Đánh giá kết quả điều trị phục hồi chức năng khớp gối sau KHX đầu dưới xương đùi với sự trợ giúp máy tập gối – Xác định tính an toàn trong quá trình vận hành – Xác định tính hiệu quả l
Trang 11
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG GỐI SAU KẾT HỢP XƯƠNG ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI
VỚI TRỢ GIÚP MÁY TẬP GỐI
Người thực hiện : BS TRƯƠNG TRỌNG TÍN
Hướng dẫn khoa học : PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG
Trang 2NỘI DUNG TRÌNH BÀY
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• KẾT QUẢ
• BÀN LUẬN
Trang 33
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất vận động khớp gối sau phẫu thuật KHX đầu
dưới xương đùi là vấn đề thách thức ngay cả khi
được KHX bên trong vững chắc
Theo Siliski tầm vận động (ROM) trung bình
107 0 , mất gần 40 0
- N.Q.Trị : gập gối < 107 0 - 35.62%
- T.Đ.Chiến: gập gối < 100 0 - 26.47%
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo y văn thế giới một trong các phương pháp giúp
cải thiện tình trạng này là vận động thụ động (CPM)
sớm ngay sau phẫu thuật
Liệu pháp này chống lại các tác nhân làm cứng khớp: chảy máu, phù nề, lên mô hạt,
xơ hóa
cứu và sử dụng
Trang 55
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vai trò của máy tập CPM đã được khẳng định
trong một số nghiên cứu Tuy nhiên, giữa các
tác giả chưa thống nhất nhau về thời gian cũng
như các tham số về tầm vận động
Trong nước, nghiên cứu không nhiều
báo cáo bước đầu tại BV Chợ Rẫy
- N.Q Trị chỉ đề cập đến trong luận án CKII của
mình
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Trang 77
1 Đánh giá kết quả vận hành máy trong thực
nghiệm
2 Đánh giá kết quả điều trị phục hồi chức năng
khớp gối sau KHX đầu dưới xương đùi với sự trợ giúp máy tập gối
– Xác định tính an toàn trong quá trình vận hành
– Xác định tính hiệu quả lấy lại tầm vận động khớp gối
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trang 8TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI
Giải phẫu khớp gối
Trang 99
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI
Trang 10TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Bao khớp, dây chằng, gân cơ quanh khớp
Co rút bao khớp và dây chằng, đặc biệt là gân cơ tứ đầu đùi co rút ngắn và xơ dính nếu bị bất động kéo dài
PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA KHỚP HOẠT DỊCH ĐỐI VỚI
SỰ BẤT ĐỘNG (Salter)
Trang 1111
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giai đoạn 1: Chảy máu
Vài phút đến vài giờ sau phẫu thuật, chảy máu trong khớp,
SINH LÝ BỆNH CỦA SỰ CỨNG KHỚP (O’Driscoll)
Trang 12TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giai đoạn 3: Lên mô hạt
Vài ngày hoặc vài tuần, sự cứng khớp giờ đây trở nên cứng hơn do sự lắng đọng của chất cơ bản ngoại bào đặc
Giai đoạn 4: Xơ hóa
Trong giai đoạn này, các mô hạt trưởng thành, hình thành dày đặc, mô sẹo cứng nhắc
SINH LÝ BỆNH CỦA SỰ CỨNG KHỚP (O’Driscoll)
Trang 1313
Lợi ích của CPM: Sửa chữa và phục hồi sụn khớp
Salter nhận thấy trị liệu CPM đã kích thích sụn khớp bị tổn
thương tăng trưởng ở thực nghiệm động vật
PHƯƠNG PHÁP TRỊ LIỆU VẬN ĐỘNG THỤ ĐỘNG LIÊN
TỤC (CONTINUOUS PASSIVE MOTION - CPM)
Trang 14Cơ chế hoạt động của CPM
Độ thanh thải dịch khớp (O’Driscoll)
