Hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng ở bệnh nhân người lớn

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN Lê Bửu Châu ThS.BS Lê Bửu Châu Bộ môn Nhiễm- ĐHYD... HCTBM liên quan đến nhiễm trùng ở BN người lớn tại BV BNĐ...

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU

LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG

Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN

Lê Bửu Châu

ThS.BS Lê Bửu Châu

Bộ môn Nhiễm- ĐHYD

NỘI DUNG

I Tổng quan về HCTBM

II HCTBM liên quan đến nhiễm trùng ở BN

người lớn tại BV BNĐ

Tổng quan về Hội chứng thực bào máu

1 Đại cương về HCTBM

• Scott và Robb-Smith (1939): Histiocytic medullary

reticulosis

• Farquhar JW (1952): Familial haemophagocytic reticulosis

• 1979: Virus–associated haemophagocytic syndrome

• 1984: Bacteria-associated hemophagocytic syndrome

• Hiện nay: "haemophagocytic syndrome hay

"haemophagocytic lymphohistiocytosis" (viết tắt: HLH)

• Do nhiễm trùng:

Infections associated with haemophagocytic syndrome

• Mã ICD-10: D76.2

1 Đại cương về HLH (tt)

- Giảm hoặc mất chức năng của tế bào diệt tự nhiên

(natural killer cells-NK) và lympho T độc tế bào (cytotoxic

T cells - CTLs)

Tăng hoạt hóa của tế bào lympho TCD8 và đại thực bào

Tăng sinh và thâm nhiễm của các tế bào này trong các cơ

quan khác nhau

Gia tăng quá mức các cytokin trong máu

- Tỷ lệ tử vong trong HLH rất cao dù điều trị tíchcực.

Đáp ứng miễn dịch ở người bình thường và ở BN HLH

Nguồn: Janka GE (2012)

Cơ chế bệnh học trong HCTBM

Hai loại HLH:

• HLH có tính di truyền: Familial HLH hay

primary HLH: kích hoạt sau nhiễm trùng, đa số

3 Chẩn đoán HCTBM

1 Phát hiện các đột biến gen

PRF1, UNC13D, STXBP1, RAB27A, STX11, SH2D1A, XI

- Hoạt động của tế bào NK giảm hoặc mất.

- CD 25 hòa tan >2400 IU/ml.

3 Chẩn đoán nguyên nhân

Nguồn: Janka GE-2007

Hội chứng thực bào máu

Hội chứng thực bào máu thứ

Bệnh tự miễn Bệnh ác tính

Suy giảm miễn dịch

- CHS

- Hội chứng Griscelli

- XLP

Hội chứng thực bào máu có tính gia đình

Đột biến gen chưa biết

Đột biến gen STX11

Đột biến gen UNC13D

Đột biến liên kết NST 9

Đột biến gen PRF1

Nghiên cứu 2197 ca HLH, >17 tuổi, từ 1974-2011

Ramos-Casals (2014), Lancet, 383 (9927), pp.1503-16.

Nguyên nhân liên quan đến HCTBM thứ phát

3 Nguyên nhân

Ramos-Casals (2014), Lancet, 383 (9927), pp.1503-16

4 ĐIỀU TRỊ

Khuyến cáo của Hội huyết học Hoa Kỳ năm 2011:

• Nhẹ: Rx bệnh nền, các yếu tố kích hoạt HCTBM ± corticosteroid

• Phác đồ chuẩn Etoposide + Dexa + CSA ± Methotrexate và

corticosteroid tiêm kênh tủy x 8 tuần

• Ghép tế bào gốc tạo máu: Tổn thương hệ TKTW, kháng điều trị

thông thường, giảm chức năng tế bào NK kéo dài, và có đột biến gen liên quan HLH.

• Các Rx đang nghiên cứu: lọc máu, antithrombine III, infliximab

(kháng thể chống TNF), daclizumab (kháng thể chống

CD25), alemtuzumab, anakinra, vincristine, phối hợp Etoposide và anti-thymocyte globuline

5 ĐIỀU TRỊ

5 Điều trị HLH

Điều trị p HLH

Jordan MB (2011), Blood

1.5 ĐIỀU TRỊ

Về điều trị:

• Các hướng dẫn ở VN: (SYT 3/12; BYT 4/2015)

• Các nghiên cứu lớn về HLH chủ yếu ở BN dưới 18

1.5 ĐIỀU TRỊ

1.5 ĐIỀU TRỊ

HCTBM LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG

Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN

TẠI BV BỆNH NHIỆT ĐỚI

Mục tiêu: Khảo sát nguyên nhân- kết quả điều trị

HCTBM liên quan đến nhiễm trùng ở BN người lớn

Thiết kế: Mô tả tiến cứu hàng loạt ca kết hợp với quan

KẾT QUẢ

Các nhiễm trùng liên quan đến HCTBM

Bảng : Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu

HCTBM liên quan đến vi khuẩn

- Salmonela spp EBV: 114 cps/ml, TM tán huyết 1

- E.coli + Enterococcus EBV: 1350 cps/ml, u lách hoại tử 1

( EBV DNA: 1,7x10 6 cps/µL, IgM EBV (+))

1

Salmonella typhi không 1

S.aureus+ Enterococcus không 1

HCTBM liên quan đến EBV

Tải lượng EBV lúc chẩn đoán

Kết quả huyết thanh chẩn đoán EBV

Kết quả IgM và IgG anti-EBV, n=32

HCTBM liên quan đến EBV

Nguyên nhân tử vong: Sốc nhiễm trùng, suy đa tạng, lao màng não.

Các dạng thay đổi EBV-DNA sau điều trị theo HLH-04

Log10

Tải lượng EBV 2 cas hồi phục tốt

Acyclovir: Liều 4g/ngày x 7 ngày

Số BNcòn sống theo thời gian sau điều trị theo

phác đồ HLH-04

Tỷ lệ sống sót của BN HCTBM -EBV có hóa trị đến 24 W

Thời gian sống sót (tuần)

HCTBM-SXH Dengue

Đặc điểm SXH- 1 SXH- 2 SXH- 3 SXH- 4

Giới/tuổi nữ/34 nữ/31 nữ/26 nữ/39 Nhập viện N13 N5 N9 N9

Sốc Không Có Có Không Rối loạn tri giác Không Không Có Không Ngày hết sốt N25 N25 N31 N24 AST/ALT/GGT (U/L) 1796/287/392 2291/676/301 5877/1871/252 2455/685/500 Bilirubin TP (µmol/L) 33,9 42 97,2 69,4 Albumin (g/L) 26 22,3 24,5 23,8 CTM lúc chẩn đoán HLH

Neutrophil/mm 3 950 1990 6090 710 Hemoglobin g/L 8,6 10,4 8,9 6,6 Tiểu cầu/mm 3 79000 81000 49000 43000 Fibrinogen (g/L) 0,94 1,04 1,4 1,13 Triglyceride (mmol/L) 2,83 4,39 3,11 4,81 Ferritin (ug/L) >2000 >2000 >2000 >2000 Tủy đồ HLH HLH HLH HLH Điều trị kháng sinh Có Có Có Có

Kết quả Hồi phục Hồi phục Hồi phục Hồi phục

nấm miệng, nhiễm

HIV

Td NTH, nấm miệng, VGSV C, nhiễm EBV, nhiễm

HIV

Nhiễm nấm P

marneffei máu, nấm

miệng, VGSV B, nhiễm EBV, td Lao phổi, nhiễm HIV.

Trypanosoma (KST/µL) >11880 73400

Trypanosoma evansi trong máu

HCTBM- Histoplasma capsulatum

Td Nhiễm Brucella/bệnh thận IgA

Bệnh nền: Viêm vi cầu thận mạn 3 năm

Đang điều trị: Corticoid, Mycophénolate mofétil

Tủy đồ: HLH

Duy trì: Itraconazole

Kết quả điều trị HCTBM – nhiễm trùng

Tác nhân n=99 Điều trị và kết quả

Đặc hiệu, hồi sức

Hiệu quả Xin về Chuyển viện Tử vong/

KẾT LUẬN

- HCTBM-NT thường gặp nhất là EBV

- Có thể nhiễm cùng lúc nhiều tác nhân khác nhau hoặc có bệnh nền đi kèm

- Điều trị đặc hiệu nhiễm trùng + hồi sức tích cực

- Điều trị theo phác đồ HLH-04 đối với HLH-EBV giúp kéo dài thời gian sống của bệnh

Chân thành cám ơn