Quy Trình Chăm Sóc Bệnh Nhân Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên Mức Độ Nặng

Chẩn đoán:  Ban đầu tại khoa cấp cứu: Xuất huyết tiêu hĩa nghi do loét tá tràng / Xơ gan  Hiện tại:Tại khoa Nội tiêu hĩa: Xuất huyết tiêu hĩa do loét hành tá tràng Forrest III / Xơ gan

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG LỚP13LT1-DK2

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN MỨC ĐỘ NẶNG

KHOA NỘI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

HỌ TÊN BỆNH NHÂN: HÀ THỊ BÉ BẢY

Danh sách nhóm:

1 Trương Thị Huỳnh Nga MSSV 137091107

2 Dương Thị Kim Ngân MSSV 137091106

3 Nguyễn Thị Trúc My MSSV 137091103

4 Ngô Thị Mơ MSSV 137091095

5 Bùi Thị Ngọc MSSV 137091109

TP Hồ Chí Minh, tháng 01 năm 2016.

TP Hồ Chí Minh, tháng 01 năm 2016.

QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

XUẤT HUYẾT

TIÊU HÓA TRÊN MỨC ĐỘ NẶNG

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chánh:

 Họ tên bệnh nhân: HÀ THỊ BÉ BẢY Năm sinh :1952 Số nhập viện: 2160002651

 Giới tính: Nữ

 Nghề nghiệp: Nơng dân

 Tơn giáo : Khơng

 Địa chỉ: Tân Lập- Long Sơn- Cầu Ngang- Trà Vinh

 Ngày vào viện:17 giờ 10 phút 09/01/2016

 Vào khoa Nội tiêu hĩa 08 giờ 00 ngày 10/01/2016

2 Lý do nhập viện: Nơn ra máu tươi.

3 Chẩn đoán:

 Ban đầu tại khoa cấp cứu: Xuất huyết tiêu hĩa nghi do loét tá tràng / Xơ gan

 Hiện tại:Tại khoa Nội tiêu hĩa: Xuất huyết tiêu hĩa do loét hành tá tràng Forrest III /

Xơ gan Child C, hội chứng gan thận, tăng K+ máu, bội nhiễm phổi / Tăng huyết áp

4 Bệnh sử:

- Cách nhập viện 3 ngày(ngày 06/01/2016) người bệnh sốt, mệt mỏi, nơn ĩi ra dịch màu

đỏ bầm khoảng 2 lần mỗi lần khoảng 50ml,đi cầu phân màu nâu đen sệt, đau âm ỉ vùng thượng vị, hạ sườn(P) khơng cĩ hướng lan, khơng cĩ tư thế giảm đau, BN cảm thấy khĩ thở khi nằm, ngồi thì dễ thở hơn.Nhập bệnh viện Trà Vinh điều trị nhưng khơng giảm người bệnh thấy mệt và đau bụng nhiều, nơn ĩi ra máu màu đỏ sẩm # 500ml nên người nhà xin chuyển Bệnh viện chợ Rẫy

 Bản thân bệnh nhân khơng cĩ tiền sử dị ứng với thuốc hoặc thức ăn

 Khơng hút thuốc lá, khơng cà phê , cĩ uống ít trà

5 Tiền căn:

 Cá nhân: Xơ gan Child C, viêm loét dạ dày-tá tràng, tăng huyết áp độ II

 Gia đình: Không có bệnh lý liên quan, chưa phát hiện bệnh lý khác

6 Tình trạng hiện tại: Lúc 8 giờ ngày 17 /01 / 2016

 Tởng trạng: Trung bình, cao 1,62 m , cân nặng 57kg , BMI: 21,7 Da xanh, niêm nhợt,

khơng dấu xuất huyết, phù nhẹ 2 chi dưới

 Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mặt hốt hoảng

 Hơ hấp: Bệnh nhân mệt, nhịp thở: 26 lần / phút, thở oxy liên tục qua mask cĩ túi dự trữ

10 lít/phút, phổi cĩ ran ẩm 2 đáy , đàm đặc màu vàng lượng ít

 Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi qua Monitoring: M: 100 lần/phút; nhiệt độ: 37°C ;Nhịp

thở 26 lần/ phút, Huyết áp: 90/50mmHg phụ thuộc thuốc vận mạch, SpO2: 90% (oxy liên tục 10lít/phút qua mask cĩ túi dự trữ)

 Tiêu hĩa: sonde dạ dày lưu (ngày 2) rửa ra dịch đỏ tươi, tiêu ngày 3 lần phân màu đỏ bầm lượng nhiều, cĩ nhu động ruột, khơng nơn

 Dinh dưỡng: chủ yếu qua đường tĩnh mạch.

 Tiết niệu: Bệnh nhân cĩ sonde tiểu lưu (ngày 1), nước tiểu vàng trong 1000 ml / 24h

 Bất động tại giường

 Vệ sinh cá nhân phụ thuộc nhân viên y tế

 Ngủ ít khoảng 4 giờ / 24giờ

 Khám :

 Lồng ngực cân đối , di động nhẹ nhàng theo nhịp thở

 Sờ: rung thanh giảm , gõ đục 2 bên đáy phổi

 Khơng cĩ rung miu ở mõm tim thì tâm thu

 Bụng mềm, gan – lách khơng sờ chạm

 Hạch ngoại vi khơng sờ thấy

 Da nhiều vết bầm nơi tiêm

 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

7 Hướng điều trị nội khoa:

 Truyền máu

 Kháng tiết

 Sandostatin / bơm tiêm điện

 Kháng sinh phối hợp

 Giảm Kali máu

 Vitamin K

 Dùng thuốc vận mạch

 Bù dịch, đạm

8 Các y lệnh và chăm sóc: Ngày 17 / 01/ 2016

 Y lệnh điều trị:

 Dự trù 2 đơn vị hồng cầu lắng cùng nhĩm (A), Rh + TTM XXX giọt / phút

 Dự trù 2 đơn vị huyết tương tươi cùng nhĩm (A), Rh + TTM C giọt / phút

 Gelafundin 500 ml (TTM ) C giọt/phút (Chờ cĩ máu truyền)

 Nacl 0,9% 50ml TTM C giọt / phút

Noradrenalin 1mg X 3 ống

 NaCl 0,9% 500ml TTM chỉnh theo HA

Dopamin 200mg 01 ống

 NaCl 0,9% 50ml TTM 5ml/ giờ ((bơm tiêm điện)

Sandostatin 100 mg 04 ống

 NaCl 0,9% 50ml TTM 5ml / giờ (bơm tiêm điện)

Nexium 40 mg 2 ống

 Glucose 10% 500ml (TTM ) xx giọt/phút

Insulin R 10 UI

 Sulperazol 1g/lọ 2 lọ x 2 tiêm TMC (8 giờ - 20 giờ)

 Getzlox 0,5g / 100ml 1 lọ x 2 / TTM (8 giờ - 20 giờ)

 Vitamin K1 10 mg 2 ống / TB

 Acemuc 0,2g 1gĩi x 2 bơm qua sonde dạ dày

 Y lệnh chăm sĩc:

 Thở oxy qua mask cĩ túi dự trữ 10 lít/phút

 Theo dõi sát dấu sinh hiệu qua monitor

 Theo dõi sát tri giác, nước tiểu / 24 giờ

 Tiếp tục duy trì vận mạch, tiên lượng tử vong gần

9 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I

PHẦN II

A CƠ CHẾ SINH BỆNH:

1 XUẤT HUYẾT TÊU HĨA TRÊN:

– Tổn thương từ thực quản đến gốc Treits phía trên mạc treo đại tràng: hay gặp, dễ chảy máu lớn

– Yếu tố nguy cơ:

 Thuốc kháng viêm non steroid (NSAIDs)

