RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN TRONG NKH CHUYÊN NGHÀNH NHI HỒI SỨC

Cơ chế RLCNCQ - Tổn thương tế bào - Mất cân bằøng của quá trình gây viêm và kháng viêm - Hoạt hóa bổ thể - Rối loạn đông máu - Rối loạn chức năng nội mạc - Rối loạn chức năng ty lạp

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ

QUAN TRONG NKH

Chuyên đề NCS CHUYÊN NGÀNH NHI HỒI SỨC

MÃ SỐ: 62 72 16 50

Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên

Nội dung

 Mở đầu

 Định nghĩa

 Cơ chế gây rối loạn chức năng các cơ quan

 Rối loạn chức năng các cơ quan

 Lâm sàng

 Cận lâm sàng

 Điều trị

 Kết luận

Bệnh lý toàn thân, có ảnh hưởng trên nhiều cơ quan

H/C đáp ứng viêm toàn thân

Định nghĩa

NKH (sepsis)

NKH nặng (severesepsis)

SNK (septic shock)

RL CNCQ

H/C đáp ứng viêm toàn thân

Định nghĩa

NKH (sepsis)

NKH nặng (severesepsis)

SKH (septic shock)

RL CNCQ

RLCN tim mạch RLCN hô hấp RLCN thần kinh RLCN huyết học RLCN thận

RLCN gan

Cơ chế RLCNCQ

- Tổn thương tế bào

- Mất cân bằøng của quá trình gây viêm và kháng viêm

- Hoạt hóa bổ thể

- Rối loạn đông máu

- Rối loạn chức năng nội mạc

- Rối loạn chức năng ty lạp thể

Cơ chế RLCNCQ

- Tổn thương tế bào

 Thiếu oxy mô do thiếu máu

 Tổn thương tế bào trực tiếp do các chất gây

viêm

 Tăng tình trạng chết theo chương trình

Cơ chế RLCNCQ

- Mất cân bằøng của quá trình gây viêm và kháng viêm

Cơ chế RLCNCQ

- Mất cân bàng của quá trình gây viêm và kháng viêm

Cơ chế RLCNCQ

- Hoạt hóa bổ thể: Bổ thể có vai trò loại bỏ vi khuẩn xâm nhập

- Trên thực nghiệm

 Ưùc chế bổ thể cải thiện tình trạng viêm và tử vong

ở động vật

 Ơû chuột dùng kháng thụ thể đối với bổ thể C5a làm giảm tình trạng viêm, giảm tình trạng tăng tính thấm

thành mạch và cải thiện tử vong

 Hoạt hóa bổ thể do các protein đáp ứng viêm cấp (CRP) và các cytokine Hoạt hóa bổ thể tăng tổn thương mô

Cơ chế RLCNCQ

- Rối loạn đông máu

- Hình thành huyết khối vi mạch

- Giảm tưới máu cơ quan

Cơ chế RLCNCQ

Giảm tốc độ dòng máu

Tăng tính thấm

Tăng tắc nghẽn

Giảm dòng máu

Giảm trích oxy cho mô

Cơ chế RLCNCQ

- Rối loạn chức năng ty lạp thể

- Giảm oxy mô gây chuyển hóa yếm khí

- Giảm glutathiol của ty lạp thể làm gia tăng các

chất độc tế bào từ oxy và nitrogen (ORS, NSR)

- TNF-α làm tăng ROS, TNF-α ức chế quá trình

phosphoryle của men cytochrome c oxidase Dùng

TNF làm giảm ATP của tế bào

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUẦN HOÀN

 Không có rối loạn nhịp tim nào chuyên biệt cho

Sốc lạnh Sốc ấm

Nước tiểu < 1 ml/kg/giờ < 1 ml/kg/giờ

Thời gian đổ đầy mao mạch > 2 giây < 2 giây (flas)

Mạch ngoại biên Nhẹ Nảy mạch (bounding)

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUẦN HOÀN

- Giảm chức năng thất trái và phải

- Giảm chức năng thất trái biểu hiện giảm phân suất

tống máu và thể tích nhát bóp

- Những thay đổi này hồi phục trong khoảng 7-10 ngày

Giảm chức năng tim trên echo hay trên lâm sàng (ran

phổi, gan to, suy hô hấp) và HA bình thường: dùng

inotrope (dobutamine)

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUẦN HOÀN

Bằng chứng tổn thương cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn:

 30-80% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc NK có ST chênh lên không chuyên biệt trên điện tâm đồ

 Điện tâm đồ trong NKH có thể biểu hiện thiếu máu nhưng không chuyên biệt

 Troponin T và I tăng trong NKH nặng và SNK và bệnh nhân tăng troponin đòi hỏi liều norepinephrine cao

