Nghiên Cứu Khoa Học Thay Đổi Tế Bào Lympho Trong Máu Ngoại Biên Ở Bệnh Nhân Ung Thư Bàng Quang Và Ung Thư Niêm Mạc Miệng

Công trình nghiên cứu khoa học 1ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC THAY ĐỔI TẾ BÀO LYMPHO TRONG MÁU NGOẠI BIÊN Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BÀNG QUANG VÀ UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG MÃ SỐ: 02 – YT / 2000 – 2

Công trình nghiên cứu khoa học 1

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

THAY ĐỔI TẾ BÀO LYMPHO TRONG MÁU NGOẠI BIÊN

Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BÀNG QUANG

VÀ UNG THƯ NIÊM MẠC MIỆNG

MÃ SỐ: 02 – YT / 2000 – 2002

CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

BS CKI NGUYỄN NGỌC HIỀN

CỘNG TÁC VIÊN

BS VĨNH PHƯƠNG

BS CKI TRẦN ĐỨC SƠN

TS NGUYỄN THẾ DŨNG

ĐD TRẦN VIỆT HÀO KTV NGUYỄN THỊ KIM CÚC

NHA TRANG 2003

-MỞ ĐẦU

Từ những năm đầu thập niên 70 người ta đã biết đến những rối loạn về miễn dịch trong các bệnh ung thư (1,4) Đến cuối thập niên 70 người ta đã nghiên cứu phát hiện những rối loạn miễn dịch tế bào và dịch thể trong các bệnh ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang (2), nhưng các báo cáo cũng chỉ đề cập đến một cách đại cương

Từ những năm đầu của thập niên 1990 nhờ phát triển phát hiện được kháng nguyên đơn dòng, người ta nhận thấy rằng tế bào lympho T có nhiệm vụ quan trọng trong việc phát hiện các tế bào ung thư qua sự nhận biết các kháng nguyên đặc hiệu của chúng Khi một tế bào trở thành ung thư, sẽ có xuất hiện những kháng nguyên đơn dòng đặc hiệu Các tế bào lympho T có khả năng nhận biết chúng và tìm cách tiêu diệt chúng trước khi khối ung thư xuất hiện Burnet đưa ra định luật gọi là “sự bảo vệ bằng miễn dịch” (immune surveillance) Nhờ

có “sự bảo vệ bằng miễn dịch” này mà cơ thể tránh khỏi bị ung thư Chỉ khi nào một số lượng lớn tế bào của một loại ung thư “thoát khỏi được sự bảo vệ bằng miễn dịch” này thì khối ung thư mới xuất hiện

Những hoạt động của các tế bào lympho T trong việc bảo vệ này xẩy ra

âm thầm, liên tục và rất phức tạp Hiện nay đang có các công trình nghiên cứu

để tìm hiểu những hoạt động này hầu tim cách phát hiện cũng như chữa trị sớm các ung thư Trong nước hầu như chưa có công trình nào nghiên cứu về sự liên quan giữa ung thư với sự thay đổi của các dòng tế bào lympho được công bố

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu vấn đề trên

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

- Xác định các trị số CD3, CD4, CD8, các tỷ số CD3/CD4, CD4/CD8 trong máu ngoại biên ở ngườ lành, bệnh nhân ung thư bàng quang và ung thư niêm mạc mệng

Công trình nghiên cứu khoa học 3

- Xác định mối liên quan giữa sự thay đổi của các trị số này với bệnh ung thư bàng quang và ung thư niêm mạc miệng

- Xác định các sự thay đổi này có thể được sử dụng như một thông tin góp phần chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của bệnh nói trên hay không ?

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN THAM KHẢO

1.1- R.R Love (2) … Các ung thư xuất phát từ đột biến ở các tế bào đơn lẽ,

do đó chúng có tính chất đơn clon (đơn dòng) Khi các clon nầy phát triển, chúng tạo ra khôi ung thư Các tế bào ung thư sản xuất ra những kháng nguyên

lạ khiến cho hệ thống miễn dịch của cơ thể khó nhận biết nó Các tế bào lympho

T có khả năng sản xuất ra những kháng thể đơn dòng có thể “nhận diện” được các tế bào ung thư và tìm cách tiêu diệt chúng

1.2- David Male (Gower Medical Pubishing 19 91; 20.1–20.9)(8): Các tế bào lympho T, đặc biệt là tế bào CD4, CD8, NK (natural killer) có khả năng phân biệt các kháng nguyên của tế bào bình thường với các kháng nguyên lạ Burnet đưa ra định luật gọi là “sự bảo vệ bằng miễn dịch” (immune surveillance) cho thấy rằng hầu hết các tế bào ung thư đều được hệ thống miễn dịch nhận biết và loại trừ trước khi hình thành bướu ung thư (h.1)

Công trình nghiên cứu khoa học 5

1.3- Fidler LJ, Schroit (Biochim & Biophys Acta 1989; 948: 151 – 173)

(9): … Mỗi loại tế bào ung thư sản xuất ra một loại kháng nguyên riêng biệt mà

hệ thống miễn dịch rất khó nhận biết Ngoài ra qua mỗi thế hệ tế bào ung thư lại thay đổi kháng nguyên giúp cho chúng “trốn tránh” sự phát hiện của “sự bảo vệ bằng miễn dịch” của cơ thể Tuy nhiên các tế bào lymph T có khả năng phát hiện ra chúng và tiêu diệt chúng bằng nhiều cách: hoặc trực tiếp như CD8, hoặc gián tiếp qua trung gian của một kháng nguyên đơn dòng hoặc hoạt hoá các đại thực bào như CD4 (h 2)

1.4- Jonathan Brostoff (Gower Medical Pbishing 19 91;1.1–1.7)(12); Lloyd

KO, Old LJ (Cancer Res 1989; 49: 3445–3451)(13) : Mỗi loại tế bào ung thư sản xuất ra một kháng nguyên riêng biệt Tế bào lympho T – đặc biệt là CD4 (T helper) và CD8 (T killer) có khả năng nhận biết các kháng nguyên đó và tiêu diệt các tế bào ung thư trực tiếp hoặc gián tiếp bằng cách hoạt hoá các đại thực bào hoặc kích thích tế bào B sản xuất ra các kháng thể đơn dòng Các kháng thể đơn dòng này sẽ tiêu huỷ hoặc làm suy yếu các tế bào ung thư tạo điều kiện cho CD8 và đại thực bào tiêu diệt chúng … (h 3)

Công trình nghiên cứu khoa học 7

1.5- Vũ Triệu An, Joan Claude Homberg (Miễn dịch học NXB Y HỌC-1989)(1): “Các tế bào CD4, CD8 hoạt động khác nhau đối với các kháng nguyên đối tượng nhưng mối quan hệ của chúng lại rất khắn khít nhau thông qua các cytokin Các IL-2 được sinh sản chủ yếu bởi tế bào CD4 có tác dụng ngay trên các tế bào CD4 tiết (autocrine) , các mono-đại thực bào, các tế bào CD8 và tế bào NK, làm cho các tế bào này hoạt động mạnh như khi bị nhiễm virus hay bị u hoá”…

1.6- Quần thể tế bào lymho giữ một vai trò rất quan trọng trong các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu trong đó quần thể tế bào lympho T chịu trách nhiệm về miễn dịch tế bào Hội thảo quốc tế về “Kháng nguyên biệt hoá bạch cầu” (1982)

và các hội nghị sau đó đã đi đến thống nhất phân loại các “cụm biệt hoá kháng nguyên” (CD - cluster of differentiation): Tế bào CD4 (T helper) có nhiệm vụ chỉ huy và điều hoà quá trình đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể

Nó thúc đẩy hoạt đông của tế bào T CD8 và giúp đỡ tế bào B sinh kháng thể Tế bào T CD8 (Cytotoxic T cell) có nhiệm vụ ức chế sự sản xuất kháng thể của tế bào đích và tiêu diệt chúng

1.7- Theo Abbas (1993) tế bào T CD4 trong máu ngoại vi vào khoảng 450-1280 tb/mm3, tỷ số CD4/CD8 # 1,4 – 2,2 Ở Việt Nam, các công trình

nghiên cứu của Phan Thị Phi Phi và cs (1986), Nguyễn Tuấn Anh và cs (1994),

Đỗ Trung Phấn và cs (1995), Phan Thị Thu Anh và cs (1995) cho thấy tế bào T CD4 trong máu ngoại vi của người Việt Nam vào khoảng 400 – 1200 tb/mm3, và

tỷ số CD4/CD8 # 1,2 – 1,5

CHƯƠNG II

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

1- ĐỐI TƯỢNG:

Đối tượng nghiên cứu được chia thành 3 lô:

Lô 1: tất cả bệnh nhân có kết quả GPB là ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang thể nông và thể xâm lấn

Lô 2: bệnh nhân có kết quả GPB là ung thư tế bào niêm mạc miệng

Lô 3 (Lô chứng): Các bênh nhân khác (không bị ung thư, không nhiễm

HIV và không bị một bệnh mãn tính hay bệnh nặng khác) có cùng độ tuổi, dân tộc với các bệnh nhân trên

2- PHƯƠNG PHÁP và VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU:

- Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, mù đôi

- Đếm tế bào lympho với máy FACS count SU Version 1.2 trước mổ (ghi nhận số tế bào CD3, CD4, CD8 /mcl và tỷ số CD4/CD8, CD4/CD3)

- Xử lý thống kê (sử dụng chương trình SPSS for windows 10.0): Dùng test Mann-Whitney U để so sánh sự khác biệt về trị số trung bình của CD3, CD4, CD8, CD4/CD3, CD4/CD8 giữa các nhóm bệnh nhân và nhóm chứng Dùng hồi quy tiên lượng (logistic regression) khảo sát các thông số trên để tìm

Công trình nghiên cứu khoa học 9

ra thông nào có giá trị tiên lượng giúp chẩn đoán một người có bị ung thư hay không

- Với cở mẫu 92 ca trong 2 nhóm có và không có ung thư, test Mann-Whitney có lực=0.9113 và ngưỡng giá trị =0,05, test hồi quy có lực=0.9150 và ngưỡng giá trị  =0,05

CHƯƠNG III

KẾT QUẢ

3.1- Số bệnh nhân, tuổi trung bình của từng nhóm bệnh:

Bảng 1

CHẨN ĐOÁN (GPB) TB N ĐỘ LỆCH CHUẨN

UT BÀNG QUANG NÔNG 65.45 20 12.33

UT BÀNG QUANG XÂM LẤN 55.07 15 13.52

UT NM MIỆNG 59.64 28 18.42

28 15

20 29

N =

CHAN DOAN (GPB)

UT NM MIENG

UT BQ XAM LAN

UT BQ NONG

LO CHUNG

120

100

80

60

40

20

0

39

3.2- Số trung bình các dòng tế bào theo nhóm bệnh:

(Bảng 2)

CHẨN ĐOÁN

(GPB)

CD3 (tb/mcl)

CD4 (tb/mcl)

CD8 (tb/mcl)

Ty Le CD4/

CD3

Ty Le CD4/ CD8

LÔ CHỨNG MeanN 1070.0229 830.3129 549.8029 .755029 1.523129

Std Dev 117.93 438.18 229.94 3591 3520

UT B QUANG

NÔNG

Mean 1073.80 776.70 534.09 7134 1.2610

Std Dev 229.05 239.20 155.91 1574 1702

UT B QUANG

XÂM LẤN

Mean 1106.39 580.63 577.25 5519 1.0183

Std Dev 98.83 52.94 36.63 3738 7627

UT NM MIỆNG MeanN 1071.0028 621.9628 444.5428 .567128 1.549628

Std Dev 263.69 272.20 156.37 1101 4495

3.3- So sánh trung bình các dòng tế bào giữa lô chứng và lô bệnh nhân ung thư bàng quang nông:

(Bảng 3)

CD3 (tb/mcl) (tb/mcl)CD4 (tb/mcl)CD8 CD4/CD3Ty Le CD4/CD8Ty Le Mann-Whitney U 229.000 268.000 274.000 279.000 120.500 Wilcoxon W 664.000 478.000 709.000 714.000 330.500

Asymp Sig (2-tailed) 214 654 744 823 .001

Chỉ có sự khác biệt của trung bình tỷ số CD4/CD8 giữa người bình thường và người mắc bệnh ung thư bàng quang nông có ý nghĩa thống kê (p=0,001) Sự khác biệt của các trị số khác đều không có ý nghĩa (p>0,05).

3.4- So sánh trung bình các dòng tế bào giữa lô chứng và lô bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn:

Công trình nghiên cứu khoa học 11

(Bảng 4)

CD3 (tb/mcl)

CD4 (tb/mcl)

CD8 (tb/mcl)

Ty Le CD4/CD3

Ty Le CD4/CD8 Mann-Whitney U 177.000 192.000 143.000 184.000 45.000 Wilcoxon W 612.000 312.000 578.000 304.000 165.000

Asymp Sig (2-tailed) 316 527 068 407 .000

Chỉ có sự khác biệt của trung bình tỷ số CD4/CD8 giữa người bình thường và người mắc bệnh ung thư bàng quang xâm lấn có ý nghĩa thống kê (p=0,000).

3.5- So sánh trung bình các dòng tế bào giữa lô chứng và lô bệnh nhân ung thư niêm mạc miệng:

(Bảng 5)

CD3 (tb/mcl)

CD4 (tb/mcl)

CD8 (tb/mcl)

Ty Le CD4/CD3

Ty Le CD4/CD8 Mann-Whitney U 368.000 316.000 307.000 328.000 388.500 Wilcoxon W 774.000 722.000 713.000 734.000 823.500

Asymp Sig (2-tailed) 544 150 114 213 780

Không có sự khác biệt của trung bình các dòng tế bào lympho T giữa người bình thường và người mắc bệnh ung thư niêm mạc miệng (p>0,05)

3.6- Dùng phép tính hồi quy tiên lượng (logistic regression) để xác định các thông số có giá trị giúp chẩn đoán một người có bị ung thư bàng quang hay không

Kết quả như sau: (bảng 6)

CD3 .0159 .0091 3.0298 1 0817

CD4 -.0177 .0163 1.1718 1 2790

CD8 -.0083 0045 3.4140 1 0686 CD4/CD3 27.0143 17.8207 2.2979 1 .1295

CD4/CD8 -9.0451 2.5784 12.3059 1 0005

95% CI for Exp(B)

CD3 1.0160 9980 1.0344

CD4 9825 9515 1.0144

CD8 9917 9830 1.0005

CD4/CD3 5.397E+11 0004 7.965E+26

CD4/CD8 5 0001 0000 .0185

Chỉ có trị số CD4/CD8 có giá trị tiên lượng có hay không có ung thư bàng quang (Wald=12,3059; p=0,0005; ExpB =5,0001; CI 95%: 0,0000 – 0,0185)

CHƯƠNG IV

BÀN LUẬN

4.1- Helmstein và cộng sự (1970)(11) đã khảo sát thấy có sự liên quan mật thiết giữa ung thư hệ niệu với các thay đổi trong hệ thống miễn dịch

Perlman và cộng sự (1972)(15) đã nghiên cứu trên 54 bệnh nhân bị ung thư bàng quang nhận thấy phản ứng lymphocyte gia tăng 88% trong nhóm bệnh nhân ung thư bàng quang thể nông và 41% trong thể xâm lấn

Tarkan Soygur và cộng sự (18) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân ung thư bàng quang (30 ung thư thể nông và 30 thể xâm lấn) nhận thấy không phải sự thay đổi về số lượng tế bào lympho không quan trọng mà chính sự thay đổi tỷ số các dòng tế bào mới phản ánh tình trạng ung thư bàng quang

4.2- Với sự tiến bộ của kỹ thuật kháng thể đơn dòng, ngày nay người ta

có thể nghiên cứu sâu hơn về sự thay đổi của các dòng lymphocyte trong máu ngoại biên của các bệnh nhân ung thư (1,7,9)

4.3- Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy trị số trung bình tỷ số CD4/CD8 của nhóm chứng = 1,52  0,35, nhóm ung thư bàng quang nông = 1,26  0,17 và nhóm ung thư bàng quang xâm lấn = 1,02  0,08, nhóm ung thư

niêm mạc miệng = 1,55  0,45 (bảng 2)

Công trình nghiên cứu khoa học 13

So sánh trị số trung bình các tế bào giữa lô chứng và lô bệnh nhân ung thư bàng quang nông chúng tôi thấy chỉ có tỷ số CD4/CD8 là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.001, Mann-Whitney)(bảng 3), so sánh trị số trung bình các tế bào giữa lô chứng và lô bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn chúng tôi thấy chỉ có tỷ số CD4/CD8 là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.000, Mann-Whitney)(bảng 4) và so sánh trị số trung bình các tế bào giữa lô chứng và lô bệnh nhân ung thư niêm mạc miệng chúng tôi thấy sự khác biệt của tất cả các trị số trung bình các dòng tế bào lympho không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05,

Mann-Whitney)(bảng 5) Như vậy, có sự thay đổi các dòng tế bào lympho trong máu

ngoại biên khi một cơ thể bị ung thư bàng quang, đặc biệt là ung thư bàng quang thể xâm lấn Sự thay đổi này rất phức tạp, chi phối bởi những quy luật mà cho đến nay người ta chưa hiểu rõ Tuy nhiên qua khảo sát bằng các phép tính thống

kê chúng tôi thấy sự thay đổi mỗi dòng tế bào lympho không có ý nghĩa mà chỉ

có sự thay đổi tỷ số CD4/CD8 là có ý nghĩa Tỷ số này ở người bình thường là khoảng 1,52  0,35 , ở người bị ung thư bàng quang nông là 1,26  0,17 (p = 0,0001; Mann-Whitney) và nhóm ung thư bàng quang xâm lấn = 1,02  0,08 (p

= 0,0000; Mann-Whitney) Ngược lại ở người bị ung thư niêm mạc miệng, không có sự thay đổi có ý nghĩa ở tất cả các dòng tế bào lympho (p > 0,05,

Mann-Whitney)(bảng 5).

Ngoài ra sự khác biệt của các thông số khác như CD3, CD4, CD8 cũng như các tỷ số CD4/CD3 giữa các nhóm bệnh đều không có ý nghĩa thống kê (p >

0,05) (bảng 2)

Tại Việt Nam, những nghiên cứu bước đầu của Phan thị Phi Phi và cs (1985-1986)(3), Nguyễn Tuấn (1994), Đỗ Trung Phấn và cs (1995), Phan thị Thu Anh và cs (1995) cho thấy tế bào T CD4 trong máu ngoại vi của người Việt Nam vào khoảng 400 – 1200 tb/mm3, và tỷ số CD4/CD8 # 1,2 – 1,5

Theo Glenn Lawlor và Thomas Fisher (10) trị số bình thường của tỷ số CD4/CD8 là 1,5-2, theo Abbas là 1,4-2,2(3) Trong những trường hợp suy giảm miễn dịch nặng (như AIDS) tỷ số naỳ có thể giảm xuống đến  1 Trong khi nghiên cứu tác dụngchống ung thư bàng quang của BCG, Boccafoshi thấy rằng sau khi bơm BCG vào bàng quang những bệnh nhân có tỷ số CD4/CD8 >1 thì

không bị tái phát, ngược lại những bệnh nhân có CD4/CD8 < 1 có tỷ số tái phát rất cao(5,6) Theo Glenn Lawlor và Thomas Fisher, tỷ số CD4CD8 giảm là do CD4 giảm song song với CD8 tăng, trong đó nguyên nhân chính là do CD8 tăng nhiều hơn

Boccafoshi C (5) đã nghiên cứu xem tác dụng của BCG có liên quan đến kiểu hình miễn dịch tế bào T hay không Sau đợt điều trị bơm bàng quang, ông

đã định lượng CD4 và thấy tỷ số CD4/CD8 > 1 Và sau 2 năm thì tỷ số này sẽ xuống thấp (CD4/CD8 <1)

4.4- Kết quả khảo sát sự tương quan của các thông số trên với chẩn đoán một trường hợp bệnh nhân là có ung thư bàng quang hay không bằng phép hồi quy tiên lượng cho thấy tỷ số CD4/CD8 có giá trị tiên lượng trong chẩn đoán một người có bị ung thư bàng quang hay không (hệ số Wald = 12,3059, p= 0,0005, ExpB = 5.001, CI 95%: 0,0000 – 0,0185) Nói một cách khác, ở một người có u bàng quang, nếu tỷ số CD4/CD8 # 1,5 (trị số bình thường) thì có nhiều khả năng là u lành tính, nếu tỷ số CD4/CD8 giảm xuống đến  1,26 thì có khả năng là ung thư bàng quang nông và nếu tỷ số CD4/CD8 giảm xuống đến  1,02 thì nhiều khả năng ung bàng quang đã sang giai đoạn xâm lấn (bảng 6) Tarkan Soygur và cộng sự nghiên cứu trên 3 nhóm, mỗi nhóm 30 người thấy kết quả như sau: nhóm người lành: CD4/CD8=1,49  0,67, nhóm bệnh nhân ung thư bàng quang nông: CD4/CD8=1,33  0,63, và nhóm bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn: CD4/CD8=0,85  0,59 (p=0,01; Kruskal-Wallis)

CHƯƠNG V

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu sự thay đổi tế bào lympho trong máu ngoai biên của 92 người gồm 29 người chứng, 20 bệnh nhân ung thư bàng quang nông 15 bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn và 28 bệnh nhân ung thư niêm mạc miệng chúng tôi nhận thấy: