- Do tăng huyết áp hoặc do vỡ các dị dạng mạch não: là nguyên nhân thường gặp nhất trong việc gây ra Tai biến mạch máu não ở Việt Nam, có thể chiếm tới 90% số người bệnh bị xuất huyết nã
Trang 1Mô tả và giải thích các biểu hiện lâm sàng có thể phát hiện được qua nhận định được ở người bệnh tai biến mạch máu não.
I Đại cương
1 Định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới công bố năm 1976
Đột quỵ não ( hay còn gọi là tai biến mạch máu não) là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não
2 Nguyên nhân.
- Do tăng huyết áp hoặc do vỡ các dị dạng mạch não: là nguyên nhân thường gặp nhất trong việc gây ra Tai biến mạch máu não ở Việt Nam, có thể chiếm tới 90% số người bệnh bị xuất huyết não
- Nhồi máu não: thường do bị tắc một mạch máu của não, có thể do xơ vữa động mạch hoặc tắc mạch do cục huyết khối
3 Phân loại tai biến mạch máu não: các mạch máu não có thể bị
nhiều loại tai biến khác nhau
- Cơn co thắt mạch não( trên người bệnh đã có xơ cứng động mạch não): thường tương đối nhẹ, chóng qua khỏi
- Xuất huyết não – màng não: vỡ động mạch não gây chảy máu não – màng não và có thể chảy máu ở các não thất
Trang 2- Nhồi máu não: động mạch não bị hẹp hay tắc do:
+ Thành mạch bị biến đổi( xơ vữa động mạch) làm cho lòng động mạch bị hẹp hay tắc hẳn, thường gọi là chứng huyết khối
+ Cục máu đông hay mảnh sùi từ nơi khác di chuyển đến làm tắc mạch não, thường gọi là chứng nghẽn mạch
3.1 Xuất huyết não.
* Bệnh thường khởi phát đột ngột Triệu chứng hay gặp nhất là đau đầu, buồn nôn- nôn, liệt nủa người, rối loạn ý thức Đa số bệnh nhân có tăng huyết áp sớm Các triệu chứng diễn biến nhanh và thường đạt mức tối đa sau 30 phút tới vài giờ
* Giai đoạn toàn phát: do có những tổn thương thực thể của hệ thần kinh, nên người bệnh có các triệu chứng
- Rối loạn ý thức
- Tổn thương thần kinh sọ não: hay gặp liệt dây VII Với chảy máu thân não có thể gặp hội chứng giao bên
Trang 3- Liệt nửa người bên đối diện bên tổn thương
- Rối loạn cảm giác nửa người bên đối diện bên tổn thương
- Rối loạn cơ vòng: ỉa đái không tự chủ
- Rối loạn thần kinh thực vật: gặp ở những bệnh nhân tổn thương rất nặng
nề, đặc biệt chảy máu thân não Bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp cao, rối loạn nhịp thở, tăng tiết đờm dãi, tăng thân nhiệt sớm…
- Đồng tử: các tổn thương ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến thân não
có thể gây giãn đồng tử bên đối diện
- Hội chứng màng não: thường gặp ở bệnh nhân ổ máu tụ phá thông vào não thất, khoang dưới nhện hoặc ổ máy tụ ở hố sau
- Một số triệu chứng khác có thể gặp: hội chứng tiểu não, rối loạn thị lực, thị trường, quay mắt – quay đầu, hội chứng tăng áp lực nội sọ, rối loạn tâm thần
- Tim mạch: thường gặp tăng huyết áp sớm ngay sau giờ đầu khởi phát
Hô hấp: các bệnh nhân có thể rối loạn ý thức, thường bị rối loạn phản xạ ho gây
ùn tắc đờm dãi Trường hợp tổn thương nặng thường gây ức chế trung tâm hô hấp, có thể gây rối loạn nhịp thở, suy hô hấp
Triệu chứng lâm sàng một số vị trí chảy máu não hay gặp.