Tỷ lệ thanh thải nhanh gấp hai lần ở khớp điều trị với CPM hơn khớp bị bất động
Trang 15
15
Cơ chế hoạt động của CPM
Áp lực trong khớp gối thay đổi liên tục khi tập máy CPM
Pedowitz đo áp lực bên trong khớp gối của người trong khi trị liệu CPM Áp lực thấp nhất lúc gập 300 đến 600
Trang 16Cơ chế hoạt động của CPM
Áp lực trong khớp gối thay đổi liên tục khi tập máy CPM
Những thay đổi áp lực theo chu kỳ này giúp thanh thải dịch khớp và kích thích chữa lành mô
CPM ngăn chặn sự tích tụ nhiều hơn của dịch phù CPM
có tầm quan trọng và lợi ích tốt nhất trong những giờ và những ngày đầu tiên sau chấn thương hay phẫu thuật (giai đoạn 1 và 2) CPM ít có tác dụng trong giai đoạn 3
và không hiệu quả trong giai đoạn 4
Trang 1717
Những thông số điều trị
Nghiên cứu thời gian duy trì điều trị
Gebhard sử dụng mô hình thực nghiệm thỏ, khuyến cáo
rằng trị liệu nên được sử dụng 16 giờ mỗi ngày để ngăn
chặn cứng khớp, giảm sưng nề, tăng khối cơ, và không
có tác dụng bất lợi trên mật độ xương
Nghiên cứu về thời điểm bắt đầu sử dụng CPM
Shimizu khuyến cáo rằng trị liệu nên được bắt đầu càng sớm càng tốt và kết quả có lợi nhất đạt được khi trị liệu CPM được thực hiện từ 8 đến 24 giờ mỗi ngày
Trang 18Những thông số điều trị
Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng về số ngày sử dụng CPM
Laupattarakasem, xác định rằng 3 ngày của trị liệu CPM là
đủ sau khi xem xét tác động của trị liệu trên 2 nhóm bệnh nhân
Bennett, so sánh kết quả nhóm trị liệu CPM và 1 nhóm
chứng không trị liệu CPM trong 7 ngày Nhóm gập sớm
với trị liệu CPM cho thấy tầm vận động sớm và lớn hơn đáng kể
Trang 1919
Những thông số điều trị
Nhìn chung, các tác giả không có sự đồng thuận đạt được về số giờ tối ưu mỗi ngày và số ngày trị liệu CPM
Khoảng thời gian tham khảo có lợi và không gây hại khi tập máy CPM:
- Bắt đầu càng sớm càng tốt
- Thời gian tập máy trong ngày: từ 8 đến 16 giờ
- Thời gian duy trì tập máy: từ 3 đến 7 ngày
Trang 20ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM TIỀN LÂM SÀNG
CHẠY MÁY CPM KHÔNG TẢI
Đối tượng nghiên cứu:
Trang 2121
NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM TIỀN LÂM SÀNG
CHẠY MÁY CPM KHÔNG TẢI
Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Công ty PhaNa
- Thời gian nghiên cứu:
10/2014 – 06/2015
Trang 22NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM TIỀN LÂM SÀNG
CHẠY MÁY CPM KHÔNG TẢI
Phương pháp nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
- Các bước thực hiện: Cho hai máy CPM chạy không tải
24/24 giờ trong ngày, liên tục không ngừng trong 5 ngày
- Phương pháp thu thập số liệu:
+ Độ bền: đạt khi chạy liên tục 5 ngày không bị ngừng + Độ an toàn: đo rò rỉ điện bằng đồng hồ chuyên dụng
Trang 2323
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM TIỀN LÂM SÀNG
TRÊN NGƯỜI TÌNH NGUYỆN
Chọn 5 người trưởng thành, khỏe mạnh, tình nguyện tham gia nghiên cứu
Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Công ty PhaNa
- Thời gian nghiên cứu: 10/2014 – 06/2015
Trang 24NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM TIỀN LÂM SÀNG
TRÊN NGƯỜI TÌNH NGUYỆN
Phương pháp nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
- Các bước thực hiện:
Người tình nguyện được đặt vào hoàn cảnh như người bệnh nhân Đặt chân trên máy CPM, cho máy chạy liên tục 24/24
- Phương pháp thu thập số liệu:
điểm VAS từ 0 - 10 điểm (mỏi cơ không có thang điểm đánh giá nên chúng tôi tạm dùng VAS), 3 giờ/ 1 lần
Trang 2525
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Đối tượng nghiên cứu (1):
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân gãy xương vùng đầu dưới xương đùi được KHX bên trong, PTV xác nhận là KHX vững chắc và đồng ý sử dụng máy CPM
Tiêu chuẩn loại trừ
– Bệnh nhân có chấn thương đi kèm cùng bên với gối bị chấn thương
– Gãy xương hở, gãy xương bệnh lý, gãy xương có kèm biến chứng, gãy xương được KHX muộn sau 21 ngày
– Nhiễm trùng vùng gối
Trang 26NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
– Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Chợ Rẫy – Thời gian nghiên cứu : từ 07/2015 đến 07/2016
Trang 2727
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả dọc
Cỡ mẫu:
Z trị số từ phân phối chuẩn Z0,975 = 1,96
α xác suất sai lầm loại I = 0,05
d độ chính xác (sai số cho phép) = 0,1
P trị số mong muốn của tỉ lệ = 92% (*)
N = 28,27 Để tăng thêm độ tin cậy, chúng tôi chọn mẫu N = 30
(*) Austin (2014) [1] nghiên cứu gãy xương phạm khớp vùng gối được trị liệu với CPM liên tục 48 giờ Kết quả, lúc 6 tháng ROM khớp gối duỗi hoàn toàn và gập được trung bình > 120 0 với tỷ lệ là 92%
Trang 28 Các bước thực hiện nghiên cứu (1):
Đánh giá bệnh nhân trước mổ
- Khám bệnh nhân phát hiện các tiêu chuẩn loại trừ
- BN được giải thích, đọc bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và ký tên đồng ý tham gia
Hoàn thành bệnh án nghiên cứu
- Chẩn đoán và phân loại gãy xương theo AO
- Thu thâp biến số
Trang 2929
Các bước thực hiện nghiên cứu (2):
Qui trình sử dụng máy tập CPM
- Thời gian tập trong ngày: 2 – 3 giờ liên tục / 1 lần
- Thực hiện tập 3 lần trong ngày: 6 giờ – 14 giờ – 18 giờ
- Thời gian duy trì tập máy: từ 3 – 5 ngày
Trang 30KÊ CHÂN CAO VÀ TẬP TRÊN MÁY CPM NGAY SAU
PHẪU THUẬT (Video)
Trang 31 Phương pháp thu thập số liệu:
- Nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2007
- Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0
Trang 32KẾT QUẢ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM
Trang 3333
KẾT QUẢ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM
MỎI CƠ VÙNG GỐI (THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ - GIỜ)
ĐAU VÙNG CỔ CHÂN (THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ - GIỜ)
Trang 34KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Đặc điểm Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Giới Nam 14 46.7
Nhóm tuổi ≤ 20 1 3.3
Trang 3535
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT
Đặc điểm Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Tổn thương phối hợp và bệnh lý đi kèm
Thời điểm phẫu thuật
Trang 36 CÁC ĐẶC ĐiỂM LIÊN QUAN TẬP MÁY CPM (1)
Trang 3737
CÁC ĐẶC ĐiỂM LIÊN QUAN TẬP MÁY CPM (2)
Thời gian tập máy CPM trong ngày (giờ)
Trang 38BN xin ngưng tham gia tập máy
Trang 3939
CÁC ĐẶC ĐiỂM LIÊN QUAN TẬP MÁY CPM (3)
Thời gian tập trung bình 4.33 ngày
Thời gian duy trì tập máy Số BN Tỷ lệ (%)
Trang 40 CÁC ĐẶC ĐiỂM LIÊN QUAN TẬP MÁY CPM (4)
Trang 42 MỨC ĐỘ AN TOÀN KHI TẬP MÁY CPM (2)
