AZ of Chest Radiology XQuang tim phổi

Consultant Radiologist, Stoke Mandeville Hospital Buckinghamshire Hospitals NHS Trust Rakesh R.. Misra, BSc Hons, FRCS, FRCR Consultant Radiologist, Wycombe Hospital Buckinghamshire Hosp

Consultant Radiologist, Stoke Mandeville

Hospital Buckinghamshire Hospitals NHS Trust

Rakesh R Misra, BSc (Hons), FRCS, FRCR

Consultant Radiologist, Wycombe Hospital

Buckinghamshire Hospitals NHS Trust

CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS

Cambridge, New York, Melbourne, Madrid, Cape Town, Singapore, São Paulo

Cambridge University Press

The Edinburgh Building, Cambridge CB2 8RU, UK

Published in the United States of America by Cambridge University Press, New York

www.cambridge.org

Information on this title: www.cambridge.org/9780521691482

This publication is in copyright Subject to statutory exception and to the provision of relevant collective licensing agreements, no reproduction of any part may take place

without the written permission of Cambridge University Press

ISBN-13 978-0-511-33426-9 eBook (EBL)

ISBN-10 0-511-33426-5 eBook (EBL)

ISBN-13 978-0-521-69148-2 paperback

ISBN-10 0-521-69148-6 paperback

Cambridge University Press has no responsibility for the persistence or accuracy of urls for external or third-party internet websites referred to in this publication, and does not guarantee that any content on such websites is, or will remain, accurate or appropriate

For my late father, Charles – a brilliant man! A C P.Dedicated to my late father Major M M Chinnappa for providing

Dedicated to the next generation; my beautiful children, Rohan, Ela

Aneurysm of the pulmonary artery – phình đ ng m ch ph i 30

Diaphragmatic hernia – acquired – thoát v hoành m c ph i 82

Diaphragmatic hernia – congenital – thoát v hoành b m sinh 84

Extrinsic allergic alveolitis – viêm ph nang do d ng ngo i lai 92

Idiopathic pulmonary fibrosis – x hoá ph i nguyên phát 118

Incorrectly sited central venous line – đ t PVC sai v trí 122

ix

Pulmonary arterial hypertension – t ng áp đ ng m ch ph i 182

Pulmonary arteriovenous malformation – d d ng đ ng t nh m ch ph i 184

ABBREVIATIONS – T VI T T T

ABC Airways, breathing and circulationABPA Allergic bronchopulmonary aspergillosis

c-ANCA Cytoplasmic anti neutrophil cytoplasmic antibodies p-ANCA

Perinuclear anti neutrophil cytoplasmic antibodies APAntero-posterior

ARDS Adult respiratory distress syndrome1-AT Alpha-1 antitrypsin

AVM Arteriovenous malformationBAC Broncho-alveolar cell carcinomaBiPAP Bilevel positive airway pressureBOOP Bronchiolitis obliterating organising pneumonia CCAM

Congenital cystic adenomatoid malformation CNSCentral nervous system

Chronic obstructive pulmonary disease CTComputed tomography

3D-CT 3-Dimensional computed tomography CVA

FEV1 Forced expiratory volume in 1 s

xi

M, C & S Microscopy, culture and sensitivity MRA

Magnetic resonance angiography

NSAID Non-steroidal Antiinflammatory drug

NSCLC Non small cell lung cancer

NSIP Non-specific interstitial pneumonitis

PEEP Positive end expiratory pressure ventilation

PET Positron emission tomography

PMF Progressive massive fibrosis

pO2 Partial pressure of oxygen

PPH Primary pulmonary hypertension

RBILD Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease R-L

shunt Right to left shunt

S aureus Staphylococcus aureus

SCLC Small cell lung cancer

T1 T1 weighted magnetic resonance imaging

T2 T2 weighted magnetic resonance imaging

TOE Trans-oesophageal echocardiography

UIP Usual interstitial pneumonitis

Khi đ c phim ph i đánh giá ch t l ng phim tr c tiên H i ti n s b nh, tên và các y u t ph

thu c

ÁNH GIÁ CH T L NG PHIM

Phim đúng tên vƠ chi u?

ơy lƠ l i hay g p nh t

Ki m tra cái gì?