 Aspirin

 Glucocorticoid

 Helicobacter pylori

 Rượu: gây kích ứng, viêm, phá hủy niêm mạc dạ dày cấp

 Thuốc lá: tăng acid dạ dày, giảm prostaglandin, bicarbonat và giảm máu nuơi niêm mạc gây lĩet

 Stress tinh thần: giảm máu nuơi niêm mạc, tăng acid, tăng corticoid, giảm enzym tụy gây lĩet

 Cao tuổi: dễ bị bệnh DD-TT, lạm dụng thuốc kháng viêm, corticoid, kết hợp nhiều bệnh lý nội khoa

2 SUY THẬN

– Thận cĩ chức năng điều hòa nội mơ chức năng nội tiết.Vì vậy khi suy thận sẽ gây ra các rối loạn nội mơ được gọi chung là hội chứng urê máu cao, các sản phẩm của quá trình chuyển hĩa khơng được thận đào thải đầy đủ, bị tích lũy lại gây độc cho

cơ thể Đồng thời thận khơng được sản xuất đầy đủ các hoc mơn sẽ gây rối loạn chức năng cơ quan đích

– Các nitơ phi protein trong máu: các nitơ phi protein trong máu là sản phẩm thối giáng tạo ra CO2 và H2O hai chất này được phổi và da đào thải dễ dàng Vì vậy, khi suy thận mạn các nitơ phi Protein bị tích lũy lại trong máu

– Urê: bình thường urê chiếm 45-50% lượng nitơ phi protein trong máu khi suy thận,

ure máu tăng nhanh hơn các nitơ phi protein khác và cĩ thể chiếm 80% lượng nitơ phi protein trong máu Khi nitơ trong máu tăng cao sẽ làm cho bệnh nhân chán ăn, đau đầu, loét niêm mạc miệng

3 XƠ GAN

Các yếu tố gây hại tác động lâu dài đối với gan dẫn tới nhu mô gan bị hoại tử, gan phản ứng lại bằng cách tăng cường tái sinh tế bào và tăng sinh các sợi xơ Tổ chức xơ tạo ra những vách xơ nối khoảng cửa với các vùng trung tâm của tiểu thuỳ gan, chia cắt các tiểu thùy Các cục, hòn mới tạo do các tế bào gan tái sinh gây ra sự chèn ép, ngăn cản làm rối loạn sự lưu thông của tĩnh mạch cửa và gan, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa Các xoang (sinusoid) tồn tại ở chu vi các cục tái tạo trở thành những mao quản, dẫn tắt tĩnh mạch vào thẳng tĩnh mạch gan, tạo ra những đường rò (fistule d'Eck) bên trong, làm cho tế bào gan còn hoạt động bị thiếu máu tĩnh mạch cửa Khi cấu trúc của hệ thống mạch máu ở gan bị đảo lộn như vậy thì chức năng và nuôi dưỡng tế bào gan ngày càng giảm, tình trạng hoại tử và xơ hoá ngày càng tăng Quá trình này cứ tiếp diễn cho đến khi bệnh nhân tử vong vì các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa

và suy gan

4 VIÊM PHỔI BỘI NHIỄM

– Đường vào của vi khuẩn: ở bệnh nhân đang nằm viện, tác nhân gây nhiễm khuẩn đến

phổi bằng ba đường sau:

 Hít vào phổi

 Theo đường máu

 Theo đường không khí

– Cơ địa dễ bị viêm phổi: Nhiễm khuẩn gram âm đường hô hấp trên.

