của bệnh nhân Kawasaki các nhà nghiên cứu phát hiệnnhững cấu trúc giống Rickettsia Tuy nhiên giả thuyết này vẫn chưa đượcthừa nhận ở bệnh nhân Kawasaki[28]

1.6.1.2 Tác nhân không nhiễm trùng

Các tác nhân không nhiễm trùng như yếu tố môi trường, thuốc trừ sâu,hoá chất, bụi nhà là những tác nhân nghi ngờ liên quan đến Kawasaki [27].Các yếu tố di truyền, chủng tộc, gen cũng có thể có vai trò trong bệnhnguyên Kawasaki

1.6.2 Cơ chế bệnh sinh

Mặc dù bệnh Kawasaki được phát hiện gần 50 năm trở lại đây nhưng cơchế bệnh sinh vẫn chưa được biết rõ, một phần nguyên nhân có thể do chưa

có những thử nghiệm lâm sàng được nghiên cứu, tỷ lệ tử vong thấp tổnthương bệnh chủ yếu xảy ra ở mạch vành nên khó lấy mẫu nghiên cứu.

Bệnh Kawasaki gây thương tổn chính ở các mạch máu vừa và nhỏ đặcbiệt là mạch vành Thành mạch khi tổn thương có hiện tượng phù nề nội mạccùng hiện tượng thâm nhiễm viêm lan tỏa biểu hiện bằng sự có mặt bạch cầuđơn nhân, đại thực bào, tế bào Lympho T Thành mạch tổn thương nên dễ bịgiãn và phình to, có thể xuất hiện huyết khối trong lòng mạch Tổn thươngmạch máu là kết quả của sự tấn công trực tiếp lên tế bào nội mạc thành độngmạch qua cơ chế độc tế bào [29]

1.7 Giải phẫu bệnh

Kawasaki là bệnh lý viêm lan tỏa hệ thống mạch máu vừa và nhỏ, màchủ yếu là động mạch vành Các tác giả chia bệnh Kawasaki thành 4 giaiđoạn: [2],[30]

Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc có thể gặp

- Giai đoạn hồi phục:

Ở các vi mạch, động mạch nhỏ tổn thương viêm biến mất vào khoảngngày thứ 40 của bệnh Có sự tạo mô hạt ở các động mạch kích thước vừa,nhất là động mạch vành

1.8.1.1 Các biểu hiện lâm sàng thường gặp

* Sốt: là triệu chứng sớm nhất của bệnh Sốt thường cao liên tục ≥ 5

ngày với nhiệt độ từ 38 – 40o không đáp ứng kháng sinh Trong trường hợpkhông được điều trị thích hợp sốt kéo dài trung bình 11 ngày nhưng có thểkéo dài 3 – 4 tuần, thậm chí lâu hơn [2] Nếu được điều trị bằngImmunoglobulin, triệu chứng sốt sẽ giảm nhanh trong vòng 24 – 48h

* Viêm đỏ kết mạc mắt hai bên: triệu chứng này thường xuất hiện sau sốt

2 – 3 ngày, đây là triệu chứng xảy ra thường xuyên nhất (84,3%) trong giaiđoạn cấp của bệnh bởi đặc trưng viêm đỏ kết mạc hai bên, thường viêm kếtmạc xung quanh nhãn cầu hơn vùng vi mắt và kết mạc bờ mi Kết mạc bịviêm không xuất tiết, không có mủ, không phù nề hoặc loét giác mạc, khônggây đau hoặc ít đau Triệu chứng tự hết không cần điều trị

* Biến đổi khoang miệng: gặp ở tỷ lệ cao bênh nhân Kawasaki (81%)

thường xuất hiện sau khi trẻ sốt 1 – 2 ngày: [31]

- Môi khô đỏ, nứt rỉ máu

- Lưỡi đỏ, nổi gai hình ảnh lưỡi dâu tây

- Khoang miệng đỏ, viêm lan toả niêm mạc miệng và hầu họng

* Biến đổi đầu chi: Triệu chứng đặc trưng của bệnh (58,7%) [31]

- Đỏ tía lòng bàn tay, bàn chân

- Các ngón tay có thể sưng, phù nề mu bàn tay, bàn chân Thường giớihạn từ cổ tay xuống bàn tay và cổ chân xuống bàn chân

- Bong da đầu ngón tay, ngón chân Xuất hiện muộn vào tuần thứ 2 vàthứ 3 của bệnh Thường từ đầu ngón sau đó lan xung quanh Bong da đầungón tay trước sau bong da đầu ngón chân[2]

* Ban đỏ đa dạng toàn thân:

Thường xuất hiện trong vòng 05 ngày kể từ khi khởi phát sốt Ban cónhiều hình thái khác nhau (81%) [31] Có thể ban dạng sởi hoặc dạng tinhhồng nhiệt Ban có thể gặp ở dạng mày đay Ban thường không cố định, cóthể hết ở vị trí này nhưng lại xuất hiện ở vị trí khác trong vòng vài ngày

* Hạch: Triệu chứng này thường ít gặp hơn trong nhóm triệu chứng chính của bệnh (50% - 70%) [32]

Hạch góc hàm hoặc dưới cằm kích thước ≥ 1,5cm, chắc, không hoá mủ.Tuỳ trường hợp, hạch có thể một bên hoặc hai bên Bệnh nhân thường khôngđau hoặc đau ít Hiếm gặp trường hợp hạch to gây tắc nghẽn đường thở[33]

1.8.1.2 Các triệu chứng lâm sàng khác

* Tiêu hoá:

- Chán ăn (37%) [34]

- Viêm gan: bệnh nhân vàng mắt, vàng da, suy tế bào gan

- Nôn (44%) và tiêu chảy (26%): thường gặp trong giai đoạn cấp của bệnh[34]

- Giãn túi mật: đau bụng (18%), túi mật to, thường không cần can thiệpngoại khoa

* Hệ hô hấp:

- Biểu hiện viêm đường hô hấp trên, ho (28%), hắt hơi, chảy nước mũi(19%) [34]

- Viêm phế quản phổi cũng có thể gặp, thường gây chẩn đoán nhầm

- Mốt số trường hợp nặng bệnh nhân suy hô hấp

* Hệ tiết niệu sinh dục:

- Viêm niệu đạo, protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu

- Viêm tinh hoàn: tinh hoàn sưng to, đau, có thể có tràn dịch màng tinh hoàn

* Khớp: Các triệu chứng đau khớp thường gặp trong tuần thứ nhất hoặc

thứ hai của bệnh (15%) Vị trí hay gặp là khớp cổ tay, đầu gối, ít gặp ở khớplớn như khớp háng [34]

* Hệ thần kinh:

- Kích thích quấy khóc là triệu chứng hay gặp

- Trường hợp nặng, trẻ có thể co giật, li bì, hôn mê

- Viêm màng não hiếm gặp trong bệnh Kawasaki [35]

1.8.1.3 Các triệu chứng tim mạch

Biểu hiện tim mạch là một trong những triệu chứng đáng chú ý tronggiai đoạn cấp bệnh Kawasaki và là nguyên nhân hang đầu gây tử vong và đểlại di chứng lâu dài

* Trong giai đoạn cấp:

- Viêm cơ tim: nhịp tim nhanh, ngựa phi, T1 mờ; bệnh thường gặp ở trẻlớn trong những trường hợp không đáp ứng truyền Immunoglobulin Trườnghợp năng bệnh nhân có thể shock [36]

- Hở hai lá: trong nghiên cứu của Kato và cộng sự có 1% bệnh nhân hởhai lá ở giai đoạn bán cấp và cấp tính[37]

- Tràn dịch màng ngoài tim: ít khi gây ép tim Thường tràn dịch với sốlượng ít và được phát hiện chủ yếu nhờ siêu âm tim

- Rối loạn nhịp tim: thường là nhịp nhanh xoang hoặc ngoại tâm thu,hiếm gặp block nhĩ thất.

* Giai đoạn bán cấp: phình, giãn động mạch vành Trường hợp nặng,

bệnh nhân nhồi máu cơ tim do huyết khối hay vỡ phình động mạch vành(1,9%), thiếu máu cục bộ (1,9%) [37]

1.8.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.8.2.1 Công thức máu

- Thiếu máu: số lượng hồng cầu giảm, thể tích trung bình hồng cầu vàhuyết sắc tố trung bình hồng cầu trong giới hạn bình thường Thường gặpthiếu máu vừa, ít khi phải truyền máu

- Bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái

- Tiểu cầu tăng (>500000/mm3) thường gặp ở tuần thứ 2 trở đi, tăng caonhất ở tuần thứ ba của bệnh và trở về bình thường sau 4 đến 8 tuần.[38]

1.8.2.2 Xét nghiệm đánh giá phản ứng viêm

- Máu lắng: tăng cao (>60mm/h) trong 60%, kéo dài 6 – 10 tuần, thườnggiảm chậm ngay cả khi được điều trị Immunoglobulin

- CRP: thường tăng trong tuần đầu, trên 35mg/l gặp trong khoảng 80%trường hợp [38]

1.8.2.3 Sinh hoá máu

- Natri máu hạ có thể do sự bài tiết hormone chống bài niệu không phù hợp[39] Natri máu dưới 135mmol/l kết hợp với tổn thương động mạch vành nặng

- Men gan: Khoảng hơn một nửa số trẻ Kawasaki có men gan tăng nhẹthường gấp 2 – 3 lần bình thường

- Albumin máu giảm: thường gặp

- Tăng cholesterol và triglyceride máu, HDL (lipoprotein trọng lượngphân tử lớn) giảm [40]

- Troponin I tăng trong tổn thương cơ tim

1.8.2.4 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

* Siêu âm bụng:

- Giãn túi mật: siêu âm thấy túi mật to

- Đường mật trong và ngoài gan ít thay đổi

* Xquang tim phổi:

- Hình ảnh viêm phế quản phổi, tổn thương phổi kẽ

- Bóng tim to

* Điện tâm đồ:

- Hình ảnh PQ kéo dài

- ST chênh lên hoặc chênh xuống, thay đổi sóng T

- Rối loạn nhịp: nhịp nhanh xoang, block nhĩ thất, cơn nhịp nhanh kịchphát trên thất…[38]

* Siêm âm tim:

- Tràn dịch màng ngoài tim, số lượng ít

- Giãn buồng tim, đặc biệt thất trái, chức năng thất trái giảm

+ Đường kính trong của động mạch vành >3mm ở trẻ dưới 5 tuổi, ≥4mm

ở trẻ ≥ 5 tuổi hoặc

+ Đường kính trong của một đoạn động mạch vành ≥ 1,5 lần đoạn kế cận [3]

* Phân loại mức độ phình giãn động mạch vành trong giai đoạn cấp tính:[3]

+ Phình động mạch vành với điều kiện từ > 4mm đến < 8mm

+ Ở trẻ em ≥ 5 tuổi đường kính bên trong động mạch vành gấp 1,5 đến 4lần đoạn kế cận

- Độ III (giãn có hồi phục): bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn khẳng định giãnđộng mạch vành hoặc nặng hơn ngoài 30 ngày sau khởi phát bệnh và biến mấthoàn toàn những tổn thương động mạch vành 2 bên trong năm đầu tiên saukhởi phát bệnh và không đủ tiêu chuẩn của độ V

- Độ IV (di chứng phình động mạch vành): bệnh nhân tồn tại phình độngmạch vành một bên hoặc hai bên trên một năm từ khi khởi phát bệnh hoặckhông đủ tiêu chuẩn nhóm V.

