Đánh giá kết quả phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại bệnh viện nguyễn tri phương

1955 :Shelden mô tả PTMKQXDN, xâm lấn tối thiểu 1985 :Ciaglia hoàn chỉnh, phổ biến Nhiều NC MKQXDN / khu vực và trên thế giới Ưu điểm MKQXDN Đường rạch nhỏ,thời gian mổ nhanh Biến

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

MỞ KHÍ QUẢN XUYÊN DA NONG

TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

BS.CK2 NGÔ THẾ HẢI

PGS.TS LÂM HUYỀN TRÂN

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ- BÀN LUẬN

KẾT LUẬN- KIẾN NGHỊ

I ĐẶT VẤN ĐỀ

MKQ : mở vào mặt trước KQ cổ đặt ống (canule)

1955 :Shelden mô tả PTMKQXDN, xâm lấn tối thiểu

1985 :Ciaglia hoàn chỉnh, phổ biến

Nhiều NC MKQXDN / khu vực và trên thế giới

Ưu điểm MKQXDN

Đường rạch nhỏ,thời gian mổ nhanh

Biến chứng trong và sau mổ tỉ lệ thấp

Nong màng liên sụn, ↓ tổn thương sụn KQ, ↓ tỉ lệ sẹo

PT MKQ thông thường vẫn có tính giá trị rất cao

Mong muốn học hỏi kỹ thuật mổ ứng dụng, chúng tôi thực hiện đề tài : “ Đánh giá kết quả phẫu thuật

mở khí quản xuyên da nong tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương ”

Hy vọng góp phần vào việc đánh giá một kỹ thuật mới nhằm giúp phẫu thuật viên có thêm sự lựa chọn

II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát :

Đánh giá kết quả phẫu thuật MKQXDN tại Bệnh

viện Nguyễn Tri Phương

Mục tiêu chuyên biệt :

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu

2 Tỷ lệ tai biến, biến chứng phẫu thuật MKQXDN

và xây dựng qui trình phẫu thuật MKQXDN

Lịch sử phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong

1955, Shelden đầu tiên MKQXDN: kim có rãnh, hướng dẫn trocar vào KQ, nhiều biến chứng

1969, Toy và Weinstein nong bằng ống nong nhọn có rãnh cắt,

đi vào KQ qua dây dẫn

Schachner(1986) kìm nong theo dây dẫn vào KQ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Ciaglia (1985) nong = nhiều ống nong

Byhahn(2000) bộ Ciaglia Blue Rhino nong =1 ống nong→ giảm thương tổn thành sau KQ, chảy máu, thiếu oxy do nhiều ống nong

PP Ciaglia Blue Rhino phổ biến rộng rãi

Các công trình nghiên cứu MKQXDN trong y văn

Thế giới Cheng và Fee(2000) phân tích 4 NC

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Số BN Biến

chứng Tử vong Sẹo hẹp

Nội soi hướng dẫn

Việt Nam

Lâm Huyền Trân

 Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật MKQXDN tại BV Nguyễn Tri Phương ở 15 bệnh nhân từ 08/2013 - 11/2013

 Kết quả so với MKQ thông thường, MKQXDN thời gian mổ, biến chứng trong và sau mổ ít hơn

Lê Thị Việt Hoa

 60 BN 41 BN MKQXDN pp Ciaglia,19 MKQ thông thường

 Kết quả MKQXDN rút ngắn thời gian MKQ, ↓ tỷ lệ chảy

máu tại chỗ , ↓ sẹo xấu,↓ chít hẹp KQ sau rút canule

IV ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng

BN tiên lượng thở máy kéo dài, đặt nội khí quản trước,

có chỉ định mở khí quản tại BV Nguyễn Tri Phương từ 05/2015 -05/2016

Tiêu chuẩn chọn mẫu

BN tiên lượng thở máy kéo dài, đặt NKQ trước và có chỉ định mở khí quản

Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế NC NC tiến cứu, mô tả hàng loạt ca có can thiệp LS

PP chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên

Biến số nghiên cứu

LS,CLS : Chẩn đoán bệnh tiên phát

Thời gian đặt NKQ Dấu hiệu sinh tồn,chỉ số :TQ-TCK, Tiểu cầu

Biến số/ PT MKQXDN Mô tả

Thời gian Rạch da - cố định canule

Biến số nghiên cứu

Tai biến trong MKQXDN Mô tả

 M, HA thay đổi, truyền máu

Giảm Oxy máu SpO2 < 90 %

Vỡ bóng chèn NKQ Vỡ bóng do kim đâm

TKDD,MP,TT Quan sát lúc mổ hai bên cổ,ngực

Biến số nghiên cứu

Nội soi sau MKQ 1 tháng Mô tả

Vị trí tổn thương Phía trên-dưới-tại lỗ MKQ, lòng KQ

tiếp xúc bóng chèn, đầu xa canule

Hình dạng tổn thương Lồi, sùi, mô hạt, màng, vòng, co rút

Sẹo MKQ Tốt, trung bình, xấu ( lõm 0.5cm)

