Đánh giá hiệu quả của BIS trong gây mê phẫu thuật bụng ở người cao tuổi

Kiểm soát nồng độ đích TCIÁp dụng năm1996, tên gọi Diprifusor Dựa trên mô hình dược động học của Marsh hoặc Schnider BIS Bispectral FDA đưa vào sử dụng 2003 Là những giá trị được điều ch

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BIS TRONG GÂY MÊ PHẪU

THUẬT BỤNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

BCV: BS CKII CHUNG NGUYỄN ANH HÙNG

Kiểm soát nồng độ đích (TCI)

Áp dụng năm1996, tên gọi Diprifusor

Dựa trên mô hình dược động học của Marsh hoặc Schnider

BIS (Bispectral)

FDA đưa vào sử dụng 2003

Là những giá trị được điều chỉnh từ điện não đồ của bệnh nhân gây mê đã được đưa vào thực hành lâm sàng để đo độ mê

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

FDA (Food and Drug Administration): cục quả lý dược và thực phẩm.

TCI: Target Controlled Infusion

Biểu đồ: Tháp dân số Việt Nam 1950, 2010, 2020, và 2050 Trong mỗi biểu đồ, các thanh bên trái thể hiện phần trăm nữ,

và bên phải phần trăm nam, nguồn [internet]

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật người cao tuổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh lý

Tim mạch

 Lượng tế bào cơ tim giảm

 Thể tích nút xoang giảm

 Khối cơ thất trái tăng (1 gram/năm)

 Giảm đáp ứng với kích thích hệ giao cảm β

Phẫu thuật người cao tuổi

Hô hấp

 Tăng lượng khí cặn

 Tăng dung tích đóng

 Giảm đàn hồi phổi và lồng ngực

 Giảm đáp ứng với tình trạng thiếu oxy và tăng thán khí

Thận

o Độ lọc cầu thận giảm (sau 30 tuổi, 1ml/năm)

o Lưu lượng máu thận giảm

o Trọng lượng thận giảm

Gan

 Giảm kích thước gan

 Giảm lượng máu qua gan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Sinh lý (tt)

Khởi mê:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

TCI: Target Controllled Infusion: tiêm truyền kiểm soát nồng độ đích

Jung M Hofmann C Kiesslich R Brackertz A (2000) “Improved sedation in diagnostic and therapeutic ERCP:

propofol is an alternative to midazolam.” Endoscopy, 32, pp 233-238.

Cazalà JB L.J, Servin F (2009), Anesthetic agents used in TCI, 2nd Edition, pp 33.

Nguy hiểm nhất có nhiều biến động trong lúc đặt NKQ:

- Nếu liều quá thấp: HA tăng, nhịp tim nhanh, cử động, khó

đặt NKQ

- Nếu liều quá cao: trụy mạch, tử vong cao

Để hiệu quả và an toàn:

- Khởi mê từ từ bằng TCI

- BIS (40-60): TB 50

Phẫu thuật ngưới cao tuổi (tt)

Khởi mê bằng cách chọn nồng độ đích huyết tương thấp hơn Cp95

Khởi mê bằng cách chọn nồng độ đích huyết tương cao hơn Cp95

Khởi mê bằng cách chọn nồng độ đích tại não

Khởi mê bằng cách chọn nồng độ huyết tương “dò liều”

Sử dụng TCI trong quá trình khởi mê

1 ĐẶT VẤN ĐẾ

Khởi mê bằng cách chọn nồng độ huyết tương dò liều

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Câu hỏi nghiên cứu

Dưới hướng dẫn của BIS trong gây mê kiểm soát nồng

độ đích bằng propofol có giúp ổn định mạch, huyết áp, giảm liều lượng propofol trong quá trình khởi mê và lượng khí mê sevoflurane trong duy trì mê hơn không so với nhóm không

có sử dụng BIS ?

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu

1.Xác định tổng lượng propofol trung bình trong quá trình khởi

mê của 2 nhóm

3 Xác định mối tương quan giữa BIS với nồng độ thuốc mê propofol tại não trong quá trình khởi mê

4.Lượng sevoflurane trung bình trong quá trình khởi mê cả 2 nhóm

Tình hình ngoài nước

Theo Cochrane, 2010 có khoảng 6490 nghiên cứu theo dõi độ mê

sử dụng BIS: 32 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

10 nghiên cứu thuốc mê propofol, 6 nghiên cứu desflurane,3 nghiên cứu isoflurane, 13 nghiên cứu sevoflurane.

Các biến của tác giả: tiêu thụ thuốc mê (propofol, sevoflurane…),

nhu cầu thuốc á phiện, thời gian đặt NKQ, thời gian rút NKQ, thức tỉnh trong phẫu thuật…

3 TỔNG QUAN Y VĂN

Tình hình ngoài nước (tt)

Gan TJ, 1997 Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu

nhiên, có đối chứng, mù

68 trường hợp (TH)

Giảm 23% propofol sử dụngNhóm sử dụng BIS: 116mcg/kg/phút, không sử dụngBIS 136 mcg/kg/phút

Lui SH, 1997 90 BN (60-80 tuổi), phẫu

thuật (PT) vùng bụng, ngựcKhởi mê:

 S1: Cp=4 mcg/ml

 S2: Cp=2mcg/ml ( thành 4mcg/ml sau 3 phút)

 S3: Cp=2 mcg/ml (tăng từ

từ 1mcg/ml sau mỗi phútthành 4 mcg/ml)

 S1: 1,7 ± 0,4 mcg/ml, ứngvới BIS= 48 ± 7

 S2: 1,9 ± 0,3 mcg/ml, ứngvới BIS= 51 ±7

 S3: 1,9 ± 0,4 mcg/ml, ứngvới BIS=47± 5

3 TỔNG QUAN Y VĂN

Tình hình ngoài nước (tt)

3 TỔNG QUAN Y VĂN

Ercan Gurses, 2004 60 BN

Nhóm I: propofol 2mg/kg (0AA/S=1)

Nhóm II: propofol 2mg/kg, theo dõiBIS=50

Nhóm BN sử dụng BIS

đã giảm 43% lượngpropofol

BIS: 84,3 ±11,4 mgKhông BIS: 147± 12,1mg

Ali z, 2009 90 BN chia 3 nhóm PT

u tuyến yên qua mũidưới hướng dẫn củaBIS:

-Sevoflurane (s)-Isoflurane (i)-GMKSNĐĐ propofol(p)

Nhóm BN sử dụngpropofol thì đáp ứngmạch, huyết áp khi đặtNKQ ổn định nhất

GMKSNĐĐ: gây mê kiểm soát nồng độ đích

Tình hình trong nước

Trần Thanh Tùng, 2012 100 TH thủ thuật nội soi

mật tụy ngược dòng(ERCP)

Khởi mê: lượng propofol

Sử dụng BIS: Cp=2,84 ±0,78 mcg/ml

Không sử dụng BIS: Cp=

3, 25 ± 1,22 mcg/ml

Nguyễn Văn Chinh, 2013 54 TH PT tổng quát Khởi mê: 1,52 mg ± 0,16

mg/kg, ứng với BIS:42,11± 3,63

Nguyễn Thị Như Hà,

2014

103 TH, có 55 TH (sửdụng BIS); 48 (không sửdụng BIS)

Lượng propofol giảm25% (khởi mê)

Lượng sevoflurane giảm17% (duy trì mê)

3.TỔNG QUAN Y VĂN

4.1 Đối tượng nghiên cứu

4 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn nhận vào:

BN có chỉ định PT, nhập vào khoa ngoại, BV NTP

Từ tháng 11/2015-6/2016

Tuổi từ 65-85

ASA II-III

PT vùng bụng dưới 4 giờ

4.1 Đối tượng nghiên cứu (tt )

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

 Trong tình trạng sốc (sốc mất máu, sốc tim,…)

 Không trả lời và hiểu Tiếng Việt

4 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NC

4.2 Phương pháp nghiên cứu

4 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NC

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, không mù

Cỡ mẫu

N=33 cho mỗi nhóm, hai nhóm là 66 ca

Phương pháp phân nhóm: bốc thăm không hoàn lại ,thùng 33

lá (I:nc) + 33 lá (II:chứng)

Akçali DT , Ozkose Z , Yardim S (2008), “Do we need bispectral index monitoring during total intravenous

anesthesia for lumbar discectomies?”, Turkish Neurosurgery, 18, pp 125-133.

4 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NC4.3 Sơ đồ nghiên cứu

Hình bốn điện cực dán ở trán bệnh nhân

Điện cực số 1 tại trung tâm của trán, cách sống mũi khoảng 5 cm, điện cực số 4 trực tiếp trên lông mày, điện cực số 3 ở trên thái dương nằm giữa khóe mắt và chân

tóc, điện cực số 2 nằm giữa điện cực 1 và 4.

4 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NC

Máy BIS VISTA

2

4 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NC

Hình cài đặt nồng độ đích ban đầu theo huyết tương của Schnider

Các thời điểm thu thập số liệu

T0 : BN vào phòng tiền phẫu

T1 : Tiền mê

T2 : Khởi mê cài đặt nồng độ đích ban đầu, Cp=2 mcg/ml

T3 : Tăng nồng độ đích lên thêm 0,5 mcg/ml sau 1 phút

T4 : Tăng nồng độ đích lên thêm 0,5 mcg/ml, bằng 3 mcg/ml

4.5 Sử lý- Phân tích số liệu

o Phép kiểm  2 với các biến định tính

o Phép kiểm t-test với các biến định lượng

o Hệ số tương quan r (theo Pearson)

Tính trị số p (p- value), khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Phần mền STATA 13,0