Có đúng phim c a b nh nhân không? Ki m tra tên trên phim

Trái phi có đánh d u đúng không hay b nh nhơn có đ o ng c ph t ng?

Cu i cùng ki m tra đơy lƠ phim AP hay PA

I

ÁNả GẤÁ Cả T L NG PHIM

L ng tia có đ không?

V i l ng tia chi u nhi u, các đ t s ng s nhìn th y rõ sau bóng tim

N u không thy thơn đ t s ng, có th l ng tia qua ít d n đ n nhìn phim quá tr ng

T ng t n u l ng tia quá nhi u s d n đ n phim quá đen

nh h ng c a l ng tia t i ch t l ng phim

ây là phim AP (tr c sau) hay PA (sau tr c)?

H u h t phim ch p t th PA, b nh nhơn đ ng tr c phim và áp ng c vào b n phim

vƠ quay l ng v phía ngu n phát tia phim này tim và trung th t Khi ch p phim AP b nh nhân n m hoc áp l ng vƠo b n phim, trung th t và tim s g n

v i ngu n phát tia nên s b phóng đ i, r t khó đánh giá tim vƠ trung th t trên phim này

I

ng vi n bóng tim và trung th t phóng đ i trên phim AP

Trên phim PA trung th t hoƠn toƠn bình th ng

Y U T PH THU C B NH NHÂN

ÁNH GIÁ B NH NHÂN XOAY

Chnh t th b nh nhân r t quan tr ng t th b nh nhân không chu n có th làm l ng ng c méo

mó, c u trúc tim, phôi, x ng vƠ mô m m có th xu t hi n nhi u lên, m t ho c khó th y dn đ n

I

Phim chu n 2 đ u x ng s n cách đ u đ ng gi a (m m gai)

B nh nhân xoay trái L u ý m m gai g n x ng đòn ph i h n và ph i trái đen h n

Trên phim chu n CXR, 2 đu x ng s n xu t phát vƠ cách đ u đ ng gi a

N u b nh nhân xoay khi ch p, có th so sánh 2 bên l ng ng c n u 1 bên ph i t i h n bên kia

ch ng t khi ch p bnh nhơn xoay ng i

ÁNH GIÁ B NH NHÂN HÍT VÀO

Phi đ m b o b nh nhơn đư hít vƠo h t s c khi ch p phim CRX

ánh giá b nh nhân hít vào h t s c rt đ n gi n

m s x ng s n nhìn th y tr c và sau

N u đ m đ c 6 x ng s n tr c vƠ m i x ng x n sau là b nh nhơn đư hít vƠo đ

Thy d i 6 x ng s n trên phim ch ng t b nh nhơn hít không đ

6 x ng s n phía tr c vƠ 10 x ng s n phía sau nhìn th y rõ ràng 5

I

Khi hít vào kém, ch th y 4 x ng s n phía tr c S có hình nh gi nh bóng tim

to, kh i c nh cung đ ng m ch ch và m góc s n hoành 2 bên

C ng b nh nhơn đó khi hít vƠo t i đa cho hình nh bình th ng

LV th t trái

 Ph n nhô ra ca nh trái

Thân đ ng m ch ph iCung đ ng m ch ch

9

C 2 r n ph i đ u lõm do t nh m ch ph i thu trên đi qua đ ng m ch

ph i thu d i i m giao nhau g i là r n ph i hilar point (HP)

10

 S c c nh khí qu n nhìn b i d u hi u bóng khí: do không khí trong lòng khí qu n ti p giáp đ nh ph i bên ph i

 M t ho c dày lên hình nh s c c nh khí qu n g i ý b nh lý

 Khí qu n v trí bình th ng, h i l ch ph i nên s c c nh khí qu n nhìn rõ bên ph i

ÁNả GẤÁ TRUNG Tả T

Trung th t g m 3 khoang Trung th t tr c: tr c bóng tim và khí qu n

Trung th t gi a: gi a trung th t tr c và trung th t sau Trung th t sau: sau bóng tim

11

I

PH I VÀ MÀNG PH I

GI I PH U THU PH I

Có ba thùy ph i ph i và hai ph i trái Thùy trái c ng có thu l i; nh

1 thu riêng nh ng gi i ph u t ng đ ng v i m t ph n c a thùy trên

Bên trái có rãnh chéo chia thu trên và thu d i

V òm hoành

ánh giá vòm hoành

Xem k c hoƠnh t ng bên i m cao nh t c a vòm hoành ph i th ng

cao h n bên trái 1-1,5 cm Góc s n hoƠnh nhìn rõ đ ng nét

- Ph i rà soát t t c các x ng s n (t tr c đ n sau), x ng c t s ng và kh p vai

- Sau khi ki m tra các x ng vƠ mô m m, nh ki m tra các vùng n

nh ph i Vùng sau tim

I

Ki m tra k các x ng s n (tr c ậ sau), x ng đòn, đ t s ng và vai

16

Các m c gi i ph u quan tr ng phim bên

M c c n nh Hình nh gi m đ m đ t trên xu ng d i trung th t sau Vùng sau x ng c có m t đ t ng t nh sau bóng tim

I

Vòm hoành

Vòm hoành phi th ng cao h n vòm hoƠnh trái C nh c a vòm hoành ph i nhìn th y t sau ra tr c

thành ng c c nh vòm hoành trái d ng sau bóng tim Bóng h i d dày n m d i vòm hoành

18

Bi t đ c bóng phim

Các bóng trên phim l n đ u tiên đ c mô t b i Felson vƠo n m 1950

phát hi n và khoanh vùng b t th ng trong phim ng c

cho m t đ i t ng b t k xu t hi n trên vùng riêng bi t trên m t

phim CXR, nó ph i m t đ khác v i c u trúc lân c n

Nói chung ch có b n lo i m t đ khác nhau đ c phát hi n trên X

quang: khí, m , mô m m vƠ x ng (ngh a lƠ canxi) N u hai m t đ mô

m m n m li n k v i nhau, chúng s không th phân bi t đ c ranh gi i

trên phim (ví d tâm th t bên trái và ph i) Tuy nhiên, n u hai m t đ

Có th khoanh vùng b t th ng trên CXR mà không c n ch p phim

m t bên (nghiêng) Ví d , n u m t kh i n m li n k vƠ xoá đi ranh

gi i cung đ ng m ch ch thì có th do kh i này n m phía sau N u

nhìn rõ cung đ ng m ch ch và kh i này rõ ràng thì kh i này n m phía

tr c

M t ranh gi i vòm hoành, tim hay các c u trúc có ngh a lƠ có bóng mô

m m ti p giáp v i chúng nh trong đông đ c ph i

ABS CES S 22

FLAIL CHES T 96

PRO GR ESS IVE MASSIVE F IBR O S IS 180

PULMONARY ARTERIAL H YPE R T ENS IO N 182

Có th sút cân ho c chán n gi ng nh trong ung th ph i

c tr ng c a áp xe trên phim th ng và phim bên không thay đ i kích th c

CT giúp mô t t n th ng vƠ phơn bi t v i các t n th ng khác Vách áp xe dày

có th ch a khí t do áp xe gi i h n b i màng ph i, không chèn ép nhu mô ph i

áp xe không v t quá rãnh liên thu i u quan tr ng là xem có xâm nh p ph

II n đoán phân bi t

Rò ph qu n-màng ph i ậ kh i này thông v i ph qu n và th y đ ng rò trên phim

CT

Viêm m màng ph i ậ trên phim nh n rõ ranh gi i và t o góc tù v i màng ph i

 U ph i nguyên phát ho c th phát (ví d ung th t bào v y) -

nh ng t n th ng có ti n tri n ch m không đau Không đáp ng v i

V rung

Có th d n l u mƠng ph i qua da

 Cu i cùng, m t s t n th ng không đáp ng v i đi u tr và lan ra mô m m kèm

theo khó ch u, gi m cân c n sinh thi t đ lo i tr kh i u n m bên d i (ví d ung

th bi u mô t bào v y)

II Achalasia – co th t tâm v

c đi m

Achalasia hay megaesophagus (phì đ i th c qu n) do m t nhu đ ng và co th t c a

c th t th c qu n d i

Achalasia nguyên phát ho c vô c n lƠ do s thoái hóa c a đám r i Auerbach

Hi m khi kèm theo nhi m trùng Achalasia th phát ho c gi achalasia do di c n vƠo đám r i ru t t t cung ho c ung