- Độ V (hẹp động mạch vành): bệnh nhân có hẹp động mạch vành đượcphát hiện bởi chụp mạch vành

+ Va bệnh nhân không thiếu máu cục bộ: bệnh nhân không có dấu hiệu/triệuchứng thiếu máu cục bộ được phát hiện nhờ xét nghiệp hoặc thăm khám

+ Vb bệnh nhân có dấu hiệu/triệu chứng thiếu máu cục bộ được phát hiệnnhờ xét nghiệp hoặc thăm khám khác

1.8.2.5 Chụp mạch vành

Đây là kỹ thuật chính xác nhất giúp xác định tổn thương động mạchvành, đặc biệt là tình trạng hẹp, tắc, huyết khối Tuy nhiên, đây là kỹ thuậtthăm dò xâm lấn Vì vậy cần cân nhắc lợi ích với rủi ro và chi phí của kỹthuật không nên sử dụng làm xét nghiệm thường quy Chỉ định chụp độngmạch vành khi phình giãn lớn, nghi ngờ hẹp năng, có huyết khối hoặc nhồimáu cơ tim Trên thực tế thời điểm áp dụng chụp động mạch vành khác nhautuỳ cơ sở, thường được chỉ định trong 6 – 12 tháng sau khởi phát bệnh [2]

1.8.2.6 Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

Chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá tổn thương động mạch vành cảđoạn gần và đoạn xa Tác giả Peng Yun và cộng sự đã chỉ ra rằng: chụp cắtlớp vi tính 64 dãy phát hiện được chính xác tổn thương hẹp, huyết khối, canxihoá hơn siêu âm tim [41]

1.8.2.7 Chụp cộng hưởng từ động mạch vành

Chụp cộng hưởng từ là kỹ thuật không xâm lấn có thể đánh giá đượctưới máu cơ tim khi tiêm thuốc cản quang Nhưng hạn chế của phương phápnày là không thăm dò được tổn thương đoạn xa động mạch vành [42]

1.8.2.8 Xét nghiệm khác

- Nồng độ Ig G, Ig M, Ig A so với tuổi tăng

- Dịch não tuỷ: có thể tăng bạch cầu đơn nhân, ít khi thay đổi đường,protein

- Nước tiểu: protein niệu (+), hồng cầu niệu (+), bạch cầu niệu (+)

1.9 Chẩn đoán

Kawasaki là bệnh nguyên nhân không rõ ràng, thường gặp ở trẻ nhỏ dưới

5 tuổi Bệnh không có xét nghiệm đặc hiệu, chẩn đoán chủ yếu dựa vào cáctriệu chứng lâm sàng

Chẩn đoán bệnh Kawasaki theo tiêu chuẩn của Uỷ ban nghiên cứu bệnhKawasaki Nhật Bản, kết hợp tiêu chuẩn Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ [2],[3]

1.9.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki điển hình

- Có ít nhất 5 trong 6 biểu hiện lâm sàng chính hoặc dưới 4 trong 6 tiêuchuẩn chính và phình giãn động mạch vành trên siêu âm 2D hoặc chụp độngmạch vành Loại trừ các bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự

- Sốt liên tục ít nhất 5 ngày

- Viêm đỏ kết mạc mắt 2 bên không có nhử

- Biến đổi môi và khoang miệng: đỏ môi, lưỡi râu tây

- Ban đỏ đa dạng

- Biến đổi đầu chi: đỏ lòng bàn tay, bàn chân, phù nề đầu chi trong giaiđoạn cấp, bong da đầu ngón trong giai đoạn sau

- Hạch cổ (góc hàm hay dưới cằm) có đường kính ≥ 1.5cm, chắc không có mủ [3]

1.9.2 Chẩn đoán Kawasaki không điển hình

Loại trừ các bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự và dựa vào lưu đồ tiếp cậnchẩn đoán bệnh Kawasaki Trong đó chủ yếu dựa vào sự thay đổi siêu âm tim [2],[3]

- Thể có 4 triệu chứng lâm sàng chính:

+ Có dấu hiệu siêu âm tim (+)* và/hoặc

+ Có đủ 5 trong 8 triệu chứng xét nghiệm **

- Thể có dưới 4 triệu chứng lâm sàng chính:

+ Có máu lắng 1h > 40mm và CRP > 30mg/l

+ Và có dấu hiệu siêu âm tim (+)

Chú thích:

* Dấu hiệu siêu âm tim (+):

- Đường kính của RCA hoặc LAD ≥ 2.5SD

- Giãn động mạch vành theo tiêu chuẩn của Ủy ban nghiên cứuKawasaki Nhật Bản

- Có 3 hoặc nhiều hơn dấu hiệu gợi ý sau:

+ Tăng sáng quanh mạch

+ Mất sự thuôn đều của lòng mạch vành

+ Giảm chức năng thất trái

+ Hở van 2 lá

+ Tràn dịch màng ngoài tim

+ Đường kính RCA hoặc LAD từ 2 – 2.5SD

** Triệu chứng thay đổi xét nghiệm:

- Albumin máu ≤ 30g/l

- Thiếu máu ở các mức độ

- Số lượng tiểu cầu sau 7 ngày ≥ 450.000/mm3

- Tăng men gan

- Số lượng bạch cầu ≥ 15.000/mm3.

