Vai trò của clopidogrel trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có đặt stent

Nguy co tang 2-3 chibao gom tw vongdo lằnẻ NMCT và tử vong do bệnh bao gdm TIA tim TM cục bộ khác † “Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary

VAI TRO CUA CLOPIDOGREL TREN BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC

ON DINH CO DAT STENT

Bệnh tỉm mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

Tuberculosis Malaria

Tử vong do bệnh ĐMV ở các nước Châu Á

Vietnam — Major causes of death

Major Causes of Death: Vietnam, 2010

Non- Others, 8.0%

communicable diseases, 10.7%

Ischaemic

heart diseases, 12.5%

artery

Focally denuded endothelium

Te NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE

Libby P N Engl J Med 2013;368:2004-2013

Tiến triển của mảng xơ vữa

Foam Fatty Intermediate Fibrous Complicated

Cells Streak S2) Atheroma iba —.—

Smooth musclel| Thrombosis,

and collagen hematoma

Nựt vỡ mang xơ vưa và huyết khối

Libby P J Am Coll Cardiol, 2012;59(Áb):1438-40

Su mat can bằng giữa Cung va Cau

Vai trò yếu tố viêm trong XVĐM

và trong chuyển dịch HCMVC-BMV ổn định

Atherogenesis

Endothedial Dysfunction

5° A“

Nguy cơ xảy ra biến cố mạch máu kế tiếp

Nguy cơ tăng vs dân số chung (%)

Biến cố ban đâu NMCT Đột quy

NMCT Nguy cơ tăng 5-7 lần' Nguy cơ tăng 3-4 ?

(bao gồm tử vong) (bao gồm TIA)

Đột quy Nguy cơ tăng 2-3 lần 2? Nguy cơ tăng gấp 9

(bao gom dau TN va BQ’) lân3

Bénh DM ngoai bién Nguy cơ tăng 4 lân! Nguy co tang 2-3

(chibao gom tw vongdo lằnẻ

NMCT và tử vong do bệnh (bao gdm TIA) tim TM cục bộ khác †)

“Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD)

tIncludes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI

1 Adult Treatment Panel Il Circulation 1994; 89:1333-63 2 Kannel WB J Cardiovasc Risk 1994: 1: 333-9

3 Wilterdink JI, Easton JD Arch Neuroli992; 49: 857-63 4 Criqui MH et al N Engl J Med 1992; 326: 381-6

Điều trị HCVC và DTN 6n dinh dat stent

CHAN DOAN VA PHAN LOAI

CHONG THIEU MAU HOAC CHONG THIEU MAU HOAC

Braunwald E et al available at Bowen WE, Mc kay RG N Engl J Med 2001;344: 1939-1942

Collapsed Stent Stent In-stent In-stent balloon catheter balloon catheter deployed deployed restenosis restenosis and stent and stent (cross-section) (cross-section)

Đau thắt ngực ổn định (SIHD)

Đau thắt ngực ổn định (SIHD)

°Ò - Đau thắt ngực ổn định là bệnh rất phổ biến, là tình trang

không nặng thêm những triệu chứng đau ngực, tình

trạng tắc nghẽn mạch không tiến triển

- Những bệnh nhân này có thể là:

_ Đau thắt ngực khởi phát hay đau thắt ngực ổn định,

với triệu chứng khó thở, đau tay khi gắng sức

- Đau thắt ngực ổn định sau nhồi máu cơ tim cấp, đã

được can thiệp hay điêu trị nội khoa

_ Pau that nguc 6n định không triệu chứng, được

chẩn đoán bằng cách test gắng sưc hay chẩn đoán

hình ảnh

J Geriatr Cardiol 2016; 13: 109-114 doi:10.11909//.issn.1671-5411.2016.02.013

Đau thắt ngực ổn định (SIHD)

Nguyên nhân của đau thắt ngực ổn định là do mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim, có thể là do:

°Ò - Rối loạn chức năng vi mạch

°Ò - Rối loạn chức năng nội mô

¢ Cac nguyen nhan khac

Marzilli M, Merz CN, Boden WE, et al Obstructive coronary atherosclerosis and ischemic heart disease: an elusive link! J Am Coll Cardiol 2012; 60: 951-956

Điều trị đau thắt ngực ổn định

¢ Cai thién triệu chứng và chất lượng cuộc sống

— Đánh giá bằng các tiêu chí mềm (đau thắt

ngực, bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống)

¢ Cai thién tiên lượng:

— Đánh giá bằng “tiêu chí cứng” (tử vong tim

mạch, tái NMCT, )

BARI 2D: Patient Flow

BARI-2D: Cumulative Incidence of New

Angina in Initially Asymptomatic Patients

Log-rank p<0.001

70% : Medical Therapy

š Revascularization 60% -

BARI 2D: Health Status Outcomes

ae DASI 55 - Self-rated Health

Meta-analysis of 8 BMS trials, including 3 posf-MI trials with Q-

waves or equivalent (OAT, TOAT, DECOPI)

Freedom from Angina

PCI vs Medical Therapy for Stable CAD

12 RCTs enrolling 7182 participants

*All-cause mortality (in trials with >50% stent use) 0.93 [0.78, 1.11]

ACC/AHA 2012 hướng dẫn về tái thông mạch máu

ở bệnh nhân BMV ổn định

Table 7 Revascularization to Improve Symptoms With Significant Anatomic (=50% Left Main or =70% Non-Left Main CAD) or Physiological (FFR =0.80) Coronary Artery Stenoses

>1 significant stenoses amenable to revascularization and (140,387-396)

unacceptable angina despite GDMT

=1 significant stenoses and unacceptable angina in whom GDMT lla—CABG C N/A

cannot be implemented because of medication contraindications, lla—PCI Cc N/A

adverse effects, or patient preferences

Previous CABG with =1 significant stenoses associated with lla—PCl C (397-400)

ischemia and unacceptable angina despite GDMT IIb—CABG Cc (401)

Complex 3-vessel CAD (e.g., SYNTAX score >22) with or without lla—CABG preferred over PCI (353,360-362) involvement of the proximal LAD artery and a good candidate for

CABG

Viable ischemic myocardium that is perfused by coronary arteries that IIbD—TMR as an adjunct to CABG (402-406)

are not amenable to grafting

No anatomic or physiological criteria for revascularization lil: Harm—CABG C N/A

lil: Harm—PCl C N/A

CABG indicates coronary artery bypass graft; CAD, coronary artery disease; COR, class of recommendation; FFR, fractional flow reserve; GDMT, guideline-directed medical therapy; LOE, level of evidence; N/A, not available; PCI, percutaneous coronary intervention; SYNTAX, Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery; and TMR, transmyocardial revascularization

2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic

Kháng kết tập tiểu câu kép

ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

sau khi được can thiệp mạch vành qua da

Mảng xơ vữa nứt võ và kích hoạt tiêu câu

Activated platelet

~=——— Thrombin Plaque Degranulation Serotonin rupture Epinephrine

Th NEW ENGLAND

Mohler ER III N Engl J Med 2007;357:293-296 JOURNAL of MEDICINE

Rationale of dual antiplatelet therapy

Medscape

Thrombin Vorapaxar, |

en of®

TP antagonists

Expert Rev Clin Pharmacol © Future Science Group (2012)

Source: Expert Rev Clin Pharmacol © 2012 Expert Reviews Ltd

Thiết kế nghiên cứu

Mục đích: So sánh hiệu quả và an toàn của ASA và

Clopidogrel tren bệnh nhân xơ vữa động mạch có triệu chứng

Dân số nghiên cứu: 19,185 bệnh nhân có xơ vữa động mạch hoặc tiên sử bệnh xơ vữa động mạch

Thời gian nghiên cứu: 3 năm

Tiêu chí hiệu quả chính: Thiếu máu cục bộ mới mắc,

nhồi máu cơ tim mới mắc hoặc tử vong tim mạch khác.

CAPRIE: Hiệu quả dài hạn làm giảm các biến cố

do thiếu máu cục bộ ở nhóm Clopidogrel cao hơn Aspirin

Tỷ lệ tích lũy biến cố (NMCT, đột quy do TMCB hay tử vong MM)

20

Thang theo doi

1 CAPRIE Steering Committee Lancet 1996; 348: 1329-1339

2 Antiplatelet Trialists' Collaboration BMJ 2002; 324: 71-86

—; an toàn của Clopidogrel vs ASA

iá hiệu quả & an toàn trong vòng 12 tháng

: bệnh nhần can thiệp theo chương trình

Ti t i a ss a s bated a | ⁄ Pla oe ss , / ` = Ch ea | Py alue

Tiêu chí hiệu quả chính

2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet

Therapy in Patients With Coronary Artery Disease

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association

Task Force on Clinical Practice Guidelines

¢ Cho tung loai bénh nhan

¢ Trên từng chiến lược điều trị: nội khoa, can thiệp (loại

stent), TSH

-Ò Mức độ khuyến cáo rõ ràng về thời gian

ACS indicates acute coronary syndrome; BMS, bare metal stent; CABG, coronary artery bypass graft surgery; CAD, coronary

artery disease; DAPT, dual antiplatelet therapy; DES, drug-eluting stent; Hx, history; lytic, fibrinolytic therapy; NSTE-ACS, non— ST-elevation acute coronary syndrome; PCl, percutaneous coronary intervention; SIHD, stable ischemic heart disease; S/P,

status post; and STEMI, ST-elevation myocardial infarction

Thời gian điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép

12momaybe | >1 mo may be reasonable —

reasonable

(clopidogrel)

No high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPT

Class IIb:

Class IIb:

Further continuation may be reasonable

2016 ACC/AHA Guideline - Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease

Recommendations for Duration of DAPT ¡in Patients With SIHD Treated With PCI

In patients with SIHD treated with DAPT after BMS or DES implantation who have tolerated DAPT without a

bleeding complication and who are not at high bleeding risk (e.g., prior bleeding on DAPT, coagulopathy, oral

anticoagulant use), continuation of DAPT with clopidogrel for longer than 1 month in patients treated with BMS or longer than 6 months in patients treated with DES may be reasonable (16,22,24-26,30,50)

SR indicates systematic review

2016 ACC/AHA Guideline - Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease

Các bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết nên ngưng

DAPT sau 3 thang ( CLASS IIb)

Kết luận

1 Bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu

trên toàn thế giới

2 Kháng kết tập tiểu câu kép đóng vai trò nên tảng

trong điều trị bệnh mạch vành ổn định

3 Clopidogrel là một thuốc ức chế P2Y12 (để phối hợp

với aspirin trong liệu pháp kháng tiểu câu kép) có

bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ và lâu dài trong can

thiệp ĐMV thường quy.

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN