Báo cáo một trường hợp hồi sức cấp cứu

TRANG BS.CKII PHAN THỊ XUÂN TS.BS PHẠMTHỊ NGỌC THẢO Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh Viện Chợ Rẫy... Choáng tim – Phù phổi cấp - Hội chứng mạch vành cấp - Viêm cơ tim... Chụp mạch vành: không

BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP

BS TRẦN THANH LINH

BS NGUYỄN T.T TRANG BS.CKII PHAN THỊ XUÂN TS.BS PHẠMTHỊ NGỌC THẢO Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, Bệnh Viện Chợ Rẫy

“Bạn có thể chết vì một trái tim tan vỡ và sự thật điều này đã được khoa học chứng minh”

Abby McDonald – AHA 2016

Bệnh sử

 Tối 12/09 bệnh than phiền với em gái buồn chuyện gia đình, sáng 13/09 thấy bệnh nhân ngủ sâu, lay gọi không dậy, thở yếu Trong phòng bệnh nhân có 7 vỏ thuốc Bromalex 6mg (thành phần Bromazepam).

 Tại Bệnh viện An Giang (13/09-14/09/2016) bệnh mê GCS# 7đ, M=110l/ph, HA=110/70 Bệnh nhân được đặt NKQ thở máy, rửa dạ dày, truyền dịch bệnh viện Chợ Rẫy.

Tiền sử

- PARA 3003, chưa mãn kinh

- Mất ngủ khoảng 1 năm nay

- Khám và điều trị nhiều nơi, điều trị trầm cảm tại FV 3 tháng nay

Tại khoa C/c BV Chợ Rẫy

 GCS 7đ, thở máy qua NKQ

 Mạch 116l/p, HA 90/60mmHg, không sốt

 Đồng tử 2mm đều 2 bên, PXAS +

 Tim đều, phổi ít ran ẩm, bụng mềm

Huyết học

WBC= 20.6K/ul, NEU=85.7%

HGB=13.5g/L , PLT=243 K/ul

(10-Tại khoa C/c Chợ Rẫy

 Điện tim : nhịp nhanh xoang đều, ts 120l/p

Tại khoa C/c Bv Chợ Rẫy

KMĐM: pH= 7.4 pO2=127 pCO2=33.6 HCO3=21.2

Diễn tiến tại khoa BNĐ

 Sau 18 giờ: HA dao động thấp 80/50mmHg→ Bù dịch tíchcực → Sốt 38,5oC, phổi ran nổ + đàm xấu→ M 165l/p, HA 70/40mmHg→ Noradrenalin + bù dịch + Adrenalin Khángsinh Imipenem + Vancomycin ( nhập 5700ml, tiểu 2000ml, Bilan + 3700ml)

→ Mạch rời rạt, HA 60/40mmHg, SpO2↓, phổi nhiều ran ẩm

 PCT 0.44ng/ml, Lactate máu 4.5mmol/L

 KMĐM pH=7.46, pO2=61, pCO2= 25.7, HCO3=18.4 (thở

máy FiO2 80%, PEEP 10)

ECG: ST chênh lên mới V1→ V4

Men tim lần 1: Troponin I=20,2 ng/ml, CK- MB=94,5 U/LMen tim lần 2: Troponin I=20,3ng/ml, CK- MB=132,5 ng/ml

Đặt vấn đề

1. Choáng nhiễm trùng – Viêm phổi

2. Choáng tim – Phù phổi cấp

- Hội chứng mạch vành cấp

- Viêm cơ tim

Chụp mạch vành: không tắt, LMCA không hẹp, Hẹp

50% Ostium D1, LCx không hẹp

Nhánh ĐM vành phải

Parienti J-J et al N Engl J Med 2015;373:1220-1229

Thất trái tăng động vùng đáy, vô động toàn bộ vùng mỏm (dạng Takotsubo) EF=25%, LVEDP=13mmHg

Mỏm tim phình to, vô động Tăng co bóp vùng đáy, EF 25%

Tổng quan y văn

 Stress – induced cardiomyopathy

 Ampullary – shaped cardiomyopathy

 Apical ballooning syndrome

 Broken heart syndrome

 Takotsubo syndrome

- Giới thiệu đầu tiên 1990, bởi Satoshi vs c/s

- 91% nữ sau mãn kinh, 9% nam giới, < 10% bệnh nhân< 50 tuổi

- Stress sinh lý, xúc cảm →thúc đẩy

- Biểu hiện ban đầu # H/c Vành cấp

- 1-2% bệnh nhân nghi ngờ H/c vành cấp

Đặc điểm lâm sàng

Cơ chế

T Yoshikawa / International Journal of Cardiology 182 (2015) 297–303

Cơ chế

Kazakauskaite Egle et al, MEDICINA (2014) 50, 1-7

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo Mayo clinic 2008

 Nghi ngờ AMI cấp: đau ngực và ST chênh lên

 Giảm động/vô động thoáng qua vùng

mỏm/vách liên thất thất (T) và tăng động vùng đáy (chụp MV/ siêu âm tim).

 Chụp MV: ĐM vành bình thường/hẹp không đáng kể < 50%

 Không có chấn thương đầu, XH nội sọ, nghi ngờ u tủy TT, viêm cơ tim hay bệnh cơ tim phì đại

Komamura Kazuo et al, World J Cardiology 2014 July 26; 6(7): 602-609

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo hiệp hội TM châu âu 2016

 Bất thường vận động vùng vách thoáng qua của thất trái /cơtim thất phải

 Rối loạn vận động vùng vách thường xa vùng phân bố mạchmáu trên tim, →suy chức năng chu vi của đoạn thất liên quan

 Không có xơ vữa, hẹp ĐM vành hoặc các bệnh lý khác gây suychức năng thất trái tạm thời

 Xuất hiện bất thường ECG mới và có thể hồi phục ( ST chênhlênh, chênh xuống, LBBB, sóng T đảo ngược,) trong pha cấp

 Tăng có ý nghĩa BNP/NT-proBNP trong suốt pha cấp

 Tăng Troponin I

 Phục hồi chức năng thất trái sau 3-4 tháng

Lyon A.R et al, European Journal of Heart Failure (2016) 18, 8–27

Phân tầng nguy cơ HC Takotsubo theo ESC

Nguy cơ cao: có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ

Điều trị H/C Takotsubo theo ESC

KMĐM: pH 7.4, PaCO2: 36mmHg, PaO2: 52mmHg, HCO3: 19 (tại phòng thông tim)

Nhập khoa HSCC 00h15p

Thở máy: FiO2 100%, PEEP 14, KMĐM: pH 7.34 , pCO2: 41mmHg,

pO2: 82,4mmHg

Noradrenalin: 0.45mcg/kg/phút, Adrenaline: 0.71mcg/kg/phút

ECMO V-A thực hiện 0h40p

Canule TM 23F / ĐM 19F, canule backflow 8F RPM 2500, LPM 3.5L

Quyết định chậm trễ →nhiều khó khăn và biến chứng

Diễn tiến

Ngưng Adrenaline, giảm liều dần và ngưng Noradrenalin

Diễn tiến

Ngày 3: Siêu âm tim EF 45%, Ngày thứ 4: cai ECMO và rút

NKQ một ngày sau

Tiên lượng H/C Takotsubo – ESC

Biến chứng/ tiên lượng Tần suất

Kết luận

 Hội chứng trái tim tan vỡ thường gặp nữ giới tuổi mãn kinh, sau biến cố xúc cảm, sinh lý.

 Dễ nhầm với hội chứng mạch vành cấp → chụp mạch vành là cần thiết.

 Tiên lượng bệnh thường tốt nếu như nhận diện sớm, điều trị đúng hướng.

 ECMO là điều trị tối ưu khi bệnh nhân có choáng tim.

Xin chân thành cảm ơn sự lắng