 Yếu tố lợi niệu natri tăng chỉ ra suy chức năng cơ tim

 Trên siêu âm tim ít nhất 50% bệnh nhân NKH có suy

Thay đổi trương lực mạch máu

SNk giảm trương lực mạch máu do

 Mất cân bằng giữa các chất co và dãn mạch nội sinh,

 Hoạt hóa kênh KATP

 Thoái hóa về chất lượng hay số lượng các thụ thể hormone co mạch

 Thiếu tương đối các hormone nội tiết-thần kinh đáp ứng stress

Rối loạn chức năng tuần hoàn

Tăng do tăng hoạt động của men inducible NO

synthtase (iNOs)

Vasopressin

Vasopressin:

 phóng thích khi giảm HA

 khi quá trình giảm huyết áp kéo dài thì vasopressin

không đủ Có thể lượng dự trữ đã hết

Liều:

0,0003-0,004 UI/kg/phút

Tối đa: 0,04 UI/phút

Rối loạn chức năng tuần hoàn

Tiếp cận điều trị bệnh cơ tim trong NKH:

 Sử dụng dịch, thuốc vận mạch, thuốc tăng sức co bóp cơ tim

 Phosphodiesterase, levosimendan, vasopressin dù đã được nghiên cứu trong NKH, nhưng chưa được xem như những chất chuẩn trong hướng dẫn điều trị

 Các điều trị phong tỏa các chất trung gian đang được

RỐI LOẠN HÔ HẤP TRONG NKH

Yếu tố nguy cơ

Remzi Iscimen và cộng sự nghiên cứu các yếu tố nguy

cơ gây tổn thương phổi cấp ở 160 người lớn bị sốc

 hồi sức chậm với odd ratio là 3,55;

 cho kháng sinh trể với odd ratio 2,39;

 truyền máu odd ratio 2,75; lạm dụng rượu, hóa trị odd ratio 6,47

25

Mô học

Tổn thương phổi trong ARDS là tổn thương phế nang lan tỏa, tăng tính thấm thành mạch gây thoát dịch giàu protein

Cơ chế: có nhiều chất, tế bào tham gia

Cô cheá

Cô cheá

Điều trị ARDS

Hướng dẫn năm 2008 về ARDS trong NKH: [14]

 Duy trì thể tích khí lưu thông 6 ml/kg

 Aùp lực bình nguyên ≤ 30 cmH20, có thể tăng hơn khi độ đàn hồi thành ngực kém

 Chấp nhận tăng PaCO2 để giử áp lực bình nguyên và thể tích khí lưu thông

 Cài đặt PEEP để tránh xẹp phổi cuối kỳ thở ra

 Có thể đặt bệnh nhân tư thế nằm sấp

Suy thượng thận

Suy thượng thận

• Tỷ lệ suy thượng thận: 4-52%

• Suy thượng thận tuyệt đối là khi cortisol máu bất kỳ <

18 g/dl và

• Suy thượng thận tương đối là khi cortisol máu không tăng > 9 g/dl sau thử nghiệm kích thích bằng ACTH

Các cơ chế

Tổn thương trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận làm giảm tổng hợp cortisol

Tỷ lệ xuất huyết thượng thận, tuyến yên, vùng dưới đồi khoảng 7-10% SNK

Trong NKH, chết tế bào thần kinh theo chương trình do tình trạng viêm gây nên bởi NO;

Các cơ chế

Vận chuyển glucocortisone bị thay đổi do thay đổi

protein vận chuyển

Giảm protein vận chuyển, giảm cortisol tại mô viêm

Giảm thụ thể cortisol và giảm hoạt tính của thụ thể, vì vậy giảm khả năng tế bào đáp ứng với cortisol

Lâm sàng

Trong SNK, các triệu chứng suy thượng thận không

chuyên biệt, khó chẩn đoán

Triệu chứng bao gồm sốt, đau bụng, ói, giảm huyết áp kéo dài, thay đổi tri giác, khó ngưng catecholamine Hiếm khi bệnh nhân có đau bụng dữ dội, bụng cứng giống bụng ngoại khoa, thường kèm sốt cao và sốc

Đo cortisol giúp chẩn đoán, tuy nhiên thường không có kết quả sớm trong hồi sức sốc

Ñieàu trò

Điều trị

2008: Corticosteroid

Trẻ sốc nhiễm khuẩn kháng catecholamine và có bằng

chứng hay nghi ngờ suy thượng thượng

Nghi ngờ suy thượng thận: có tử ban, trẻ đang điều trị

steroid vì bệnh mãn tính, trẻ có bất thường tuyến yên hay thượng thận

Trẻ có nguy cơ suy thượng thận được điều trị

hydrocortisone với liều stress 50 mg/m2/ngày (2

mg/kg/ngày)

Suy thận

Tỷ lệ suy thận

Tử vong khi suy thận

Hà Lan từ năm 1998 -2004 trẻ sốc nhiễm khuẩn tỷ lệ tử vong :

 Có suy thận cấp 57,1%

 Không suy thận cấp 6,7%

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng thận theo Hội nghị Quốc tề về NKH [23]:

nồng độ creatinine ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥

2 lần giá trị căn bản trước đó

Tieâu chuaån RIFLE

Điều trị

• Hồi phục tưới máu

• Tránh thuốc độc thận

• Điều trị nhiễm khuẩn

• Điều trị thay thế thận

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

RLĐM: 50-70% người lớn

 TQ và TCK kéo dài: 14-28%

 Tăng sản phẩm thoái biến fibrin: 99%

 Giảm các chất kháng đông như antithrombin, và protein C trong 90% trương hợp

30 trẻ sơ sinh NKH

30 trẻ bình thường: nhóm chứng

Cô cheá

Protein c

Protein C

Protein ca Protein s

ENHANCE (Goldstein):

 59 BV, 15 nước, với 188 trẻ (sơ sinh-18 tuổi)

 57,6% giảm protein C

 Chảy máu: 27,7%; chảy máu thần kinh 2,7%

 Kết luận: có thể không hiệu quả

Resolve: Detrocogin alfa Study

Protein c

Ơû trẻ em, nồng độ protein C đạt ngưỡng giống ngưới

lớn vào lúc 3 tuổi

R Phillip Dellinger [14], hướng dẫn Quốc tế xử trí NKH năm 2008, không khuyến cáo dùng protein C ở trẻ em

Liều protein C là 24 µg/kg/giờ truyền liên tục trong 96 giờ và không thay đổi liều nầy theo tuổi [40] Liều nầy tăng nồng độ protein C sau truyền lên 79%

ĐIỀU TRỊ

Năm 2008: Truyền TC

 < 5.000/mm3

 5.000 -30.000/mm3 + nguy cơ chảy máu

 ≥ 50.000/mm3 khi phẫu thuật hay can thiệp thủ thuật

THẦN KINH

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng thần kinh

trong NKH: [23]

 Trẻ có thang điểm Glasgow  11 điểm hoặc

 Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước đó

Điều trị

Điều trị

 Không có điều trị chuyên biệt

 Kiểm soát tốt nhiễm khuẩn,

 Xử trí suy cơ quan và rối loạn chuyển hóa, tránh các thuốc gây độc cho thần kinh là những điều trị căn bản

Tiên lượng

 Trong NKH ở người lớn, khi thang điểm glasgow từ

15 xuống 8 điểm, tỷ lệ tử vong tăng từ 16% đến 63%

GAN VÀ ỐNG TIÊU HÓA

Vàng da do ứ mật là hậu quả của suy giảm tuàn hoàn gan thận và ruột gan

Vàng da thường biểu hiện một vài ngày sau nhiễm trùng Thường vàng da không kèm ngứa

Gan to trong 50% trường hợp và nồng độ bilirubin trực tiếp từ 2-10 mg/dl

Men transaminase tăng mức độ trung bình

Mô học cho thấy ứ mật trong gan, loạn sản tế bào Kupffer, thâm nhiễm tế bào bạch cầu đơn nhân ở khoảng cửa

GAN VÀ ỐNG TIÊU HÓA

Xuất huyết tiêu hóa cũng xảy ra ở trẻ rối loạn chức

năng cơ quan

Trong NKH, xuất huyết tiêu hóa có thể do stress, rối

loạn đông máu, giảm tiểu cầu

NKH cũng gây nên những thay đổi tế bào ống mật TNF, Il-1, IL-6 và NO làm giảm tiết chlor và bicarbonate của tế bào ống mật qua trung gian AMPc

KẾT LUẬN

NKH có thể gây rối loạn chức năng nhiều cơ quan quan trọng Khi rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở RLCNĐCQ

Tổn thương tế bào, mất cân bằng quá trình gây viêm và kháng viêm, hoạt hóa bổ thể, rối loạn đông máu, tổn thương nội mạc mạch máu của mô, rối loạn chức năng ty lạp thể

Sốc là diễn tiến của NKH trong đó có giảm sức co bóp của tim và dãn trương lực mạch máu

NKH có thể gây ARDS do các tế bào viêm, các cytokin gây nên

Suy thượng thận với tỷ lệ 4-52% ở trẻ NKH Suy thượng thận làm giảm đáp ứng với thuốc vận mạch

Suy thận có tỷ lệ cao khi NKH diễn tiến nặng

Rối loạn đông máu gây huyết khối vi mạch làm rối loạn chức năng các cơ quan trong NKH Điều trị bằng protein C hoạt hóa không được khuyến cáo hiện nay ở trẻ em do tăng nguy cơ chảy máu

Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn tri giác ở NKH

NKH có thể gây hoại tử tế bào gan và gây ứ mật

Chân thành cảm ơn quý Thầy Cô!