Chảy máu vùng hạc nền
- Liệt nửa người bên đối diện, tăng nặng dần
- Liệt nhẹ dây VII kiểu trung ương bên đối diện
- Nói không rõ tiếng
- Mắt lệnh về phía đối diện bên liệt
- Chảy máu não ổ lớn có thể gây các triệu chứng do đè ép thân não: rối loạn hô hấp, tim mạch
- Giãn đồng tử một bên, rối loạn ý thức
Chảy máu vùng đồi thị
- Cũng gây liệt nửa người bên đối diện do đè ép vào bao trong
- Mất các loại cảm giác
Trang 4- Có thể gây nhiều rối loạn nhãn cầu do nó ở ngay trên não giữa: mắt bên đối diện nhìn xuống dưới- vào trong( nhìn mũi); mất hội tụ; liệt liếc dọc; rung giật nhãn cầu( Hội chứng Parinaud)
- Giai đoạn muộn có đau nửa người bên đối diện
Chảy máu cầu não.
- Ổ nhỏ: hội chứng giao bên
- Ổ lớn: nhanh chóng hôn mê sâu; liệt tứ chi; cơn duỗi cứng mất não, đồng tử co nhỏ như đầu kim; nghiệm pháp mắt đầu Rối loạn thần kinh thực vật( tăng huyết áp rất cao, thở nhanh, tăng tiết mồ hôi)
Chảy máu tiểu não.
- Đau đầu vùng chẩm
- Buồn nôn và nôn nhiều lần
- Rối loạn điều hòa vận động và tư thế
- Yếu nhẹ nửa người cùng bên tổn thương
- Mắt quay về bên đối diện do tổn thương dây VI cùng bên
- Trường hợp ổ máu tụ lớn, bệnh nhân có thể bị hôn mê do quá trình đè ép thân não, tắc lưu thông dịch não tủy
Chảy máu thùy não
Chảy máu thùy thái dương
- Mất ngôn ngữ giác quan( khi tổn thương phần sau hồi thái dương trên thuộc bán cầu ưu năng)
- Quên tên gọi
- Rối loạn cảm xúc và tâm thần
- Bán manh góc 1/4 trên bên đối diện( khi ổ máu tụ ở phía trên sừng thái dương của não thất bên)
- Ổ máu tụ lớn thùy thái dương dễ gây tụt kẹt thân não
Trang 5Chảy máu thùy trán.
- Liệt nửa người bên đối diện không đồng đều tay và chân
- Rối loạn ngôn ngữ vận động( khi tổn thương phần sau hồi trán dưới)
- Quay mắt quay đầu về bên tổn thương
- Mất đứng, mất đi
- Rối loạn cảm xúc và trí nhớ
Chảy máu não thùy đỉnh
- Mất nhận thức cảm giác nửa người bên đối diện
- Hội chứng Gerstman: mất cảm giác nửa người, mất cảm giác bên phải bên trái, mất khả năng tính toán
- Tổn thương bán cầu ưu năng có thể mất sử dụng động tác( apraxia)
Chảy máu não thùy chẩm
- Bán manh đồng danh nửa thị trường bên đối diện
- Mất đọc nếu tổn thương bên bán cầu ưu năng
Chảy máu não thất
Có thể chảy máu não thất tiên phát hoặc chảy máu não gây tràn máu não thất Bệnh nhân bị đau đầu nhiều, có hội chứng màng não Nếu có máu ở não thất III và não thất IV thì thường bệnh cảnh lâm sàng nặng nề hơn nhiều so với chỉ có máu ở não thất bên và não thất III
3.2 Nhồi máu não.
3.2.1 Tắc mạch não:
- Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện rất đột ngột do cục tắc làm nghẽn dòng máu đột ngột, lưu lượng tuần hoàn giảm quá nhanh và với mức độ trầm trọng
- Khởi phát thường liên quan tới gắng sức hoặc căng thẳng tâm lý
Trang 6- Rối loạn ý thức: tùy theo vị trí và đường kính cục tắc, có thể rối loạn ý thức nhẹ hoặc hôn mê
- Co giật( nếu cục tắc gây tắc các nhánh nhỏ ở vỏ não)
Các triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí động mạch nuôi não.
