So sánh hiệu quả của laser tạo hình vùng bè chọn lọc và tafluprost 0,0015% trong điều trị glaucoma góc mở

 OAG Tiến triển từ từ, thường không gây triệu chứng  tổn thương thị trường  Điều trị: thuốc, laser tạo hình vùng bè, phẫu thuật  Bất lợi khi điều trị bằng thuốc:... Các tế bào sắc t

Nội dung

1 Đặt vấn đề

2 Mục tiêu nghiên cứu

4 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

5 Kết quả và bàn luận

6 Kết luận và đề xuất

3 Tổng quan tài liệu

• Đông Nam Á (năm 2020): tỷ lệ OAG 5,2%

 VMTW & tổ chức Atlantic Philanthropies, 2007:

• Việt Nam: 24.800 người bị mù cả hai mắt do glaucoma

3

Đặt vấn đề

* Quigley Harry A, Broman Aimee T (2006) The number of people with glaucoma

worldwide in 2010 and 2020 British journal of ophthalmology, 90 (3), 262-267

 OAG

 Tiến triển từ từ, thường không gây triệu chứng

 tổn thương thị trường

 Điều trị: thuốc, laser tạo hình vùng bè, phẫu thuật

 Bất lợi khi điều trị bằng thuốc:

lượng thấp

• Không gây hiệu ứng nhiệt có thể điều trị lặp lại

prostaglandin

Cắt bè giác củng mạc

Đặt dụng cụ dẫn lưu

Điều trị nội

hoặc SLT

Phẫu thuật góc TP

Điều trị nội tối đa ± SLT

Cắt bè giác củng mạc

Đặt dụng cụ dẫn lưu

Điều trị OAG

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

8

So sánh hiệu quả của SLT

và Tafluprost 0,0015%

trong điều trị OAG

Mục tiêu tổng quát Mục tiêu chuyên biệt

So sánh hiệu quả hạ nhãn áp của SLT 360 0 và Tafluprost 0,0015% trong điều trị OAG

Khảo sát tính an toàn của SLT và Tafluprost 0,0015%

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

9

SLT – Cơ chế tác động

Thuyết sinh học

Cơ chế tác động

Thuyết phân chia

tế bào

Các tế bào sắc tố hấp thụ ánh sáng laser

Hoạt hoá

Tạo bọt khí

Điều chỉnh của các cytokines (IL-1, TNF)

Tăng biểu hiện các MMP

Tăng chiêu mô đại thực bào

Dọn dẹp các mảnh vỡ tế bào Tái cấu trúc chất nền ngoại bào

Tăng thoát lưu thủy dịch – Hạ NA

Jason Bacharach M.D., Ellex AAO booth talk, 2013

Sự thay đổi sinh học sau SLT

12

Xung (3 ns) dưới thời gian phục hồi nhiệt

của vùng bè (1 µs)

- NVG

- Không quan sát được vùng bè

góc TP

.

 > 20 bài báo, NC > 1100 mắt bị glaucoma

Hiệu quả của SLT

Wong Mandy Oi Man, Lee Jacky Wai Yip, Choy Bonnie Nga Kwan, Chan Jonathan Cheuk Hung, Lai Jimmy Shiu Ming (2015), Systematic review and meta-analysis on the efficacy of selective laser

trabeculoplasty in open-angle glaucoma Survey of ophthalmology, 60 (1), 36-50.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

16

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng

ngẫu nhiên có nhóm chứng

17

Thiết kế nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán OAG tại BV Mắt TP.HCM

18

Đối tượng nghiên cứu

▪ Bn bị sẹo GM, VMBĐ

▪ Bn bị dị ứng với các thuốc nhóm PGA

▪ Bn không hợp tác hoặc không theo dõi tái khám định kỳ

 Cỡ mẫu:

 Nghiên cứu sơ bộ (pilot study) nhằm so sánh

hiệu quả ban đầu của SLT (nhóm nghiên cứu) với thuốc hạ nhãn áp nhóm prostaglandin (nhóm

chứng) trong điều trị OAG

 Cỡ mẫu tối thiểu : 31 mắt cho mỗi nhóm[1,2]

20

1.Browne Richard H (1995), On the use of a pilot sample for sample size determination.

Statistics in medicine, 14 (17), 1933-1940.