XQUANGCXR có m c dch h i th c qu n v trí đ ng gi a sau x ng c nh ng có th

c có kh i m l i ra đ ng sau bên ph i bóng tim nh ng cũng có th có bên trái

V n th c ăn có th th y đ ng gi a sau x ng c

Khi ch p nu t Bari lúc đ u s th y th c qu n giưn 1/3 trên, nhu đ ng gi m, co th t

b t th ng có hình ắm chim” thon nh n ngã ba d dày-th c qu n (GOJ) do thu c

II

27

Achalasia: M t đ ng có m t đ mô nhìn th y song song v i đ ng vi n

trung th t ph i hông th y bóng h i d dày phim bên toàn b th c qu n

giưn vƠ t ng t tr ng do các m nh v n th c n nh

ch n đoán phân bi t

Phân bi t gi achalasia ác tính Th ng g p l a tu i trên 50 và kh i phát nhanh (< 6

tháng)

Co th t th c qu n lan t a (diffuse esophageal spasm - DES) c ng có bi u hi n

t ng t nh achalasia nh ng đau ng c ít h n, phơn bi t b i phim ch p barit vƠ đo

áp l c th c qu n

i u tr

Tiêm đ c t botilinum có hi u qu nh ng ch tác d ng 6 tháng

Theo dõi đ phòng ung th th c qu n

Ph u thu t m c tơm v - Heller

Th ng không tri u ch ngHay g p 30-50 tu i

c đi m lâm sàng

Ph n l n không tri u ch ng (70%)

Ti n tri n b nh khác nhaukhó th khi g ng s c là tri u ch ng ph bi n vƠ đa s b nh nhân v n n đ nh trên

lâm sàng su t cu c đ i

tím tái và ngón tau hình chu g p 1 s b nh nhân S ít ti n tri n x hoá ph i

n ng đ canxi vƠ photpho máu bình th ng

X QUANGCXR – r t nhi u n t nh s n nh (<1 mm) khu ch tán kh p ph i x hoá có th kèm theo các bóng sáng nh đ nh ph i tr ng h p m n tính có th giưn đ ng m ch

ph i trong t ng áp đ ng m ch ph i th phát

Ch n đoán phân bi tPhân bi t ch y u v i u h t vôi hoá lƠnh tính, đ c bi t là sau nhi m virus và b nh

b i ph i vô c nh hít các kim lo i n ng khu công nghi p

Không có đi u tr đ c hi u c n theo dõi tri u ch ng vƠ đánh giá ch c n ng ph i

nh ng b nh nhân ti n tri n x hoá ph i và thi u n ng ph i

II Aneurysm of the pulmonary artery

Phình m ch đ ng m ch ph i

c đi m

Th ng g p giãn g c ho c nhánh chính đ ng m ch ph i do b m sinh hay m c ph i

B m sinh ậ th ng hi m g p ph n tr có giãn đ ng m ch ph i g c B nh nhơn th ng không có tri u ch ng, tính t nghe th y ti ng thôi tâm thu nh đ ng m ch ph i không có

bi n ch ng đáng k

M c ph iNhi m khu n (ví d TB, phình m ch Rasmussen do nhi m n m ho i t gây giãn thành

đ ng m ch)

R i lo n collagen thành m ch (h i ch ng Marfan)

viêm (ví d viêm đ ng m ch Takayasu)

B nh Behc¸et’s giưn đ ng m ch trong h i ch ng HughesậStovin Sau chn th ng ho c can thi p m ch

Sau đ t stent nong van đ ng m ch ph i h p

B nh huy t kh i t c m ch

K t h p v i u ph qu n g c

c đi m lâm sàng Tri u ch ng lâm sàng ph thu c vào nguyên nhân và v trí kh i phình

