Tổng quan về lọc máu liên tục và thay huyết tương

Các thuật ngữ• Trị liệu thay thế thận Renal Replacement Therapy – RRT: – Các phương pháp LM ngoài cơ thể nhằm thay thế chức năng thận suy giảm • Trị liệu thay thế thận liên tục Continuo

TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY HUYẾT TƯƠNG

TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

PGĐ BV CHỢ RẪY TRƯỞNG BỘ MÔN HSCC CHỐNG ĐỘC

LỌC MÁU LIÊN TỤC

Các thuật ngữ

• Trị liệu thay thế thận (Renal Replacement Therapy – RRT):

– Các phương pháp LM ngoài cơ thể nhằm thay thế chức năng thận suy giảm

• Trị liệu thay thế thận liên tục ( Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT)

– Là một trong các phương pháp RRT, còn gọi là Lọc Máu Liên Tục

– Tiến hành liên tục 24 giờ mỗi ngày

• Thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent HemoDialysis – IHD):

̶ Thận nhân tạo

̶- Là một trong các phương pháp RRT

̶- Tiến hành trong thời gian vài giờ

Lọc máu ngoài cơ thể

Các phương pháp lọc máu bằng vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

VD: IHD, CRRT, thay huyết tương, lọc máu hấp phụ than hoạt, CPFA…

Lọc máu liên tục

Liệu pháp thay thế thận liên tục

Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT

Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục

Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT

Sự cần thiết ra đời của CRRT

• Nhược điểm của kỹ thuật IHD:

– Thường gây tụt HA cho BN nặng, huyết động không ổn định

• Tốc độ loại bỏ chất hòa tan nhanh  ALTT ngoại bào giảm nhanh  nước vào nội bào  giảm V máu lưu hành hiệu quả  tụt HA

• Làm suy yếu đáp ứng giao cảm bảo vệ trong trường hợp giảm thể tích

– Không loại bỏ hiệu quả:

• Một số “chất độc” gắn với protein

• Các chất có TLPT trung bình và lớn

Ưu điểm của CRRT

• Lấy bỏ dịch, các chất hòa tan chậm, từ từ, liên tục:

– Phù hợp sinh lý, gần giống với thận tự nhiên

– Ngăn ngừa tổn thương thận thêm vào và thúc đẩy hồi phục thận

– Áp dụng rất tốt cho BN nằm trong ICU:

• HĐ không ổn định

• Suy tim nặng

• Tăng áp lực nội sọ– Dùng để cân bằng nội môi rất tốt: nước, điện giải, kiềm toan, T0

– Hỗ trợ cho liệu pháp dinh dưỡng liên tục

Ưu điểm của CRRT

• Lấy bỏ được cả các chất trọng lượng nhỏ và TB:

– Ngộ độc cấp

Nhược điểm của CRRT

• Dùng chống đông kéo dài

• Bất động kéo dài

• Phải chăm sóc và theo dõi sát 24/24 giờ

• Chi phí đắt

– Siêu lọc máu (Hemofiltration – HF)

– Thẩm tách kết hợp siêu lọc máu (Hemodiafiltration – HDF)

Lấy chất hòa tan Lấy nước

• Hiệu quả cao đối với chất hòa tan TLPT nhỏ: urê, creatinin, điện giải…

• TLPT chất hòa tan càng lớn thì hiệu quả càng giảm

Máu Dịch thẩm tách

Kỹ thuật thẩm tách máu – Hemodialysis

Dịng dịch thẩm tách đi ngược chiều dịng máu, ngăn cách bởi màng bán thấm

Dòng máu từ bn Dịch thải

NỒNG ĐỘ THẤP NỒNG ĐỘ CAO

Dòng máu đến bn Dịch thẩm tách

Đặc điểm:

Lấy bỏ tốt các chất tan TLPT nhỏ

Cân bằng điện giải, kiềm toan tốt

Siêu lọc Ultrafiltration

• Nước qua màng bán thấm do chênh lệch AL (tạo bởi AL thủy tĩnh, AL thẩm thấu hoặc AL keo)  có tác dụng lấy bỏ nước khỏi cơ thể

• AL dẫn dịch siêu lọc qua màng  AL xuyên màng (transmembrane pressure – TMP)

• AL xuyên màng càng lớn  tốc độ dịch siêu lọc càng lớn

AL dương “đè” Áp lưc âm hút

Đối lưu

Convection

• Nước qua màng bằng cơ chế Siêu Lọc sẽ “lôi kéo” theo chất hòa tan (solvent drag)  Đối lưu

• Khả năng xuyên màng của chất hòa tan TLPT nhỏ và TB là như nhau miễn là chui được qua lỗ màng

• Cơ chế đối lưu phụ thuộc vào: lưu lượng siêu lọc, nồng độ chất tan và tính thấm của màng

Kỹ thuật Hemofiltration

Lấy nước bằng Ultrafiltration, lấy chất tan bằng Convection

Lượng nước thải lớn nên cần dịch thay thế

Dịch thay Thế

Kỹ thuật Hemodiafiltration

Kết hợp cả Hemodialysis và Hemofiltration

• Protein hấp thụ vào màng lọc  loại bỏ được các P gây hại (cytokin, nội độc tố…)

• Hình thành màng thứ cấp -> giảm HQ lọc của màng theo thời gian

• Bù dịch sau màng làm tăng bám dính do sự cô đặc máu ở cuối quả lọc.

• Tốc độ dòng máu cao có thể làm giảm hiện tượng này và cuốn protein đã bám dính trở lại dòng máu.

Hấp phụ

ADSORPTION

Tất cả các loại màng lọc tổng hợp hiện nay đều hấp phụ protein

Renal Replacement Modality

Terminology

Modality/Physic

Diffusion + Convection online-IHDF

Hybrid methods CPFA

(Coupled Plasma Filtration Adsorption)

Components of Solute Clearances and Renal Replacement

Different Dialysis Modalities

Hemodialysis

Dialysate

Blood Membrane

Postdilution Hemofiltration

Ultrafiltrate

Blood Membrane Substitution

Postdilution Hemodiafiltration

Ultrafiltrat

e

Substitution Dialysate Blood

CVVHDF – Substitution Modalities

Postdilution HDF

Predilution HDF

Renal Replacement Therapy, Options

Renal replacement therapy

Hemodynamic

tolerance

Patient outcome

Renal recovery

Cost Effectiveness

or Multiple Organ failure

ICU Management & Closed MonitoringNephrology Ward

x 4 sessions/week

Daily and/or Extended

SHF-HD (HF)

HDF post/predil.

HF-HD SHF-HD (HF) Hemodynamic stability High risk patient

KỸ THUẬT

 Catheter 2 nòng: lấy máu ra và trả máu về

 Quả lọc: loại bỏ chất độc qua màng bán thấm

 Máy lọc máu liên tục

Catheter

 Dịch thay thế và/hoặc dịch thẩm phân

 Thuốc chống đông hệ thống lọc

Catheter 2 nòng

Cấu trúc quả lọc máu

Dịch

thải ra

Khoang chứa dịch thẩm tách/dịch siêu lọc

Sợi rỗng

Nguyên liệu vỏ:

Polycarbonate Máu vào

Máy lọc máu liên tục

Loại bỏ tốt hơn nhờ sự đối lưu

(convection)

(solvent drag)

Loại bỏ tốt hơn nhờ sự khuếch tán

(conduction)

(diffusion)

29

Dịch thẩm phân (Dialysate) và dịch thay thế (Replacement fluids)

Chống đông

• Máu tiếp xúc với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 

hoạt hóa dòng thác đông máu  tắc màng lọc

• Chống đông để dự phòng tắc màng lọc  nguy cơ xuấthuyết

• Nguyên tắc: “Mất quả lọc còn tốt hơn mất BN” (Bellomo

Biến chứng của CRRT

Tuột, tắc, xoắn vặn catheter

Tuột, tắc, xoắn dây dẫn

Tắc màng và hệ thống lọc

Vỡ màng

Thiếu dòng

Lỗi cân bằng dịch

Lọc không hiệu quả

Hematome, xuất huyết Thuyên tắc huyết khối Nhiễm khuẩn huyết và tại chỗ Giảm thân nhiệt

Mất chất dinh dưỡng Mất cân bằng nước, điện giải (đặc biệt K + và P), kiềm toan Giảm HA,loạn nhịp tim

Giảm TC, rối loạn đông máu

Hạ đường huyết

Phương thức CRRT

• 1 SCUF - Slow Continuous Ultrafiltration

Siêu lọc liên tục chậm

• 2 CVVH - Continuous Veno – venous Hemofiltration

Siêu lọc máu TM – TM liên tục

• 3 CVVHD - Continuous VenoVenous HemoDialysis

Thẩm tách máu TM – TM liên tục

• 4 CVVHDF - Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration

Thẩm tách – siêu lọc TM – TM liên tục

Lọc máu liên tục

Tiêu chuẩn RIFLE

Bệnh thận giai đoạn cuối

hoặc giảm GFR >50%

Tăng Cre x 3 hoặc giảm GFR >75%

hoặc Cre 4mg/dl

(Acute rise of 0.5 mg/dl)

Độ nhạy cao

Độ chuyên biệt cao

SGCNT kéo dài = mất hoàn toàn chức

năng thận > 4 weeks

Bellomo R, et al Crit Care 2004;8:R204–R212.

Tiêu chuẩn AKIN

(Acute Kidney Injury Network)

< 0.5mL/kg/h trong 6h

Hoặc tăng  0.3mg/dL

Nước tiểu < 0,5mL/kg/giờ > 6 giờ

Hoặc Cr  4mg/dL (với tăng cấp  0.5mg/dL)

Nước tiểu < 0,3mL/kg/giờ x 24 giờ hoặc Vô niệu x 12 giờ hoặc

Bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung lượng nước tiểu ở giai đoạn nào).

 Nhóm AKIN đã đề xuất các thay đổi sau:

 Đề nghị dùng thuật ngữ AKI thay cho ARF chỉ tất cả mức độ rối loạn chức năng thận cấp

 Tiêu chuẩn creatinin và cung lượng nước tiểu thay đổi cấp tính có nghĩa là trong vòng 48 giờ

Theo hướng dẫn của KDIGO

(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)

Định nghĩa Tăng Cr 0.3mg/dL trong 48h or tăng Cr ≥ 1.5 mức nền trong 7 ngày or

cung lượng NT < 0.5mL/kg/h trong 6h

Hoặc tăng  0.3mg/dL

Nước tiểu < 0,5mL/kg/h trong 6 – 12h

Cr  4mg/dL hoặc

Bắt đầu RRT (bất kể Cr và cung lượng nước tiểu ở giai đoạn nào)

hoặc

BN < 18T có GFR < 35 mL/ph/1.73m 2

Nước tiểu < 0,3mL/kg/h trong ≥ 24h hoặc Vô niệu ≥ 12h

– Cần cai máy thở: BN cần làm IHD khó tiến hành cai máy trong

những ngày không làm IHD

– Suy tim nặng

– Thiếu máu nặng

Khi nào bắt đầu RRT

• Bắt đầu RRT khi có thiểu niệu

• BN ICU có AKI tăng TLTV 3 – 10 lần

• CRRT có ít biến chứng

– Theo UptoDate: RRT trước khi có triệu chứng or biểu hiện LS của suy thận (Grade 2B): BUN > 80 – 100mg/dL

Nên bắt đầu CRRT sớm, VD: đạt tiêu chuẩn F của phân loại RIFLE

Kellum JA Indications, timing, and patient selection Continuous Renal Replacement Therapy

Published by Oxford University Press, Inc 2010; 6: 39 – 45.

CÁC THÔNG SỐ

• Thời điểm: xem xét khởi đầu sớm

– Thiểu niệu: nước tiểu <30 ml/h

– Urea  27 mmol/L

– %FO  10%

• Cường độ: ngắt quãng / liên tục

– Nếu ngắt quãng, HD hàng ngày có thể cần thiết

• Mode: Xem xét mode đối lưu, nhất là bn nhiễm khuẩn huyết

– Thêm mode khuếch tán nếu tăng dị hóa

• Liều: ít nhất 25 ml/kg/h

– Xem xét liều đối lưu cao hơn nếu bn NKH

Compensation for Pre-dilution

Ngưng RRT

• Khi chức năng thận đã phục hồi

• Bảng đánh giá hồi phục chức năng thận khi thể tích nước tiểu > 30mL/h

< 12mL/ph Tiếp tục RRT

12 – 20 mL/ph Đánh giá lâm sàng

> 20 mL/ph Ngưng RRT

AKI là 1 hội chứng thường gặp ở ICU, làm tăng TLTVCần làm RRT ngay khi có quá tải dịch, tăng kali máu, toan CH nặng đe dọa tính mạng

CRRT có nhiều ưu điểm cho các BN nặng trong ICU, đặc biệt:

BN có rối loạn huyết động

BN có tăng áp nội sọ

BN suy tim nặng, NMCT

BN đang thở máy cần cai máy

CRRT TRONG

BỆNH LÝ NGOÀI THẬN

– Màng phủ PEI (polyethyleneimine) (Oxiris)

– coupled plasma filtration adsorption (CPFA)

Plasmafiltration 30-40 ml/min

Plasmafilter

Blood in

100-200

ml/min

1 huyết tương được tách ra khỏi máu

nhờ một quả lọc huyết tương

2 lọc hấp phụ huyết tương qua quả lọc

với resin được chọn để hấp phụ hóa

chất trung gian như Amberchrom TM

(Rohm and Haas)

4 Máu sau khi được trộn trở lại qua hệ thống CRRT tiếp theo

3 Máu sau quả lọc được trộn trở lại với huyết tương đã qua hấp phụ

CPFA avoids the contact of cellular components of the blood with the resin.

High cut-off filter

• Màng lọc có lỗ lớn hơn bình thường (0.01 – 0.02 µm)

• Cho phép loại bỏ các phân tử có MW tới 45 kD

• Sử dụng với CVVHD để hạn chế mất albumin

Suy gan cấp

Định nghĩa: suy gan cấp (*)

– Không có bệnh gan mạn tính – Rối loạn tri giác: hôn mê gan – Rối loạn đông máu (INR > 1.5) – Thời gian bệnh < 26 tuần

• Lọc máu: có vai trò như cầu nối cho

(*) theo American Association for the Study of Liver Diseases 2011

Vai trò của CRRT trong suy gan cấp

• Loại bỏ các chất gây hôn mê gan

• Bổ sung yếu tố đông máu

• Điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng kiềm toan

• Điều chỉnh tăng áp lực nội sọ

• Loại bỏ các cytokine tiền viêm

• Hỗ trợ dinh dưỡng

Kỹ thuật CRRT trong suy gan cấp

ARDS with AKI: tử vong 60% (*)

(*) Liu KD Crit Care Med 2007;35(12):2755-2761

Vai trò CRRT trong ARDS

• Điều chỉnh toan hô hấp hậu quả của

“permissive hypercapnia”

• Điều chỉnh cân bằng dịch

• Loại bỏ các cytokine tiền viêm

• Phương thức: CVVH hoặc CVVHDF

Ngộ độc

Chỉ định

• Tình trạng toàn thân ngày càng nặng mặc dù đã điều trị nội khoa

• Có dấu hiệu nguy hiểm: hôn mê, tụt huyết áp,

ức chế hô hấp, rối loạn nhịp

• Đường đào thải tự nhiên bị tổn hại (suy gan, suy thận )

• Ngộ độc liều gây tử vong

Lựa chọn phương thức

• Dựa vào các đặc tính của chất gây độc:

– Thể tích phân bố (volume of distribution VD) – Trọng lượng phân tử

– Độ gắn kết với protein

– Tính tan trong nước

– Đặc tính tích điện (âm, dương, trung tính…)

Lựa chọn phương thức lọc máu

- MARS

CÁC CHỈ ĐỊNH KHÁC

• Suy tim ứ huyết

• Hội chứng ly giải khối u

• Hội chứng vùi lấp

• Tăng thân nhiệt đe doạ tính mạng

• Phẫu thuật có dùng máy tim phổi nhân tạo

THAY HUYẾT TƯƠNG

ĐỊNH NGHĨA

• Thuật ngữ “Thay thế huyết tương”:

– Therapeutic plasma exchange (TPE) – Plasma Exchange

– Plasmapheresis

– Apheresis

ĐỊNH NGHĨA

• Thay thế huyết tương:

– Tách và loại bỏ một thể tích lớn huyết tương của cơ thể và thay thế bằng huyết tương mới hoặc dịch thay thế phù hợp

NGUYÊN LÝ

không chứa các huyết cầu

• Điện giải, glucose, acid amin, lipid

• Albumin, globulin α1, α2, β1, β2, γ

• Fibrinogen, các yếu tố đông máu

NGUYÊN LÝ

• Phân tách máu (Apheresis)

– Phân tách huyết tương (Plasmapheresis) – Phân tách huyết cầu (Cytapheresis)

• Tách bạch cầu (Leukapheresis)

• Tách tiểu cầu (Thrombocytapheresis)

• Tách hồng cầu (Erythrocytapheresis)

NGUYÊN LÝ

• Máy ly tâm

– Liên tục:

• COBE Spectra Apheresis System – Ngắt quãng

NGUYÊN LÝ

• Máy ly tâm

NGUYÊN LÝ

• Màng lọc tách huyết tương

Hiệu quả phân tách huyết tương phụ thuộc :

