Tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị rối loại lipid máu và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại một phòng khám chuyên khoa nội tiết

TỈ LỆ ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI MỘT PHÒNG KHÁM CHUYÊN KHOA NỘI TIẾT Nguyễn Thị Diễm Ngọc* , Nguyễn T

TỈ LỆ ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI MỘT PHÒNG KHÁM CHUYÊN KHOA

NỘI TIẾT

Nguyễn Thị Diễm Ngọc* , Nguyễn Thy Khuê*

TPHCM, ngày 10 tháng 3 năm 2017

NỘI DUNG

1 Đặt vấn đề

2 Mục tiêu nghiên cứu

3 Tổng quan tài liệu

4 Phương pháp nghiên cứu

5 Kết quả và bàn luận

6 Kết luận

7 Kiến nghị

• Đã có nhiều thử nghiệm LS chứng tỏ lợi ích của việc kiểm soát lipid máu trên các biến cố tim mạch mà

LDL chính là mục tiêu điều trị nền tảng (CARDS,

JUPITER…)

• Nhiều khuyến cáo điều trị (được áp dụng rộng rãi

nhất là NCEP ATPIII và ADA cho đối tượng BN

ĐTĐ) được đưa ra nhưng khi vận dụng vào LS thì việc điều trị đạt mục tiêu LDL còn khá thấp.

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Theo NC CEPHEUS Pan-Asia, tại Việt Nam tỉ

lệ đạt LDL mục tiêu chỉ có 40.1%

• Ngoài ra NC này cũng kết luận các yếu tố làm

ảnh hưởng đến tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị LDL như tuổi, giới, nồng độ LDL ban đầu và mục tiêu LDL cần đạt, sự tuân trị của BN…

• Tuy nhiên, riêng cho dân số VN thì chưa có

NC nào tìm các yếu tố liên quan đến việc đạt mục tiêu điều trị lipid máu  chúng tôi thực hiện NC này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• Xác định tỉ lệ đạt mục tiêu điều trị rối loạn

lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và các yếu tố liên quan.

• Tìm sự liên quan giữa việc đạt mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu với các yếu tố.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

DỊCH TỄ HỌC CỦA RỐI LOẠN LIPID MÁU

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

• Mô hình phổ biến nhất của rối loạn lipid máu ở

BN ĐTĐ típ 2 là tăng triglycerid và giảm HDL

• Triglycerid tăng cao trên 20-60% BN, gấp 2 – 3 lần BN không ĐTĐ cùng tuổi

• Trong NC Framingham, tỉ lệ tăng triglycerid máu ( >2.7 mmol/L)

 19% trên nam giới bị ĐTĐ và

 9% đối với nam giới không bị ĐTĐ

 nữ giới tương ứng là 17% và 8%.

• Tại Việt Nam, theo Lý Huy Khanh và cs thực hiện NC trên 146 BN ĐTĐ , có 84.9% BN có rối loạn lipid máu:

 tăng LDL chiếm 38.4%

 tăng triglycerid chiếm 21.9%

 giảm HDL chiếm 35.3%.

LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU ĐỐI VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH

• Trong NC CARDS: (n = 2838 BN ĐTĐ, LDL nền là 3 mmol/L và ở nhóm ĐT bằng atorvastatin khi kết thúc NC là 1.9 mmol/L) làm giảm 37% biến cố TM chính, tử vong do mọi nguyên nhân giảm 27%.

• Trong NC JUPITER: (n = 17802 người khỏe mạnh,

có mức LDL < 3.4 mmol/L ) nhóm dùng rosuvastatin sau 12 tháng có LDL giảm hơn 50%, làm giảm được 44% nguy cơ biến cố TM chính, 20% nguy cơ tử

vong chung.

Hướng dẫn điều trị RL lipid máu theo ADA 2012

• Đối với các BN chưa có các biến cố mạch vành, mục

tiêu LDL là < 2.6 mmol/L*.

• Đối với các bệnh nhân đã có biến cố mạch vành**,

mục tiêu LDL là < 1.8 mmol/L.

• Triglycerid < 1.7 mmol/L

• HDL >1.0 mmol/L với nam và >1.3 mmol/L với nữ.

* Khi triglycerid < 5.6 mmol/L thì LDL luôn là mục tiêu điều trị chính ban đầu.

**Biến cố mạch vành được đề cập đến bao gồm: nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định.

TỈ LỆ ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ RL LIPID MÁU

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN THẾ GIỚI

• CEPHEUS Pan-Europe năm 2010 phát hiện hơn 45% BN đang được điều trị bằng thuốc hạ lipid máu không đạt mục tiêu LDL.

