Tự học chỉnh nha bài 30 RPE khí cụ nong nhanh phẫu thuật hỗ trợ nong nhanh

Phim ceph thẳng sẽ chỉ ra cắn chéo do xương hàm kém phát triển theo chiều ngang, chỉ định nong xương không phải răng là phương pháp được chọn để điều trị cắn chéo.. Neo chặn để chống lại

Tự học chỉnh nha

Bài 30: RPE - khí cụ nong nhanh

Phẫu thuật hỗ trợ nong nhanh

I Tư vấn điều trị cắn chéo với RPE

Với tất cả các điều trị chỉnh nha, tư vấn trước khi bắt đầu là việc bắt buộc, cần thiết cho thành công của ca bệnh Vì khi BN lớn lên, khớp sẽ trưởng thành và

có khả năng kháng lại lực nong Đối với tất cả các ca từ 20 tuổi trở lên, cần thảo luận về nhu cầu Phẫu thuật hỗ trợ nong hàm trước khi bắt đầu điều trị Cũng như với các ca đã nong chậm mà không có tác dụng, chứng tỏ đã có lực kháng nong hàm từ nhỏ Nong chậm có thể gây ra cốt hóa sớm khớp, như 1

số trường hợp bất thường đã thất bại khi điều trị với khí cụ Schwarz

Tuổi giới hạn nong khớp thường

là 25 dù nhiều hàm nong nhanh vẫn được sử dụng từ 25 đến 31 tuổi

Hàm nong nhanh xương ổ răng hàm trên (Rapid Maxillary Alveolar Expansion - RMAE) có thể là giải pháp cho nong giai đoạn muộn này Đường khớp không mở rộng được nữa nhưng xương ổ răng thì vẫn có thể Chụp phim cắn ngay lập tức khi sử dụng hàm nong nhanh ở giai đoạn muộn không cho thấy sự thấu quang điển hình ở đường giữa vòm miệng

Có thể bạn nên chụp thêm phim ceph thẳng và phim cắn khi lên kế hoạch dùng hàm nong nhanh Phim ceph thẳng sẽ chỉ ra cắn chéo do xương hàm kém phát triển theo chiều ngang, chỉ định nong xương (không phải răng) là phương pháp được chọn để điều trị cắn chéo

II Neo chặn để chống lại lực kháng nong hàm

Các lực do khí cụ tạo ra và tốc độ nong sẽ bị kháng lại bởi các răng mà khí cụ gắn vào Biết rằng khí cụ cố định có ốc nong có thể tạo được lực rất lớn nhưng chỉ đúng khi gắn hàm nong lên nhiều răng Một hàm RPE GẮN CHẶT gắn lên nhiều răng sẽ giúp neo chặn khối, và vì lý do này khí cụ này thường được lựa chọn

III Chế tạo RPE gắn chặt:

Lấy dấu alginate hai hàm và dấu khớp cắn bằng sáp ở tư thế

cắn hở 2 mm để tạo chỗ cho bản nhựa acrylic phủ trên mặt

nhai Đổ mẫu bằng thạch cao đá và gửi đến xưởng Xưởng sẽ

bẻ dây tròn ôm lấy từ R3 đến R6, R3 đến R7, R4 sữa – 5 sữa

– R6 hoặc như bạn chỉ định Ốc nong được hàn bằng mối hàn

bạc vào các dây này Nếu bạn định sử dụng kết hợp với

headgear kéo ngược thì cần yêu cầu hàn thêm móc để mắc

chun Nếu bạn định gắn từ R3

này đến R3 kia để làm thẳng thì yêu cầu hàn thêm ống 22*25 ở mặt ngoài các dây này Ống headgear 045 có thể cũng được thêm vào khi dùng headgear kéo

cổ hay headgear kéo cao

Như đã nói ở trên, đặt tách khe cho răng (thường là R6 trên) để làm khí cụ duy trì

cho TPA (lớn hơn 1 cỡ) và chọn trước thanh khẩu cái khi tháo hàm

Thử khí cụ trước xem có vừa không Cần che phủ toàn bộ thân răng bằng plastic primer Nếu quên bước này thì khi tháo hàm chất dán sẽ dính trên răng, mất nhiều thời gian hơn để làm sạch Etching bằng acid phosphoric, ít nhất là ở mặt trong và mặt ngoài của răng Cá nhân tôi thường etching cả mặt nhai để tăng độ bám của hàm, tránh bị bong khi nong hàm Nhựa A và B được trộn và đặt vào răng sau khi xối sạch và thổi khô etching