2 Hertzog Melody A (2008), Considerations in determining sample size for pilot studies.

Research in nursing & health, 31 (2), 180-191.

 Kính SHV, NA kế Goldmann, kính Volk, kính Goldmann 3

gương, kính Latina SLT gonio laser

 TTK tự động Humphrey (Carl Zeiss Meditec, USA), Cirrus OCT (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA)

HD- Máy Ellex Tango – SLT/YAG laser (Ellex, Adelaide, Australia)

 Thuốc Taflotan (Tafluprost 0,0015%,Santen)

 Thuốc tê, Lacrinorm gel, Alphagan P

 Phiếu thu thập số liệu

21

Phương tiện nghiên cứu

Máy Ellex Tango – SLT/YAG laser

(Ellex, Adelaide, Australia)

Kính Latina SLT gonio laser

Tiếp nhận

Bệnh nhân

Khai thác bệnh sử Khám lâm sàng- Chẩn đoán Tiến hành chọn mẫu

Thu thập số liệu

Xử lý phân tích số liệu

Báo cáo kết quả nghiên cứu Quy trình nghiên cứu

 Chuẩn bị trước khi laser

 Người bệnh được hướng dẫn kỹ về quy trình laser

 Nhỏ Alphagan P trước khi laser 30 phút

 Gây tê tại chỗ bằng Tetracaine 1%

Tiến trình điều trị-Nhóm SLT

 Mức năng lượng: khởi điểm ở mức 0,7-0,8 mJ (0,4 mJ đốivới vùng bè nhiều sắc tố)

 Tăng dần mỗi 0,1 mJ cho đến ngưỡng NL để quan sát được

sự hình thành các bóng khí nhỏ hoặc giảm dần mỗi 0,1 mJnếu đã quan sát thấy bóng khí

 Tiếp tục điều trị, điều chỉnh để NL luôn ở ngưỡng

Tiến trình điều trị-Nhóm SLT

 Sau SLT:

 Đo NA và khám lại trên SHV sau 1h

 NSAIDs nhỏ 4 lần/ngày x 5 ngày

 Hẹn tái khám

Tiến trình điều trị-Nhóm SLT

 Nhỏ mắt 1 giọt lúc 8h tối

 Nhắc BN nhỏ thuốc

 Hẹn tái khám

Tiến trình điều trị-Nhóm PGA

 Khám sau điều trị 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

 Nhóm SLT sẽ được đo NA và khám sau 1 giờ, 1 ngày

 Đánh giá:

 Triệu chứng cơ năng

 TL, NA

 Khám tổng quát

 Đo TT, OCT sau 6 tháng

Tái khám và theo dõi

 Đối với cả 2 nhóm, sau 1 tháng, NA giảm < 20% và không đạt

NA đích

 bổ sung thuốc nhỏ hạ NA

 Thuốc bổ sung theo thứ tự:

 Nhóm CAI (Azopt 1% nhỏ 4 lần/ngày)

 Nhóm ức chế thụ thể β (Timolol 0,5% nhỏ 2 lần/ngày)

 Nhóm cường giao cảm (Alphagan P 3 lần/ngày)

30

Điều trị bổ sung

 Sau 6 tháng, các dữ liệu cần thiết được tổng hợp vàophiếu thu thập số liệu

 Nhập và xử lý số liệu

 Viết và trình bày luận án

Thu thập và xử lý số liệu

 Giai đoạn bệnh : Nhẹ/Trung bình/Nặng, dựa vào bảng phânloại giai đoạn tổn thương thị trường theo Hodapp E Parrish

Nhẹ < 6 dB < 25% < 15% Không có điểm nào < 15dB

Trung bình 6 – 12 dB 25 – 50% 15 – 25% *Có điểm < 15dB nhưng chỉ ở ½

thị trường trên hoặc dưới

*Không điểm nào có độ nhạy cảm

= 0dB

Nặng > 12 dB > 50% > 25% *Nhiều điểm có độ nhạy cảm <

15dB ở cả 2 nửa thị trường

*Có điểm có độ nhạy cảm = 0dB

Tiêu chuẩn đánh giá thành công:

NA sau điều trị giảm ≥ 20% so với NA nền mà

không cần điều trị thêm thuốc hạ NA (nhóm SLT) hoặc thuốc nhóm khác (nhóm PGA)