Vị trí sẹo hẹp lòng KQ Như trên

Hình dạng sẹo hẹp Lồi, sùi, mô hạt, màng, vòng, co rút

ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC Phương pháp nghiên cứu

Phương tiện nghiên cứu

Bộ dụng cụ Ciaglia Ultraperc

Phương pháp nghiên cứu

Phương tiện nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC

Chuẩn bị

 Giải thích các bước tiến hành

 Xét nghiệm tiền phẫu

Kỹ thuật MKQXDN

Bước 1

Bước 2

Nội soi sau MKQXDN 1 tháng và sau rút canule 3 tháng

Xét nghiệm tiền phẫu,nhịn ăn uống 6h

Tiền mê, giảm đau , dãn cơ, SpO2 100%

Ống soi cứng TKQ trẻ em, ống NSTQ thẳng, 0 độ

Quan sát thanh môn, dưới TM, phía trên lỗ MKQ, xả bóng canule rút ra từ từ quan sát lòng KQ nơi tiếp xúc KQ với bóng - đầu xa canule và lỗ MKQ bên trong

Ghi nhận vị trí, hình dạng tổn thương, thay canule

Nếu BN đã rút canule, quan sát vị trí, hình dạng sẹo tương ứng lỗ MKQ trong lòng KQ

Tương tự NC Nguyễn Kim Ca 68,2 (60-83 tuổi)

Lê Thị Việt Hoa 66 ± 6,73 (20-90 tuổi)

Nơi cư trú

KẾT QUẢ-BÀN LUẬN

Tương tự Lâm Chánh Thi viêm phổi (38,8%)

Thở máy kéo dài, đặt NKQ lâu ngày, tắc đàm, gây xẹp phổi, MKQXDN giải quyết vấn đề, thu hẹp khoảng chết đường thở

Bệnh lý kèm

XP 20,8%

CN 9,4%

Chức năng sống cơ bản

 Tác động hầu, máng cảnh  chậm nhịp tim, HA dao động

 Chuẩn bị tốt trước vô cảm, kiểm soát chặt chẽ hh, tuần

hoàn,bù đủ khối lượng tuần hoàn

 Tương tự NC Nguyễn Q Thắng, Hoàng Q Tú, Lê T Việt Hoa

Trước mổ Sau mổ P

Nhịp tim 87,92 ± 11,79 86,17 ± 9,94 0,139

HA trung bình 93,87 ± 11,41 92,79 ± 9,54 0,211

Nhiệt độ 37,15 ± 0,24 37,11 ± 0,23 0,271

KẾT QUẢ -BÀN LUẬN

 Trước mổ 5 phút ,thở Oxy 100%, thông khí tốt

 2 BN SpO2 ↓90%, tg ngắn, phục hồi nhanh khi canule đặt vào khí quản

 Thời gian mổ nhanh

Trung

bình

98,57 ± 1,38 98,21 ± 0,91 98,89 ± 1,12

Giá trị p p1-2 = 0,087, p1-3 = 0,160, p2-3 < 0,001

Thời gian phẫu thuật

Tác giả Năm Thời gian (phút)

KẾT QUẢ -BÀN LUẬN

Vị trí MKQXDN

MKQ trung bình 94,3%, MKQ thấp 5,7%

Khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05

MKQ thấp ở BN thừa cân, cổ ngắn, ngửa cổ tối đa và 1

BN cổ cứng do viêm não-màng não

Tai biến - biến chứng trong PT MKQXDN

Tai biến phẫu thuật

Tai biến trong phẫu thuật Số BN %

Tai biến Không

96,2

3,8

Tai biến phẫu thuật

Chảy máu

Giảm Oxy máu 3,8% do luồn canule vào KQ khó khăn Tương tự KQ NC Tan CC 3,4%

Vỡ bóng chèn NKQ 3,8% do kim đâm NKQ /thăm dò

Tương tự KQ NC Tan CC,Pattnaik

 XT Dẫn lưu MP trái , NSPQ không rách KQ

 TD 5 d TKMP-TT không còn, rút dẫn lưu -10 d TKDD giảm

 CN đâm kim thăm dò 2 lần → hở trước KQ → KK len lỏi

 Dự phòng : ngủ sâu → không phản xạ nuốt, thao tác đúng KT

Tác giả Năm Số BN %

Kiểm tra bóng canule trước khi đặt vào KQ, bóng căng

Sau mổ 4 giờ, bóng mềm dần,thay canule thứ 2, thứ 3

không cải thiện, bóng vẫn xì từ từ ở cùng vị trí

Phẫu thuật lần 2, mở rộng lỗ MKQ,thay canule loại khác, dài hơn → bóng xì chấm dứt

CN: loại trừ lô hàng bị lỗi vì ở BN khác không bị xì ballon, có

thể lỗ MKQ bên trong lộ phần sụn →chọc vào bóng

KẾT QUẢ -BÀN LUẬN

Biến chứng muộn (sau 24h PT → xuất viện)