Thống kê mô tả

Biến số định tính: tần số và tỉ lệ phần trăm

Biến số định lượng:

 Phân phối chuẩn: trung bình ± độ lệch chuẩn

 Không chuẩn: trung vị, khoảng tứ phân vị

Thống kê phân tích

4 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NC

5.1Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân trước PT

71,6 ± 5,5 64-81

70,8 ± 6,8 64-85

0,6074

Cân nặng

(kg)

TB ± ĐLC NN-LN

46,2 ± 5,1 38-59

44,6 ± 5,4 36-55

0,2489

BMI

(kg/m 2 )

TB ± ĐLC NN-LN

18,7 ± 1,8 16,4-23

18,7 ± 1,7 16,6-23

0,6974

ASA

0510

Sử dụng BIS Phân loại ASA (p = 0,602)

5 KẾT QUẢ

Bệnh kèm theo ở hai nhóm

5 KẾT QUẢ

COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease

NMCT: nhồi máu cơ tim

TBMMN: tai biến mạch máu não

5.2 Lượng propofol (mg) trong quá trình khởi mê 2 nhóm

Lượng propofol (mg) 55,2 ± 6,2 67,2 ± 8,1 0,001Lượng propofol (mg/kg) 1,25 ± 0,06 1,56 ± 0,07 0,001

5 KẾT QUẢ

5.3 Sự thay đổi mạch tại các thời điểm 2 nhóm, khởi mê

Thời điểm

Mạch

Nhóm BIS (lần/phút)

Không BIS (lần/phút)

5.4 Sự thay đổi HA TB cả hai nhóm trong giai đoạn khởi mê

5.5 Nồng độ propofol tại não và BIS tại các thời điểm khởi mê

Thời điểm Ce propofol (mcg/ml) BIS

TB ± ĐLC

NN-LN

1,4 ± 0,26 1,1 - 1,7

79,7 ± 5,0

74 - 86 T5

TB ± ĐLC

NN-LN

1,7 ± 0,3 1,3 -2,1

68,5 ± 4,7

64 - 74 T6

TB ± ĐLC

NN-LN

2,0 ± 0,4 1.5 -2.5

50

5 KẾT QUẢ

5.6 Mối tương quan BIS và Ce-propofol giai đoạn khởi mê

5.7 Lượng sevoflurane TB quá trình duy trì mê 2 nhóm

Nhóm BIS Không BIS p

Lượng sevoflurane (ml/giờ) 23,9 ± 6,2 29,9 ± 9,2 0,0031

6.1 Lượng propofol trong giai đoạn khởi mê 2 nhóm

Nguyễn văn Chinh, 2013: sự thay đổi BIS trong TCI trên

PT tổng quát, liều khởi mê: 1,47 ± 0,06 mg/kg

Nguyễn Thị Như Hà, 2013, liều khởi mê

khi tiêm

propofol

6.2 Sự thay đổi huyết áp trung bình của 2 nhóm

6 BÀN LUẬN

6.3Tương quan BIS và ce-propofoll tại não giai đoạn khởi mê

Naser Yeganeh, 2010 Ce-propofol:0,8

mcg/ml, cứ 10 phút tăng 0,2 mcg/ml.

Irwin, 2002

60 TH PT tổng quát

Nguyễn Thị Như Hà, 2013

• BIS 71-90, tương ứng OAA/S=2-4

• BIS 61-70, tương ứng OAA/S= 2-3

• Propofol50 50):2,66 mcg/ml

(Ce-• Tương ứng BIS:68

• Tương quan nghịchyếu giữa BIS và Ce-popofol

• r=-0,27, p=0,027

6 BÀN LUẬN

6.4 Lượng sevoflurane TB duy trì mê cả 2 nhóm

K Nishikawa, 2004

và Jeliish WS, 1996 nhận thấy

sevoflurane thích

hợp duy trì mê PT

nội soi BN cao tuổi

Nabaweya, 2009 đã giảm 32%

sevoflurane

6 BÀN LUẬN

7 KẾT LUẬN

1 Lượng propofol TB khởi mê cả 2 nhóm

 Sử dụng BIS: 55,2 ± 6,2 mg, tương ứng 1,25 ± 0,06 mg/kg

 Không sử dụng BIS: 67,2 ± 8,1 mg, tương ứng 1,56 ± 0,07 mg/kg

2 Sự thay đổi mạch, huyết áp cả hai nhóm trong quá trình khởi mê ít thay đổi

3 Mối tương quan BIS và Ce-propofol là tương quan nghịch , mức độ vừa(r=-0,53; p=0,001) Phương trình: BIS=89-13 x Ce-propofol

4 Lượng sevoflurane TB duy trì mê 2 nhóm

 Sử dụng BIS (23,9 ± 6,2 ml/giờ)

 Không sử dụng BIS (29,9 ± 9,2 ml/giờ)