36

 Biến chứng sau SLT: cảm giác khó chịu, cương tụ KM,

cơn tăng NA sau laser (NA tăng>5mmHg), phản ứng TP, các biến chứng khác

 Tác dụng phụ của Tafluprost:cảm giác khó chịu,

cương tụ KM, tổn thương BMGM, các tác dụng phụ

khác

Các biến số nghiên cứu

 Biến định lượng: trung bình và độ lệch chuẩn

 Biến định tính: tần số, tỷ lệ phần trăm

 Phép kiểm t : so sánh các biến định lượng liên tục

phối không bình thường hay phương sai khác nhau

 Phép kiểm X 2/ Fisher’s Exact: so sánh hai tỷ lệ

 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05

Xử lý và phân tích số liệu

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

40

 Nơi cư trú

43

Đặc điểm dịch tễ

Có 4 (10,5%) 5 (13,2%)

Tổng 38 (100%) 38 (100%)

Đặc điểm SLT PGA Giá trị p* Thị lực (LogMar) 0,226 ± 0,15 0,240 ± 0,20 0,305

92,42 ± 15,3 59,13 ± 10,1 77,00 ± 23,9 61,02 ± 9,6

-7,06 ± 4.86 5,52 ± 2,67

0,305 0,594

Chu vi điều trị Tổng số xung

Tổng NL trung bình (mJ)

NL trung bình mỗi xung (mJ)

0,82 (0,7-1,1)

Phân bố mức NL trung bình theo hình thái OAG

48

Các thông số điều trị SLT

Thời điểm khám NA trung bình (mmHg) Giá trị p*

Sự biến đổi NA trong nhóm SLT 50

Sự biến đổi NA trong nhóm PGA 51

(30,09%)

7,82 ± 1,44(31,87%)

0,958

(33,21%)

8,18 ± 1,55(33,07%)

0,313

(34,26%)

8,27 ± 1,54(33,43%)

0,146

52

Tác giả Thời gian

6,6 ± 2,8 7,0 ± 1,8 (27,8%)

Tiêu chuẩn đánh giá thành công:

thuốc hạ NA

Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ thành công của nhóm SLT và PGA

55

Tác giả

Thời gian theo dõi

điểm

khám

Tỷ lệ hạ NA ≥30% so với NA trước điều trị

(không dùng thêm thuốc)

p*

SLT (n=38) PGA (n=38)

Thành công

Không thành công Thành công

Không thành công

Thời điểm khám Số mắt cần điều trị

Cảm giác khó chịu

Cương tụ kết mạc

NA 1h tăng

> 5mmHg

Phản ứng tiền phòng

KẾT LUẬN – ĐỀ XUẤT

65

 Mức giảm NA trong nhóm SLT và PGA tương đương nhau(34,26% và 33,43%)

 84,2% bn nhóm SLT và 86,8% bn nhóm PGA : NA giảm ≥ 20% so với trước điều trị mà không cần điều trị bổ sung

 Ở cả 2 nhóm, không có sự thay đổi về thị lực, độ dày RNFL,

Kết luận – Tính an toàn

 Cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn

 Hình thái bệnh không đồng đều

69

Kết luận

 Áp dụng SLT như là chọn lựa đầu tay trong điều trị POAG, PEXG và PG

 Các NC với thời gian theo dõi dài hơn  đánh giá hiệu

quả lâu dài của SLT và hiệu quả của điều trị SLT lặp lại

 Các NC với cỡ mẫu lớn hơn và đa dạng hình thái bệnh

 đánh giá sự khác biệt về hiệu quả của SLT trên từng nhómbệnh

 Các NC về vai trò điều trị hỗ trợ của SLT

70

Đề xuất

LOGO

Không thấy tổn thương quang đông

tại điểm laser Vùng bè bình thường

 SLT được sử dụng như là phương pháp đầu tay

- Không đòi hỏi phải tuân thủ

- Đáp ứng điều trị

 SLT được sử dụng như là liệu pháp điều trị kết hợp với điềutrị bằng thuốc

- Cải thiện kiểm soát nhãn áp

- Giảm hoặc dừng hẳn liệu pháp điều trị bằng thuốc

- Trì hoãn lựa chọn điều trị bằng phẫu thuật

 SLT có thể sử dụng sau phẫu thuật hoặc ALT

- Cải thiện kiểm soát nhãn áp

74

Vai trò của SLT