T n th ng do phình b m sinh ít g p và không bi u hi n tri u ch ng

 T n th ng m c ph i – th ng ho ra máu V phình m ch có th d n đ n t vong

Nhi u tr ng h p ch n đoán đ c phát hi n khi can thi p

CH N OÁN HỊNH NHCXR ậphình tách đ ng m ch ph i khó phát hi n trên phim xq th ng thông th ng phình đ ng

m ch n m khu v c có hình nh đông đ c vƠ khó đánh giá đ y đ trên CXR

Ph thu c vào bi u hi n lâm sàng

C y đ m, ECG, sinh thi t thƠnh đ ng m ch đê ch n đoán xác đ nh

cm đơy lƠ b t th ng trong trung th t v m ch hay g p nh t đa s phình m ch hình

thoi (1 s hình túi), k t h p v i x v a đ ng m ch và tu i hay m c trung bình 65

tu i Phình tách đ ng m ch ch ho c phình m ch trong thƠnh lƠ d ng đ c bi t c a phình đ ng m ch ch

ng c k t h p v i t ng huy t áp vƠ x v a đ ng m ch cho phép máu đi vƠo gi a l p n i m c vƠ ngo i m c c a đ ng m ch ch Chúng có th x y ra sau ch n th ng Chúng tác đ ng vƠ có nguy

c v đ ng m ch ch Có th phơn lo i theo Standford:

+ Type A: có liên quan MC lên (không quan tâm đ n v trí bóc tách ban đ u) (đo n g n)

+ Type B: không liên quan MC lên (đo n xa)

Nguyên nhân hi m g p khác nh b m sinh, nhi m khu n (phình m ch do n m ho c giang mai), r i lo n mô liên k t (ví d h i ch ng Marfan), viêm ( Takayasu) và giãn sau

h p van đ ng m ch ch Th ng x y ra tu i trung niênKich th c kh i ph ng t ng theo tu i b nh nhân

Nguy c v t ng theo kích th c kh i ph ng

c đi m lâm sàng

Th ng tình c phát hi n trên phim CXR nh ng b nh nhân không tri u ch ng

B nh nhân có th đau ng c, đau l ng ho c đau vai nh ng tr ng h p n ng

Hi m khi b nh nhân xu t hi n th rít, khàn gi ng ho c nu t khó do kh i phình chèn ép các c u trúc trong trung th t

Bóc tách đ ng m ch ch có th k t h p ph t ng c máu đ ng m ch ch và suy tim,

ti ng th i trong tim vƠ đo huy t áp 2 tay chênh l ch nhau NgoƠi ra phình tách đ ng m ch

ch có th gây thi u máu c c b và nh i máu c quan t n (đ t qu , suy th n, thi u máu

33

II

phình đ ng m ch ch

đ c đi m x quang

CXR – có kh i m vùng đ ng m ch ch kho ng 4–10 cm đ r ng đo n u n cong >4.5

cm có th vôi hoá thƠnh đ ng m ch ch Tràn d ch màng ph i trái, d u hi u m đ nh trái

34

đã nêu trên Ch 2,5% b nh nhân s ng sót sau t n th ng đ ng m ch ch

i u trNên can thip khi kích th c kh i phình trên 6 cm

Ph u thu t và n i soi đ a m nh ghép vƠo lòng túi phình qua đ ng m ch đùi đ u có t l thành công cao

36

c đi mMáu chy qua thƠnh đ ng m ch ch

V t phát Nguyên nhân có th do t ng huyt áp vƠ x v a đ ng m ch V có th x y ra

B nh nhân có th không có tri u ch ng đ c hi u n u v nh và trong thành

H u h t các tr ng h p đ u có đau sau x ng c xuyên ra sau l ng B nh nhân th y khó

th , t t huy t áp, m ch nhanh ho c

X QUANGCXR – Nhìn th y trung th t r ng hi m khi th y v đ ng m ch ch trên phim CXR

th ng 1 vài tr ng h p th y m t quai đ ng m ch ch , giãn khu trú đ ng m ch ch và d u hi u m đnh trái - left apical cap (máu lên khoang trung th t- màng ph i) d u hi u ch n th ng

ng c – gãy x ng s n (1 đ n 2), tràn máu tràn khí màng ph i và 1 ph qun đi xu ngTrên phim CT tiêm c n quang– có hình li m thành đo n cung đ ng m ch ch (t máu trong thƠnh, nguy c lóc tách ho c v ) v s gây tràn máu ra khoang trung th t

Ch p m ch ho c siêu âm tim qua th c qu n giúp xác đ nh tình tr ng b t đ u r máu thƠnh đ ng m h ch Ch p MRA c n quang có th thay th ch p m ch