 Tăng pH dịch vị

 Nhiễm khuẩn gram âm ở dạ dày

 Suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở

 Hội chứng trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp trên

5 TĂNG HUYẾT ÁP

– Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng

cả hai yếu tố đó

– Các nghiên cứu cơ bản cho tới nay đều cho thấy rõ vai trò quan trọng của hệ thần kinh giao cảm, các ion Natri và Canxi cùng với hệ Renin - Angiotensin trong việc điều hòa huyết áp

– Tăng HA nguyên phát chiếm tỷ lệ cao 90%

– Tăng HA thứ phát:

 Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, hẹp động mạch thận

 Nôi tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận: hội chứng Cushing, h/c Cohn, bệnh tủy thượng thận: u tủy thượng thận

 Bệnh tim mạch: hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận

 Thuốc: ngừa thai chống trầm cảm, corticoid

 Béo phì, nhiễm độc thai nghén

 Các nguyên nhân khác: cường giáp, Beri-beri, đa hồng cầu

– Các yếu tố thuận lợi làm tăng HA

 Yếu tố gia đình

 Yếu tố tâm lý xã hội

 Yếu tố ăn uống: ăn nhiều muối

B TRIỆU CHỨNG HỌC :

Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận Xét

1 Xuất huyết tiêu hĩa trên

– Nơn ra máu: đỏ, bầm đen, cĩ thể lợn

cợn thức ăn

– Tiêu phân đen như hắc ín, bã càfê, phân

cĩ mùi khắm

– Cĩ thể vừa nơn máu vừa tiêu phân đen

– Tình trạng tòan thân phụ thuộc mức độ

mất máu

– Cĩ nơn ra máu – Phân đen  đỏ bầm

– Vừa nơn ra máu, vừa tiêu phân đen

– Sốc, trụy tim mạch do mất máu, chảy máu khơng cầm

Những triệu chứng xuất huyết tiêu hĩa trên phù hợp

2 Suy thận

– Da: thường cĩ màu xám nhợt

– Phù: chi, mi mắt… do viêm cầu thận

mạn do suy tim hay thiểu dưỡng

– Thiếu máu: tương ứng với mức độ nặng

của suy thận

Xuất huyết: chảy máu mũi, chân răng,

dưới da…

– Tim mạch gặp khoảng 50%-80% số

bệnh nhân bị suy thận mạn cĩ tăng

huyết áp

– Tăng kali máu

– Da xanh xám, niêm nhợt – Phù nhẹ tồn thân

– Thiếu máu nặng

– Cĩ tăng HA – Cĩ tăng kali máu

Các triệu chứng phù hợp suy thận giai đoạn II

3 Xơ gan

a) Hội chứng suy tế bào gan:

– Ở giai đoạn sớm:

 Rối loạn giấc ngủ

 Rối loạn tiêu hóa

 Tổng trạng suy giảm

– Suy tế bào gan xuất hiện:

 Vàng mắt, vàng da

 Phù hai chi dưới

 Hồng ban và giãn mạch

 Rối loạn đông máu

 Thiếu máu

 Khám gan nhỏ hoặc to

b) Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

 Tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ,

 Báng bụng, lách to,

 Trĩ: có hoặc không có xuất huyết

 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh

– Phù nhiều 2 chi dưới – Cĩ rối loạn đơng máu – Da xạm

– Bụng cĩ dịch cổ chướng (+)

Các triệu chứng phù hợp xơ gan Child C

mạch thực quản.

 Triệu chứng của cường lách

4 Tăng HA

– Nhức dầu, hoa mắt, mất ngủ, tim đập

nhanh

– khám tim mạch cĩ thể phát hiện dày

thất trái

– BN mệt, ngủ ít, mạch nhanh

– SA tim dày thất (T)

Triệu chứng phù hợp tăng HA

5 Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

– Sốt: sốt cơn 38 0C – 40 0C, bệnh nhân cĩ

suy giảm miễn dịch cĩ thể khơng cĩ sốt

– Thay đổi màu sắc đàm

– Ho

– Đau ngực

– Khĩ thở

– Khám phổi:ran ẩm, ran nổ vùng tổn

thương

– Khơng sốt do suy giảm miễn dịch

– Đàm đặc màu vàng

– Khĩ thở vừa

– Ran ẩm 2 đáy phổi

Triệu chứng viêm phổi mắc phải ở bệnh viện rõ rệt  Bệnh nhân nằm viện ngày thứ 9

C CẬN LÂM SÀNG:

Xét nghiệm và

CLS

Trị số bình thường

Đơn vị Kết quả thực

tế

Nhận xét

Huy

ết học (16/01/2016)

Công thức máu

WBC 4,6 – 10,2 K/uL 13,3 Tăng trong nhiễm khuẩn NEU % 37,0 – 80,0 % 72,9

LYM% 10,0 – 50,0 % 15,0

MONO% 0,0 – 12,0 % 8,39

EOS% 0,0 – 7,0 % 1,16

BASO % 0,0 – 2,5 % 2,63

LYM ≠ 0,6 – 3,4 K/UL 0,971

MONO ≠ 0,0 – 0,9 K/UL 1,11

EOS ≠ 0,0 – 0,7 K/UL 0,19

BASO ≠ 0,0 – 0,2 K/UL 0,047

HGB 12,2 – 18,1 g/dL 6,5 Giảm do XH

HCT 37,7 – 53,7 % 19,9

MCV 80,0 – 97,0 fL 90,4

MCH 27,0– 31,12 pg 27,8 Bình thường

MCHC 31,8 – 35,4 g/dL 30,8

RDW 11,6 – 14,8 % 15,9

MPV 5,0 – 10,0 fL 6,44

Đơng máu

TL Prothombin

TQ

Firinogen

70-100 10-15

25 – 40

% Giây //

24 33,1 65

Dễ chảy máu bệnh lý

xơ gan

Sinh Hóa (16/01/2016)

Ure 2,5 – 8,2 mmol/L 32,2 Tăng do suy thận

CK 24 – 190 U/L-37°C 80 Bình thường

CKMB (<=24) U/L-37°C 10 Bình thường

* Ion đồ máu

Na+ 135 – 145 mmol/L 135

K + 3,5 – 5,0 mmol/L 6,4 Tăng do suy thận

Cl- 98 – 106 mmol/L 103

Ca ++ toàn phần 2,15 – 2,6 mmol/L 1,85 Suy thận gây hạ calci

máu

sinh dài ngày ALT(GPT) < = 40 U/L-37C 29

NH 3 17 – 80 g% 153 Tăng trong suy gan hơn

mê gan

Nội soi dạ dày – tá tràng

11/01/2016):

Loét tá tràng xuất huyết chưa loại trừ K (đã tiêm cầm máu)

ECG ( 11/01/2016 ): Nhịp xoang 60 l/p, trục trung gian, TMCT

SA bụng ( 12/01/2016 ): Gan thơ, dịch cổ chướng (+)

X quang phổi: - 11/01/2016

- 17/01/2016

- 2 phổi sáng đều, bĩng tim khơng to

- 2 đáy phổi cĩ thâm nhiễm

D ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1 Hồng cầu

lắng cùng

nhĩm A, Rh +

02 đơn vị TTM XXX giọt / phút

Dùng cho NB trong trường hợp mất máu cấp do chấn thương, phẫu thuật, thiếu máu…

-Thực hiện đúng quy trình truyền máu

-Định danh và làm phản ứng chéo tại giường

-Theo dõi người bệnh trong

và sau truyền máu

2 Huyết tương

tươi đơng lạnh

TTM 100 giọt / phút

Cĩ thể thay thế tạm thời cho tất

cả các yếu tố đơng máu

Cĩ hiệu quả tốt trong cấp cứu mất máu cấp

- TD sát DSH, nước xuất – nhập 

Truyền nhiều cĩ thể dẫn tới tăng thể tích tuần hồn và dẫn tới suy tim

3.Gelafundin

500 ml

500 ml TTM 100 giọt/phút

Gelafundin là một dung dịch đẳng trương, cĩ hiệu quả rất cao do: cơng thức đặc biệt cĩ thành phần các chất điện giải giống như trong dịch ngồi tế bào