Paste có màu để dán có thời gian thao tác là 3 phút gồm trộn chất gắn, đặt vào hàm và gắn trong miệng, BN cắn lên bông cuộn để ổn định lại hàm Chất gắn thừa trên mặt nhai được làm sạch trong thời gian 3 phút của thời gian thao tác Đừng quên kiểm tra chất gắn thừa ở vùng lồi củ - tuberosity area Nếu có chất gắn ở vùng này thì hay bị loét, cách duy nhất là loại bỏ chất gắn thừa bằng mũi khoan nhanh Nếu chất gắn được loại bỏ từ đầu thì có thể sử dụng cây lấy cao răng bằng tay

IV Hướng dẫn dùng RPE:

Cũng như với các khí cụ khác, hướng dẫn sử dụng rất cần thiết để có được thành công khi điều trị cho BN bằng RPE Các khí cụ cố định, trong trường hợp này là hàm gắn chặt RPE, không quá khó dùng vì nó đượ c g ắ n c ố đị nh, nhưng tốc độ nong thì phụ thuộc từng BN

Ốc nong sẽ được hoạt hóa bằng một

“chìa khóa”- thứ có thể bị nuốt vào nếu bị rơi vào miệng khi đang hoạt hóa Nên gắn chìa khóa với tay cầm bằng nhựa vừa dễ thao tác vừa tránh

bị nuốt phải Nếu không, có thể buộc khóa vào một sợi dây hoặc chỉ nha khoa rồi vòng vào cổ tay nha sỹ

Chỉ tơ có thể tuột qua khe ở đuôi chìa khóa, vì thế nên hàn kín khe hở đó vào để tránh điều này

BN này ph ả i ph ẫ u thu ậ t để l ấ y chìa khóa ra kh ỏ i d ạ dày và t ấ t nhiên s ẽ ph tốn khá nhiều tiền

Bạn nên yêu cầu BN hoặc cha mẹ BN (người sẽ làm việc hoạt hóa khí cụ) thao tác thử ở phòng khám Với BN bé, hướng dẫn cha mẹ để đầu trẻ vào

lòng, hướng miệng về phía ánh sáng Xoay đủ ¼ vòng và tháo chìa khóa về phía sau để tránh xoay ngược ốc lại khi tháo ra Nếu kéo chìa ra trước khi tháo sẽ làm mất sự hoạt hóa và cha mẹ sẽ không tìm thấy lỗ tiếp theo do xoay nửa chừng Dùng tốc độ Một lượt (1/4 vòng) một ngày (1/4 mm/ngày) là tốc độ cho BN 16 tuổi trở xuống Một vài nhà nắn chỉnh chỉ định 4 lượt/ngày để tạo ra hiệu quả trên xương Tốc độ cần được điều chỉnh từ 1 đến 2 lượt mỗi ngày cho BN từ 17 đến

20 tuổi và 1 ¼ vòng mỗi 3 ngày cho BN từ 20 đến 25 tuổi Sự điều chỉnh này để tránh tạo ra lực kháng Lực kháng ở mặt ngoài xương chắc chắn gây ra tái phát sau khi tháo hàm

Quyết định trước số vòng xoay và kích thước ốc nong và các mục đích điều trị Lượng hoạt hóa do bệnh nhân thực hiện với chỉ dẫn cụ thể khi nào sẽ dừng xoay Nói chung, sẽ nong nhanh cho đến khi múi ngoài RHL HD tiếp xúc múi trong RHL

