3 cập nhật thông tin cảnh giác dược trong thực hành lâm sàng

VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG dự phòng các biến cố bất lợi của thuốc hay bất cứ vấn đề nào liên quan đến sử dụng thuốc Mục tiêu của Cảnh giác Dược EU Good Vigilance

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẢNH GIÁC DƯỢC THÚC ĐẨY SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ, AN TOÀN

NGUYỄN HOÀNG ANH

- Trung tâm DI & ADR Quốc gia

- Bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà nội

SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN

Aronso JK, Ferner RE (2005) Drug Saf; 28: 851-970 Ferner RE, Aronso JK (2006) Drug Saf; 29: 1011-1022 Melcher-Krahenbuhl A et al (2007) Drug Saf; 30: 379-407

 5,7% số lần đưa thuốc

 1,07 sai sót/100 bệnh nhân - ngày

 6% số bệnh nhân nhập viện

VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG

THỰC HÀNH LÂM SÀNG

dự phòng các biến cố bất lợi của thuốc hay bất cứ vấn đề nào liên quan đến sử dụng thuốc

Mục tiêu của Cảnh giác Dược (EU Good Vigilance Practice 2014):

- Dự phòng tác động có hại của biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc.

- Thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, đặc biệt thông qua cung cấp thông

tin kịp thời về tính an toàn của thuốc cho người bệnh, cán bộ y tế và cộng đồng.

Thông tin thuốc

Thẩm định báo cáo

Cơ sở dữ liệu QG về ADR

Nhập liệu

Phát hiện/Xử trí

Dự kiến đến hết năm 2016 đạt khoảng 10.000 báo cáo

BÁO CÁO ADR TRONG CSDL QUỐC GIA TRỞ THÀNH NGUỒN DỮ LIỆU QUAN TRỌNG CỦA NGHIÊN CỨU

CHU TRÌNH XỬ LÝ THÔNG TIN TRONG CẢNH GIÁC DƯỢC

Phát hiện tín hiệu

an toàn thuốc

Đánh giá tín hiệu

Quản lý và truyền thông

về nguy cơ

Đánh giá tác động của can thiệp

Thu thập dữ liệu

 Báo cáo ADR

 Câu hỏi Thông tin thuốc

PHẢN ỨNG TRÊN DA NGHIÊM TRỌNG CỦA ALLOPURINOL:

TỪ BÁO CÁO ADR ĐẾN CẢNH BÁO NGUY CƠ

 Bệnh nhân 85 tuổi được chẩn đoán tăng acid uric và điều trị bằng allopurinol 300mg/ngày

 Sau khoảng 3 tháng điều trị, bệnh nhân xuất hiện:

Báo cáo từ Trung tâm Dị ứng - Miễn dịch

lâm sàng, Bệnh viện Bạch mai

Từ báo cáo ca lâm sàng

Phối hợp thu thập thông tin SCAR

với Khoa lâm sàng: mô hình Khoa

Dược - Trung tâm Dị ứng Miễn dịch

lâm sàng bệnh viện Bạch mai –

Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Dược sĩ lâm sàng phối hợp với BS nội trú,

DS của Trung tâm DI & ADR Quốc gia: ghi

nhận, báo cáo các ca phản ứng trên da

nghiêm trọng do thuốc (SCAR): 6 tháng

cuối năm 2013

 Sử dụng form mẫu đơn giản.

 Tập huấn cho BS nội trú, thống nhất quy

trình trao đổi thông tin.

 Thẩm định và phản hồi báo cáo

 Định kỳ họp tổng kết, rút kinh nghiệm

các ca thu nhận được.

Tăng cường tín hiệu thông qua khuyến khích

nhân viên y tế báo cáo

Ghi nhận SCAR: DRESS, SJS/TEN, AGEP: 132 trường hợp

Xác định thuốc nghi ngờ thường gặp: allopurinol (21 trường hợp)

Tăng cường tín hiệu thông qua khuyến khích

nhân viên y tế báo cáo

 56 ca SCAR liên quan đến

không phù hợp: tăng acid uric

không có triệu chứng/lao (43%),

liều dùng ban đầu cao (≥ 300

mg/ngày: 95,2%) Nhiều bệnh

nhân cao tuổi, có suy thận không

được hiệu chỉnh liều phù hợp

 Vai trò của dược lý di truyền:

HLA-B 1502

Phát hiện tín hiệu allopurinol-SCAR

Rà soát CSDL báo cáo ADR

Nguyễn Hoàng Anh và cs Y học thực hành số 3/2015: 106-110

ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC: TỪ BÁO CÁO ADR, COHORT, TẦM SOÁT CHỦ ĐỘNG ĐẾN CẢNH BÁO NGUY CƠ

Từ báo cáo ca lâm sàng viêm gan do thuốc (DILI)

 DILI: phản ứng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng, cần xác định chính xácthuốc nghi ngờ để ngừng thuốc kịp thời

 Ít được quan tâm phát hiện và báo cáo ADR

Trần Thị Ngọc và cs Nghiên cứu Dược và Thông tin

Thuốc; số 4+5/2016: trang 148

Tầm soát viêm gan do thuốc thông qua kết quả xét nghiệm

cận lâm sàng tại bệnh viện Hữu nghị

Tầm soát viêm gan do thuốc thông qua kết quả xét nghiệm

cận lâm sàng tại bệnh viện Hữu nghị

Trần Thị Ngọc và cs Nghiên cứu Dược và Thông tin Thuốc;

số 4+5/2016: trang 148

 Tầm soát 36, 771 xét nghiệm ALT và 881 xét nghiệm ALP (11, 809 lượt

BN nội trú năm 2015)

 Phát hiện 37 ca nghi ngờ trong đó 22 ca xác định là DILI.

 Ước tính tần suất DILI:

 Kháng sinh (quinolon,

amoxiclav) là nhóm thuốc được ghi nhận nhiều nhất

Đến chuỗi báo cáo từ khoa Truyền nhiễm, bệnh viện Bạch mai

và ý kiến trái chiều từ y văn…

ĐỘC TÍNH TRÊN GAN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HIV CÓ ĐIỀU TRỊ

DỰ PHÒNG LAO BẰNG ISONIAZID TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

HIV/AIDS - KHOA TRUYỀN NHIỄM, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

 Cohort hồi cứu trên 833

bệnh nhân

 Số BN gặp độc tính trên

gan: 29 (3,5%)

 Thời gian trung bình xuất

hiện độc tính trên gan: 11,4

± 9,4 (tháng)

 25 BN phải ngừng thuốc

100% hồi phục.

 Yếu tố ảnh hưởng độc lập

(phân tích đa biến): giá trị

ALT ban đầu: OR = 1,02

nhân có nguy cơ

Nguyễn Thị Nga và cs Báo cáo tại Hội nghị Truyền nhiễm Toàn quốc năm 2016

Xác suất tích lũy gặp độc tính trên gantrong thời gian điều trị dự phòng INH

QUẢN LÝ THUỐC CÓ NGUY CƠ CAO: THUỐC CẢN QUANG

KẾT NỐI BÁO CÁO ADR VỚI SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ,

AN TOÀN: QUẢN LÝ THUỐC CÓ NGUY CƠ CAO

BÁO CÁO ADR LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC CẢN QUANG

Các thuốc cản quang đã được báo cáo:

iobitriol (Xenetic), ioxithalamat (Telebrix), ipromid (Ultravist),

iopamidol (Pamiray và Iopramio)

Nguyễn Phương Thúy và cs Tạp chí Dược học số 2/2014

Năm

Số lượng báo cáo

ADR liên quan tới

TCQ có chứa iod

Tổng số báo cáo ADR

Số lượng ADR liên quan tới TCQ chứa iod

Tỷ lệ báo cáo TCQ chứa iod/tổng số báo cáo (%)

BIỂU HIỆN ADR LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC CẢN QUANG

2006 n=18

2007 n=29

2008 n=26

2009 n=16

2010 n=11

2011 n=35

2012 n=55

HÌNH THÀNH TÍN HIỆU RÕ RỆT VỀ PHẢN VỆ CỦA THUỐC

CẢN QUANG TRONG CSDL BÁO CÁO ADR

Lê Thị Thùy Linh và cs Poster tại Hội nghị ASEAN về đào tạo và nghiên cứu Dược học lần thứ 1,

tháng 12/2015, Bangkok,Thái Lan.

Cần xây dựng và áp dụng hướng dẫn thực hành chuẩn trong sử dụng thuốc cản quang

Thuốc cản quang

Quản lý thuốc có nguy cơ cao: đánh giá nguy cơ xuất hiện

bệnh thận do thuốc cản quang (CIN)

Bùi Thị Ngọc Thực và cs Dược học; số 11/2015: trang 9-13

 Cohort tầm soát tiến cứu các

BN có chỉ định tiêm TCQ

 40 ca xuất hiện CIN (7,1%), trong đó 6 ca (1,1%) có ý nghĩa lâm sàng (CSCIN)

 Yếu tố nguy cơ:

 Tuổi > 70: OR = 2,28 (1,11-4,68)

 MLCT thấp (< 30 ml/phút): OR = 7,97 (2,49-25,57),

 Thể tích tiêm TCQ lớn (>

200 ml): OR = 3,12 (1,12-8,68)

Đánh giá nguy cơ xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang (CIN): tiếp cận cohort so với ghép cặp điểm xu hướng

(propensity score matching)

Đánh giá nguy cơ xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang

(CIN): tiếp cận cohort

Nguyễn Thu Hương Bệnh viện Giao thông Vận tải Hà nội Master Mekong 2016

Đánh giá nguy cơ xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang

(CIN): tiếp cận ghép cặp điểm xu hướng (PSM)

Nguyễn Thu Hương Bệnh viện Giao thông Vận tải Hà nội Master Mekong 2016

Đánh giá nguy cơ xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang

(CIN): tiếp cận ghép cặp điểm xu hướng (PSM)

Nguyễn Thu Hương Bệnh viện Giao thông Vận tải Hà nội Master Mekong 2016

Đánh giá nguy cơ xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang

(CIN): tiếp cận ghép cặp điểm xu hướng (PSM)

Nguyễn Thu Hương Bệnh viện Giao thông Vận tải Hà nội Master Mekong 2016

TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA COLISTIN: CÂN BẰNG

HIỆU QUẢ VÀ ĐỘC TÍNH

 Kháng sinh dự trữ được sử

dụng trở lại cho các nhiễm

khuẩn do VK Gram âm đa kháng

 Xác định chế độ liều cho bệnh nhân nặng là thách thức lớn

trong thực hành lâm sàng

 Cân bằng hiệu quả (phụ thuộc liều) và độc tính trên thận

Nguyễn Gia Bình et al Int J Infect Dis 2015; 35: 18-23

Đánh giá hiệu quả/an toàn của chế độ liều thấp colistin

(hướng dẫn của bệnh viện năm 2012)

 Cohort tiến cứu trên 28 bệnh nhânviêm phổi thở máy hoặc nhiễm khuẩnhuyết, khoa Hồi sức tích cực, bệnhviện Bạch mai

 Liều colistin trung bình 4,1 ± 1,6 MIU/ngày

 Tỷ lệ khỏi vi sinh (ngày 5): 62,5% Tỷ

Thay đổi MIC của

mới về chế độ liều cao của EMA với colistin

LOẠI NK LIỀU DÙNG THỜI GIAN TRUYỀN

Nhiễm

khuẩn BV

Loading: 9 MUI (Áp dụng cho tất cả BN)

90 phút (pha 250ml)

HIỆU CHỈNH LIỀU DUY TRÌ TRÊN BN SUY THẬN

Ngày lọc: 1 MUI mỗi 12h + 1MUI ngay sau lọc

Đánh giá hiệu quả/an toàn của chế độ cao colistin (2015)

Đào Xuân Cơ và cs Y học Việt nam 4/2016; trang 36-43.

 Cohort tiến cứu trên 44 bệnh nhân có nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoaHồi sức tích cực, bệnh viện Bạch mai

 Chế độ liều cao colistin, trung bình 8,3 MIU/ngày

 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị: tuổi, mức độ nặng (điếm

SOFA, APACHE II, suy thận trước khi dùng kháng sinh) MIC colistin

không ảnh hưởng

Xây dựng chế độ liều mới cho colistin cân bằng hiệu quả/độc tính thận

Đánh giá độc tính trên thận liên quan đến colistin

 Cohort hồi cứu trên 131 bệnh nhân sử dụng colistin 30 (22,9%) xuấthiện độc tính trên thận

 Tuổi và cân nặng là 2 yếu tố quan trọng cần cân nhắc

Đào Xuân Cơ và cs Y học Việt nam 4/2016; trang 120-133.

Cân bằng hiệu quả và độc tính của colistin: protocol 2016

Chế độ liều đề xuất nghiên cứu

thử nghiệm tại Khoa HSTC,

bệnh viện Bạch mai theo công

thức Garonzik (2011) có hiệu

chỉnh theo cân nặng, với giả

thuyết Cđích = 2 µg/ml (MIC90 của

colistin với 3 loại VK Gram âm

đa kháng tại Khoa giai đoạn

2012-2015 là 0,5 µg/ml)

Thay cho lời kết…

 Cảnh giác Dược ra đời trong bối cảnh thực hành lâm sàng và đểgiải quyết các vấn đề phát sinh liên quan đến thuốc trong thực

hành

 Thực hành lâm sàng là nguồn quan trọng để hình thành câu hỏinghiên cứu, giả thuyết, kiểm chứng giả thuyết, áp dụng can thiệp

và đánh giá sau can thiệp của Cảnh giác Dược

 Cảnh giác Dược thông qua tiếp cận Dịch tễ Dược học, Dược lâmsàng giúp từng bước phát hiện, đánh giá, hiểu và dự phòng cácbiến cố bất lợi liên quan đến thuốc trong thực hành lâm sàng

 Dược sỹ lâm sàng đóng vai trò ngày càng quan trọng trong triển khai và kết nối hoạt động Cảnh giác Dược tại bệnh viện với Trung tâm DI & ADR Quốc gia

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!