• Qb: lưu lượng máu

• Hct của bệnh nhân, độ nhớt máu

• Kích thước lỗ màng lọc

• TMP: áp lực xuyên màng

Qb 100-150Hct 25-45%

TMP <50 mmHg

Plasma được phân tách

Kích thước lỗ màng lọc

NGUYÊN LÝ

KHÁNG ĐÔNG

• Priming: 2000UI/1000ml Normal Saline

• Liều bolus đầu tiên: 20 – 60UI/kg

• Liều duy trì: 10 – 20UI/kg

• Mục tiêu duy trì aPTT 1,5 – 2 lần bt (~50-70s)

• Chú ý: liều kháng đông trong TPE cao hơn so với CRRT (gần gấp 2 lần) vì heparin sẽ bị mất

đi khi huyết tương được thay thế

BIẾN CHỨNG CỦA HEPARIN

KHÁNG ĐÔNG

Citrate

Blood pump

Citrate

Ca 2+ 0.25-0.35 mmol/l

Bù Calcium (central or dialysis line)

Calcium free dialysate / replacement

Ca 2+ 0.90-1.0 mmol/l

Không có tác dụng kháng đông trong cơ thể BN.

Chỉ có tác dụng kháng đông trong

hệ thống lọc.

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

Guillain-Barré syndrome (GBS) Primary macroglobulinemia Chronic inflammatory demyelinating

polyneuropathy (CIDP) Multiple myeloma Multiple sclerosis (MS)

Bệnh da

Pemphigoid Familial hyper-cholesterolemia(FH)Pemphigus vulgaris

Hemolytic uremic syndrome

Toxic epidermal necrosis Stevens-Johnson syndrome

Chronic hepatitis C

• TTP/HUS

Kaplan AA Am J Kidney Dis 2008;52:1180-1196.

– Không có các globulin miễn dịch

Nhược điểm:

– Không có yếu tố đông máu

– Chi phí cao

THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ

• Công thức ước tính thể tích huyết tương:

– EPV (nam) = 0.07 * cân nặng (kg) * (1 – Hct) – EPV (nữ) = 0.065 * cân nặng (kg) * (1 – Hct)

• VD: nam, 65 kg, hct = 40%  EPV = 2.7 lít

Hiệu quả thay thế huyết tương cao nhất lúc ban đầu và giảm dần sau đó

THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ

Thể tích thay thế nhỏ hay lớn?

– Thời gian ngắn thực hiện ngắn

– Hiệu quả thay thế thấp hơn, phải thực hiện nhiều lần.

– Hiệu quả loại bỏ những chất gây bệnh cao – Thời gian thực hiện kéo dài hơn

TẦN SUẤT

• IgM: 75% trong huyết tương  làm TPE 1-2

lần nhanh chóng làm giảm IgM  làm cách

ngày

• IgG: 40% trong huyết tương, và khôi phục 40% trong 48 giờ  làm TPE nhiều lần và lâu hơn

để loại bỏ IgG

HIỆN TƯỢNG “REBOUND”

• Tái phân bố:

– Xảy ra sau 6 – 12 giờ

– Các chất từ ngăn ngoại mạch  ngăn nội mạch

• Tái tổng hợp

– Khi nồng độ các chất bị giảm  kích thích tổnghợp thêm

TPE cần thực hiện nhiều lần và kết hợp các phươngpháp khác, vd như ức chế miễn dịch

NHƯỢC CƠMYASTHENIA GRAVIS (MG)

• TPE nhằm loại bỏ các kháng thể lưu hành, thường chỉđịnh trong đợt cấp, trước và sau phẫu thuật cắt tuyến

ức Hiệu quả càng cao nếu bắt đầu sớm

• Hiệu quả TPE vs IVIG như nhau Hiệu quả bắt đầuxuất hiện sau 24h và kéo dài 2 – 4 tuần Do đó phảiphối hợp các thuốc UCMD

– Dịch thay thế: Albumin

– Thể tích: 1 – 1.5 TPV

– Tần suất: hàng ngày hoặc cách ngày

– Thời gian: thường khoảng 2 tuần

HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE

ACUTE INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHY

• TPE vs IVIG: hiệu quả như nhau, rẻ hơn

• TPE hiệu quả nhất khi khởi đầu sớm trong vòng 7 ngày khởi phát bệnh

BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU DO HUYẾT KHỐI

THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (TTP)

• TTP giúp giảm tỉ lệ tử vong TTP < 10% TTP nên bắtđầu ngay khi TTP được chẩn đoán Nếu chưa thểthực hiện TPE ngay, truyền plasma cho đến khi TPE

Trân trọng cảm ơn