- Nước tiểu > 10 bạch cầu/vi trường

Bệnh Kawasaki không điển hình thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi và trẻtrên 6 tuổi

Sơ đồ 1.1: Tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh nhân nghi ngờ Kawasaki

Ghi chú:

1 Các biểu hiện lâm sàng thường gặp được mô tả ở phần trên

2 Những biểu hiện lâm sàng không phù hợp với bệnh Kawasaki như:ban trên da có mụn nước, viêm kết mạc mắt có nhử…

3 Các xét nghiệm:

- Albumin máu ≤ 30g/l - Thiếu máu ở các mức độ.

- Số lượng tiểu cầu sau 7 ngày ≥ 450.000/mm 3 - Tăng men gan.

- Số lượng bạch cầu ≥ 15.000/mm 3

- Nước tiểu > 10 bạch cầu/vi trường.

4 Có thể điều trị trước khi siêu âm

5 Siêu âm tim (+) khi bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau:

- Đường kính của RCA hoặc LAD ≥ 2.5 SD

- Giãn ĐMV theo tiêu chuẩn của ủy ban nghiên cứu bệnh Kawasaki củaNhật Bản

- Có 3 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu gợi ý sau: tăng sáng quanh mạch,mất sự thuôn đều của lòng mạch vành, giảm chức năng thất trái, hở van hai lá,tràn dịch màng ngoài tim, đường kính RCA hoặc LAD từ 2 – 2.5 SD

6 Điều trị: nên điều trị sớm trong vòng 10 ngày đầu Tuy nhiên có thểmuộn hơn khi triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chưa thuyên giảm

Chẩn đoán Kawasaki không điển hình nên dựa vào số lượng tiêu chuẩn quan sátđược, giải thích tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Mẩn đỏ sẹo lao ở trẻ sơ sinh vàhạch cổ ở trẻ lớn là triệu chứng thường gặp ở bệnh Kawasaki Bệnh Kawasaki thườngkèm tăng bilirubin trực tiếp, tăng men gan, công thức bạch cầu chuyển trái, CRP tăng.Các tổn thương tim như rối loạn nhịp, tràn dịch màng ngoài tim…thường được phát hiện ở bệnh nhân Kawasaki

1.9.3 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt bệnh Kawasaki được đặt ra trong những trường hợp thểbệnh không điển hình, cần loại trừ với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự

- Sốt virus (do sởi, adeno virus, entero virus, Epstein – Barr virus…):bệnh nhân thường có sốt, phát ban Trong bệnh sởi, ban mọc tuần tự từ mặtxuống đến thân và chi và khi ban bay để lại vết thâm “vằn da hổ” trên da Xétnghiệm bạch cầu trong máu thường bình thường không tăng cao như bệnhKawasaki

- Sốt tinh hồng nhiệt: hồng ban không đa dạng, không có viêm kết mạc,đáp ứng nhanh khi dùng kháng sinh

- Dị ứng thuốc và hội chứng Steven Johnson: trong dị ứng thuốc máulắng không tăng hoặc tăng nhẹ, còn trong Kawasaki máu lắng tăng cao Theonghiên cứu của Nguyễn Thị Thuý Hồng tỷ lệ Kawasaki chẩn đoán nhầm dịứng thuốc chiếm 3,5% [43]

- Viêm khớp dạng thấp thể thiếu niên trong giai đoạn cấp Bệnh nhân cósốt, phát ban, đau khớp Chẩn đoán phân biệt dựa vào lứa tuổi hay gặp, triệuchứng viêm kết mạc, bong da đầu chi…

1.10 Điều trị

1.10.1 IVIG – Immuno globulin tĩnh mạch

Sau khi IVIG được sử dụng thành công trong điều trị giảm tiểu cầu tiênphát tại Nhật, Fuiusho và cộng sự đã nghiên cứu và sử dụng IVIG trong điều trịKawasaki Năm 1984, cũng chính những tác giả này đã là những người đầu tiênchứng minh hiệu quả điều trị IVIG trong giảm biến chứng mạch vành [11]

* Cơ chế tác dụng:

- IVIG có tác dụng chống viêm, điều hoà, sản xuất Cytokin

- IVIG ức chế tổng hợp kháng thể, trung hoà các siêu kháng nguyên vikhuẩn hoặc tác nhân gây bệnh khác.

- IVIG ức chế tăng sinh và hoạt hoá của các dòng Lympho T

Mặc dầu vậy, Aspirin vẫn được chỉ định sử dụng rộng rãi Liều caoAspirin 80–100mg/kg/ngày (theo Hội Tim mạch Mỹ), 30–50mg/kg/ngày(theo khuyến cáo của Nhật Bản và Vương quốc Anh) chia nhiều lần được sửdụng trong giai đoạn cấp của bệnh Sau đó Aspirin sẽ giảm xuống 3 – 5mg/kg/ngày khi bệnh nhân hết sốt sau truyền IVIG 3 ngày Liều thấp Aspirinđược sử dụng trong ít nhất 6–8 tuần đầu của bệnh Trong thời gian đó, nguy

cơ tổn thương động mạch vành là lớn nhất Aspirin được ngừng khi siêu âmđộng mạch vành bình thường ở 6–8 tuần Sau giai đoạn trên, nếu động mạch

vành còn giãn nhẹ hoặc trung bình thì một số tác giả khuyên tiếp tục sử dụngApirin trong một khoảng thời gian dài thậm chí suốt đời [3].

Ngoài ra Clopidogrel, Dipyridamolc hoặc Heparin trọng lượng phân tửthấp được sử dụng nếu phình động mạch vành khổng lồ (> 8mm) [2]

Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy hiệu quả cao trong điều trị phốihợp Warparin và Aspirin trong phình động mạch vành khổng lồ [47]

Hội chứng Reye có thể gặp sau một thời gian dài điều trị Asprin liều cao.Hiện chưa có bằng chứng nguy cơ hội chứng Reye ở trẻ điều trị Aspirin liều thấp

1.10.3 Thuốc ức chế miễn dịch

1.10.3.1 Steroids

Một phân tích gần đây của 11 nghiên cứu báo cáo rằng việc sử dụngđồng thời IVIG và Corticosteroid là liệu pháp chính để cải thiện lâm sàng vàgiảm tỷ lệ kháng trị [48]

Hiệp hội Tim mạch Mỹ khuyến cáo sử dụng Methylprednisolon30mg/kg mỗi ngày trong 3 ngày ở những bệnh không đáp ứng với hai liềuIVIG[2]

1.10.3.2 Cylosporin A

Cylosporin A là thuốc ức chế miễn dịch được lựa chọn sau khi dùngIVIG và methylprednisolone thất bại

Liều dùng 2mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch và duy trì 2 – 6 tháng

1.10.4 Điều trị can thiệp và phẫu thuật

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tổn thương động mạch vành còn tiếp tục ởthời gian sau khi bệnh đã được điều trị, mức độ tổn thương tùy thuộc giaiđoạn điều trị bệnh[3]

Theo Ủy ban nghiên cứu quốc gia Nhật Bản, can thiệp động mạch vànhcần được xem xét ở bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên lâm sànghoặc sau nghiệm pháp gắng sức hoặc hẹp ≥ 75% LAD[49]

Nong động mạch vành bằng bóng thường ít thành công ngay cả khi tăng

áp lực lớn và thực hiện sau 2 năm kể từ giai đoạn tổn thương động mạch vànhcấp tính Ngoài ra, nguy cơ tạo chỗ giãn mới lại cao Vì vậy nong mạch vànhqua da cần thực hiện với áp lực dưới 10atm và tổn thương ≤ 6 năm [49]

Đặt stent thường được chỉ định ở những trẻ lớn có vôi hóa nhẹ hoặc trẻ

có phình động mạch vành khổng lồ Tỷ lệ thành công trong phương pháp nàychiếm tới 80% [50]

Phẫu thuật bắc cầu chủ vành được chỉ định khi hẹp nặng thân chungđộng mạch vành trái, tắc hẹp nghiêm trọng trên nhiều động mạch vành chính(2 hoặc 3 nhánh) hoặc hẹp nặng đoạn gần LAD Hiệu quả của bắc cầu chủvành khá tốt giảm tới khoảng 70% biến cố tim mạch trong 10 năm sau phẫuthuật [2], [3]

Ghép tim: được chỉ định khi có rối loạn chức năng cơ tim nặng, loạnnhịp thất nghiêm trọng, tổn thương động mạch vành nặng mà đặt stent haybắc cầu chủ vành không có kết quả

Các biện pháp điều trị khác như thay huyết tương, sử dụng kháng thểđơn dòng kháng TNFα cho bệnh nhân kháng Ig đã được đề cập nhưng khôngđược ủng hộ vì giá thành cao và lợi ích chưa rõ ràng

1.11 Theo dõi bệnh nhân Kawasaki

Theo thời gian, giãn động mạch vành sẽ giảm dần nhưng sự tăng sinhlớp nội mạc lại tiến triển dẫn đến hẹp lòng mạch vành Vì vậy, theo dõi bệnhnhân Kawasaki là điều cần thiết Bệnh nhân được phân loại theo mức độnghiêm trọng của tổn thương động mạch vành trên cơ sở các kết quả siêu âmtim cho động mạch vành trong khoảng 30 ngày đầu tiên sau khi khởi phátbệnh Bệnh nhân được chia thành các nhóm:[3]

- Nhóm A1: tức bệnh nhân không có giãn động mạch vành tương ứngvới độ I của phân loại mức độ nghiêm trọng tổn thương tim mạch

Dùng Aspirin 3 – 5 mg/kg/ngày trong 8 tuần đầu

Bệnh nhân ở nhóm này nên được theo dõi trong 5 năm, vào các thờiđiểm: 1, 2, 6 tháng, 1 năm đến 5 năm sau khởi phát bệnh Theo dõi sau thờigian đó tùy vào từng bệnh nhân

Các xét nghiệm gồm: điện tim, siêu âm tim, chụp X-quang nếu cần

- Nhóm A2: bệnh nhân có dãn nhẹ và thoáng qua động mạch vành vàgiảm đi trong vòng 30 ngày sau khởi phát bệnh, bệnh tương ứng độ II phânloại mức độ nghiêm trọng tổn thương động mạch vành

Nhóm này quy trình theo dõi và điều trị giống nhóm A1

- Nhóm A3: bệnh nhân có phình động mạch vành nhỏ ở 30 ngày sau khikhởi phát bệnh, tương ứng với những trường hợp nhẹ ở độ III của phân loạimức độ nghiêm trọng tổn thương động mạch vành do bệnh Kawasaki

Aspirin 3–5mg/kg/ngày cho đến khi kích thước động mạch vành bình thường.Bệnh nhân cần theo dõi sau mỗi 3 tháng cho đến khi hết giãn động mạch vành vàhàng năm cho tới 7 tuổi Sau đó, 3 năm 1 lần (9-10 tuổi, 12-13 tuổi, 15-16 tuổi)