Nhẹ

Vừa

48

3 2

90,5

5,7 3,8 Viêm tấy vết mổ Không

Chảy máu

 3 BN CM nhẹ : mèche có Adrenaline pha loãng, cố định gạc

 2 BN CM vừa vào ngày thứ 2,thứ 4

 Khâu cầm máu, cố định dây thở máy không để kéo lệch canule

 Giảm liều thuốc thuốc chống đông

Rơi canule

 1(1,9%), tương tự Nguyễn P Thịnh (2%),Lê T Phong (1,4%)

 Lý do buộc lỏng lẻo, ho → rơi ra → thay canule và cố định

KẾT QUẢ -BÀN LUẬN

Biến chứng muộn

Nhiễm trùng

 Viêm tấy, sung huyết 2 (3,8%) sát khuẩn, thay băng

 MKQ thông thường : Sưng đỏ đau rỉ dịch mủ vàng

Chăm sóc điều trị dài ngày

 Ưu điểm Không rạch da rộng, phẫu trường hẹp,

Không tổn thương nhiều tổ chức xung quanh

Thời gian phẫu thuật ngắn

Nội soi khí quản sau MKQXDN 1 tháng

Nội soi khí quản sau MKQXDN 1 tháng

KẾT QUẢ -BÀN LUẬN

Mô hạt phía trên lỗ MKQ (25,8%)

 Do đặt NKQ  tổn thương nm, thiếu máu nuôi hoại tử

 Tương tự Koitschev A.(23,8%)

 Tỷ lệ tổn thương KQ ở các vị trí khá cao / MKQ thông thường MKQXDN không tổn thương sụn KQ, nong màng liên sụn

MKQ thông thường rạch sụn → thiếu hụt , tổn thương sụn

Tác giả Năm

Mô hạt phía trên

Đặng Xuân Hùng 2010 Các vị trí : 55

Biến chứng mô hạt

Kết quả BN sau rút canule

Do hạn chế thời gian và đặc điểm mẫu NC,theo dõi 5 BN sau rút canule → chưa đủ số liệu KL về sẹo hẹp KQ

Biến chứng sẹo hẹp KQ sau rút canule

Liên quan giữa thời gian đặt NKQ trước mổ - BC muộn

Số ngày đặt NKQ trước MKQXDN càng nhiều → BN gặp biến chứng muộn càng cao

→ cần mổ sớm khi có chỉ định

Số ngày đặt NKQ trước MKQXDN càng nhiều → tổn thương mô hạt phía trên lỗ MKQ càng cao

→ cần mổ sớm khi có chỉ định

Ưu, nhược điểm của phẫu thuật MKQXDN

Ưu điểm

 Thời gian nhanh, TB < 6 phút , kỹ thuật đơn giản

 Hạn chế tổn thương phần mềm xung quanh KQ

 Đường vào khí quản hẹp khít → tránh nhiễm khuẩn

 Tổn thương sụn KQ nhỏ  giảm nguy cơ biến chứng

Nhược điểm

 Chỉ định hạn chế

 Kỹ thuật không tốt ± gây thủng thành sau KQ

 Chi phí khá cao

Chỉ định - Chống chỉ định - Chuẩn bị bệnh nhân

Xét nghiệm tiền phẫu - khám tiền mê

Ngừng thuốc chống đông 24-48h, truyền tiểu cầu

X quang phổi thẳng phải có

Các thì phẫu thuật theo kỹ thuật Ciaglia

 Bước 1 Xác định khí quản

 Bước 2 Luồn dây dẫn-nong bằng các kim nong

 Bước 3 Luồn nòng hướng dẫn - nong

 Bước 4 Nong bằng ống lớn Ciaglia Blue- Rhino

 Bước 5 Đưa canule vào khí quản

VI KẾT LUẬN

 Tiên lượng thở máy KD, đặt NKQ trước, CĐ MKQ 100%

 Tuổi 71,58 ± 15,27, đa số ở TP HCM,

 Viêm phổi-SHH (34%), xẹp phổi (20,8%)

 Thời gian đặt NKQ 18,11 ± 10,59

 Không có thay đổi đáng kể về nhịp tim, HA, nhiệt độ

 Khác biệt SpO2 khắc phục do mổ nhanh, thông khí tốt

 MKQ trung bình (94,3%)

 Thời gian mổ 5,92 ± 1,25 phút

2 Các tai biến, biến chứng đa số nhẹ

 Tai biến phẫu thuật 11,3 % với chảy máu nhẹ (5,7%)

 BC sớm 7,5% : chảy máu (3,8%), TKDD-MP-TT (1,9%)

 BC muộn 15,1% chảy máu (9,5%), viêm tấy vết mổ (3,8%)

 NSKQ sau 1 tháng : 25,8% mô hạt phía trên lỗ MKQ

 Sau rút canule: sẹo nhỏ-lành nhanh, chưa thấy sẹo KQ

Nguyên tắc PT : nong màng liên sụn KQ lớn dần

 PT MKQXDN an toàn, ít tai biến, thực hiện ở tuyến cơ sở

 Hiện tại, MKQ thông thường : còn nguyên tính giá trị cao

 MKQXDN : phẫu thuật thêm sự lựa chọn

Quý đồng nghiệp