HT, khó có thể thấy điều này bằng mắt thường khi dùng hàm gắn chặt Đôi khi điều trị quá mức sẽ khiến cung hàm trên phủ ra ngoài cung hàm dưới rất nhiều Với hàm gắn chặt, rất khó để xác định tương quan răng hàm lớn, vì thế bạn phải tính trước số lượng vòng hoạt hóa cần thiết

Giải thích rằng khe hở đường giữa được mong đợi như một dấu hiệu của sự thành công của nong khớp Khe hở sẽ tự đóng lại trong 1 đến 2 tháng do sự co ngắn của các sợi ngang

Triệu chứng đau dai dẳng có th ể do sự kháng lại quá trình nong, nên được giải thích ngay từ lần hẹn lắp hàm Bảo BN giảm số lượng vòng xoay mỗi ngày và gọi đến phòng khám để đặt lịch khám nếu bị đau như vậy Một ca thông thường thì cần tái khám sau 1 tuần để kiểm tra việc mở khớp và chắc chắn rằng việc hoạt hóa được thực hiện đúng như hướng dẫn

|

V Hướng dẫn khi bị đau kéo dài khi hoạt hóa:

làm vỡ bản ngoài xương, lộ chân răng hàm lớn

hơn Khuyên BN chỉnh ốc nong nhiều nhất đến mức có thể chịu được

mà không gần uống thuốc giảm đau Rất khó để tra lại chìa khóa vào ốc nong nếu quay không hết vòng

VI Phẫu thuật hỗ trợ nong nhanh

Sự cốt hóa khớp hay vỏ xương phía ngoài sẽ gây cản trở việc nong hàm Phẫu thuật hỗ trợ nong hàm ở đây là phẫu thuật cắt vỏ xương ở mặt ngoài phía bên đến tận chóp răng từ lồi củ hàm trên đến nền mũi Nếu BN đã trưởng thành có thể phải tách khớp giữa vòm miệng bằng cách đục từ khe giữa hai răng cửa giữa

Khí cụ gắn chặt RPE được gắn trong miệng trước khi phẫu thuật vì các vạt phía trong vòm miệng thường không cần làm quá mô phạm Dùng mũi khoan tạo các đường cắt phía bên và tách đường giữa bằng đục Quá trình phẫu thuật được thực hiện ở các cơ sở phẫu thuật, không cần thiết phải nằm viện sau PT

Hàm nong được hoạt hóa một phần ngay khi phẫu thuật và sau đó tiếp tục dưới

sự hướng dẫn của phẫu thuật viên, thường là 1 – 2 lần hoạt hóa một ngày, mỗi lần ¼ mm cho đến khi đạt được kích thước mong muốn

VII Sau khi nong đến kích thước yêu cầu:

Sau khi hoàn tất quá trình nong, bạn phải đợi cho các sợi tái tổ hợp trước khi tháo khí cụ Dựng thẳng răng và xương vòm miệng có thể sẽ diễn ra suốt quá trình duy trì vì khí cụ đã giải phóng hết lực nong (Khí cụ trước đây bị bẻ cong, giờ

đã thẳng lại) Quá trình này kéo dài khoảng 2 – 3 tháng, và thời điểm hiện tại được dùng như duy trì ban đầu Buộc cố định tại chỗ ốc nong để tránh tuột ốc hoặc đặt nhựa tự cứng vào giữa ốc nong Đây là thời điểm tốt để gắn mắc cài hàm dưới vì trong các lần hẹn tiếp theo sẽ không thao tác gì ở hàm trên cả

Sau thời gian duy trì ban đầu, hàm nong gắn chặt được tháo bỏ bằng kìm tháo band Dù không có cái band nào nhưng vẫn có xu hướng dùng kìm tháo band để tháo bản nhựa che phủ mặt nhai và rìa sắc nhọn phía ngoài RPE Tiếp theo, bằng động tác dứt khoát, tháo rời khí cụ khỏi răng Chỉ tiến hành nhẹ nhàng khi

có răng cần nhổ Có thể nhổ mất răng hàm sữa đã tiêu chân, đo đó, cần gây tê tại chỗ tại vị trí răng đó

Có thể gắn một cái ốc HEX vào phần nhựa ở mặt nhai khi làm hàm; khi cần tháo hàm chỉ việc xoay ốc Phương pháp này ít gây tổn thương hơn sử dụng kìm tháo band nhưng yêu cầu xưởng phải làm thêm công đoạn

Các vấn đề hay gặp khi tháo khí cụ là do đã sử dụng sai chất gắn Thay vì dùng chất gắn Excel, họ dùng chất XYZ nào đó quang trùng hợp, thứ đang có sẵn ở

PK Độ chắc của chất gắn lớn hơn nhiều so với bạn muốn Các rãnh ở mặt trong các răng vĩnh viễn, đặc biệt các răng mất hay các chỗ lõm có thể

gây cản trở việc tháo hàm Cắt rời RPE là một công việc rất mệt mỏi và tốn thời gian Nếu bạn phát hiện ra những rãnh như vậy thì phải lấp đi bằng sáp trước khi gắn hàm

Khí cụ TPA được lắp ngay khi tháo RPE như một hàm duy trì cố định cho hàm nong Hàm Hawley không đủ để duy trì kết quả nong và đặc biệt sẽ thất bại nếu

BN quên đeo hàm quy trì hoặc đeo không thường xuyên

Nong nhanh đòi hỏi quá trình duy trì lâu dài, xấp xỉ 4 năm, vì thế hàm duy trì cố định sẽ chứng minh được hiệu quả hơn Với những trường hợp hạng III, TPA có thể lắp vào R7 hai bên để kéo chun hạng III ở R6

VIII Chuyển từ RPE sang TPA:

Việc chuyển từ hàm nong nhanh sang hàm duy trì cố định rất đơn giản nếu bạn tuân theo chỉ dẫn trên từng BN

Nếu có dụng cụ hàn thì có thể tháo RPE, thử khâu răng hàm lớn, hàn attachment mặt lưỡi và gắn TPA đã làm sẵn vào chỗ trống Không phải tách kẽ răng khi thử band sau khi vừa tháo RPE Ống mặt lưỡi được hàn vào band răng hàm lớn (sau khi bỏ cleat đi) bằng bốn điểm hàn mỗi phía Móc bi ở phía xa hoặc «khóa lõm »

ở phía xa sẽ giúp phân biệt bên phải và bên trái

Nếu không có đồ để hàn thì có một vài cách để thay :

1 Thử band trước khi đặt RPE (cần tách kẽ răng) và hàn ống mặt lưỡi vào band trước ở xưởng trong khi tiến hành nong hàm Tháo RPE và gắn band vào răng Tiến hành gắn TPA vào trong miệng theo hướng dẫn

2 Band cải tiến với ống mặt lưỡi : dùng band có sẵn ống mặt lưỡi để gắn TPA

thử ở pk rồi đánh dấu lại cỡ chuẩn, ví dụ cỡ 36 Sau đó, bạn có thể yêu cầu cỡ

35, 36, 37 với ống mặt lưỡi hàn sẵn Gắn cỡ vừa nhất và kiểm kê các band còn lại cho các ca tiếp theo Với cách này, RPE được gắn lại với bất kỳ chất gắn cầu chụp nào khi thử band thử và trước khi hẹn gắn band

sau :

tới xưởng

đã đạt được nong rộng tối đa

Nhiều xưởng sẽ chỉ đơn giản hàn thanh ngang khẩu cái vào band thay vì đặt ống Goshgarian mặt lưỡi với dây được bẻ double-back để khóa vào ống Các dây với

độ cứng khác nhau được sử dụng để làm thanh khẩu cái, nhiều loại dây không thể kích hoạt trong miệng được Hình dạng của loop điều chỉnh mà bạn dùng để tạo hình TPA cho phép thay thế nếu bị gãy, tháo ra để kiểm tra độ hoạt hóa, dễ dàng kích hoạt trong miệng và vững bền trong đáp ứng điều trị Thanh khẩu cái hàn cứng được sử dụng khi không có nhu cầu nong hàm hoặc không đòi hỏi duy trì lâu dài

Có ai muốn trở lại những ngày đó ?