Xét nghiệm gồm: điện tim, siêu âm tim, nghiệm pháp gắng sức khi cần

Ở bệnh nhân sau 10 năm bị bệnh nên chụp động mạch vành kiểm tra

- Nhóm A4: bệnh nhân có phình động mạch vành trung bình ở 30 ngày saukhi khởi phát bệnh, tương ứng với những trường hợp nặng ở độ III, IV, V củaphân loại mức độ nghiêm trọng tổn thương động mạch vành

Trong nhóm A4 được chia thành 02 nhóm nhỏ tùy theo đường kính bêntrong của phình động mạch vành ở ngày 30

Nhóm A4 – 1: 4mm < đường kính bên trong < 6mm

Aspirin 3 – 5 mg/kg/ngày kéo dài có thể kết hợp dùng warfarin hoặcheparin nếu cần Bệnh nhân được đánh giá sau mỗi 1 – 3 tháng bằng điện tâm

đồ, siêu âm tim, chụp X-quang (khi cần thiết) cho đến khi hết giãn động mạchvành Sau đó bệnh nhân được đánh giá lại từng năm và chụp động mạch vành

Nhóm A4 – 2: 6mm < đường kính bên trong < 8mm

Bệnh nhân nhóm này có tỷ lệ hẹp và tổn thương vôi hóa tăng dần theothời gian Theo dõi tương tự nhóm A4 – 1

- Nhóm A5:

Bệnh nhân có phình động mạch vành khổng lồ ở 30 ngày sau khởi phátbệnh, tương ứng độ IV, V của phân loại mức độ nghiêm trọng tổn thươngđộng mạch vành do bệnh Kawasaki

Tổn thương động mạch vành ở nhóm này không thoái lui hoàn toàn và

có thể tiến triển tới tắc động mạch vành Bệnh nhân nhóm này cần chụp độngmạch vành trong giai đoạn bệnh đang hồi phục để xác định tổn thương nhưhuyết khối động mạch vành

Aspirin 3–5mg/kg/ngày kéo dài phối hợp dùng warfarin hoặc heparin.Bệnh nhân được theo dõi mỗi 1 – 3 tháng trong thời gian đầu và mỗi 3 – 6tháng sau đó

Các xét nghiệm: điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp động mạch vành, chụpcộng hưởng từ động mạch vành hoặc kỹ thuật thích hợp khác

- Điều trị: tỷ lệ phình giãn động mạch vành trong nhóm đáp ứng IVIGthấp hơn so với nhóm không đáp ứng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh Kawasaki và điều trị tại Bệnhviện Nhi Trung ương từ tháng 01/2011 đến tháng 07/2016

* Thời gian nghiên cứu: Chia 2 giai đoạn

- Từ tháng 01/2011 đến tháng 09/2015: nghiên cứu hồi cứu

- Từ tháng 10/2015 đến tháng 07 năm 2016: nghiên cứu tiến cứu

* Địa điểm nghiên cứu: Khoa tim mạch và các khoa lâm sàng Bệnh việnNhi Trung ương

Bệnh nhân trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm chẩn đoán muộn: Bệnh nhân được chẩn đoán sau 10 ngày tính từngày khởi phát bệnh (ngày đầu tiên sốt là ngày đầu của bệnh, ngày chẩn đoán làngày được chẩn đoán xác định tại Bệnh viện Nhi Trung ương)

- Nhóm chẩn đoán sớm (nhóm chứng): Bệnh nhân được chẩn đoán bệnhKawasaki trong vòng 10 ngày Bệnh nhân được lấy từ tháng 3/2015 đến tháng7/2016 Qua phân tích chúng tôi nhận thấy rằng 2 nhóm nghiên cứu tương tự nhau

về tuổi, giới (bảng 2.1) và tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh bởi cácbác sỹ chuyên khoa tim mạch

Bảng 2.1 Đặc điểm tuổi, giới hai nhóm nghiên cứu

Tuổi trung bình

(tháng) 15,6 ± 15,4 15,2 ± 15,5 16,1 ± 15,2 >0,05Giới

* Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo tiêu chuẩn của Uỷ ban nghiên cứu bệnh

Kawasaki Nhật Bản, kết hợp tiêu chuẩn Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ [2],[3]

Kawasaki thể điển hình hay thể đủ triệu chứng:

(1) Có ít nhất 5 trong 6 tiêu chuẩn lâm sàng chính a

(2) Có dưới 4 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm dấu hiệu phình hay giãnđộng mạch vành trên siêu âm 2Db Loại trừ các bệnh có biểu hiện lâm sàngtương tự

Chú thích:

(a) Tiêu chuẩn lâm sàng chính:

1 Sốt liên tục ít nhất 5 ngày

2 Viêm đỏ kết mạc mắt hai bên, không có nhử

3 Biến đổi ở môi và khoang miệng:

+ Môi đỏ, nứt, chảy máu

+ Lưỡi đỏ, nổi gai hình ảnh lưỡi dâu tây

4 Ban đỏ đa dạng toàn thân

5 Biến đổi ở đầu chi:

+ Đỏ tím lòng bàn tay, bàn chân, phù nề đầu chi trong giai đoạn đầu.+ Bong da đầu ngón tay, chân (tuần thứ 2 – 3 của bệnh)

6 Hạch cổ (góc hàm hay dưới cằm) một bên hoặc hai bên có đường kính

+ Đường kính trong của một đoạn động mạch vành ≥ 1,5 lần đoạn kết cận

Kawasaki thể không điển hình hay không đủ triệu chứng: Loại trừ các

bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự và dựa vào lưu đồ tiếp cận chẩn đoánbệnh Kawasaki Trong đó chủ yếu dựa vào sự thay đổi siêu âm tim [2]

- Thể có 4 triệu chứng lâm sàng chính:

+ Có dấu hiệu siêu âm tim (+)* và/hoặc

+ Có đủ 3 trong 6 triệu chứng xét nghiệm **

- Thể có dưới 4 triệu chứng lâm sàng chính:

+ Có máu lắng giờ đầu ≥ 40mm và CRP ≥ 30mg/l

+ Và có dấu hiệu siêu âm tim (+)

Chú thích:

* Dấu hiệu siêu âm tim (+): khi có một trong ba dấu hiệu sau:

- Đường kính của ĐMV phải (RCA) hoặc nhánh liên thất trước (LAD) ≥2.5SD

- Hoặc giãn động mạch vành theo tiêu chuẩn của Ủy ban nghiên cứuKawasaki Nhật Bản

- Hoặc có 3 hoặc nhiều hơn dấu hiệu gợi ý sau:

+ Tăng sáng quanh mạch

+ Mất sự thuôn đều của lòng mạch vành

+ Giảm chức năng thất trái

+ Hở van hai lá

+ Tràn dịch màng ngoài tim.

+ Đường kính RCA hoặc LAD từ 2 – 2.5SD

** Triệu chứng thay đổi xét nghiệm:

- Albumin máu ≤ 30g/l

- Thiếu máu ở các mức độ

- Số lượng tiểu cầu sau 7 ngày ≥ 450.000/mm3

- Tăng men gan

- Số lượng bạch cầu ≥ 15.000/mm3

- Nước tiểu > 10 bạch cầu/vi trường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ và không có đủ dữ liệunghiên cứu

- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân chẩn đoán trước 10 ngày nhưng điều trị sau 10 ngày

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu kết hợp tiến cứu

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu: sử dụng phương pháp chọn mẫuthuận tiện Đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm chẩn đoánmuộn và nhóm chẩn đoán sớm

2.2.3 Cách tiến hành thu thập số liệu

Số liệu nghiên cứu được thu thập dựa trên bệnh án nghiên cứu theo mộtmẫu thống nhất

* Thu thập số liệu nhóm hồi cứu:

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

- Phiếu phỏng vấn: theo mẫu riêng Phiếu phỏng vấn được thu thập bằngcách: phỏng vấn trực tiếp, gửi phiếu phỏng vấn qua đường bưu điện, Email…

- Hồ sơ theo dõi: mỗi bệnh nhân Kawasaki nằm điều trị sau ra viện đềuhẹn theo dõi ít nhất 12 tháng – 24 tháng và trong 6 tháng đầu bệnh nhân đượckhám và siêu âm tại các thời điểm 30 ngày, 90 ngày, 6 tháng Trong đó cótóm tắt bệnh án vào sổ theo dõi, các biểu hiện lâm sàng chính và thời gianxuất hiện các triệu chứng, thời gian chẩn đoán xác định và điều trị IVIG

* Đối với bệnh nhân tiến cứu thông tin được thu thập qua phỏng vấn trựctiếp theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tuổi đối tượng nghiên cứu được tính bằng tháng Tuổi được chiathành các nhóm:

(1) Sốt: tính chất sốt, tổng số thời gian sốt đến khi chẩn đoán bệnhKawasaki.

(2) Ban đỏ: có hay không có Nếu có thời gian xuất hiện (ngày) kể từ lúc sốt.(3) Viêm đỏ kết mạc hai bên: có hay không có, nếu có thời gian xuấthiện (ngày)

(4) Biến đổi ở môi và khoang miệng: (đỏ môi và/hoặc gai lưỡi) có haykhông có, nếu có thời gian xuất hiện (ngày)

(5) Biến đổi ở đầu chi: có hay không có, nếu có thời gian xuất hiện(ngày)

+ Phù nề mu tay chân và/hoặc đỏ tía lòng bàn tay, bàn chân

+ Bong da đầu ngón tay chân

(6) Nổi hạch góc hàm một bên hoặc hai bên (nhìn thấy hay sờ thấy): cóhay không có, nếu có thời gian xuất hiện (ngày)

2.2.4.2 Các yếu tố liên quan đến chẩn đoán muộn

* Nhóm các yếu tố về địa lý, kinh tế, xã hội:

Khoảng cách từ nơi cư trú của bệnh nhân đến cơ sở khám chữa bệnh gầnnhất (trạm xá xã, bệnh viện huyện, bệnh viện khu vực, bệnh viện tỉnh, Bệnhviện Nhi Trung ương…): tính bằng km Chia thành các nhóm:

Bảo hiểm xã hội: bệnh nhân có bảo hiểm hay không có bảo hiểm

Điều kiện kinh tế: Theo quyết định số 09/2011 ngày 30/01/2011 chuẩn

hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng giai đoạn 2011- 2015 và quyết định 59/2015

về chuẩn nghèo cho giai đoạn 2016-2020 (phụ lục) Chia 2 nhóm:

+ Nghèo và cận nghèo

+ Khác

Trình độ văn hóa bố mẹ:

+ Tốt nghiệp trung học phổ thông

+ Chưa tốt nghiệp phổ thông

* Các yếu tố liên quan về phía gia đình bệnh nhân:

- Thói quen chăm sóc trẻ khi ốm: Sử dụng nhiệt kế, tự dùng thuốc haythăm khám y tế

- Ai là người thường xuyên chăm sóc trẻ trước và trong khi trẻ bị bệnh:

bố, mẹ, ông, bà, người giúp việc

- Hiểu biết về bệnh của gia đình trước khi trẻ được chẩn đoán:

+ Hoàn toàn không biết về bệnh

+ Biết bệnh khi trẻ sốt

- Thời gian từ khi sốt đến khi khám cơ sở y tế lần đầu (lần đầu tiên trẻ đikhám từ khi sốt), tính theo đơn vị ngày (1 ngày gồm 24h) Chia thành 2nhóm:

+ Trước 5 ngày đầu của bệnh

+ Trong và sau 5 ngày của bệnh

- Cơ sở y tế khám bệnh lần đầu:

+ Cơ sở y tế chuyên khoa

+ Cơ sở y tế không chuyên khoa

- Số lần đi khám các cơ sở y tế trước khi được chẩn đoán và điều trị + 1 lần

+ 2 lần

+ ≥ 3 lần

* Các yếu tố liên quan đến nhân viên và hệ thống y tế:

- Thời gian chẩn đoán bệnh, tính theo đơn vị ngày

- Chẩn đoán bệnh lần đầu: bệnh được chẩn đoán khi đi khám lần đầu.

- Chẩn đoán bệnh của tuyến trước: chẩn đoán bệnh của bệnh viện khuvực hay bệnh viện tỉnh… trước chuyển Bệnh viện Nhi Trung ương

- Thời gian từ khi sốt đến khi bệnh nhân được khám tại các cơ sở chuyênkhoa nhi tính theo đơn vị ngày, chia thành 2 nhóm:

+ Thời gian < 5 ngày

+ Thời gian ≥ 5 ngày

- Thời gian nằm điều trị tại các cơ sở y tế, tính theo đơn vị ngày

- Số cơ sở y tế thăm khám trước chẩn đoán

- Thời gian từ khi khám y tế lần đầu đến khi chẩn đoán bệnh Tính theođơn vị ngày

- Thời gian từ khi khám chuyên khoa nhi lần đầu đến khi chẩn đoánbệnh Tính theo đơn vị ngày

- Ngày nhập viện: chia 2 nhóm ngày làm việc trong tuần và ngày nghỉ(ngày nghỉ gồm thứ 7, chủ nhật và ngày lễ, tết, nghỉ bù)

- Thời điểm nhập Bệnh viện Nhi Trung ương

2.2.4.3 Đánh giá tổn thương ĐMV trong nhóm chẩn đoán muộn

- Đánh giá tổn thương động mạch vành dựa trên kết quả siêu âm tim,được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa tim mạch

- Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương ĐMV: Có tổn thương (giãn, phình)

theo Bộ Y tế Nhật bản: đường kính trong ĐMV ≥ 3mm trẻ dưới 5 tuổi và ≥ 4

mm trẻ ≥ 5 tuổi; hoặc ≥ 1,5 lần một đoạn kế cận.

- Đánh giá phình giãn động mạch vành:

+ Mức độ phình giãn ĐMV chia thành các nhóm:

Giãn nhẹ : Đường kính ĐMV ≤ 4mm; hoặc <1,5 lần đoạn kế cận ở trẻ ≥

5 tuổi

Giãn vừa (phình nhẹ): 4mm< ĐK trong < 8mm; hoặc gấp 1,5 - 4 lầnđoạn kế cận ở trẻ em ≥ 5 tuổi.

Giãn khổng lồ (phình lớn): ĐK trong ≥ 8mm; hoặc gấp> 4 lần đoạn kếcận ở trẻ ≥ 5 tuổi

Phân tích số liệu trên phần mềm SPSS 16.0

Tính tỷ lệ %, các trị số trung bình và độ lệch chuẩn của các biến nghiên cứu

So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ bằng phép kiểm định X2

So sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trung bình bằng phép kiểm địnhstudent

Phân tích đơn biến, đa biến: phân tích hồi quy logistic giữa các yếu tốliên quan đến chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được sự cho phép, đồng ý của Ban lãnh đạo Bệnh viện NhiTrung ương

Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật

Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trịbệnh, không nhằm mục đích khác

Sơ đồ nghiên cứu

hồi cứu tiến cứu

Bệnh nhân xác định chẩn đoán

và điều trị Kawasaki tại Bệnhviện Nhi Trung ương

Xác định chẩn đoántrong 10 ngày

Xác định chẩn đoán

sau 10 ngày

3/2015 - 7/2016Thu thập thông tin:

- Hồ sơ bệnh án

- Sổ y bạ

- Phiếu phỏng vấn

- Trực tiếp thămkhám và đánh giá

10/2015 - 7/2016Thu thập thông tin

- Hồ sơ bệnh án

- Trực tiếp thămkhám và đánh giátheo mẫu bệnh án

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương

từ tháng 1/2011 – tháng 7/2016 Nghiên cứu tiến hành qua hai giai đoạn hồicứu từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2015 và tiến cứu từ tháng 10/2015 đến tháng7/2016 Trong đó có 143 bệnh nhân tiến cứu

Kết quả chia 2 nhóm:

- Nhóm chẩn đoán sớm: 147 bệnh nhân

- Nhóm chẩn đoán muộn: 161 bệnh nhân

3.1 Tỷ lệ chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki

Bảng 3.1 Tỷ lệ chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki

Năm Tổng số bệnh nhân Chẩn đoán muộn Tỷ lệ (%)

626

141625364129

161

18,915,726,035,229,725,4

25,7

Nhận xét: Tỷ lệ chẩn đoán muộn bệnh Kawasaki là 25,7%

3.2 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh Kawasaki

3.2.1 Tuổi

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

30,550,019,5100

557531161

34,246,619,3100

397929147

26,553,819,7100

- Tỷ lệ mắc bệnh của nhóm trẻ dưới 6 tháng của nhóm chẩn đoán muộn

là 34,2% cao hơn nhóm chẩn đoán sớm là 26,5%

- Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu