ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN HIỆN NAY Ở TRẺ EM

Tiêu chuẩn về rối loạn chức năng cơ quan Rối loạn chức năng tim mạch: Dù đã truyền dung dịch đẳng trường  40 ml/kg/giờ - Giảm huyết áp HOẶC - Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết

ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN

HIỆN NAY Ở TRẺ EM

BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

MỞ ĐẦU

Mục tiêu trình bày:

SIRS

Sepsis

Severe Sepsis

Crit Care Med 2003;31:1250

Diễn tiến của NKH

Septic Shock

MODS

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

Thân nhiệt >38.3 0 hay <36 0

Nhịp tim nhanh theo tuổi

Nhịp thở nhanh theo tuổi

wbc >12,000, <4,000, hay ban neutrophil > 10%

SIRS

Sepsis

Severe Sepsis

Crit Care Med 2003;31:1250

Diễn tiến của NKH

Septic Shock

SIRS + Infection

SIRS

Sepsis

Severe Sepsis

Crit Care Med 2003;31:1250

Diễn tiến của NKH

Sepsis + rối loạn chức năng tim mạch

Crit Care Med 2003;31:1250

Tiêu chuẩn về rối loạn chức

năng cơ quan

Rối loạn chức năng tim mạch: Dù đã truyền dung dịch đẳng trường  40 ml/kg/giờ

- Giảm huyết áp HOẶC

- Cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giơi hạn bình thường: liều dopamine > 5 g/kg/phút hay dobutamine, epinephrine và norepinephrine ở bất cứ liều nào HOẶC

- Có 2 trong các tiêu chuẩn sau:

• Toan chuyển hóa: BE < - 5 mEq/l

• Tăng lactate máu

• Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

• Thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây

• Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm > 3 0 C

Tiêu chuẩn về rối loạn chức

năng cơ quan

Rối loạn chức năng hô hấp:

hay bệnh phổi trước đó hoặc

Tiêu chuẩn về rối loạn chức

năng cơ quan

Rối loạn chức năng thần kinh:

điểm trở lên so với trước đó

Rối loạn chức năng huyết học:

Tiêu chuẩn về rối loạn chức

năng cơ quan

Rối loạn chức năng thận:

hay ≥ 2 lần giá trị căn bản trước đó

Rối loạn chức năng gan:

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUẦN HOÀN

-Không phải tất cả nhưng hầu hết bệnh nhân sốc lạnh

có thể tích nội mạch chưa đủ,

-Trông nặng hơn [58]

14

Thời gian đổ đầy mao mạch > 2 giây < 2 giây (flas)

Mạch ngoại biên Nhẹ Nảy mạch (bounding)

Da Lạnh, ẩm Bình thường/ấm

Ñònh nghóa

Sinh lý bệnh liên quan điều trị

Cung cấp

oxy mô

Huyết áp

Lượng oxy trong máu

Kháng lực mạch máu hệ thống

Tiền tải

Sức co bóp cơ tim

Cung lượng tim

Nhịp tim

Thể tích nhát bóp

Hậu tải

Lượng Hb

Tình trạng oxy hóa máu

CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + (PaO2 x 0.003)

Hồi sức bằng dịch

Dịch: keo hay điện giải

Tính chất Điện giải Keo

Tăng thể tích 0,25  1

Khuếch tán ở mô nhanh chậm Phù phổi + +++ Thời gian lưu trữ trong

lòng mạch Ngắn hơn Dài hơn Tử vong Giống nhau Giống nhau Lượng dịch Nhiều gấp 3-4 lần -

Suy thận - ++

Sốc phản vệ - +

Mất hay thiếu nước ++ -

DỊCH: keo hay điện giải

Loại dịch:

Loại dịch keo Tăng thể tích

tối đa % Thời gian Nguy cơ sốc phản vệ Aùp mmHg lực keo

Dịch: keo hay điện giải

Tỷ lệ tử vong keo & điện giải: giống nhau

6997 bệnh nhân: sepsis, trauma, ARDS

Tỷ lệ tử vong 28 ngày như nhau

Dịch: tốc độ

Theo AHA:

tĩnh mạch hay trong xương

5-10 ml/kg/ 5- 5-10 phút

Dịch: tốc độ

60 bệnh nhi, được chia 3 nhóm

Dịch: tốc độ

3 phương pháp trên

Dịch: tổng lượng thiếu

Đích khi bù dịch

Theo R Phillip Dellinger năm 2008, endpoint khi điều trị

bao gồm: [29]

giữa ngoại vi và trung tâm

Đích khi bù dịch

Ơû người lơn, R Phillip Dellinger đưa ra những tiêu chuẩn cần đạt được trong hồi sức, bao gồm:

70%

thở máy, tăng áp lực ổ bụng hay suy chức năng tim

Đích khi bù dịch

tưới máu

Thuốc vận mạch

THUỐC VẬN MẠCH

Năm 2008, chiến dịch điều trị nhiễm trùng huyết khuyến nghị dùng vận mạch:

đầu tiên trong sốc nhiễm trùng (1c)

nên chọn lựa đầu tiên trong sốc nhiễm trùng (2c)

không đáp ứng với dopamine và norepinephrine (2b)

thận (1a)

động mạch (1b)

Thuốc vận mạch

+ ++

Thuốc vận mạch

Thuốc vận mạch

Tình trạng huyết động thay đổi theo diễn tiến của bệnh

Dùng kháng sinh

Kháng sinh

Khởi đầu ks không đúng: tăng tỷ lệ tử vong

Kháng sinh

Kháng sinh cho chậm khi giảm HA: tăng tỷ lệ tử vong (7,6%/1 giờ)

Kháng sinh

mức hay kéo dài sẽ dẫn đến kháng thuốc, vì vậy

ít ks hiệu quả được dùng

P aeruginosa kháng imipenem sau 2 năm nhưng không kháng với meropenem sau 2 năm thuốc này được dùng,

trú

Kháng sinh

Chiến lược điều trị nhiễm khuẩn huyết năm 2008 khuyến cáo dùng kháng sinh như sau:

càng tốt và trong giờ đầu tiên cho nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn

dụng trên vi khuẩn/nấm và thấm tốt vào mô

quả cao, tránh kháng, tránh độc với giá thành thấp

Kháng sinh

Chiến lược điều trị nhiễm khuẩn huyết năm 2008 khuyến cáo dùng kháng sinh như sau:

pseudomonas, bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính

độ xuống thang khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ

kém, ổ nhiễm trùng chưa dẫn lưu, suy giảm miễn dịch

Hổ trợ hô hấp

Can thiệp hô hấp

Đặt nội khí quản:

bằng dịch truyền và vận mạch

trái, điều này có lợi ở trẻ với cung lượng tim thấp và kháng lực mạch máu cao Thông khí và an thần cũng giúp kiểm soát thân nhiệt và giảm nhu cầu oxy

Các chỉ định đặt nội khí quản: suy hô hấp, rối loạn tri giác và có bệnh lý đi kèm cần thông khí

Thông khí

Hướng dẫn năm 2008 về thông khí cho bệnh nhân bị tổn thương phổi hay ARDS trong NKH:

độ đàn hồi thành ngực kém

thể tích khí lưu thông

nhân ARDS khi mà giảm oxy máu nhẹ tới trung bình

nông để rút nội khí quản

Tăng đường huyết

Tăng đường huyết

Tăng đường huyết

Hormone Aûnh hưởng trên chuyển hóa Cortisol Tăng sinh đường

Epinephrine Tăng sinh đường

Tăng ly giải glycogen Tăng ly giải lipid

Kháng insulin Norepinephrine Tăng sinh đường

Tăng ly giải lipid Kháng insulin Glucagon Kháng insulin

Tăng ly giải glycogen TNF-α Kháng insulin

Tăng ly giải glycogen

Tăng sinh đường

Tăng đề kháng insulin

Tăng đường huyết

thiếu hụt chất chuyên chở

-cytokine

Tăng đường huyết

(-)

Tăng đường huyết: dao động

1246 bệnh nhân sepsis Tỷ lệ tử vong tăng khi chỉ số đường dao động nhiều

Thay đổi glucose máu:

- tăng cytokine gây viêm

- tăng tình trạng chết tế bào

- tăng các chất oxy hóa

do stress

- tăng tổn thương tế bào nội mạc

Tăng đường huyết: hậu quả

Tổn thương não do tăng đường huyết là do:

hiếm khi gây toan nội bào

tổn thương ty lạp thể

tăng tạo thrombin, hình thành huyết khối

Tăng đường huyết: điều trị

Chưa thống nhất:

Cần xây dựng 1 hướng dẫn điều trị làm giảm đường huyết khi bệnh nhân tăng đường huyết, không gây hạ đường huyết tới mức nguy hiểm, giảm công việc của điều dưỡng và an toàn cho bệnh nhân

Tăng đường huyết: điều trị

Nếu đường huyết > 140 mg%, kiểm tra lại 1 giờ sau Nếu < 140 mg% kiểm tra lại 12 giờ sau

Khi đường huyết > 140 mg% sau 2 lần thử, dùng insuline 0,05 IU/kg/giờ Kiểm tra insuline 1 giờ sau

Nếu đường huyết giảm < 25 mg% và mức đường huyết > 140 mg% tăng insuline 50%

Nếu đường huyết giảm > 75 mg% giảm insuline 50%

Nếu đường huyết 101-140 mg% duy trì insuline, kiểm tra đường huyết mỗi 2 giờ, sau đó mỗi 4 giờ

Khi đường huyết 80-100 mg%, giảm insuline 50%

Khi đường huyết < 140 mg% trong 6 giờ liên tiếp, giảm insuline 0,02 IU/kg/giờ Sau đó ngưng và kiểm tra insuline mỗi 4 giờ trong 12 giờ

Suy thượng thận

Suy thượng thận

Virginie Maxime tỷ lệ suy thượng thận trong SNK 70%

30-Tác giả đề nghị nồng độ cortisol < 10 µg/dl hay tăng < 9 µg/dl sau khi thực hiện thử nghiệm kích thích bằng 250

µg ACTH được xem là suy thượng thận

2008:

Suy thượng thận tuyệt đối là khi cortisol máu bất kỳ < 18

g/dl và

Suy thượng thận tương đối là khi cortisol máu không tăng

> 9 g/dl sau thử nghiệm kích thích bằng ACTH 54

Các cơ chế

Tổn thương trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận làm giảm tổng hợp cortisol

Tỷ lệ xuất huyết thượng thận, tuyến yên, vùng dưới đồi khoảng 7-10% SNK;

nguyên nhân xuất huyết có thể do tăng lượng máu tới các tuyến nầy trong khi hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu kém

Trong NKH, chết tế bào thần kinh theo chương trình do tình trạng viêm gây nên bởi NO;

55

Các cơ chế

Vận chuyển glucocortisone bị thay đổi do thay đổi protein vận chuyển

Protein có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển cortisol vào mô viêm Vì vậy, giảm protein vận chuyển, giảm cortisol tại mô viêm và sau đó gây tăng đề kháng cortisol tại mô viêm [55]

Giảm thụ thể cortisol và giảm hoạt tính của thụ thể, vì vậy giảm khả năng tế bào đáp ứng với cortisol

56

Suy thượng thận cấp

khoảng 30%

cao

dịch và vận mạch

Đo cortisol giúp chẩn đoán, tuy nhiên thường không có kết quả sớm trong hồi sức sốc

58

Ñieàu trò

59

REVERSAL 3.3 days 5.8 days p=<0.001

NEW SEPTIC SHOCK 6 2 OR 2.78

(1.02-7.58)

61

Nghiên cứu ở Aán độ

38 trẻ từ 1th-12 tuổi Sốc không đáp ứng dịch

5 mg/kg/ngày, giảm, ngưng 7 ngày

Thời gian ra sốc 49,5 giờ (so với 70 giờ)

Tử vong như nhau

62

Trẻ có nguy cơ suy thượng thận được điều trị hydrocortisone với liều stress 50 mg/m2/ngày (2 mg/kg/ngày)

63

Điều trị

Theo Joe Brierley [8] và cộng sự năm 2009:

trên

sốc là 50 mg/kg/ngày

cũng như không chỉ định steroid trong NKH không sốc

64

Thuoác duøng

65

Tóm lại về điềi trị steroid

có nguy cơ suy thượng thận

cho đến khi sốc ổn định và giảm liều và ngưng

66

CRRT

Tại sao dùng CRRT trong sepsis?

Sepsis là 1 nguyên nhân gây suy thận cấp:

- Tỷ lệ tăng khi sepsis nặng hay sốc (19-23- 51%)

- Tỷ lệ tử vong tăng cao khi sepsis có suy thận (70%)

TẠI SAO PHẢI CRRT TRONG SEPSIS

Lọc máu trong NKH được dùng vì những lợi điểm sau :

NKH

quan và tử vong

Chỉ định lọc máu liên tục trong

NKH

Quá tải dịch:

CRRT ở trẻ em và sơ sinh khi quá tải dịch > 10%

vong khi quá tải dịch > 20% là 66% và > 10% là 43,1%

TẠI SAO PHẢI CRRT TRONG

SEPSIS

Có vai trò của các chất trung gian trong NKH

Các chất trung gian với trọng lượng phân tử trung bình có thể được lọc qua biện pháp lọc máu

Giảm các chất trung gian có thể góp phần cải thiện tình trạng của bệnh nhân

Cơ chế chính tạo nên hiệu quả này là đối lưu

TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ CÁC

CHẤT HÒA TAN

CRRT và lọc màng bụng

CRRT

Kỹ thuật: CVVH hay CVVHDF

Tốc độ lọc: 35 ml/kg/giờ

Lọc sớm có hiệu quả hơn trển

Dừng lọc khi có thể tích nước tiểu 400ml/ngày (người lớn)

Bù dịch 20 ml/kg trong thời gian từ 5-20 phút Lượng dịch trong sốc nhiễm khuẩn trung bình khoảng 60-80 ml/kg trong giờ đầu tiên

Kết luận

Huyết động thay đổi theo diễn tiến của bệnh

Dùng kháng sinh theo liệu pháp xuống thang, sớm và bao phủ toàn bộ tác nhân nghi ngờ

Tăng đường huyết có thể có hại vì vậy cần kiểm soát tình trạng tăng đường huyết Tuy nhiên cũng cần tránh hạ đường huyết

Hydrocortisone liều thấp: sốc kháng cathecholamine và có nguy cơ suy thượng thận

CRRT khi suy thận hay quá tải dịch (>10%)

Xin cảm ơn quý Thầy Cô!

Suy thượng thận

82