• L-TAP 2 năm 2009 tại Hoa Kỳ cũng cho thấy chỉ có 30% bệnh nhân ở nhóm nguy cơ rất cao đạt mục tiêu LDL < 1.8 mmol/L

• REALITY-Asia cũng đã phát hiện chỉ có 48% bệnh nhân đạt LDL mục tiêu theo NCEP ATP III

CEPHEUS Pan-Asia công bố vào đầu năm

2011

• Kết quả cho thấy chỉ có 49.1% BN đạt được LDL mục tiêu, mức nguy cơ càng cao thì tỉ lệ đạt được mục tiêu LDL càng thấp, chỉ có 34.9% BN có nguy cơ rất cao đạt được mục tiêu LDL.

• Việt Nam có tỉ lệ đạt LDL mục tiêu là 40.1% và với nhóm nguy cơ rất cao thì tỉ lệ đạt LDL mục tiêu chỉ có 27.6%.

Các yếu tố có ảnh hưởng đến việc đạt mục tiêu LDL gồm:

• tuổi

• HATT ban đầu,

• cholesterol TP và LDL ban đầu,

• mục tiêu LDL cần đạt

• sự tuân trị của BN

• đơn trị bằng rosuvastatin có xác suất đạt mục tiêu cao hơn so với BN được điều trị phối hợp hoặc đơn trị bằng các thuốc khác

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Thiết kế NC: cắt ngang mô tả

• Dân số NC: BN ĐTĐ típ 2 đến khám tại PKCK Nội tiết – Trung Tâm Chẩn Đoán Y khoa Medic.

• Phương pháp chọn mẫu: thuận lợi, không xác suất

• Kích thước cỡ mẫu được tính theo công thức:

• Tiêu chuẩn chọn mẫu:

 BN được chẩn đoán là ĐTĐ típ 2 và đang điều trị tại PKCK Nội tiết ít nhất 6 tháng.

 Đồng ý tham gia NC: bằng lòng cho phỏng vấn và thăm khám LS.

 Tình trạng sức khỏe tâm thần bình thường.

• Tiêu chuẩn loại trừ:

 ĐTĐ típ 1 và các loại ĐTĐ khác.

 Không đồng ý tham gia NC.

 Mắc các bệnh lý tâm thần không để trả lời phỏng vấn.

• Nhập số liệu: Excel 2007.

• Phân tích số liệu: SPSS 16.0

• Phép kiểm t so sánh giữa hai nhóm đạt mục tiêu điều trị LDL và không đạt mục tiêu điều trị LDL.

• Phép kiểm chi bình phương kiểm định mới tương quan giữa các biến định tính.

• Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố và việc đạt mục tiêu điều trị LDL chung bằng PP hồi quy logistic đa biến.

• Sự khác biệt được xem như có ý nghĩa thống kê khi

p < 0.05.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm Tỷ lệ – Trung bình – Độ lệch chuẩn

Tuổi 62.03 ± 10.95 (28-86)

Giới nữ

Giới nam

76.8% (461)23.2% (139)Thời gian đái tháo đường (năm) 10.87 ± 5.59 (1-33)

Điều trị insulin 29.8% (179)

Tăng huyết áp 66.2% (397)

Thời gian tăng huyết áp (năm) 6.88 ± 4.86 (0-32)

Rối loạn lipid máu 62.8% (377)

Thời gian rối loạn lipid máu (năm) 4.77 ± 3.75 (0-18)

Tiền căn phẫu thuật 7% (42)

Bệnh nội khoa khác 6.2% (37)

Tiền sử gia đình có bệnh lý tim mạch sớm 6.3% (38)

Tiền sử gia đình về đái tháo đường 47.5% (285)

Đặc điểm chung của BN tham gia NC

Đặc điểm về thói quen sinh hoạt của BN tham gia NC

Đặc điểm Tỷ lệ – Trung bình – Độ lệch chuẩn

Hút thuốc lá

Hút thuốc lá ở nam giới

13.7% (82)57.6% (80)Số gói.năm 18.79 ± 13.32 (2-60)

Uống rượu bia 17.3% (104)

Đơn vị rượu bia 3.50 ± 3.29 (1-20) (n = 104)

Vận động thể lực

 Không vận động thể lực

 Tuân thủ tốt

 Thỉnh thoảng

 Không tuân thủ

46.7% (280)39.0% (234)14.3% (86)