- Khơng chứa Kali

- Tác dụng bồi hồn nhanh

- Khơng gây quá tải tuần hồn

- Bồi hồn thể tích máu, sốc do mất máu, bỏng nặng…

- ĐD cần theo dõi sát lương nước xuất – nhập vì chống chỉ định các trường hợp: Suy thận nặng, vơ niệu, thiểu niệu, quá thừa nước, nhạy cảm với gelatin

4.Noradrenalin

1mg

3 ống + NaCl 0,9%

50ml/ TTM

C giọt /phút

-Tác dụng gây co mạch và kích

thích tim -Tụt HA hay bị sốc với cung lượng tim bình thường hoặc cao

-Cần theo dõi sát tình trạng thiếu oxy , tăng CO2 trong máu dễ gây loạn nhịp tim -Cần bù đủ dịch tuần hồn trong khi dùng  theo dõi sát áp lực TMTT

-Theo dõi tại vị trí truyền vì gây hoại tử vùng mơ khi thốt mạch

200mg

Dopamin 200mg 01 ống + NaCl 0,9%

500ml/

TTM chỉnh theo HA

Dopamin cĩ tác dụng tăng co bĩp cơ tim, khơng gây loạn nhịp nhanh

-Giám sát chặt chẽ DSH, áp lực TMTT, nước tiểu theo giờ

- TD tại vị trí truyền vì gây hoại tử vùng mơ khi thốt mạch

6.Sandostatin

100 mg

4ống+NaCl 0,9%

50 ml 5ml/giờ (BTĐ)

Dùng Sandostatin trong điều trị xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch

dạ dày -thực quản thứ phát do xơ gan tạo ra kết quả tốt hơn trong tác dụng kiềm chế chảy máu và chảy máu tái phát sớm, làm giảm nhu cầu bù dịch và làm tăng tỷ lệ sống còn trong 5 ngày đầu

TD tác dụng phụ ở đường tiêu hĩa: chán ăn, buồn nơn, nơn, đau quặn bụng, đầy hơi, phân lỏng và đi ngồi phân mỡ

- Sandostatin ảnh hưởng đến dung nạp glucose sau ăn cĩ thể làm tăng đường huyết

7.Nexium

40mg

2 lọ + 50ml NaCl 0,9% / TTM 5ml/

giờ (BTĐ)

Đều trị và dự phòng tái phát loét

dạ dày, loét tá tràng, viêm thực quản trào ngược

Theo dõi chức năng gan vì tăng men gan

8.Glucose10%

500ml+Insulin

R 10 UI

TTM xx giọt /phút Chỉ Định Cung cấp nước vànăng

lượng cho cơ thể khi bị mất máu, mất nước

Truyền kết hợp Glucose với Insulin R làm chuyển K+ từ ngoại bào vào nội bào  điều trị suy thận làm tăng K+ máu

Theo dõi ion đồ chú ý K+

9.Sulperazon

1g

2 lọ x 2 tiêm TMC (8-20 giờ)

Nhiễm trung hơ hấp trên và dưới tiết niệu, sinh dục, nhiễm trùng huyết, viêm não…

Chú ý tiền sử dị ứng Với PNC,cephalosporin nguy cơ độc thận khi phối hợp với kháng sinh khác

10.Getzox

500mg/ 100ml

1 lọ x 2 / TTM ( 8g-20g)

Viêm phế quản cấp, viêm phổi viêm xoang hàm cấp, nhiễm trùng da và mơ mềm, tiết niệu…

TD rối loạn tiêu hố, Rối loạn chức năng gan – thận , tác dụng phụ nổi mẩn, ngứa, nhứa đầu, chĩng mặt, buồn ngủ, sốc phản vệ

11.VitaminK1

10 mg

2 ống / TB -Vitamin K là 1 thành phần quan

trọng của hệ enzym gan tổng hợp

ra các yếu tố đơng máu như

-Dùng liều cao cĩ thể gây suy giảm chức năng gan -Kích ứng tại chỗ tiêm