BN yêu cầu tăng thuốc giảm đau khi tập máy
BN yêu cầu tăng
Trang 4343
Các biến chứng khi tập máy CPM
Trang 44 MỨC ĐỘ HiỆU QUẢ KHI TẬP MÁY CPM (1)
Trang 45Sau 24h
Sau 48h
Sau 5 ngày
Sau 2 tuần
Sau 6 tuần
Sau 3 tháng
Sau 6 tháng
Trang 46 MỨC ĐỘ HiỆU QUẢ KHI TẬP MÁY CPM (3)
Mức độ duỗi gối trung bình
ROM duỗi khớp
gối (độ)
Ngay sau
PT
Sau 24h
Sau 48h
Sau 5 ngày
Sau 2 tuần
Sau 6 tuần
Sau 3 tháng
Sau 6 tháng
Trang 4747
Mức độ gập gối theo loại gãy xương
A (n=9)
B (n=4)
C (n=17)
Trang 48 MỨC ĐỘ HiỆU QUẢ KHI TẬP MÁY CPM (5)
Tỷ lệ duỗi gối theo loại gãy xương
ROM khớp gối
(Duỗi)
Loại gãy xương (AO)
ROM trung bình
A (n=9)
B (n=4)
C (n=17)
ROM trung bình -1.44 0 -0.75 0 -2.35 0 -1.87 0
0 0 6 (20.0%) 3 (10%) 10 (33.4%) 63.4%
-5 0 đến < 0 0 3 (10%) 1 (3.3%) 5 (16.7%) 30% -10 0 đến > -5 0 0 0 1 (3.3%) 3.3%
Trang 50 THỜI ĐiỂM PHẪU THUẬT ẢNH HƯỞNG NHIỀU ĐẾN VẬN ĐỘNG VÀ CHỨC NĂNG GỐI (1)
Thời điểm phẫu thuật càng sớm gập gối càng cao
7 - 14 ngày (n=12)
> 14 ngày (n=5)
Ngay sau PT 140.23 ± 4.26 134.83 ± 4.09 131.01 ± 4.18 <0.001
Sau 24h 69.08 ± 12.46 64.17 ± 7.02 60.0 ± 0.0 0.169 Sau 48h 89.31 ± 4.48 86.92 ± 2.91 84.01 ± 1.41 0.025
Sau 2 tuần 99.62 ± 7.68 95.58 ± 7.29 87.80 ± 1.31 0.012
Sau 3 tháng 131.08 ± 7.78 124.67 ± 9.87 94.60 ± 10.29 <0.001
Trang 517 - 14 ngày (n=12)
> 14 ngày (n=5)
Trang 52 THỜI ĐiỂM PHẪU THUẬT ẢNH HƯỞNG NHIỀU ĐẾN VẬN ĐỘNG VÀ CHỨC NĂNG GỐI (3)
< 7 ngày (n=13)
7 - 14 ngày (n=12)
> 14 ngày (n=5)
Trung bình 1 (3.3%) 2 (6.7%) 1 (3.3%) 4 (13.3%) Xấu
Trang 5353
BÀN LUẬN NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM TIỀN LÂM SÀNG
Cả hai máy CPM đều đạt độ bền và độ an toàn (về điện) qua 5 ngày chạy liên tục
Thời điểm sau 6 – 9 giờ thì mỏi và đau vùng gối và
cổ chân với VAS là 1 và 2, ít ảnh hưởng trên người khỏe mạnh chọn thời gian tập máy trong ngày của bệnh nhân có thể áp dụng từ 6 đến 9 giờ là có thể chấp nhận được
Quy trình tập máy CPM sau phẫu thuật KHX
Trang 54BÀN LUẬN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Trang 55
55
AN TOÀN KHI TẬP MÁY CPM (1)
- Mức độ đau:
khi VLTL (p<0.001) Tất cả bệnh nhân đều không yêu cầu tăng thuốc giảm đau khi tập máy
Trang 56 AN TOÀN KHI TẬP MÁY CPM (2)
Các biến chứng khi tập máy CPM
Trang 58 HiỆU QUẢ KHI TẬP MÁY CPM (2)
Trang 5959
Mức độ duỗi gối bị mất đi trong thời gian đầu khi tập
máy sau đó tăng dần qua thời gian tập luyện Đây là nhược điểm mất duỗi gối của máy tập
Sau 6 tuần
Sau 3 tháng
Sau 6 tháng
Trang 60NHƯỢC ĐiỂM MÁY TẬP BỊ MẤT DUỖI GỐI
Trang 61
- ROM gập - duỗi: 1400 - 00
- Chức năng: Tốt
Trang 62 THỜI ĐiỂM PHẪU THUẬT CÀNG MUỘN VẬN ĐỘNG
VÀ CHỨC NĂNG GỐI CÀNG XẤU (2)
- Gãy xương đùi: 33 – C1
- Tổn thương phối hợp: dập gan
• ROM gập – duỗi:
Trang 6363
KẾT LUẬN
• Kết luận 1: Nghiên cứu tiền lâm sàng
Máy tập gối CPM bước đầu có thể đáp ứng được yêu cầu tối thiểu để tiến hành nghiên cứu lâm sàng: ổn định và an toàn (về điện)
Trang 64• Tăng tầm vận động và cải thiện chức năng khớp gối:
ROM gập gối trung bình đạt 124.390, ROM gập > 1200
đạt 73.3%
Trang 66KẾT LUẬN
Có yếu tố ảnh hưởng nhiều đến tầm vận động và
chức năng khớp gối là thời điểm phẫu thuật: Thời
điểm phẫu thuật càng sớm thì ROM và chức năng khớp gối càng tốt
Trang 6767
Xin trân trọng cảm ơn đã lắng nghe!