Đặc điểm về LS và các BC liên quan đến ĐTĐ típ 2

Đặc điểm Tỷ lệ – Trung bình – Độ lệch chuẩn

Cân nặng (kg) 59.93 ± 10.28

Vòng eo (cm) 87.09 ± 8.80

Tỉ lệ eo/hông 0.91 ± 0.06

Huyết áp tâm thu (mmHg) 130.76 ± 15.16

Huyết áp tâm trương (mmHg) 70.91 ± 8.79

Bệnh mạch vành 20.2% (121)

Tai biến mạch máu não 4.2% (25)

Bệnh mạch máu ngoại biên 8.8% (53)

Bệnh thần kinh ngoại biên 11.8% (71)

Bệnh võng mạc đái tháo đường 27.5% (165)

Đặc điểm về cận lâm sàng

Đặc điểm Tỷ lệ – Trung bình – Độ lệch chuẩn

Đường huyết (mmol/L) 7.92 ± 2.07

HbA1C (%) 7.76 ± 1.54

Creatinin (mg/dl) 0.92 ± 0.23

GFR hiệu chỉnh theo giới và diện tích da (ml/ph) 65.82 ± 21.98

ACR (mg/g)

 Tiểu albumin vi lượng

 Tiểu đạm đại lượng

30.3% (182)7.2% (43)

LDL Triglycerid Cả 2 yếu tố

Nghiên cứu Số lượng Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL

EUROASPIRE II (2001) 5556 51%

CEPHEUS-Pan Europe (2010) 14478 55.3%

LTAP-2 (2009) 10174 67% (nguy cơ cao)

30% (nguy cơ rất cao)

REALITY-Asia (2008) 2622 48% (chung)

38% (nhóm nguy cơ cao)CEPHEUS-Pan Asia chung (2011) 7281 49.1%

CEPHEUS-Pan Asia (Indonesia-2011) 979 31.3%

CEPHEUS-Pan Asia (Hong Kong-2011) 561 82.9%

CEPHEUS-Pan Asia (Việt Nam-2011) 847 40.1%

Nguyễn Hoàng Cường (2012) 87 78.2%

Chúng tôi (2013) 600 44% (chung)

10.53% (nhóm nguy cơ rất cao)

So sánh các đặc điểm giữa hai nhóm đạt mục tiêu LDL và nhóm không đạt mục tiêu LDL

P=0.008

N/S

N/S P=0.009 P=0.031 P=0.028

So sánh các đặc điểm giữa hai nhóm đạt mục tiêu LDL và nhóm không đạt mục tiêu LDL

Yếu tố Đạt mục tiêu LDL Không đạt mục tiêu

64.4% (56)50% (50)46.3% (25)54.9% (45)57.4% (159)

57.1% (160)53.8% (126)57.0% (49)

0.74

Phân tích đa biến các yếu tố có liên quan đến việc đạt mục tiêu điều trị LDL

Đặc điểm Đạt mục tiêu

46,0% (64) 58,8% (271)

Phân bố chung đặc điểm điều trị các loại thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Đặc điểm Tỉ lệ – Trung bình – Độ lệch chuẩn (n=600)

Liều statin (đối với nhóm dùng atorvastatin)

 5mg

 10mg

 20mg

9.54 ± 3.7125.3% (84)69.6% (231)5.1% (17)Fibrate 1.5% (9)

Fenofibrate 100% (9)

Liều fenofibrate (mg) 194.44 ± 61.46

Omega 3 9.8% (59)

Liều omega 3 (mg) 1237.19 ± 429.07

Tỉ lệ các loại thuốc điều trị rối loạn lipid máu trong nhóm đạt mục tiêu LDL

GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU

• Thứ nhất, NC chỉ tiến hành ở một trung tâm, làm mất tính khái quát và khó có thể kết luận chung cho cả khu vực.

• Thứ hai, NC chưa đi sâu vào phân tích các vấn đề về sự tuân trị, chế độ ăn và luyện tập…của BN.

• Thứ ba,đây là NC cắt ngang mô tả, số liệu thu thập tại thời điểm BN đã điều trị hơn 6 tháng nên không thể đánh giá tình trạng ban đầu, không thể so sánh sự cải thiện và tình hình đạt mục tiêu điều trị theo thời gian.

 BTKNB: BN có BTKNB có khả năng đạt mục tiêu điều trị LDL chung cao hơn 1.74 lần so với nhóm không có BTKNB.

KIẾN NGHỊ

• Cần đánh giá toàn diện BN, phát hiện sớm các

biến chứng

• Tích cực hơn nữa trong quá trình điều trị, đặc

biệt là nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao.

• Tiếp tục thực hiện các NC tiếp theo về sự tuân trị, sự tuân thủ chế độ ăn, luyện tập… của BN.

Xin chân thành cảm ơn!