3.2.2 Nhồi máu ổ khuyết.
- Lâm sàng chung nhồi máu ổ khuyết thường có cơn thiếu máu não thoáng qua
- Triệu chứng thần kinh kh trú xuất hiện đột ngột hay từ từ, không rầm rộ
Đột quỵ vận động đơn thuần
+ Liệt thất đều nửa người
+ Rối loạn vận ngôn và bàn tay vụng về:
Do tổn thương có thể ở vành tia, gối bao trong hoặc ở cầu não
Đột quỵ cảm giác đơn thuần Có thể mất cảm giác, dị cảm, tê bì hay kiến
bò ở mặt, tay, chân hoặc nửa người Các loại cảm giác đều bị rối loạn Do tổn thương nhân bụng sau bên của đồi thị hay 1/3 sau cánh tay sau bao trong
3.2.3 Huyết khối động mạch não.
- Các triệu chứng chung:
Đau đầu, nôn
Có thể có rối loạn cơ vòng, thường gặp bí tiểu tiện hoặc đái không tự chủ
- Các triệu chứng khu trú: tùy theo động mạch tổn thương mà có các triệu chứng lâm sàng tương ứng
Rối loạn ngôn ngữ, thường gặp rối loạn ngôn ngữ vận động nếu tổn thương ở bán cầu trội, rối loạn ngôn ngữ giác quan biểu hiện mất định hướng, mất nhận thức mọi việc, mất trí nhớ, mất đọc, mất viết, không hiểu lời
Liệt dây VII trung ương và liệt nửa người trung ương đối diện với bên tổn thương ở bán cầu đại não
Trang 7Nếu tổn thương một nửa thân não, lâm sàng sẽ thấy hội chứng giao bện: liệt dây thần kinh sọ não bên tổn thương và liệt nửa người trung ương bên đối diện
Tổn thương hệ sống- nền gây rối loạn thị lực, nhìn đôi, mất thăng bằng, mất phối hợp vận động Trong trường hợp tắc gốc động mạch thân nền, bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề do tổn thương phối hợp đồng thười ở thân não, tiểu não và hệ động mạch não sau hai bên, thường xuất hiện hôn mê sâu, rối loạn nuốt, suy hô hấp, rối loạn thần kinh thực vật, liệt tứ chi và tỷ lệ tử vong cao
Huyết khối động mạch tiểu não: tiểu não gồm thùy nhộng và hai bán cầu tiểu não có chức năng thăng bằng và phối hợp vận động Nếu nhồi máu não tiểu não sẽ có các triệu chứng lâm sàng sau: rối loạn ý thức từ nhẹ đến nặng, đau đầu, nôn, buồn nôn Mất điều hòa, rối loạn phối hợp vận động, các động tác vụng về giật cục Mất đồng động, mất liên động, mất liên động, đứng ngã phải dạng chân, đi lại lảo đảo, run khi cử động hữu ý, tiếng nói chậm, bùng nổ, chữ viết xấu, khó viết, to nhỏ không đều Nếu tổn thương thùy nhộng thì triệu chứng chóng mặt, nôn, buồn nôn chiếm ưu thế
- Huyết áp : nếu bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, chỉ số huyết áp thường lớn hơn 170/110mmHg và kéo dài trong quá trình bị bệnh Bệnh nhân cũng có thể tăng huyết áp phản ứng trong trường hợp này huyết áp chỉ tăng nhẹ trong những ngày đầu bị bệnh sau đó lại trở lại bình thường khi qua quá trình bệnh lý ổn định
- Hô hấp: tần số thay đổi, có thể có rối loạn thở theo nhiều kiểu khác nhau( thở nhanh, thở nông, thở Cheyne- Stoke, thở Biot, Kussmaul )tùy theo ảnh hưởng của quá trình bệnh lý tới quá trình trao đổi khí và trung khu hô hấp Đặc biệt ở người cao tuổi, nếu rối loạn ý thức nặng, rối loạn thần kinh thực vật
sẽ có tăng tiết đờm rãi, nghe phổi có nhiều ran ứ đọng
- Rối loạn tâm thần chủ yếu thấy bệnh nhân rối loạn cảm xúc như dễ xúc động, đễ cười, dễ khóc và có triệu chứng trầm cảm
Trang 8II Mô tả và giải thích các biểu hiện lâm sàng.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được chia làm 3 nhóm triệu chứng chính
1 Các triệu chứng thần kinh khu trú:
- Rối loạn ý thức, trí nhớ, mất nhận thức định khu bản thân
* Nguyên nhân: do tổn thương một trong hai bán cầu đại não
- Liệt nửa người toàn thể Chân nặng hơn tay nếu tổn thương phần trên, tay nặng hơn chân nếu tổn thương phần dưới hồi trán lên
* Nguyên nhân: Do tổn thương hồi trước trung tâm (hồi trán 1)
Trường hợp liệt từng phần, nếu chỉ liệt chân là tổn thương 1/3 trên của hồi, chỉ liệt tay là tổn thương 1/3 giữa , chỉ liệt ¼ là tổn thương 1/3 dưới của hồi
- Liệt nửa người bên đối diện tổn thương
* Nguyên nhân: Do tổn thương bao trong
Tổn thương nhân bèo nhân đuôi gây gây hội chứng ngoại tháp, múa vờn, múa giật hoặc hội chứng Parkinson run, giảm vận động, cứng đơ
Tổn thương cuống não cũng gây ra liệt mặt, liệt lưỡi
Trang 9- Mất ngôn ngữ: Bệnh nhân không hiểu lời nói, nói những câu vô nghĩa nhưng vẫn có thể nói được
Tổn thương vùng thái dương giữa gây rối loạn ngôn ngữ quên
* Nguyên nhân: Do tổn thương bán cầu gây mất ngôn ngữ giác quan hay mất ngôn ngữ Wernicke
- Bán manh (mất một phần thị trường)
* Nguyên nhân: Do tổn thương vùng khe cựa, vùng hồi chêm
Tổn thương vùng trước thùy chẩm gây mất đọc mất nhận thức thị giác
- Mất phối hợp vận động (thất điều tiểu não)
Rối loạn dáng đi gọi là bước đi say rượu,
Run khi vận động chủ quan: nghiệm pháp ngón tay trỏ mũi
Sai tầm, sai đích, rối loạn tiếng nói, giảm trương lực cơ, chóng mặt
* Nguyên nhân: Do tổn thương tiểu não và các cuống tiểu não dẫn tới mất phối hợp vận động
2 Các triệu chứng thần kinh trung ương:
- Rối loạn ý thức: bệnh nhân có các biểu hiện từ nhẹ đến nặng là ngủ gà,
lú lẫn, u ám, hôn mê
- Đau đầu
- Nôn, buồn nôn
- Rối loạn cơ tròn kiểu trung ương: bí đái hoặc đái dầm cách hồi, táo bón
Trang 10- Rối loạn thần kinh thực vật:, thay đổi mạch , huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt
Nguyên nhân: do hiện tượng phù não dẫn đến tăng áp lực nội sọ
3 Các triệu chứng thuộc hội chứng màng não
- Các triệu chứng cơ năng: đau đầu, nôn, táo bón( tam chứng màng não)
- Các triệu chứng thực thể:
Dấu hiệu cứng gáy
Dấu hiệu Kerning
Trang 11
Dấu hiệu Bruzinski
Dấu hiệu vạch màng não
Trang 12Bệnh nhân nằm có tư thế cò súng
Nguyên nhân: khi tổn thương khoang dưới nhện hoặc chảy máu não thất , bệnh nhân thường chỉ có các biểu hiện của hội chứng màng não Nếu có tổn thương não- màng não hoặc não – não thất thì ngoài các biểu hiện thần kinh khu trú ở trên, bệnh nhân thường kèm theo các triệu chứng của hội chứng màng não
4 Ngoài các triệu chứng trên người bệnh tai biến mạch máu não điều trị lâu ngày còn có thể gặp các biến chứng sau:
- Sốt: Do rối loạn thần kinh thực vật hoặc bội nhiễm, do nhiễm trùng bệnh viện: viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng ngược dòng đường tiết niệu, các nhiễm trùng khác
- Ho: Do bội nhiễm, viêm phổi bệnh viện Các can thiệp như đặt sonde dạ dày, ống nội khí quản, mở khí quản, hút đờm
- Huyết áp cao: Tăng huyết áp gây ra đột quỵ nhưng đột quỵ cũng gây ra tăng huyết áp Khi một vùng não bị thiếu máu nuôi dưỡng kích thích tim đập nhanh và mạnh gây tăng huyết áp để cố gắng đưa máu đến đó
- Viêm loét da đặc biệt là các vùng tỳ đè: do nằm lâu và máu đến nuôi dưỡng tại các vùng đó kém
Trang 13Các triệu chứng của tai biến mạch máu não trên lâm sàng rất phong phú, phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh, thời gian mắc bệnh và có bệnh kèm theo hay không