Vai trò xquang đường mật trong phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi

Phan Minh Trí, Nguyễn Hải Nam.VAI TRÒ X QUANG ĐƯỜNG MẬT TRONG PHẪU THUẬT MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI 1... - Sỏi đường mật: bệnh ngoại khoa mang tính dịch tễ vùng châu Á, tầnsuất 10-20%.- Có d

Phan Minh Trí, Nguyễn Hải Nam.

VAI TRÒ X QUANG ĐƯỜNG MẬT TRONG PHẪU THUẬT MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI

1

- Sỏi đường mật: bệnh ngoại khoa mang tính dịch tễ vùng châu Á, tầnsuất 10-20%.

- Có diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, dễ bị bỏ sót trong phẫu

thuật và hay tái phát

- Tỉ lệ sót sỏi sau điều trị là 10-30%

- Có nhiều phương pháp kiểm tra đường mật trong phẫu thuật: Xquang đường mật, siêu âm trong mổ hay nội soi đường mật

2

MỞ ĐẦU

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

•Xác định tỉ lệ sót sỏi và các yếu

tố liên quan1

•Xác định tỉ lệ hẹp đường mật2

• Xác định thái độ xử trí của phẫuthuật viên cũng như tỉ lệ phải

mở ống mật chủ lại để can thiệp3

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: nghiên cứu tiền cứu mô tả.

• Được chẩn đoán sỏi đường mật chính

• Được phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và chụp X

quang đường mật

• Không thực hiện X quang đường mật trong mổ

• Chụp đường mật trong mổ không đạt tiêu chuẩn 5

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: tháng 06-2015 đến tháng 01-2016.

ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ bệnh viện Chợ Rẫy

XỬ LÝ SỐ LIỆU: IBM SPSS Statistics version 23

• Phương pháp kiểm định: phép kiểm χ2 , phép kiểm Fisher

• BCV trực tiếp thực hiện các TH chụp X quang đường mật

6

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG TIỆN – DỤNG CỤ

• Máy chụp X quang tại giường

• Thuốc cản quang Xenetix 300

7

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Đặt ống dẫn lưu Kehr hoặc đặt sonde Foley vào ống mật chủ.

• Kiểm tra đường khâu

• Hút hết dịch trong đường mật và kẹp một đầu ống bằng Kelly

• Cho bệnh nhân nằm đầu thấp

• Lấy các dụng cụ cản quang ra khỏi phẫu trường

• Đặt bản phim vào phía dưới lưng bệnh nhân

• Thuốc cản quang được pha loãng tỉ lệ 1:1, chú ý đuổi hết khí ra ngoài

• Bơm 50ml dung dịch thuốc cản quang vào đường mật

8

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

• Khảo sát được đường mật ngoài gan (ống mật chủ và đoạn cuốiống mật chủ) và đường mật trong gan (ống gan phải, ống gan

trái và đường mật của 8 HPT)

• Không có hình ảnh cản quang khác

• Hình X quang đường mật đạt chuẩn

• Hình X quang đường mật không đạt chuẩn

9

ĐÁNH GIÁ

ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

• Tuổi trung bình: 52.87 ± 1.6 tuổi

• Tuổi thường mắc bệnh: 30 đến 59 tuổi (63.3%)

• Tỉ lệ nam / nữ = 0.73

• Số bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật: 47.7%

• Phẫu thuật chương trình 94.4%, phẫu thuật cấp cứu 5.6%

• Mổ mở 88.9%

Phan Thanh Tùng (2009) 55 %

Thái Nguyên Hưng (2009) 64.5 % Chúng tôi (2016) 21.1 %

- Tỉ lệ hẹp đường mật của chúng tôi thấp

- 24.4% trường hợp không xác định được có hẹp đường mật

MỐI LIÊN HỆ GIỮA

SỐ LƯỢNG SỎI VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI

Số lượng sỏi Sót sỏi Sạch sỏi Tổng

Nhiều 18.9% 22.2% 58.9%

χ² = 10.338 p=0.001 27.8% 72.2% 100%

Tỉ lệ sót sỏi ở nhóm có số lượng sỏi nhiều gấp đôi so với nhóm có số lượng sỏi ít (p< 0.05).

MỐI LIÊN HỆ GIỮA

VỊ TRÍ SỎI TRONG HAY NGOÀI GAN VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI

Sỏi ống mật chủ đơn thuần 3.3% 35.6% 38.9%

Sỏi ống mật chủ kèm sỏi gan 17.8% 27.8% 45.6%

Sỏi gan đơn thuần 6.7% 8.9% 15.6%

χ² = 10.607 p=0.005 27.8% 72.2% 100%

MỐI LIÊN HỆ GIỮA

VỊ TRÍ SỎI TRONG GAN VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI

Vị trí sỏi Sót sỏi Sạch sỏi Tổng

Sỏi gan trái 9.1% 32.7% 41.8%

Sỏi gan phải 3.6% 10.9% 14.5%

Sỏi gan 2 bên 27.3% 16.4% 43.6

χ² = 9.008 p=0.011 40% 60% 100%

MỐI LIÊN HỆ GIỮA

SỐ PHÂN THÙY CÓ SỎI VÀ TỈ LỆ SÓT SỎI

XỬ TRÍ CỦA PHẪU THUẬT VIÊN

Đánh giá sạch sỏi Đánh giá còn sỏi và để lại sỏi chủ động

Đánh giá còn sỏi và tiếp tục xử trí

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CỦA PHẪU THUẬT VIÊN

- Nhóm 1: PTV đánh giá sạch sỏi trên phim X quang đường mật (72.2%)

57 TH đặt dẫn lưu Kehr, 5 TH làm mật ruột da

2 TH được nối mật ruột do hẹp ống mật chủ

- Nhóm 2: PTV đánh giá còn sỏi và chủ động để lại sỏi sót (15.6%)

12 TH chủ động để lại sỏi

2 TH chảy máu đường mật

- Nhóm 3: PTV đánh giá còn sỏi sót và tiếp tục lấy sỏi (12.2%)

9 TH mở lại ống mật chủ lấy sỏi

VAI TRÒ X QUANG ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ

- X quang đường mật trong mổ sau khi lấy sỏi đã giúp phát hiện để lấy thêm được

1 Tỉ lệ sót sỏi trên phim chụp X quang đường mật trong phẫu thuật mởống mật chủ lấy sỏi là 27.7%.

Các yếu tố có ảnh hưởng đến tỉ lệ sót sỏi:

• số lượng sỏi

• tình trạng sỏi đóng khuôn

• vị trí sỏi phân bố theo đường mật trong ngoài gan

• vị trí sỏi trong gan phân bố theo đường mật gan trái - gan phải

• số lượng phân thuỳ có sỏi

25

KẾT LUẬN

2 Tỉ lệ hẹp đường mật trong nghiên cứu là 21.1% Tuy

nhiên có 24.4% trường hợp không xác định được

3 Thái độ xử trí của phẫu thuật viên sau khi đánh giá phim

X quang đường mật trong phẫu thuật:

• 72.2% đánh giá sạch sỏi và đặt dẫn lưu Kehr

• 15.5% nhận định còn sỏi và chủ động để lại sỏi

• 12.2% đánh giá còn sỏi sót và tiếp tục lấy sỏi

26

KẾT LUẬN

Bổ sung nội soi đường mật và C-arm trong mổ làhết sức cần thiết, nhất là các trường hợp sỏi nhiều, sỏi

trong gan, sỏi đóng khuôn

Khuyến khích phẫu thuật viên thực hiện X quangđường mật trong mổ đến khi đảm bảo được yêu cầu đề